1. ArĢ. Dr. ġeref Kerem ÇORBACIOĞLU
G.ÜT.F Acil Tıp A.D 15/12/2009

2. VAKA
 75 bayan hasta;
nefes darlığım var diyor , kızı ve
damadı kollarına girmiş,
triaja oturtuluyor,
hasta kelime kelime konuşuyor…
 LÜTFEN HASTAYI YÖNLENDİRİN…

3. EKG

4. APAC

5. Sunum planı…
 Kaynakça
 Tanımı ve önemi…
 Terminoloji…
 Sınıflandırılması…
 Tanı konulması…
 Akut ve kronik
tedavi…

6. KAYNAKÇA;
Emergency Medicine sixth edition J.Tintinalli
Topol EJ; Textbook of Cardiovascular
Medicine 2007
ESC Guidelines for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
2008
KAYNAKÇA; Diagnosis and Treatment
ESC Guidelines for
for Chronic Heart Failure 2005
AHA Circulation Heart Failure 2008
AHA/ACC Guidelines for Heart Failure 2005
Konjestif kalp yetmezligi ve Akciger ödemi –
Dr Sertaç GÜLER 20,01,2009

7. Kalp yetmezliği nedir?
“Kalp yetersizliği, ventrikülün kanı pompalama veya kanı kabul etme
yeteneğini bozan herhangi bir yapısal veya işlevsel kalp
hastalığına bağlı olarak oluşan kompleks bir sendromdur.”
ACC/AHA Guidlines for Heart failure 2005

8. Kalp yetmezliğinin önemi
nedir?
Diyabetik ketoasidoz…
Hızlı ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyon…
Akut / dekompanze kalp yetmezliği…
Altta yatan neden mortal
olabilir…

9. Kalp yetmezliğinin önemi
nedir?
Kendisi mortal seyreden bir
sendromdur…
Kardiyojenik şok
gelişimini takiben
Pulmoner ödem 1 haftalık %85
Semptomatik
Ağır KKY’de yıllık geliştikten sonra
olgularda iki yıllık
%30-40 yıllık %50
mortalite % 35
Kronik ve yaşlı hasta grubu
demektir…
65 yaş üstü hasta
grubunun en sık Hastaların %60’ı 6 Yılda 550.000
hastaneye yatış ay içinde tekrar üstüde yeni hasta
sebebi hastaneye yatmakta

10. Hangi terminoloji doğru?
 Konjestif kalp yetmezliği
 Sol / sağ kalp yetmezliği
 Sistolik / diyastolik kalp yetmezliği
 Akut / kronik kalp yetmezliği
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu konjestif kalp yetmezliği nedenidir.
Sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi sol kalp yetmezliğidir.

11. Konjestif kalp
yetmezliği…
 Kalbin herhangi bir boşluğu kendine
gelen kanı atamazsa geride kan
göllenmesi oluşur ve konjesyona neden
olur…
Bir başka neden mitral
En iyi bilineni sol ventrikül
stenoz’dur. Sol ventrikül diyastolik
sistolik disfonksiyonu’dur.
yetmezliğide bir nedendir.
•Sol atriumdan kan yeterli
• Biriken kan sol atrium
olarak ventriküle •En sık sebebi sol vent.
ve pulmoner kapiller ağa
yansır.
AKUT AKCİĞER ÖDEMİ
iletilemez. sistolik yetmezliğidir.
•Geride biriken kan •İzole olarak DM veHT
•Sonuçta akut akciğer
akciğer ödemi ile hastalarında görülebilir.
ödemi oluşur.
sonuçlanır.

12. AKUT AKCİĞER ÖDEMİ
 Konjestif kalp yetmezliğinin en ağır
tablosu olmakla beraber tek nedeni
değil…
•Lenfatik yetmezlik
• ARDS
•Hipoalbuminemi
•PTE
•Eklampsi
•Nörojenik (kafa
travması , SAK)
•Vs…

13. AKUT AKCİĞER ÖDEMİ
 KKY’ye bağlı ödemde visseral kapiller
hidrostatik basınç artışı söz konusu…

14. AKUT AKCİĞER ÖDEMİ
I. Dönem (konjesyon dönemi)
•Kapiller basınç artmış
•İnterstisyel sızma var
•Lenfatik drenaj
kompanzasyonu II. Dönem (İnterstisyel dönem)
•Kompanzasyon aşılmış III. Dönem (Alveolar dönem)
•Taşipne •İnterstisyel sıvı var
•Efor dispnesi •Alveolar sızma başlamıştır.
•Dispne , ortopne •Ventilasyon bozulmuştur.
•Huzursuz,ajite, soğuk terli •Pembe köpüklü balgam
Hızla müdahale edilmezse •Deri soğuk soluk ve siyonize
solunumsal asidoz ve raller
•Orto zonlara kadar ölüm •Yaygın raller
•S3 •Konfüzyon
•BRONKOSPAZM…
pO2 düşer
pCO2 artar

15. Sol/sağ kalp yetmezliği…
 Sol ventr. sistolik ve/veya  Sağ ventr. sistolik ve/veya
diyastolik disfonksiyonuna diyastolik disfonksiyonuna
yada mitral stenoza bağlı sekonder gelişen kalp
olarak meydana gelen kalp yetmezliğine sağ kalp
yetmezliğine sol kalp yetmezliği denir.
yetmezliği denir.  Periferik göllenme…(HSM ,
ödem, asit , BVD)
 Klinik tablo akciğer  En sık nedeni sol kalp
konjesyonuna bağlıdır. yetmezliği…
 Kor pulmonale…

16. Akut / Kronik kalp
yetmezliği… Kompanzasyon
mekanizmaları •Yaygın ant. MI’ bağlı
myokard nekrozu
•Kalp rüptürü
AKUT KALP YETM. •Papillar kas rüptürü
• akut myokardit
KRONĠK KALP YETM.
Sağlam bir kalbin anatomik •Masif emboli
veya fonksiyonel bozukluk Kalbi yetmezliğe getiren olay
sonucu kompanzasyon yavaş gelişirse kompanzasyon
mekanizmalarının devreye mekanizmaları eş zamanlı
girmesine fırsat kalmadan devreye girer hasta belirli
gelişen kalp yetmezliği… •180’i aşan taşikardi
sürelerle semptomsuz kalır…
•35’in altında bradikardi
•Ani tansiyon yükselmesi
Akut dekompansizyon

17. Kompanzasyon
mekanizmaları… •Adrenarjik sistemin yakın
kontrolü altında
HERHANGİ BİR
Preload NEDENLE KALP YETMEZLİĞİNE GİREN
•Amacı frank-starling HASTA
kuralını işletmek…
Afterload Nörohumoral sistem
Myokard •Aort kapağının diastolik
kontraktlitesi Frank-starling mek. basıncı ve periferik
vasküler direnç
Kalp hızı •Adrenarjik sistemin dolylı
Hipertrofi ve direkt etkilemi altında

18. Sistolik / Diyastolik kalp
yetmezliği…
Stroke volüm/diyastol sonu volüm= EF
NORMAL EF’LĠ KALP YETMEZLĠĞĠ NEDENLERĠTipik kalp yetmezliği
 EF’si %50’nin altında 
olması sol ventrikül sistolik
1)Yanlış tanı
semptom ve bulguları
disfonksiyonu olarak
2)EF’nin yanlış hesaplanması mevcut iken EF’si normal
tanımlanır. hastalığı…AS ,MY
3)Primer kapak bulunan hasta grubuna
DĠYASTOLĠK KALP YETMEZLĠĞĠ TANI KRĠTERLERĠ
4)Restriktif KMP
 Bu hastalarda kalp
5)Konstruktif kalp yetm.
diyastolik kalp yetmezliği
1) KKY bulgularının ve
yetmezli debili kalp yetmezliği
6)Yüksek tablosu sistolik denir.
semptomlarının olması
7)Kor pulmonale 2) Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun
kalp yetmezliği olarak normal veya yalnızca hafifçe bozulmuş olması
tariflenir. ACC/AHA Guidlines(SVEF ≥ %failure 2005
for Heart 45–50) ve
3) sol ventrikülün relaksasyonunda,
diyastoldeki esnekliğinde veya sistoldeki sertliğinde
bozukluk bulgularının olması.

19. Kalp yetmezliği
nedenleri…

20. Kalp yetmezliği risk
faktörleri…

21. DEKÜBĠTĠS
TANI NASIL KONULMALI? DĠSPNESĠ
EFOR
SEMPTOMLAR
 Tanı öykü,semptom,bulgu ve laboratuarla
DĠSPNESĠ
1)Nefes darlığı
ORTOPNE
konulmakta…
2)Yorgunluk , kuvvetsizlik Kas hipoperfüzyonu
3)Üriner semptomlar Noktüri
4)Serebral bulgular Konfüzyon baş ağrısı ajitasyon
DĠSPNE
AKCĠĞER
ÖDEMĠ
PND
ĠSTĠRAHAT
DĠSPNESĠ

22. TANI NASIL KONULMALI?
FĠZĠK MUAYENE
Acil servise AKY ile gelen hastaların
•Akciğer de insprium sonunda
SEMPTOMLAR
 Tanı öykü,semptom,bulgu ve laboratuarla
semptom ve bulguları sıklığı
duyulan raller, konjesyona baplı
1)Nefes darlığı
Nefes darlığı
whezzing duyulabilir.
konulmakta…
2)Yorgunluk , kuvvetsizlik
•Boyun venöz dolgunluğu ve
%89
3)Üriner semptomlardarlığı
İstirahatte nefes
hepatojuguler reflü görülebilir.
%34
4)Serebral bulgular
Yorgunluk
•Hepatomegali %32
Ral duyulması ve asit
•Yaygın ödem %68
Periferik •Sarılık
ödem %68
Kardiyak Muayane
PAAC’de konjesyon %75
•S3 , galo
•Kardiyomegali Topol EJ; textbook of Cardiovasculer Medicine 2007
•Pulsus alternans
•P2 sertleşmesi
•Üfürümler

23. FRAMĠNGHAM
KRĠTERLERĠ…
MAJÖR… MİNÖR…

24. TANI ve LABORATUAR…

25. LABORATUAR… EKG…

26. LABORATUAR…PAAC…

27. LABORATUAR…BĠYOKĠM
YA

28. SINIFLAMA…

29. KRONĠK AKUT

31. TEDAVĠ…AMAÇ…
 Yaşam süresini uzatmak
 Morbitide azaltmak
 YAŞAM KALİTESİNİ YÜKSELTMEK
 Egzersiz kapasitesini artırmak
 Nörohumeral sistemi baskılamak
 KKY ilerlemesini azaltmak

32. TEDAVĠ…HEDEF…
 Kalp yükünü azaltmaya yönelik;
1. Genel önlemler
2. Preloadın azaltıması (DÜ,Venöz VD,
ACEI,tuz kısıtlaması)
3. Afterloadın azaltılması (DÜ, Arteriel VD,
ACEI,ARB)
4. Aşırı adrenerjik dejarşın önlenmesi (BB)
 Kalbin kasılma gücünü arttırmaya yönelik;
1. Dijital glikozitler
2. Dijital dışı inotropik ajanlar

33. TEDAVĠ…Non-
farmakolojik…
 Hastanın semptomlarını tanıması tedavi uyumu
 Hastanın kendi kilo almasını tanıması(3 günde 2
üstü kilo alımı!)
 Beslenme düzenlenmesi
 Kilo kontrolü (BKİ<30) mort. azaltır.
 Aşılama( İnf. Ve pnömokok)
 Alkol alımının 10-20g/kg sınırlanması
 Sıvı kısıtlaması günde 1,5-2 litre
 Sigara bıraktırılması
 Seksüel aktivitede ve sildenafil kullanımında
nitrogliserin ve b-bloker

34. TEDAVĠ…Farmakolojik…
DĠÜRETĠKLER VAZODĠLATÖRLER
Bumetanid (Bumid ®) ACEI DİREKT VAZODİLATÖRLER
Furosemid (Lasix ®) Enalapril (Renitec ®) Hidralazine (Apresolin®)
Hidroklorotiazid (Aldactazide ®) Fosinopril (Monopril ®) Iso.dinitrat (Isordil ®)
Metolazon (Mykrox ®) Kaptopril (Kapril ®) Minoksidil (Loniten ®)
Kinapril (Acuitel ®) Na Niprussit (Nipruss®)
Lisinopril (Rilace ®)
ĠNOTROPĠK ĠLAÇLAR BETA-BLOKÖRLER
Kardiyak Glikozitler Digitoksin (Digimerck®) Bisoprolol (Concor ®)
Digoksin (Digoxin ®)
B-adrenerjik agonist Dobutamin (Doburex®) Karvedilol (Dilatrend ®)
Dopamin (Jenerik ®)
Ca duyarlaştırıcılar Levosimendan (Simdax®) Metoprolol (Beloc ®)
PDEI Amrinon (Inocor ®)
Enoksimon (Perfan ®)
Milrinon (Primacor ®)

35. ACEi
 Semptoma bakmaksızın LVEF < %40’ın
altında olan tüm KKY’li hastalarda
endike…
 Ventrikül fonksiyonlarını düzeltir.
 RAA üzerinde baskılama yapar
 Remodeling azaltır.
 Semptomları düzeltir.
 Mortaliteyi azaltır
 Hastaneyi yatışı azaltır.

36. β-blokerler
 LVEF’si <%40 altında olup orta veya
ciddi semptomları olan (NYHA III-IV)
veya MI sonrası LV sistolik
disfonksiyonu gelişen asemptomatik
hastalarda endikasyonu vardır.
 Sol ventrikül fonksiyonalarını ve semptomları
düzeltir.Remodelingi azaltır.
 Antiiskemik ve antiaritmik.
 Ani ölüm riskini azaltır.

37. DĠÜRETĠKLER…
 KKY hastalarında pulmoner veya
sistemik konjesyon semptom ve/veya
bulguları olduğu durumlarda endikedir.
 RAA sistemini aktive ettiği için
ACEi/ARB ile birlikte kullanılmalıdırlar.
 Mortaliteyi azaltmazlar.
 Hipovolemi , hiponatremi ve hipokalemi
yapabilir monitorizasyon…

38. Aldosteron antagonisti…
 LVEF <%35 altında olup ACEi, loop
diüretik veya ARB tedavisine rağmen
orta ve ciddi semptom görülen
hastalarda…
 Hipopotasemi gelişen hastalarda
endikedir.

39. ARB…
 LVEF %40’ın altında olan
KKY
 NYHA II-IV olup ACEi
intoleransı olanlarda
 ACEi ve B-bloker
kullanmasına rağmen
dirençli semptomlarda ek
ilaç olarak kullanılabilir.

40. Hidralazin ve isosorbid
dinitrat…
 Hastane başvurusunu azaltır.
 Sol ventrikül fonkiyonunu iyileştirir ve
semptom kontrolü sağlar.
 ACEi ve ARB intoleransında kullanılabilir.
 ARB ve aldosteron antagonisti intoleransı
olan ACEi kullanıcılarında ek ilaç olarak
kullanılabilir.

41. Digoksin…
KKY’de ENDĠKASYONLAR
İstirahatte >80 egzersiz de >120 kalp hızı olan hastalarda
•LV sistolik disfonksiyon
•Orta ve ciddi semtomlar (NYHA II-IV)
•Diğer tedavilerin optimal olduğu ancak semptom kontrolü
sağlanamadığı durumlar

42. KRONĠK AKUT

43. AKUT KALP
YETMEZLĠĞĠ…TEDAVĠ…

44. AKY…TEDAVĠ…ĠLK
DEĞERLENDĠRME…

45. AKY…TEDAVĠ…
1. Hastaya uygun pozisyon verilmesi
2. O2 tedavisi (2-4 lt/dak.)
3. Anksiyetenin ve ağrının giderilmesi (Morfin; 2,5-5
mg)
4. Sıvının uzaklaştırılması (loop diüretikler)
5. Nitratlar (0.2-0.4 μg/kg/dak.)
6. Nesiritide (2 μg/kg bolus; 0.01 μg/kg/dak.
İnfüzyon)
7. Na Nitroprussid (0.3-10(max) μg/kg/dak.)
8. Kalp kontraksiyonunun arttırılması (+inotroplar)
9. Bronkospazm varsa bronkodilatörler
10. Diğerleri (ACEI, Spironolactone, mekanik
ventilasyon)

46. DĠÜRETĠKLER…
 Konjesyon bulguları olan AKY hastalarında
(SKB>90mmHg) kullanılabilir.
 Furasemid için 20-40 mg iv puşe. İlk 6 saatte
100mg ilk 24 saatte 240mg’ı geçmemeli.

47. VAZODĠLATÖRLER…
 SKB>110mm Hg olan AKY hastalarında
önerilir.SKB’si 90-110 mmHg olan AKY
olanlarda klinik duruma göre
kullanılabilir.

48. ĠNOTROPLAR…
VAKA
En sık neden AMI ve ona bağlı akut mitral yetmezlik…

49. DOBUTAMĠN…
 β1- reseptör etki ederek pozitif inotrop
ve kronotrop etki gösterirler.
 Hipotansif AKY’de santral organ
hipoperfüzyon tedavisi için kullanılabilir.
 2-3µg/kg/dk ile başlanır 15µg/kg/dk’ye β-
bloker kullananlarda 20µg/kg/dk kadar
yükseltilir.

50. LEVOSİMENDAN
DOPAMĠN… •Akut dekompanse KKY
de, vazodilatatör etki ile
pre ve afterloadı azaltır.
 α ve β ve Enoximone
Milrinon
res. üzerinde etkili.
•Koroner kan akımını arttırır.
 •Tip 3 fosfodiesteraz enzimini
Doputaminle benzer endikasyonlarda
inhibe ederler. •Ca duyarlaştırıcı etki ile kasılmayı
kullanılabilir.
•cAMP miktarı artar. arttırır.
•Hücre içi Ca transportu artar.
 •Myokard kontraktlitesi artar.dozlarda aritmi O2 isteğini
Özellikle yüksek •Miyokardial taşikardi
ve vazokonstriksiyon yapabilir. CO u artırır.
arttırmaksızın
Tüm inotropik ajanlara
rağmen kardiyojenik şok
devam ediyorsa ya da
arrestte endike.

51. NIMV…
 AKY’li hastalarda ilk
semptomatik tedavi
basamaklarından biridir.

52.  Dikkatiniz için TEġEKKÜRLER…