1. Dr.Nesrin Kıral

3.  Astım Kontrolünün Değerlendirilmesi
 Kontrolü Sağlamaya Yönelik Tedavi
 Kontrolün Sürdürülmesi Amacıyla izleme

4. ASTIM KONTROLÜNÜN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Her hasta,
 güncel tedavi rejimi,
 güncel rejime uyum ve
 astımın kontrol düzeyinin belirlenmesi
açısından değerlendirilmelidir.

6. Astım hastanın halen kullandığı ilaçlarla kontrol edilemiyorsa, kontrol
sağlanıncaya kadar tedavi basamağı artırılmalıdır.
Kontrolün en az üç ay sürmesi durumunda, kontrolü sağlayacak en düşük
tedavi basamağı ve dozunu belirlemek amacıyla tedavi azaltılabilir

7. KONTROL SAĞLAMAYA YÖNELIK TEDAVI
BASAMAKLARI
 1. ve 5.basamaklar arası değişik etkinliklerde ilaç seçenekleri
sunmakta,
 2.basamak, astım semptomları olan daha önce tedavi
uygulanmamış hastaların çoğunda başlangıç tedavisidir.
 İlk muayenede semptomlar astımın ileri derecede kontrol dışı
olduğunu düşündürüyorsa tedaviye 3.basamaktan
başlanmalıdır.

8.  Her tedavi basamağında, semptomların hızla giderilmesi
için bir rahatlatıcı ilaç (çabuk etkili bronkodilatör, kısa ya
da uzun etkili) verilmelidir.
 Bununla birlikte, rahatlatıcı ilaçların sık kullanılması
kontrol altında olmayan astımı tanımlayan öğelerden biridir
ve kontrol edici tedavinin artırılması gereğini gösterir.

9. 1. BASAMAK:
Gerektiğinde rahatlatıcı ilaç

10. 1.Basamak: Gerektiğinde rahatlatıcı ilaçlar.
 Zaman zaman ortaya çıkan, kontrol altındaki astımdakine
benzeyen semptomları (haftada ikiden az öksürük ve
hışıltı ve daha nadir gece semptomu, nefes darlığı) olan
hastalarda 1. basamak tedavisi, yani gerektiğinde
rahatlatıcı ilaçlar kullanılır.

11.  1. basamaktaki hastaların çoğunluğu için, tavsiye edilen rahatlatıcı
tedavi bir hızlı etkili inhale β2-agonisttir. (Kanıt A).
 Etki başlangıçları daha yavaş ve yan etki riski daha yüksek olmakla
birlikte, bir inhale antikolinerjik, kısa etkili oral β2-agonist ya da
kısa etkili teofiline alternatif olarak düşünülebilir (Kanıt A).

12. Egzersize bağlı bronkokonstriksiyon.
 Çoğu astım hastasında fiziksel aktivite, astım semptomlarının
önemli bir nedeniyken kimi hastalarda tek nedendir.
 Bununla beraber, egzersize bağlı bronkokonstriksiyon hastanın
astımının iyi kontrol edilemediğini gösterir ve kontrol edici
tedavide basamak çıkmak genellikle egzersize bağlı
semptomların azalmasıyla sonuçlanır.

13. İyi kontrol edilen astıma rağmen
 hâlâ egzersize bağlı bronkokonstriksiyon olan hastalarda ve
 egzersize bağlı bronkokonstriksiyonun astımın tek belirtisi olduğu
hastalarda,
Hızlı etkili inhale bir β2-agonistin (kısa etkili ya da uzun
etkili), egzersizden önce ya da egzersizden sonra gelişen
semptomları gidermek için alınması tavsiye edilir.
Alternatif olarak, bir lökotrien modifiye edici ya
da kromon kullanılabilir (Kanıt A).
Antrenman ve yeterince ısınma da egzersize bağlı
bronkokonstriksiyon sıklığını ve şiddetini azaltır (Kanıt B).

14. 2. BASAMAK:
Rahatlatıcı ilaç + bir kontrol edici ilaç

15. 2. BASAMAK:
 Rahatlatıcı ilaç + bir kontrol edici ilaç
İkinci basamakta, her yaştan astım hastasına kontrol edici olarak
düşük doz glukokortikosteroid önerilmektedir.(Kanıt A).

17. Kontrol edici alternatif ilaçlar arasında lökotrien modifiye
eden ilaçlar (Kanıt A),
 özellikle inhale glukokortikosteroid kullanamayan ya da
kullanmak istemeyen
 inhale glukokortikosteroide bağlı yan etkiler, örn. inatçı ses
kısıklığı görülenlerde ve
 eşzamanlı alerjik riniti olanlarda uygundur (Kanıt C).
2. BASAMAK:

18. Diğer seçenekler 2. basamak tedavide rutin olarak
önerilmezler.
 Yavaş salınımlı teofilinin yalnızca zayıf antienflamatuar ve kontrol
edici etkililiği vardır (Kanıt B) ve sıklıkla basit ya da ciddi yan etkiler
görülebilir.
 Kromonların (nedokromil sodyum ve sodyum kromoglikat) olumlu
güvenlik profillerine rağmen etkinlikleri karşılaştırılabilir düzeyde
düşüktür (Kanıt A).

19. 3. BASAMAK:
Rahatlatıcı ilaç + bir ya da iki kontrol
edici ilaç.

20. Ergenlerde ve erişkinlerde önerilen seçenek,
düşük dozda bir inhale glukokortikosteroidle
bir uzun etkili β2-agonistin birlikte
kullanılmasıdır.
Her iki ilaç ayrı ayrı kullanılabileceği gibi,
sabit kombinasyon şeklinde de verilebilir (Kanıt A).
3. BASAMAK:

21.  Bu kombinasyonun aditif etkisi nedeniyle, genellikle düşük
dozda glukokortikosteroid yeterlidir ve yalnızca bu rejimle 3
ya da 4 ay içinde kontrol sağlanamaması durumunda
glukokortikosteroid dozunun artırılması gerekir (Kanıt A).
3. BASAMAK:

22.  Formoterol ve budesonid içeren bir kombinasyon
seçilmesi durumunda, hem kurtarıcı olarak hem de idame
için kullanılabilir.
 Bu yaklaşımın, görece düşük tedavi dozlarında
erişkinlerde ve ergenlerde alevlenmeleri azalttığı ve
astımın kontrolünde düzelmeler sağladığı
gösterilmiştir.(Kanıt A).

23. Hem erişkinler hem de özellikle çocuklar için bir diğer
seçenek orta dozda inhale glukokortikosteroidlerdir (Kanıt A).
Orta dozda ya da yüksek dozda, basınçlı ölçülü doz inhaleri
aracılığıyla inhale glukokortikosteroid almakta olan her
yaş hasta için, hava yollarına aktarımı artırmak,
orofaringeal yan etkileri ve sistemik emilimi azaltmak için
hazne kullanımı tavsiye edilmektedir (Kanıt A).
3. BASAMAK:

24. Üçüncü basamakta bir diğer seçenek,
düşük dozda bir inhale glukokortikosteroidle lökotrien modifiye
edici bir ilacı kombine etmektir (Kanıt A).
Alternatif olarak, düşük dozda yavaş salımlı teofilin
kullanımı düşünülebilir (Kanıt B).
3. BASAMAK:

25. Rahatlatıcı ilaç + kontrol edici iki ya da daha fazla ilaç.
4. BASAMAK:

26. Tercih edilen tedavi,
orta dozda bir inhale glukokortikosteroidle
uzun etkili bir inhale β2-agonist kombinasyonudur.
4. BASAMAK:

27. Bununla birlikte, çoğu hastada inhale glukokortikosteroid
orta dozdan yüksek doza çıkıldığında, daha az ek yarar
sağlanır. (Kanıt A)
ve yüksek doz, ancak orta dozda inhale glukokortikosteroid ve
uzun etkili bir β2-agonist ve/ya da kontrol edici üçüncü bir ilaç
(örn. Lökotrien modifiye edici ya da teofilin) kombinasyonları
ile kontrol sağlanamadığında, 3-6 ay süreyle
önerilmektedir (Kanıt B).
4. BASAMAK:

28. Lökotrien modifiye edicilerin, orta doz ilâ yüksek dozda
inhale glukokortikosteroidlere ek tedavide yarar sağladığı
gösterilmiştir (Kanıt A);
ancak bu yarar, genellikle, bir uzun etkili b2-agonist
eklenmesiyle sağlanandan daha azdır (Kanıt A).

29. Orta düzeyde ya da yüksek dozda inhale glukokortikosteroid ve
uzun etkili β2-agoniste düşük dozda yavaş salınımlı teofilin
eklenmesi de yararlı olabilir (Kanıt B).

30. Rahatlatıcı ilaç + ek kontrol edici ilaç seçenekleri.
5. BASAMAK:

31. Oral glukokortikosteroidlerin kontrol edici diğer ilaçlara eklenmesi etkili
olabilir (Kanıt D);
ancak ciddi yan etkiler ortaya çıkabilir (Kanıt A)
ve yalnızca,
 hastanın astım, 4. basamak ilaçlarla kontrol altına alınmadığında,
 günlük aktivitelerde kısıtlanma ve sık alevlenmeler varsa düşünülmelidir.
Hastalara olası yan etkiler hakkında bilgi verilmeli ve diğer alternatif
tedaviler dikkate alınmalıdır.
5. BASAMAK:

32. Kontrol edici diğer ilaçlara anti-IgE tedavisi eklenmesinin,
yüksek dozda inhale ya da oral glukokortikosteroidler
dahil kontrol edici diğer ilaç kombinasyonlarıyla
başarısız olunduğunda, alerjik astımın daha iyi kontrol
altına alınmasını sağladığı gösterilmiştir (Kanıt A).

33. KONTROLÜN SÜRDÜRÜLMESİ AMACIYLA İZLEME
Hastalar ilk ziyaretten bir ilâ üç ay sonra ve daha sonra, her
üç ayda bir değerlendirilir. Bir alevlenmeden sonra, iki hafta
ilâ bir ay süreyle izleme önerilmelidir (Kanıt D).

34. Kontrol edici çoğu ilaç sınıfıyla düzelme,
Tedaviye başladıktan sonra birkaç gün içinde başlar;
ancak tam yarar yalnızca 3 ya da 4 ay sonra belirgin olabilir.
Bütün hastalarda tedavinin kontrol edici en düşük dozu,
düzenli izleme ve basamaklı doz azaltma yoluyla
araştırılmalıdır.

35.  Astım Kontrol Altına Alındığında Tedavide
Basamak Azaltma
İnhale glukokortikosteroidler tek başına, orta-yüksek dozda
kullanıldığında, dozda %50’lik bir azaltma, 3’er aylık aralarla
denenmelidir (Kanıt B).
Tek başına düşük dozda inhale glukokortikosteroidle kontrol
sağlandığında, çoğu hastada tedavide günde tek doz uygulamasına
geçilebilir (Kanıt A).

36.  Astım Kontrol Altına Alındığında Tedavide
Basamak Azaltma
Astım inhale glukokortikosteroid ve uzun etkili b2-agonist
kombinasyonuyla kontrol altına alındığında tercih edilen
yaklaşım, inhale glukokortikosteroid dozunu yaklaşık %50
azaltmakla başlayıp birlikte uzun etkili b2-agoniste devam
etmektir (Kanıt B).
Kontrol sürdürülebilirse, en düşük doza ulaşana ve uzun etkili
b2-agonist kesilene kadar glukokortikosteroid dozunun
azaltılması denenmelidir (Kanıt D).

37.  Bunun alternatifi,kombinasyon tedavisinde günde tek
doz uygulamasına geçmektir.
 İkinci bir alternatif, uzun etkili b2-agonist daha erken bir
evrede kesmek ve kombinasyon tedavisi yerine,
kombinasyon inhalerindekiyle aynı dozda inhale
glukokortikosteroid monoterapisi uygulamaktır.
 Bununla birlikte, bazı hastalarda bu alternatif yaklaşımlar
astım kontrolünün kaybolmasına neden olur (Kanıt B).

38.  Hastanın astımı en düşük dozda kontrol edici ilaçla
kontrol altında kalmaya devam ediyorsa ve bir yıl
boyunca semptomlar yinelemiyorsa, kontrol sağlamaya
yönelik tedavi kesilebilir. (Kanıt D).

39. Kontrol Kaybedildiğinde Tedavide Basamak Çıkma
Tedavi seçenekleri şunlardır:
• Etkisi çabuk başlayan, kısa ya da uzun etkili b2-agonist
bronkodilatörler.
Bu sınıftan bronkodilatörlerle tekrarlanan doz uygulaması,
semptomların kötüleşmesinin nedeni ortadan kalkana
kadar geçici rahatlama sağlar.
Bir ya da iki günden daha uzun süre doz tekrarlarına gerek
duyulması, kontrol edici tedavinin gözden geçirilmesi ve
muhtemelen dozun artırılmasını gösterir

40. Kontrol Kaybedildiğinde Tedavide Basamak Çıkma
İnhale glukokortikosteroid dozunu geçici olarak iki katına
çıkarmanın etkili olduğu gösterilmemiştir ve artık
önerilmemektedir (Kanıt A).
Dört kat ya da daha yüksek bir artışın, akut kötüleşme olan
erişkin hastalarda kısa süreli oral glukokortikosteroidlere
eşdeğer olduğu gösterilmiştir (Kanıt A).

41. Kontrol Kaybedildiğinde Tedavide Basamak
Çıkma
 Hem rahatlatıcı, hem de kontrol edici olarak
inhale glukokortikosteroidlerle hızlı etkili bir uzun
etkili b2-agonist (örn. formoterol) kombinasyonu.

42.  Akut bir alevlenmede tedavi, yüksek doz
b2-agonist ve oral ya da intravenöz yoldan
uygulanan sistemik glukokortikosteroid yükleme
dozudur.

43.  Tedavisi Güç Astım
Astım hastalarının çoğunda hedeflenen kontrol düzeylerine
erişilebilirse de, bazı hastalarda en iyi tedaviyle bile bu sonuç elde
edilemeyecektir.
Dördüncü basamakta (rahatlatıcı ilaç artı kontrol edici iki ya da
daha fazla ilaç) kabul edilebilir bir kontrol düzeyine erişemeyen
hastalarda, tedavisi güç astımın varlığı kabul edilebilir.

44. Ek tanı ve tedavi seçenekleri de düşünülmelidir.
 Astım tanısını doğrulayın. Özellikle, KOAH’ın varlığı
dışlanmalıdır. Vokal kord işlev yetersizliği akla getirilmelidir.
 Tedaviye uyumu araştırın ve doğrulayın.
 Halen ya da geçmişte sigara kullanımını göz önüne
alın ve hastanın sigarayı tamamen bırakması için destek
olun.
 Astımı ağırlaştırabilecek eşzamanlı hastalıklar
araştırılmalıdır. Kronik sinüzit,gastroözofageal reflü
ve obezite/obstrüktif uyku apnesi,
psikolojik ve psikiyatrik bozukluklar da
düşünülmelidir.

45.  Astıma özel ilgisi olan ve/ya da bu hastalık üzerine uzmanlaşmış bir
hekime sevk yardımcı olabilir ve hastalar alerjik, aspirine duyarlı
ve/ya da eozinofilik astım gibi kategorilere göre fenotiplere
ayrılmaktan yarar görebilir.
 Alerjik olarak sınıflandırılmış hastalar anti-IgE tedavisinden yarar
görebilir ve lökotrien modifiye edici ilaçlar aspirine duyarlı
olduğu belirlenmiş hastalarda yardımcı olabilir.