Olası aks yönetimi(fazlası için www.tipfakultesi.org)

OLASI AKS YAKLAŞIMI
Dr. Sinan KARACABEY
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Acil Tıp Kliniği

 Bu grupta ele alınan hastaların Akut Koroner İskemi lehine
objektif bir kanıt yoktur.
- EKG’de karakteristik ST segment elevasyonu depresyonu yok
- Kardiyak markerlar normal seviyelerde
DR.SİNAN KARACABEY - KEAH ACİL TIP
2

PATOFİZYOLOJİ
 AKS miyokardın O2 ihtiyacı ve sunumu arasındaki
dengesizlikten kaynaklanan bir semptomlar dizisidir.
- USAP  EKG N Enzimler N
- NSTEMI  EKG N Enzimler ↑
- STEMI  EKG + Enzim N/↑
ETYOLOJİ
Ateroskleroz
Koroner tromboz
Koroner vazospazm
Konjenital Koroner Arter Malformasyonu
Aort Kapak Hastalıklar
3

KLİNİK BULGULAR
HİKAYE
 Hastalar hikayelerine göre düşük, muhtemel düşük, muhtemel
yüksek ve yüksek olarak sınıflandırılabilmektedir.
 Ancak bu sınıflama tek başına dikkate alınmamalıdır.
 Ayrıca tedaviye yanıta bakarakta hastalarda AKS dışlanamaz.
- Antiasit tedavisiyle AKS hastalarının %18-45’i rahatlamaktadır.
- Nitrogliserine rağmen AKS hastalarının %65’inde rahatlama
olmayabilir.
 Daha önce yapılan kardiyak testlerde yeterli ve güvenilir değildir.
-NSTEMI olgularının %9-12’sinin daha önce yapılan anjiosunda önemsiz
koroner hasar ve bunların yarısında da anjio temiz olarak rapor
edilmiştir.
- Negatif tespit edilen bir efor testi daha önce oklusif olmayan bir
plağı atlamış olabilir.
- Geleneksel kardiyak risk faktörleri anlamsızdır.( HT, DM, Sigara,
Aile Öyküsü, KAH öyküsü, Hiperkolesterolemi)
4

Table 2. Value of Specific Components of the Chest Pain History for the Diagnosis of Acute
Myocardial Infarction (AMI).
Swap, C. J. et al. JAMA 2005;294:2623-2629
Copyright restrictions may apply. DR.SİNAN KARACABEY - KEAH ACİL TIP
5

 30 yaş altında AKS çok nadirdir ama kesinlikle
olmaz diyemeyiz.
Nonkardiya
k
Atipik
Anjina
Tipik Anjina
YAŞ Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın
30-39 5.2 0.8 21.8 4.2 69.7 25.8
40-49 14.1 2.8 46.1 13.3 87.3 55.2
50-59 21.5 8.4 58.9 32.4 92.0 79.4
60-69 28.1 18.6 67.1 54.4 94.3 90.6
6

FİZİK MUAYENE
 Genellikle normaldir .
 Raller, JVD, S3, hipotansiyon kötü prognoz
 Palpasyonda hassasiyet ile ağrı olması AKS ihtimalini
düşürse de AKS yok denecek kadar düşüremez, mutlaka
başka testlerle de ihtimal düşürülmelidir.
 Fizik muayenenin de faydası düşüktür
 Hiçbir klinik bulgu vermeyecek kadar iyi ya da soğuk, soluk,
solunum sıkıntısında olabilirler
 Fizik muayene bulgularına fazla ihtimam gösterilmemelidir
 S3 AMI’da sadece %15-20 gözükür ancak KKY’de de sıktır
 S4 uzun süreli HT’da da olabilir
 S3, raller, BVD, HM, ödem gibi bulguların hekimler arası
tutarlılığı %50’yi geçmez
7

TANI
 Primer ve Sekonder Evolüsyon olarak ikiye
ayrılır.
8

PRIMER EVOLÜSYON
 EKG:
- Göğüs ağrısı şikayeti ile gelen
Hastaya 12 lead EKG çekilmelidir.
- Eğer imkan varsa eski EKG’lerle
karşılaştırmak gerekir.
-ST segment elevasyonu, LBBB veya
ST segment depresyonu dışında olan
EKG değişiklikleri AKS’yi dışlayamaz. (normal EKG’si olanların %1-6’sı
NSTEMI %4’ü ise USAP’tır.)
Kliniği ve semptomları kötüleşen hastalara seri EKG çekimleri yapılmalıdır.
EKG Bulguları 42-gün içinde MI, Ölüm
, Rekürren İskemi
Normal 13.9
- T dalgası 17.9
ST segment deviasyonu
>1mm
23.6
9

 PAAC
- KTO hakkında bilgi verir.,
- Pulmoner ödem
- Aort konusu hakkında bilgi verir.
- Px
- Kemik metastazı
- Kot fraktürü
- Pnömoni gibi ayrıcı tanılarda yardımcı olur.
10

Primer Evolüsyon
Hikaye
Fizik Muayene
EKG
Enzimler
AKS değil
Alternatif Tanıyı
Tedavi ET
Muhtemel AKS
Sekonder
Evolüsyon
Seri EKG
Seri enzim takibi
Objektif Kardiyak
Testler
AKS değil
Kesin AKS veya
Yüksek Risk
Kesin AKS veya
Yüksek Risk
Koroner Bakım
Ünitesi veya
Revaskülarizasyon
11

ENZİMLER
 AKS ile uyumlu olabilecek göğüste rahatsızlık hissi olan her
hastada kardiyak markerlar bakılmalıdır.
 Troponin I tercih edilmesi gereken enzimdir.
 Ağrı başlangıcından sonraki 6 saat içerisinde belirteçleri (-)
gelmiş olan hastalarda 8-12.saatler civarında 1 kez daha enzim
bakılmalıdır.
12

 CK-MB
 4-6 saatte normal üst limitin 2 katına çıkar
 12-24 saatte tavan yapar, 2-3 günde N’e döner
 Troponin (-) olmamış AKS geçirmiş hastada yeni MI tanısı
 Seri enzim takipleri (belirtiler başladıktan sonra 6.saate kadar) %90 duyarlıdır
 Ancak daha erken değerlendirmede duyarlılık %30’a düşer
 Tek CK-MB ölçümüyle yatış/taburculuk kararı verilemez
 Kabul edilemez derecede çok AMI vakası atlanmış olur
 Göğüs ağrısı takibi yapılan bir birimde 6-9 saatlik enzim takibi ile
gözlem yapılır, CK-MB negatif ise yeterli kabul edilir ve AMI güvenle
ekarte edilir
 Acil servise başvurunun 2.saatindeki CK-MB değişimine bakılır (ΔCK-MB)
 2.saate CK-MB değeri 1.6 ng/ml’den fazla yükseliyorsa AMI açısından
%94 duyarlıdır
 İskelet kası hastalıkları, egzersiz, KBY, kokain CK-MB ↑
 Rölatif index: CKMB/CK >%5
 Oldukça değerli şekilde ekarte edilebilir
 Her kit kendi endeksini kendi bildirir
13

 Yeni Kardiyak Markerlar
- CRP
- İskemi modified albumin
- Miyeloperoksidaz
- B-type natriüretik peptid
- Şuanda acilde kardiyak değerlendirmede yerleri
yok.
14

SEKONDER EVOLÜSYON
 Gözlem odasında ya da hasta interne edilerek
yapılmalıdır.
 Seri EKG’ler
 Seri Kardiyak marker takipleri AMI ekarte
ettirirler.
15

 USAP????
 Objektif Kardiyak Testler
- Eforlu EKG
- Stress EKO
- Nükleer görüntüleme yöntemleri
- MRI
- CT Koroner Anjiografi
16

 Eforlu EKG (ECG Based Exercise Treadmill Testing)
- EKG’de 1 mmlik ST elevasyonu veya
depresyonu var ise + kabul edilir.
KONTRENDİKASYONLARI
KESİN
- AMI (2 gün önce)
- Yüksek riskli USAP
- Kontrolsüz ritm bozuklukları
- Semptomatik aort stenozu
- Kontrolsüz Kalp Yetmezliği
- Pulmoner Emboli veya İnfarkt
- Akut miyokardit veya perikardit
- Akut aort diseksiyonu
RÖLATİF
- Sol ana koroner stenoz
- Orta düzeyde stenotik kapak hastalığı
- Elektrolit imbalansı
- Ciddi arteryel HT (Sistolik >200mmHg Diyastolik >110mmHg)
- Taşiaritmi, Bradiaritmi
- Hipertrofik Kardiyomiyopati
- Yüksek Dereceli AV Blok
17

 EKO
- EKO’da kalbin istirahat ve stres esnasında duvar hareketlerini
değerlendirme şansımız var.
- Acil Serviste istirahat EKO’sunun değil stres EKO’sunun daha
faydalı olduğ gösterilmiş.
- Koroner hasarı gösterme başarısı eforlu EKG’den çok daha iyi.
18

 Nükleer Görüntüleme
- Talyum 201- En eski ve en çok kullanılan
izotoptur.
- İmajlar o andaki kan akımını tespit eder.
- Kullanımı kısıtlaya durumlar vardır.
- Görüntüleme hemen yapılmalıdır.
- Yarılanma ömrü uzundur.
19

20

21

22

 Teknesyum 99:
- Acillerde kullanımı daha avantajlı yarı ömrü kısa
- Daha yüksek doz uygulanabilir
- Görüntü kalitesi daha iyi olur.
23

24

 Çift İzotop Testi: Thalium & Sestamibi
 İstirahat talyum sintigrafisi önce yapılıyor.
 İstirahat hasrı olmayanlar Sestamibi stress
sintigrafisine alınıyor.
25

 Kardiyak MRI
- Duvar hareketi
- Perfüzyon
- Koroner anatomi
- Akut miyokardiyal iskemi. EKG tetiklemeli HASTE serisi ile elde olunan
transvers düzlemli MR görüntüsünde sol ventrikül apeksinden interventriküler
septuma devamla gelişmiş subendokardiyal nekroza bağlı ödem alanı
hiperintens görünümle net olarak tanımlanabilmektedir.
26

 CT Koroner Anjiografi
 Kolay zahmetsiz ve çabuk olması
 Tetkik sonunda normal hayata devam edilebilmesi
 Kasiyum Skorlama yöntemi ile Kalp damarları içerisindeki
plakların kolay tesbiti
 Klasik kalp anjisu yapılamayan yada yapılıp istenilen verim
alınamayan hastalarada uygulanabiliyor olması

27

Risk
Değerlendirmesi
Hikaye
EKG
Enzim
Possible AKS
Hastaneye
Yatır
3 saat arayla
EKG ve Enzim
takibi
POZİTİF
YATIŞ
NEGATİF
Objektif
Kardyak
Testler
Poztif
YATIŞ
NEGATİF
Taburcu
İstirahat
Sestamibi
Seri Enzim
takibi
POZİTİF
Yatış
NEGATİF
TABURCU
Egzersiz
Stress Testi
2 saat
∆enzim takibi
POZİTİF YATIŞ
İstirahat
Thalyum ve
Stress Sestamibi
POZİTİF
YATIŞ
NEGATİF
TABURCU
CT Koroner
Anjio
28

TEDAVI
 Tüm olası AKS hastaları oral antiagregan tedavi
başlanır.
 ASPİRİN en çok tercih edilen ilaçtır.
 Alerji veya GI yan etki söz konusuysa
Clopidogrel
 B-Blokörler
- katekolaminlerin miyokard üzerindeki etkilerini
inhibe ederler.
- kardiyak iş ve oksijen tüketimini azaltır
- KB düşürür
- diyastolü uzatır, koroner akımı arttırır
29

 Morfin
- 1-5 mg IV
- anksiyolitik, analjezik, venodilatatör
 O2
30

31

Olası aks yönetimi(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (19)

Similar to Olası aks yönetimi(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Similar to Olası aks yönetimi(fazlası için www.tipfakultesi.org) (20)

More from www.tipfakultesi. org

More from www.tipfakultesi. org (20)

Olası aks yönetimi(fazlası için www.tipfakultesi.org)