2. Perikard Anatomisi
Mezotelyal kökenli iki tabakası vardır.
İçte visseral (epikard)
Dısta parietal perikard.
İkisinin arasında bir miktar (15-20 ml) sıvı bulunur.
Parietal perikard büyük damarların etrafını sardıktan
sonra visseral perikardla birlesir. Kalbin hareketlerini
kısıtlayan bir kese olusturan perikard mediastende, 2-
6. kostaların hizasında, sternum gövdesinin
arkasında yer alır. Kan perikarda aortun küçük
dalları, IMA ve muskulofrenik arterlerle tasınmaktadır.
Sempatik ve parasempatik uyarıya sahiptir
3.
4. Perikard Fonksiyonları
Kalbi korur ve kayganlığını sağlar
Atrium ve ventriküller üzerinde
hemodinamik etkiye sahiptir,
Büyük damarların proksimal kısımları
perikardiyal kese içerisinde yerlesir
5. Perikardın konjenital
defektleri
Perikardın konjenital defektleri otopsi olgularının 1/
10000’inde rastlanır.
Sol parsiyel defektleri (%70)
Sağ parsiyel defektleri (%17)
Total bilateral perikard yokluğu (nadirdir ve genellikle
asemptomatiktir)
Olguların % 30’unda ilave konjenital anomali
Homolateral kalp yerlesimi ya da artmıs kalp mobilitesi
travmatik aort diseksiyonu riskini artırır.
Parsiyel sol defektlerde herniasyon ve strangülasyon
olusabilir ve buna bağlı olarak göğüs ağrısı, nefes
darlığı ve ani ölüm gelisebilir.
6. Perikardiyumun inflamasyonuna perikardit
denir
Normalde perikardiyal sıvı miktarı 10-30 ml
kadar olup, perikart yapraklarının da
kalınlıkları birer milimetre civarındadır.
Perikarditler
7. Perikardite neden olan durum veya
etkene bağlı olarak inflamasyonun
özellikleri ve klinik seyri değişiklikler
gösterir.
8. Perikarditlerin seyri sırasında özellikle
subepikardiyal miyokardiyumda da
inflamasyon olabilmektedir.
Bu durum klinik ve laboratuar olarak
önem kazanırsa miyoperikardit olarak
adlandırılır.
9. Sınıflama
Klinik sınıflama
Akut perikardit
6 haftadan daha az sürmüş olan perikardit
Subakut perikardit
6 hafta-6 ay arasında sürmüş olan perikardit
Kronik perikardit
6 aydan daha fazla sürmüş olan perikardit
Kronik effüzyonlu perikardit
Kronik konstriktif perikardit
16. Kronik konstriktif perikarditte bunların dışında
Düşük kalp debisi
Yüksek sistemik venöz basınca bağlı
Ödem
Hepatomegali
Çabuk yorulma, vb
Klinik
17. Göğüs ağrısının tipik özellikleri
Retrosternal
Sol prekordiyal alanda
Epigastrium
Batında sol üst kadranda
Sırtta
Sol kola veya boyuna
Klinik
19. Klinik
Derin nefes alma, öksürme, yutma ve sırt üstü
yatmayla artar. Oturunca veya öne doğru eğilince
azalır
Saatler ve günler boyunca sürer.
20. Fizik incelemede perikardiyal frotman duyulması
patognomiktir
Ancak her zaman duyulmaz
Effüzyon gelişince sürtünme kaybolduğu için
duyulamaz
Effüzyonlu perikarditlerde ayrıca kalp sesleri
hafiflemiş veya uzaktan gelir gibi duyulabilir.
Klinik
21. Perikardiyal frotmanın tipik özellikleri
şunlardır:
En sık sternum sol alt kenarıyla apeks arasında
duyulur
Plevral frotmanlarla perikardiyal frotmanın
ayırımında, soluk tutulduğunda plevral frotmanın
kaybolması fakat perikart frotmanının aynı şekilde
duyulmaya devam etmesi yardımcı olabilir
Klinik
22. Perikardiyal Tamponat
Perikarditlerin en ciddi akut komplikasyonları
aritmiler ve tamponattır
Kardiyojenik şok ve ölüm
Kalbin sıkışması ve diastolün bozulması
Tamponad tanısı çabuk konması gereken ve
tedavisinin (Perikardiyosentez-perikardiyal
drenaj) acilen yapılması gereken bir
durumdur
23. Perikardiyal Tamponat Belirti ve
Bulguları
Sağ kalp dolumunun bozulmasına bağlı
olarak
Venöz dolgunluk
Kussmaul bulgusu (inspiryumda juguler venöz dolgunluğun artması)
Hepatomegali ve karaciğer kapsülünün gerilmesine
bağlı karında üst kadran ağrıları
Bazen az miktarda da olsa asit (Sonografik bulgu)
24. Kardiyak debinin azalmasına bağlı olarak;
Hipotansiyon
Pulsus paradoksus: İnspiryumda kan basıncında 10 mm Hg'dan
fazla azalma olması
Konstriktif perikardit
Hemorajik şok
Restriktif kardiyomiyopati
Masif pulmoner emboli
Ağır astım atağı
Taşikardi
Kardiyak debinin azalması ve dolumunun bozulmasına
bağlı olarak;
Nabız basıncında daralma
Perikardiyal Tamponat Belirti ve
Bulguları
25. Tamponattaki hastaların başlıca yakınmaları
Fenalaşma hissi
Dispne
Şuur bozulması
Koma
Karında ağrı/gerginlik yakınmaları
İştahsızlık
Göğüs ağrılarıdır
Perikardiyal Tamponat Belirti ve
Bulguları
26. Beck Triadı
1. Sistemik arteryel basınçta düşme
2. Sistemik venöz basınçta artma (Juguler
venöz dolgunluk)
3. Boyutlarında artma olmamış kalpte, kalp
seslerinde hafifleme veya sessiz kalp
Perikardiyal Tamponat Belirti ve
Bulguları
27. Laboratuvar Tetkikleri
Hemogram
Eritrosit sedimentasyon hızı
Periferik yayma ve lökosit formülü
Üre
Elektrolitler
Kreatinin
ASO
Boğaz kültürü
Paul-Bunnel
Soğuk agglutininler (mikoplazma)
28. ANA, AntiDNA
İmmunkompleks ve kompleman düzeyleri
TSH,T3 , T4
Balgam sitolojisi ve kültürü
Mantoux testi
Perikardiyal sıvının yayması, sitolojisi
Mantar kültürü
Perikardiyal sıvıda adenozin deaminaz bakılması
Tele/akciğer grafisi, EKG, EKO ve diğer tetkikler
29. EKG
Akut perikarditte başlangıçta aVR, V 1 ve V 2 dışında, bütün
derivasyonlarda ST elevasyonu, bazen PR segmentinde
depresyon izlenir
Voltaj düşüklüğü ve bazen elektriksel alternans
T düzleşmesi veya negatifliği
Sıklıkla atriyal fibrilasyon gibi aritmi bulguları olabilmektedir.
30.
31.
32. EKO
Perikardiyal sıvı artışlarının, perikart
kalınlığının ve yapısal değişikliklerinin tanı ve
takibinde en hassas tanısal metod
ekokardiyografidir
Ekokardiyografi ile tamponat ve konstriktif
perikarditin tanıları da kolayca konabilir.
33. İntraperikardiyal kitlelerin tanısı yapılabilir
Sağ atriyal kollaps
Kalınlaşmış bir perikard
Sağ ventriküler kollaps
EKO
34.
35. Röntgen
Kalp gölgesi normal veya geniş olabilir
Kalp gölgesinin genişlemesi için en az 250-300 ml perikardiyal sıvı birikimi
gereklidir
Effüzyonlu perikarditlerde, tipik çadır manzarası veya yere konmuş su kırbası
(deri su torbası) görünümü olabilir
Ancak bu görünümün miyojenik dilatasyondan ayırımı için EKO gerekebilir
Konstriktif perikarditlerde ise temiz akciğer alanları, normal veya hafif artmış kalp
silueti, olguların yaklaşık %50'sinde perikartta kalsifikasyon olabilir.
36.
37. İnvazif tanı
Perikardiyosentez
Akut viral veya idiyopatik perikarditte
komplikasyonsuz ve iyi yönlü bir klinik süreç
varsa perikardiyosentez yapılması gerekmez
38. Konstriktif perikardit tanısında
Eş zamanlı sağ ve sol kalp hemodinamik çalışmaları yararlı olabilir
Konstriksiyon varsa
sağ ve sol ventrikül diastolik basınçları artmış ve genellikle eşit
değerlerde (5 mmHg'dan az farklı)
Sağ atriyal basınç trasesinde Kussmaul bulgusu ve dik X ve Y
çöküntüleri görülebilir
Sağ ve sol ventrikül basınç traselerinde klasik karekök işareti
bulgusu olur (karakteristik erken diastolik dip ve onu takip eden
plato)
Benzer bulgular bazen restriktif kardiyomiyopatilerde de olabilir.
İnvazif tanı
42. Effüzyonlu perikarditler için ön planda
düşünülmesi gereken hastalıklar;
Hipertrofi ve dilatasyona bağlı kalp
genişlemeleri
Kalp ve mediasten tümörleri
Ayırıcı tanı
43. Tedavi
İdiyopatik ve viral perikarditlerde tedavi
Diagnostik perikardiyosentez ertelenebilir ve her
olguya yapılması gerekmez
Birkaç gün yatak istirahati + analjezi (4-10 gün,
Aspirin veya 600-800 mgibuprofen) çoğunlukla
yeterlidir
Kortikosteroid tedavisine başlanabilir.
Kolşisin tedavisinin yararlı olabileceği bildirilmiştir.
44. İnfarktüse Bağlı Perikardit
(Perikarditis epistenocardica)
%10 oranında görülür
1-10. gün içinde ortaya çıkan perikardittir
En sık 3.-4. günlerde
Antikoagülasyonun kesilmesi ve parasetamol gibi analjezikler
tavsiye edilir.
Nonsteroid antiinflamatuar ajanlarla tedavi, infarktüsün
yayılımına neden olabilecekleri ve remodellingi olumsuz
etkileyebilecekleri için tavsiye edilmemektedir.
45. Postkardiyotomi sendromu veya postmiyokardiyal
infarktüs sendromu (Dressler sendromu):
Kalp ameliyatlarından veya infaktüsten sonraki 2.
hafta ile 6. aya arasında
Ateş + perikardit/plevrit + lökositoz + eritrosit
sedimantasyon hızı artışı gibi bulgularla görülen
Otoimmun reaksiyonlardır
Tedavisinde nonsteroid antiinflamatuarlar ile
kortikosteroidler tavsiye edilmektedir.
46. Tüberküloz Perikardit
Klasik Tbc belirti ve bulgularının yanı sıra perikart sıvısında
adenozin deaminaz pozitifliği hızlı tanıda yardımcı olur
Üçlü bir antitbc tedavinin 9-12 ay veya balgam kültürleri
negatifleştikten sonra en az 6 ay daha sürdürülmesi tavsiye
edilmektedir
Konstriksiyonun önlenmesi için mevcut tedaviye
kortikosteroidlerin eklenmesinin perikardiyektomi gereksinimini
ve mortaliteyi düşürebileceği bildirilmiştir.
47. Üremik Perikardit
Diyaliz olanağının olmadığı dönemlerde, perikardit
preterminal bir olay olarak karşımıza çıkardı.
Günümüzde ise, diyaliz tedavisinin rutin olarak
uygulanabilir hale gelmesi sayesinde, sıklığı oldukça
azalmıştır
Yine de diyaliz hastalarının %15-20'sinde
asemptomatik, hafif ve hemodinamik zararı olmayan
perikardiyal effüzyon izlenmektedir
48. Başlıca nedeni üremik toksinlerdir
Peritoneal diyalize giren hastalarda hemodiyaliz
hastalarından daha az sıklıkta perikardit oluşmaktadır
İlk tedavi, yoğun günlük (ilk 1-2 hafta her gün)
diyalizdir
Diyalizin yanısıra bu hastalara kortikosteroid ve/veya
indomethazin
Subxiphoid perikardiyektomi ve perikart penceresi
açılması tavsiye edilmektedir
Konstriktif perikarditler nadir olup, tedavisinde cerrahi
perikardiyektomi yapılmalıdır.
Üremik Perikardit
İnfeksiyöz Mononükleoz Epstein-Barr Virusun (EBV) etken olduğu, en fazla çocuklarda ve genç erişkinlerde görülen akut, lenfoproliferatif bir hastalıktır. Klinik olarak ateş, lenfadenopati, boğaz ağrısı veya anjin, serolojik olarak geçici süreyle heterofil antikor pozitifliği, hematolojik olarak %10 'undan fazlasını atipik lenfositlerin oluşturduğu lenfomonositozla belirgindir. Monositer anjin, öpüşme hastalığı, glandüler ateş, Drüsen Fieber, ukde humması gibi isimleri vardır.