1. VASKÜLİTLER
Dr. Özlem Canöz

2. 2

3. Vaskülit
• Damar duvarının inflamatuar hastalığı
• Çok çeşitli hastalığı içine alır
• Hemen her organda her tip damar
tutulabilir
3

4. Vaskülit
Sınıflandırma
• Etyolojik ajana göre√
• Etkilenen damarın büyüklüğüne göre
• Mikroskobik değişikliklere göre
4

5. Enfeksiyon
• Bakteriyel (ör. Neisseria)
• Riketsiyal (ör. Kayalık dağlar
humması)
• Spiroketal (ör. Sfiliz)
• Fungal (ör. Aspergilloz,
mukormukozis)
• Viral (ör. Herpes zoster-varisella)
5

6. İmmünolojik1
• İmmün kompleks aracılı
– Enfeksiyona bağlı (HBV,HCV)
– H-Schölein purpurası
– SLE ve RA
– İlaca bağlı
– Kriyoglobulinemi
– Serum hast
6

7. İmmünolojik2
– Antinötrofil sitoplazmik antikorlar
• Wegener granülomatozisi
• Churge-Strauss sendromu
• Mikroskobik polianjiitis
7

8. İmmünolojik3
• Hücre aracılı
– Organ allograft reddi
8

9. İmmünolojik4
• Doğrudan antikor aracılı
– Goodpasture sendromu
– Kawasaki hastalığı
9

10. İmmünolojik5
• İnflamatuar barsak hastalığı
• Paraneoplastik vaskülit
10

11. bilinmeyen
• Dev hücreli arterit
• Takayasu hastalığı
• PAN
11

12. • DAMAR BÜYÜKLÜĞÜNE GÖRE
12

13. 13

14. Büyük damar vaskülitleri
– Dev Hücreli (temporal) arterit
– Takayasu arteriti
14

15. Orta büyüklükteki damar
vaskülitleri
– Poliarteritis nodosa
– Kawasaki Sendromu
15

16. Küçük damar Vaskülitleri
• Wegener granülomatozisi
• Churge-Strauss sendromu
• Mikroskobik polianjiitis
• Jennette JC, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: The
proposal of an international consensus conference. Arthritis
Rheum 37:187, 1994.
16

17. Etyoloji
• En sık iki neden
– Enfeksiyon
– İmmün aracılı enflamasyon
Ayrıca: radyasyon, travma, toksinler vs.
17

18. • İMMUN ARACILI MEKANİZMA
– İmmün kompleks birikimi
– Antinötrofil sitoplazmik antikorlar
– Doğrudan antikor aracılı
– Hücre aracılı
18

19. İmmün kompleksler
• Serumda ve damar duvarında
immünreaktanlar ve C’
• Vaskülitik deri lezyonlarının %10’undan
ilaca bağlı gelişen hipersensitivite sorumlu
• Bazı vaskülit hastalarının serumlarında
HbsAg-Anti HbsAg immunkompleksi ve C’
19

20. Antinötrofil Sitoplazmik
Antikor (ANCA)
• Heterojen bir grup antikor
– C-ANCA: sitoplazmik boyanma paterni
• Proteinaz 3
– P-ANCA: perinükleer boyanma paterni
• myeloperoksidaz
20

21. C-ANCA
P-ANCA
21

22. Endotel hücre antikorları
• İmmün regülasyonda defekt
• Kawasaki
• SLE
22

23. Diğer Mekanizmalar
• Anti-glomerüler bazal membran
antikoru (Good-Pasture Sendromu)
• Coxaki, Herpes virüsleri
23

24. DEV HÜCRELİ ARTERİT
(temporal arterit, kranial arterit,
Horton hastalığı)
– En sık temporal, serebral, vertebral
ve oftalmik arteri tutar
– Bazan tüm vücuttaki arterleri,
bazan aortik arkusu tutar
– Akut veya kronik
– Genellikle 50 yaş sonrası
24

25. Klinik gidiş
• Ateş kırıklık, kilo kaybı
• Bazan tek taraflı olan yüz ve baş
ağrısı (temporal arter üzerinde)
• Diplopi, görme kaybı
• SSS semptomları
• Myokard iskemisi, GiS bozuklukları
25

26. Patogenez
• Tam olarak bilinmemekte
• Arteriel duvarın elastin gibi bir
komponentine karşı immünolojik bir
reaksiyon?
26

27. Mikroskobi
• Segmenter, nodüler kalınlaşmalar
• İnternal elastik membran merkezli,
dev hücreli, granülomatöz
inflamasyon
• Bazı vakalarda nonspesifik panarterit
• İyileşme döneminde skar oluşumu
27

28. 28

29. TAKAYASU ARTERİTİ
• Kadınlarda
• 40 yaşından önce
• Asya ülkelerinde
• Klasik olarak aortik ark tutulumu
• 1/3 vakada aortun diğer kısımları ve
pulmoner arter
29

30. Klinik gidiş
• Üst ekstremite nabızlarında
zayıflama
• Görme bozukluğu
• Nörolojik defisitler
• Ht
– Ölüm en sık KKY ve MI nedeniyledir
30

31. Mikroskobi
• Erken dönemde vazovazorumda
perivasküler iltihabi hücre birikimi ve
adventisiada MNH infiltrasyonu
• Daha sonraki dönemde mediada
mononükleer infiltrasyon ve bazan
granülomatöz reaksiyon
31

32. 32

33. 33

34. 34

35. 35

36. 36

37. POLİARTERİTİS
NODOSA
• PAN, küçük ve orta büyüklükteki arterlerin
transmural nekrotik iltihabı ile giden
sistemik bir vaskülit
• Özellikle muskuler arterlerin dallanma
noktalarını tutar
• Tutulum, fokal, dağınık ve epizodik
• Lezyonların yaşı değişken
• Genç erişkin hastalığı
37

38. Klinik Gidiş
• Akut, subakut veya kronik
• Sıklıkla tekrarlayıcı
• En sık böbrek tutulur, takiben kalp, kc, gis
• Ateş, kilo kaybı, ht, karın ağrısı, melena,
kas ağrıları, periferal nörit
• En sık ölüm nedeni böbrek tutulumudur
• 1/3 vakada serumda Hbs Ag +
• ANCA ilişkisi genellikle yok
38

39. Mikroskopi
• Lezyonlar keskin sınırlı ve segmentaldir
• Fibrinoid nekrozla birlikte lökositik
inflamasyon ve tromboz
• İnflamasyon nedeni ile duvarda zayıflama
ve anevrizmal dilatasyon
• Damarın beslediği dokularda infarktüs,
atrofi, hemoraji
39

40. 40

41. 41

42. 42

43. 43

44. 44

45. KAWASAKİ SENDROMU
• Büyük, orta büyüklükte ve küçük
arterler
• Erken çocukluk ve infantlar
• Sebebi? İmmün regülasyon defekti?
• Bir toksin veya viral ajan
“süperantijen” olarak rol almış olabilir
• Japonya’da epidemik
45

46. Klinik gidiş
• Ateş
• Ağızda eritem, erezyon
• El ve ayaklarda şişme
• Avuç içi ve ayak tabanlarında eritem,
deskuamasyon
• Servikal lenfadenopati
• %20 vakada kardiovasküler sekel
• MI, ani ölüm olabilir
46

47. 47

48. Mikroskobi
• PAN-benzeri vaskülit
• Koroner veya diğer arterlerin
mediasında reaktif proliferatif
değişiklikler
• Panarterit
• Anevrizmal dilatasyon
48

49. Buerger Hastalığı
Tromboanjiitis Obliterans
• Orta büyüklükte ve küçük arterlerin
segmental, trombozan inflamasyonu
• Tibial ve radial arterler
• Sigara içen erkekler
• 20-35 yaş
• Ven ve sinirler de sekonder olarak
tutulur
49

50. Patogenez
• İntradermal olarak enjekte edilen
tütün ekstrelerine karşı hassasiyet
• HLA-A9, HLA-B5
50

51. Klinik Gidiş
• Yüzeyel nodüler flebit
• Ellerde Reynaud tipinde soğuk
hassasiyeti
• Egzersizle artan ayak ağrısı
• Ayak ve parmaklarda kronik
ülserasyonlar
51

52. Mikroskobi
• Tromboz ile birlikte panarterit
• Karakteristik olarak trombüs içinde,
mikroabseler
• Trombüs organizasyonu ve
rekanalizasyonu
52

53. 53

54. Buerger hastaliginda akut ve kronik vaskulit 54

55. MİKROSKOBİK
POLİANJİİTİS
• Mikroskobik PAN
• Arteriol, kapiller, venül
• PAN ın aksine lezyonlar aynı yaşta olmaya
meyillidir
• %60 vakada p-ANCA +
• Hipersensitivite reaksiyonu
• Bazı hastalarda otoantikorlar
• Deri, müköz membranlar, akciğer, beyin, kalp, GİS,
böbrek, kas
55

56. PAN’dan ayrımı:
• Hızlı gelisen GN
• Pulmoner tutulum
• P-ANCA
• Normal visseral anjiografi
• HB antijenemisi ile birliktelik yok
56

57. En sık görülen 5 klinik
tutulum
• Böbrek tutulumu (%80)
• Kilo kaybI (>%70)
• Deri lezyonlarI (>%60)
• Periferik sinir tutulumu (%60)
• Ateş (%55)
57

58. Mikroskopik polianjiitis
58

59. Klinik Gidiş
• Hemoptizi
• Hematüri, proteinüri
• Karın ağrısı, melena
• Kas ağrısı
• Deri tutulumu sıktır; palpabl purpura
59

60. Mikroskobi
• Damar duvarında nekrotizan
inflamasyon birlikte lökositoklasis
• Böbreklerde fokal segmental
nekrotizan glomerülonefrit-şiddetli
diffüz kresentik glomerülonefrit
• İmmün kompleksler görülemez (pauci-
immune)
60

61. 61

62. WEGENER
GRANÜLOMATOZİSİ
Üç temel TRİAD:
1- Üst ve/veya alt solunum yollarının
akut nekrotizan granülomu
2- Küçük ve orta büyüklükteki damarları
etkileyen nekrotizan ve granülomatöz
vaskülit
3- Fokal, nekrotizan, kresentik GN
62

63. Wegener granülomatozisi
• Erkeklerde daha sık
• 4-5. dekad
• c- ANCA %90 +
• C-ANCA serum seviyesi hastalık
aktivitesi ile yakın ilişkili
63

64. Patogenez
• Hipersensitivitenin bazı tipleri ile ilişkili
• Bazı hastalarda glomerüller ve damar
duvarında immün kompleksler
• Granülomların varlığı ve immünsüpresif
tedaviye dramatik cevap immünolojik
mekanizmaya destek
64

65. Klinik Gidiş
• Bilateral nodüler ve kaviter lezyonlarla
karakterize pnömonitis (%95)
• Kronik sinüzit (%90)
• Nazofarinkste ülserasyonlar (%75)
• Böbrek tutulumu bulguları (%80)
• Deri döküntüsü, kas ağrısı, polinörit vs.
• Tedavi edilmezse hızlı gidiş, fatal*
• Siklofosfamid ve kortikosteroid ile remisyon,
ancak %50 relaps
65

66. 66

67. CHURGE-STRAUSS
SENDROMU
• Alerjik rinit, astm ve eozinofili ile sıkı birliktelik
• Damar lezyonları histolojik olarak PAN ve
mikroskobik polianjiit ile benzer
• Akciğer, kalp, dalak, periferik sinirler ve deri
damarları
• İntra ve ekstravasküler granülomlar, yoğun
eozinofil
• Ciddi renal tutulum nadir
• %70 p-ANCA +
67

68. • SIK ETKILENEN ORGANLAR
– Burun
– Akcigerler
– Deri
– Bobrek
– GIS
– Kalp
– sinir
68

69. MPA WG PAN
BLOOD VESSEL SIZE Small to Medium Small to Medium Medium
BLOOD VESSEL TYPE Arterioles to venules, And sometimes Arterioles to venules, And sometimes Muscular
Arteries and veins Arteries and veins Arteries
GRANULOMATOUS NO YES NO
INFLAMMATION
LUNG SYMPTOMS YES1 YES1 NO
GLOMERULONEPHRITIS YES YES NO
RENAL HYPERTENSION NO NO YES
MONONEURITIS COMMON OCCASIONAL COMMON
MULTIPLEX
SKIN LESIONS YES2 YES2 YES2
GI SYMPTOMS NO NO YES3
EYE SYMPTOMS YES4 YES4 NO
ANCA-POSITIVITY 75% 65-90% NO
CONSTITUTIONALSYMP YES5 YES5 YES5
TOMS
NECROTIZING TISSUE YES YES YES
MICROANEURYSMS RARELY RARELY TYPICAL
69

70. Diğer hastalıklarla ilişkili
vaskülitler
• Romatoid artrit
– Romatoid vaskülit-küçük-orta büyüklükte arterleri etkiler, visseral
infarkt, aortit
• SLE
• Kanser
• Sistemik hastalıklar (mikst cryoglobulinemia,
antiphospholipid antibody syndrome, and Henoch-Schönlein
purpura)
– Altta yatan patolojiyi belirlemek önemli, Ör. klasik immune kompleks
lupus vasküliti and antiphospholipid antibody syndrome morfolojik
olarak benzer olmasına rağmen tedavileri çok farklıdır
70

71. HENOCH-SCHÖNLEİN
PURPURASI
• Küçük damarlarda IgA dominant
immün birikim ile karakterize
• Çocuklarda (5y da pik)
• Deri-barsak-glomerül birlikte artrit
71

72. Patogenez
• Öncesinde enfeksiyöz hastalık, üsye*
• Normalden fazla mukozal IgA yapımı
ve lökosit reaktivitesi
• Vasküler immünkompleksler
72

73. Klinik Gidiş
• Ateş
• Artralji
• Purpura
• Kolik tarzı karın ağrısı
• Kanlı gaita
• Hematüri-proteinüri
73

74. Mikroskobi
• Postkapiller venül, kapiller ve
arteriolleri etkileyen lökositoklastik
vaskülit
• Dermis ve barsak duvarında bu lezyon
sık
• Böbrekte proliferatif glomerulonefrit
74

75. 75

76. 76

77. KRİYOGLOBULİNEMİK
VASKÜLİT
• Kriyoglobulinler anormal serum
proteinleridir, 4℃ de çöker ve 37 ℃ de
erirler
• Üç tipi var: tip I tek bir monoklonal Igden
oluşur ve çoğunlukla MM gibi hematolojik
malignitelerle ilişkilidir, tip II en az iki Ig
den oluşur (biri monoklonal), tip III te her
iki Ig komponent de poliklonal
77

78. • Mikst kriyoglobulinler (tip II ve III):
– Bazı lenfoproliferatif hastalıklar
– Kronik enfeksiyonlar
– Kr kc hast.
– Otoimmün hastalıklar (SLE gibi) ile
ilişkili
– %30 vakada idiopatik kriyoglobulinemi
78

79. Klinik Gidiş
• Halsizlik
• Purpura
• Artralji
• HSM
• LAP
• Glomerülonefrit
• Kadınlarda ve 4-5. dekatta
79

80. Mikroskobi
• Diffüz proliferatif GN
• Akut vakalarda birikim trombüs
görünümü verir
• Etkilenen tüm dokularda vaskülit
temel lezyon
80

81. Behçet Hastalığı
• 1930 yılında Hulusi Behçet
tanımlamış:
– Aftöz oral ülserler
– Genital ülserler
– Tekrarlayan göz enfeksiyonları
81

82. epidemiyoloji
• Orta Dogu ve Akdeniz
• Japonya’da körlüğun önemli bir nedeni
• Tuttugu organlar: göz, ağız, deri, ac,
eklem, beyin, genital, GIS
82

83. 83

84. • HLAB5
• Enfeksiyon, viral ajan?
• Çevresel
• %5 ailevi
84

85. 85