2. Doğum öncesi hazırlık
Yenidoğanın canlandırılması
Doğum salonunda muayene
Göbek bakımı
Göz bakımı
K vitamini
Isı kontolü
Erken emzirmenin sağlanması
Güvenlik önlemleri
3. Doğum öncesi hazırlık
Personel: Her doğumda canlandırma becerilerine sahip en az
2 sağlık personeli bulunmalı ve eşgüdümlü çalışmalıdır
Resusitasyon malzemesi: Resusitasyon gereksinimi pek çok
yenidoğan için tahmin edilebilir ancak her doğumda önceden tahmin
edilemeyen gereksinimin ortaya çıkma riski de vardır. Bu nedenle
resusitasyonun son aşamasına kadar kullanımı gerekli olabilecek
tüm malzemenin her doğumda çalışır durumda bulundurulması
gerekir
İletişim ve bilgilenme: Yenidoğan canlandırmasını
uygulayacak ekip doğumdan sorumlu ekip ile doğum
gerçekleşmeden önce, gebelik ve travay izlemi hakkında bilgi
almalıdır
Eğer yeterli zaman varsa, resusitasyon ekibi kendini aileye
tanıtmalı, olası canlandırma planı ve potansiyel olarak kötü
sonuçlanabilecek riskler konusunda aileyi bilgilendirmelidir
5. Yenidoğan canlandırma
gereksinimini artıran risk faktörleri
DOĞUM ÖNCESİ DOĞUMDA
Maternal diabet Acil C/S
Hipertansiyon Forseps ve vakum uygulaması
Anemi ve izoimmunizasyon Anormal prezantasyon
Daha önce fetal veya neonatal ölüm Preterm eylem
İkinci veya 3. trimesterda kanama Hızlı travay
annede enfeksiyon Koryoamniyonit
Annede kalp,böbrek, akciğer, tiroid hastalıkları >18 saat membran rüptürü
Poli/oligohidramnios >24 saat eylem uzaması
Erken membran rüptürü Travayın 2. kısmının uzaması (>2 s)
Postterm doğum Fetal bradikardi
Çoğul gebelik Uterus tetanisi
İntruterin gelişim uygunsuzluğu Genel anestezi
annenin ilaç kullanımı (lityum, Mg, β blokür) Anneye travayda narkotik verilmesi
annenin uyuşturucu bağımlılığı Kordon sarkması
Fetal malformasyon Abrupsio plasenta
Azalmış fetal hareketler Plasenta previa
Antenatal bakım almamış olma
<16 yaş, >35 yaş
6. Araç ve Gereçler
Temiz örtülü, sert bir resusitasyon masası
Radyant ısıtıcı veya başka bir ısı kaynağı
Saat
Isıtılmış, temiz, yumuşak dokumalı örtüler
Stetoskop
Aspirasyon sondaları (6, 8, 10, 12F)
Beslenme tüpleri (8F) ve 20 ml’lik enjektör (mide dekompresyonu için)
Akışmetreli bir O2 kaynağı
Maskeler
Orofaringeal airway’ler (0 ve00 boyunda)
Hava kesesi
Laringoskop (0,1,2 no düz palalı, yedek pil ve lambalı)
Endotrakeal tüpler (2,2.5,3,3.5,4 mm)
Makas, flaster
Beslenme sondası veya umblikal katater (5F)
Umblikal kataterizasyon seti
Enjektör ve iğneler
Branüller
Monitör , oksijen blendiri
B. İlaçlar:
Adrenalin (1:10 000’lik)
Hacim genişleticiler (izotonik,ringer laktat, 0 Rh- tam kan)
Naloxone hidroklorid (1 mg/ml )
Sodyum-bikarbonat (0.5 mEq/ml)
7. Yenidoğanın canlandırma ortamı
Fetus amnion sıvısı içindeyken doğumla birlikte soğuk
bir ortamla karşılaşır. Özellikle doğumdan sonraki ilk
dakikalar ve saatlerde en fazla etkilenirler
Yenidoğan doğumdan sonra ıslak olan geniş vücut yüzey
alanı, ince deri ve deri altı doku, yetersiz kahverengi yağ
dokusu, enerji rezervleri ve enzim aktivitesinin azlığı
nedenleriyle,
soğuk bir ortam ve soğuk yüzeylerle karşılaştığında
kolayca hipotermiye girer
Preterm bebeklerde cilt altı yağ dokusu daha az ve
yüzey alanları daha geniş olduğu için soğuk stresi daha
belirgin olur
8. Isı kaybı
Yenidoğanlar
Radyasyon (elektromagnetik dalgalarla),
Kondüksiyon (derinin temas ettiği materyalle),
Konveksiyon (hava ile olan ısı farklılığı nedeniyle),
Evoporasyonla (buharlaşma) vücut ısılarını kaybederler ve soğuk
stresine maruz kalırlar
Hipotermide yenidoğanın metabolik hızı-oksijen ihtiyacı artar,
pulmoner basıncın düşmesi gecikir, metabolik asidoz, hipoksi, apne,
hipoglisemi, preterm bebeklerde intrakranial kanamaya neden
olabilir ve uygulanan resüsitasyona yanıt azalır
Hipotermi bir kez geliştikten sonra giderek derinleşir ve
resusitasyona yanıt zorlaşır
9. Hipoterminin önlenmesi için
Bebek doğmadan önce doğum salonunda hava akımları önlenmeli,
hava soğuk ise, prematür bebek doğacak ise ortam ısısı
arttırılmalıdır
Radyant ısıtıcı çalıştırılmalı ve bebeğin bakımı bu ısıtıcı altında
yapılmalıdır
Bebek doğduktan sonra önceden ısıtılmış kuru bir havlu ile
kurulanmalı ve ıslak havlular değiştirilmelidir. Çok düşük doğum
ağırlıklı prematürelerde jelatinle sarma, vücut ısısının ve neminin
korunmasına yardımcı olur
Bebek doğum odasında yıkanmamalıdır
Muayene ve bakımdan sonra bebek pamuklu-yünlü giysilerle
giydirilmeli ve annesinin göğsüne yatırılmalıdır. Annenin ısısı
bebeğin vücut ısısını korumasına yardımcı olacaktır
Yenidoğanın doğum sonrasında kalacağı odanın ısısı 24-26 C°
olmalıdır
Yenidoğan bir bebeğin sevki gerekiyorsa küvözle veya annesinin
göğsüne koyup üstten örtü ile sararak (kanguru yöntemi) sevk
edilmelidir.
10. Başlangıç basamakları
• Bebeği önceden ısıtılmış radyant
ısıtıcının altına yerleştirin
• Solunum yolunu açın
•Pozisyon
•Aspirasyon
• Kurulayın
• Bebeğin durumunu değerlendirin
18. Adrenalin
Endikasyon:
En az 30 saniye %100 O2 PBV +
göğüs kompresyonuna rağmen
kalp atım hızı 60/dk’dan az ise
Neonatal Resüsitasyon Programı
Uygulama:
1/10.000 likden 1-3 dizyem/kg
IV, Umblikal ven veya ET içinden
Hızlı verilir
19. Mayıs 2006 NRP önerileri
Term Bebek
Bebek siyanotikse veya PPV ihtiyacı varsa;
%100 oksijen kullanılması öneriliyor
Çalışmalar <%100 O2 lede resüsitasyonun
başarılı olabileceğini göstermiş
<%100 O2 kullanılmışsa ve 90 sn içinde düzelme
yoksa, %100 oksijene geçilmelidir.
Oksijen kaynağı yoksa oda havası kullanılmalıdır
20. Mayıs 2006 NRP önerileri
32 haftadan küçük pretermlerde ;
Resüsitasyon odasında pulseoksimetre ve oksijen blendiri
varsa;
PPV gereksiniminde; Oda havası- %100 oksijenle
başlanabilir. (%40 ???)
Kesin güvenli konsantrasyon için net öneri yok
O2 satürasyonu > 95 ise Oksijen azaltılmalıdır. %90-95 arası
tutulması hedeflenmelidir.
Daha az oksijen konsantrasyonu kullanıldıysa ve Eğer KTA
100 ün üzerine çıkmıyorsa %100 O2 kullanılmalıdır
Oksijen blendiri ve pulse oksimetre yoksa term bebeklerdeki
uygulama yapılmalıdır
23. Mekonyumlu bebek canlı, aktif mi?
Evet Hayır
Başlangıç
basamakları
ET tüple trakea
aspirasyonu
24. Canlı, aktif bebek
• Spontan solunumu var
• Kalp atım hızı 100 atım/dk üzerinde
• Kas tonusu iyi
25. ÖZEL DURUMLAR
Prematürite: 30-31 haftalıktan küçük prematürlerin solunum desteğinin
endotrakeal tüp kullanılarak yapılması önerilmektedir. Vücut ısılarının
korunması güçtür. İntrakraniyel kanama eğilimleri vardır. Daha dikkatli ve
yoğun resusitasyon gerektirirler
Konjenital üst solunum yolu tıkanıklığı: Bu bebekler ağlarken
pembeleşir, sakin yatarken morarırlar. Yüzükoyun yatırma, endotrakeal
tüpün kısaltılarak ağıza yerleştirilmesi, komplike kraniyofasiyel
malformasyonlarda trakeanın entübasyonu gerekebilir
Ösofagus atrezisi ve trakeo-ösofageal fistül: Bu bebeklerin aşırı oral
sekresyonları vardır. Dik pozisyonda yatırma ve sık aspirasyon hava yolunu
koruyabilir
Konjenital diafragma hernisi: Gastrointestinal sistem organları
diafragmadaki defekt aracılığıyla göğüs boşluğuna doğru yer değiştirmiş ve
akciğerler sıklıkla hipoplastik olduğundan akciğerleri havalandırmak güçtür.
Solunum desteğinin endotrakeal tüp aracılığıyla yapılması gereklidir
26. Pnömotoraks: Resusitasyon sırasında akciğerlerin havalanabilmesi için
iğne ile torasentez yapılması hem tanıyı hem de tedaviyi sağlar
Plevral efüzyon/assit (fetal hidrops): Hava yolu açıldıktan sonra yapılacak
torasentez ve/veya parasentez oksijenasyon ve ventilasyon için gereklidir.
İntravasküler hacim genişleticiler erken göz önüne alınmalıdır
Neonatal pnömoni/sepsis: Akciğer kompliansı çok düşük olduğundan
solunum desteğinde yüksek basınçlar, kapiller kaçış olabileceğinden erken
dönemde hacim genişleticiler gerekli olabilir
Konjenital kalp hastalıkları: Bu bebekler yeterli ventilasyon ve dolaşıma
karşın siyanotik kalırlar. Ekokardiyografi ile erken tanıya gidilmelidir
Çoğul doğumlar: Resusitasyon gereksinimleri daha fazladır. Mekanik
travmalara daha sık maruz kalırlar. Monokoryonik ikizlerde ikizden ikize
transfüzyon gelişmiş olabileceğinden, kardiyovasküler dekompanzasyonla
karşılaşılabilir. Bebek sayısının iki katı kadar eleman içeren resusitasyon
ekiplerine gerek vardır
Ciddi antenatal kanama: Bu bebekler hipovolemik, hatta şok belirtileriyle
doğabilirler. Hacim genişleticilerin kullanımı gerekebilir
28. DOĞUM ODASINDA MUAYENE
Amaç
Acil girişim veya özel bakım gerektiren bir durum
olup olmadığının belirlenmesi
Majör veya minör bir anatomik anomali varlığının
saptanması
Daha sonraki muayeneye esas oluşturacak
bulguların kaydedilmesidir.
29. İlk muayenede göze hemen çarpan bir doğumsal anomalinin
varlığı araştırılır, cinsiyet tayin edilir ve 4 özellik kontrol edilir:
1- Renk: Pembe olmalıdır.
2- Solunum: Düzenli olmalı veya bebek ağlıyor olmalıdır.
3- Kalp atımları: >100/dak ve düzenli olmalıdır.
4- Vücut ısısı: 36.5-37.5°C R olmalıdır. Axiller ısı 36.1- 37 °C
(AAP/ 1995)
Cildi pembe, solunumu ve kalp atımları düzenli, vücut ısısı
normal olan bir yenidoğanın yaşamsal düzeyde önemli bir sorunu
yoktur. Rengin pembe olması doğumu izleyen erken dönemde en
önemli sağlık belirtisidir.
30. Apgar skoru
•Yenidoğanın ilk değerlendirilmesi ekstrauterin yaşama kardiyopulmoner
uyumunun kontrol edildiği doğumu izleyen ilk dakika içinde yapılır.
Doğum masasında yapılan bu değerlendirme için kullanılan klasik
yöntem APGAR skorlamasıdır.
APGAR skorlaması sistemik bir muayene değildir, ancak bakılan 5 klinik
bulgu ile yenidoğanın yaşama uyumu konusunda fikir verir
•APGAR skorunun 7 ve üzerinde olması normal bir uyumu gösterir.
Skorun 5-7 arasında olması orta derecede,
4 ve altında olması ciddi uyum bozukluğunu gösterir
31. APGAR SKORLAMA SİSTEMİ
SKOR
BULGU 0 1 2
Kalp Hızı Yok <100/Dak >100/Dak
Solunum Yok Yavaş, Düzensiz İyi, Ağlıyor
Kas Tonusu Hareketsiz Hafif Fleksiyon Aktif Hareket
Refleks İrritabilite Yanıtsız Yüzünü Buruşturma Aksırma, Öksürme,
Ağlama
Renk Mor-Soluk Vücut Pembe, Uçlar Mor Pembe
8-10 arası puan : Bebek iyi
8’ in altında puanı olan yenidoğanlarda izleme ve özel bakım gereksinimi vardır
32. Yine bu dönemde, yenidoğanın vücut ağırlığı,
baş çevresi ve boyu ölçülerek kayıtlara
geçirilir Bu ölçümler ilk günlerde hidrasyon ve
beslenmenin; tüm çocukluk çağında ise
büyümenin izlenmesi ve değerlendirilmesi
için gereklidir.
Zamanında doğmuş bir yenidoğanın normal
vücut ağırlığı 2500-4000 gram, boyu 48-52
cm, baş çevresi 32-37 cm arasında değişir.
33. Göbek bakımı
Kanama ve enfeksiyonun önlenmesi açısından önemlidir
Göbek kordonu doğum salonunda povidin-iyot ile temizlendikten
sonra steril klemp veya iple bağlanmalı ve steril bistüri ile
kesilmelidir.
Bu ilk bakımdan sonra göbeğin temiz ve kuru tutulması, dışkıyla
bulaşın önlenmesi ve bakımdan önce el yıkanması yeterlidir.
Tekrarlayan povidin-iyot kullanımı iyot toksisitesi açısından
önerilmemektedir.
Göbek genellikle 1-2 hafta içinde düşmektedir (nadiren 3 hafta)
Göbek kordonunun steril olmayan bıçak, makas gibi aletlerle
kesilmesi durumunda, anne aşısız ise bebeğe tetanoz
immünglobulini yapılmalıdır.
Hastane dışında doğan veya göbeğe bakteriyel bulaş olan
bebeklerde göbeğe antibiyotikli bakım önerilebilir
34. Cilt bakımı için daha önce verniks kazeozanın
yıkanması önerilmekteyse de günümüzde verniks
kazeozanın hem ısı regülasyonunda, hemde
infeksiyon açısından koruyucu bariyer olduğu kabul
edilmekte ve bebeğin doğum salonunda yıkanması
önerilmemektedir.
Saçlı deri ve diaper bölgeler başta olmak üzere tüm
vücudun temiz ve ılık bir havlu ile kurulanması
yeterli olmaktadır.
Kan ve mekonyum bulaşığı varsa ısıtılmış nemli
havlu ile silinip kurulanmalıdır.
35. Banyo ??
Anne Hepatit B, C, HIV (+) ise
Bebek doğumda anne dışkısı ile temas
etmişse doğum salonu canlandırması
tamamlandıktan ve ısı kontrolü sağlandıktan
sonra banyo yaptırılmalı
Bu bebeklerde aşı ve K vitamini gibi
enjeksiyon işlemleri banyo sonrası
yapılmalıdır
36. Göz bakımı
Yenidoğan konjunktiviti (oftalmia neonatorum)
doğumdan sonraki ilk birkaç haftada görülür
Koruyucu göz damlalarının yaygın olarak
kullanılmasından önce körlüğe yol açan
nedenlerin başında gelmekteydi
Özellikle gonore ve klamidya doğum esnasında
annenin doğum kanalından bebeğe bulaşarak ciddi
sistemik infeksiyonlara, görme kayıplarına yol
açabilir.
Bu nedenle tüm yenidoğanlara bu
mikroorganizmalara etkili bir topikal ajanla proflaksi
yapılması önerilmektedir.
ABD nin bir çok eyaletinde koruyucu göz
damlalarının kullanımı yasalarda belirtilmiştir
37. Yenidoğan konjunktiviti
Kimyasal
Bakteriyel
Neisseria gonore
Klamidya trohomatis
Hemofilus influenza
Stafilakok aureus
Streptekokkus pnomonia
Gram negatif bakteriler
Viral
Doğumdan sonraki ilk birkaç ayda görülen konjuntivitin
etkenlerindendir
38. Belirtilerin başlama zamanı etkene yönelik bilgi verebilir
ancak özgül değildir.
Kimyasal konjunktivit ; ilk 1-2 günde görülür ve 3-4 gün
içinde kendiliğinden geçer, akıntı pürülan değildir
Bakteriyel konjunktivide akıntı mukopürülan olabilir, bulbar
ve palpebral konjuntiva kırmızıdır
Gonokoksik konjunktivitde kuluçka süresi 2-5 gündür. Kural
olarak akıntı pürülandır
Sistemik tedavi gerektirir (3. jenerasyon sefalosporin).
Tedavi edilmediğinde körlüğe yol açar
Klamidyal infeksiyon yenidoğanlarda 3/1000 oranında
görülmekte
Genellikle pnomoniyle birlikte
Gümüş nitrat kullanımı klamidyal konjunktiviti önlemiyor
39. Yaygın olarak kullanılan %1 lik gümüş nitrat solüsyonları
gonokoksik konjunktivite karşı koruma sağladığı halde bebeklerin
büyük kısmında geçici kimyasal iritasyona (ilk 24-48 saat) neden
olmaktadır.
Eritromisin ve tetrasiklin içeren topikal ajanların kullanımı
ise N.gonore yanında klamidya konjunktivitine de etkili
olmaları ve kimyasal iritasyon yapmamaları nedeniyle tercih
edilmektedir.
%2.5 luk povidin iyot solüsyonu da kullanılabilmektedir.
Annede aktif gonore infeksiyonu varsa infeksiyon riski yüksek
olduğu için ek olarak tek doz seftriakson yapılmalıdır.
Korunma
40. K vitamini uygulaması
Yenidoğanın hemorajik hastalığı travma,
asfiksi veya infeksiyonu olmayan, sağlıklı
görünen bir bebeğin santral sinir sistemi,
gastrointestinal sistem ve göbek gibi değişik
yerlerinden kanamayla karekterize mortalite
ve morbiditesi yüksek bir hastalıktır.
Erken hemorajik hastalık;İlk gün
Klasik hemorajik hastalık; 1-7. günlerde
Geç hemorajik hastalık; 1 haftadan sonra
41. Yenidoğanın hemorajik hastalığı sıklığı K
vitamini yapılmadığında %1.7-0.25
oranındadır.
Annenin oral antikoagülan, antiepileptik gibi K
vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç
kullanması bu riski artırır.
Profilaksi yapıldığında hastalık normalde
önlenebilmektedir.
42. Yenidoğan neden K vitaminine
ihtiyaç duyar?
Yenidoğanda K vitamini depoları azdır
K vitamininin plasental geçişi azdır
Bağırsak floraları tam oluşmadığı için sentezi
yetersizdir
Anne sütünde K vitamini az olduğundan alımı da
yetersizdir
43. K 1 vitamini (Phtonadion); Yeşil lifli
sebzelerde
K 2 vitamini; Gastrointestinal sistem
florasındaki bakterilerce sentezlenir
K 3 vitamini (Menadion); Sentetik suda eriyen
bir vitamindir. G6PD eksikliği olanlarda
hemolitik anemiye neden olabilir
44. Bu nedenle doğumdan hemen sonra tüm
yenidoğanlara 1 mg K vitamininin
(K1 vitamini) tek doz intramüsküler olarak
yapılması önerilmektedir (AAP)
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI AÇSAP Genel Müdürlüğü 2000/58 sayılı
genelgesi ile doğumdan sonra IM K vitamini uygulaması zorunlu
tutulmuştur
45. Emzirmenin desteklenmesi
Doğum sürecini takiben, anne-bebek arasında
çocuğun gelişimini önemli derecede etkileyen ve
“bonding” terimi ile ifade edilen karşılıklı bir bağlanma
başlar
Bebek ve anne ne kadar erken birlikte olursa bu
bağlanma o kadar güçlü olur. Bağlanma psikolojik
etkileşimler yanında, emzirmeyle birlikte hormonal
dengelerin düzenlenmesine de yardımcı olur. Bu
nedenle doğumdan hemen sonra bebek sıcak bir
havluya sarılarak, giydirilmeden annenin göğsüne
konulmalı ve emzirilmelidir
46. Dünya sağlık örgütü ve UNISEF’in
emzirme ile ilgili önerisi
Doğumdan sonra emme refleksinin en kuvvetli
olduğu ilk yarım saatde bebek emzirilmeye
başlanmalıdır
49. Güvenlik önlemleri
Bebek doğum salonundan çıkmadan önce anne
adı ve soyadını, DT ni içeren kol bantları anneye
ve bebeğe takılmalı
Çoğul doğumlarda doğum sırasına göre bantlar
yapıştırılmalı ve karışıklık önlenmeli
50. KAYIT VE BİLGİLENDİRME
Kimlik kaydı
DA, DB, BÇ ölçümleri
Canlandırma uygulamsı
Apgar skorlaması (Apgar 8 in üstüne çıkana kadar
her 5 dakikada bir değerlendirilmeli)
Doğumdan sonra bebekden sorumlu personel
tarafından bebek aileye teslim edilmeli
Bebek destek tedavisi gerektirecekse aileye bebek
ve sorunu ile ilgili bilgi verilmeli