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Prise en charge de la dysfonction érectile
Défi ?
Frustrations ?
Viagra ?
Prostaglandine ?
Testostérone ?
Sexologue ?
Urologue ?
Doppler pénien ?
Bilan hormonal ?
DHEA ?
A. BITTON
La question que beaucoup de patients se posent
et à laquelle peu de médecins répondent….
Au-delà de
l’amour
Le sexe en
question
Y arriverai-je ?
Séducteur né…
Jamais de succès
Séducteur né….
Jamais de problème…
Scénario 1
J’ai 48 ans, jamais de
problèmes, marié, 2 enfants
Depuis 6 mois, moins d’envie,
érections insuffisantes pour un
rapport
Consultation c/o l’urologue:
Après 45 min d’entretien,
le patient avoue que sa femme
le trompe depuis plusieurs
mois et lui aurait même dit
qu’il a toujours eu « un petit
sexe »…
Troubles psychiques ?
Infections urinaires ?
Pression de la partenaire ?
Psychothérapie d’emblée ?
Problème de couple ?
Anamnèse: essayer de cerner le patient et son/(ses) problème (s)
• Age du patient et motif de
consultation
• Début ? Premières relations ?
• Problèmes dans le couple ?
• Changement de partenaire ?
• Troubles à la masturbation ?
• Troubles de l’éjaculation ?
Précoce ? Douleurs ?
• Libido ? Orgasme ?
• Impression de pénis trop
court ou trop petit ?
Examens complémentaires
• Etat général, vasculaire (pouls
périphériques, souffles ?),
neurologique, abdomen, loges
rénales et aires inguinales
• Organe génitaux externes:
consistance, taille, fibrose ?, TR
• Massage prostatique (infection ?
Inflammation ?)
• Echographie abdominale
• Echographie endorectale
Scénario 1
• Psychothérapie d’emblée
combinée à une prise en
charge urologique
• Examen urologique complet
et rassurant y compris mesure
du pénis et des testicules
• Prescription Viagra +/-
Uprima à doses tests
• Si bilan clinique et hormonal
e.o et bonne réponse au ttt,
pas d’autres investigations
• Agrandissement pénien ???
Scénario 2
• Industriel 57 ans divorcé,
hypertendu, tabagique
• Nouvelle petite amie depuis
quelques temps…
• Ca marche, mais pas assez
pour elle !
• Que dois-je faire ?
L’homme est-il
vraiment
sous pression ?
Facteurs de risque
• HTA
• Diabète
• Tabagisme
• Hypercholestérolémie
• Fibrose pénienne
• OH abusif
• Obésité
• Stress
• Humeur dépressive
• Compression périnée
(vélo)
Scénario 2
• Contrôle de l’hypertension et
autres facteurs de risque
• Bilan cardiaque (test d ’effort)
• Viagra 50 puis 100 mg
• Contrôle à 3 puis 6 mois
• Essai de « sevrage », puis
poursuite sans ttt spécifique
• Discussion avec la partenaire:
expliquer comment
« ménager » son compagnon
sans casser la relation !
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Viagra pour tous les hommes ?
Et Viagra: comment ça marche ?
Mécanisme d’action du Viagra
Relaxation musculaire lisse au
niveau du corps caverneux par
inactivation de la phosphodiestérase
= augmentation du remplissage
sanguin
Physiologie de l’érection
La relaxation du muscle
lisse au niveau du corps
caverneux est le mécanisme
principal de l’érection
Le neurotransmetteur principal
est le NO (activation de la GMP
Cyclique)
Muscle lisse du corps caverneux: le cœur du problème !
Viagra = Vigor + Niagara
« honey moon »
C/o diabétique: 50%
Paraplégiques: 75%
25, 50 & 100 mg
Actif dans l’heure qui suit (croquer ?)
CANDIDATS AU VIAGRA
•Troubles d’origine psychogène en
combinaison avec une sexothérapie
•Diabète léger, troubles neurologiques,
maladies vasculaires (HTA)
•Après chirurgie pour cancer
Contrindications absolues:
Angor instable, insuffisance cardiaque
décompensée, utilisation de dérivés
nitrés.
CAVETE: Anamnèse de pathologie cardio-
vasculaire (bilan cardiaque avec test
d’effort au préalable), HTA
(potentialisation de l’effet de certains
anti-hypertenseurs)
Le Viagra est éliminé essentiellement par
les enzymes hépatiques (cytochrome
P3A4 (CYP3A4) et CYP2C9). Attention
aux interactions médicamenteuses.
Le choix du bon traitement pour la
dysfonction érectile est guidé par le
désir du patient en fonction de son
mode et de sa qualité de vie…
Scénario 3
Dessinateur d’intérieur 38
ans vit avec sa compagne
depuis 4 ans
Depuis 3 mois, apparition
soudaine d’une faiblesse à
l’erection ne permettant pas
de terminer le rapport
Très inquiet…
Utilisation du doppler couleur pénien
Examen doppler après injection intracaverneuse
Diminution du flux de l’artère caverneuse
à droite (RCA) = 13 ml/sec par rapport
à la gauche (LCA) = 25 ml/sec
Scénario 3
• Examen doppler après
injection de prostaglandine:
Suspicion de fuite veineuse
• Cavernosométrie et
cavernosographie:
confirmation d’une fuite au
remplissage avec basse
pression
• Intervention chirurgicale:
Ligature veineuse
• 3 mois plus tard: érection
de bonne qualité sans
médication
Persistance d’une PSV haute avec
EDV positive. Réponse érectile
Incomplète = Dysfonction véno-
Occlusive (fuite veineuse)
Même patient après chirurgie:
Ligature veineuse: hémodynamique
normale
Echodoppler couleur: courbes hémodynamiques
Scénario 4
• Veuf, 78 ans en BSH
• Plus de relation depuis des
années
• Vient de rencontrer une
charmante jeune femme…
Bilan
• Prostate suspecte
• PSA 6.0 ng/ml
• Testostérone basse
Bilan hormonal
• Testostérone libre
• Prolactine
• FSH, LH
• Hb glyquée
• Tests hépatiques
• Cholestérol, TG
• PSA (si > 50 ans)
Scénario 4
• Biopsie de prostate: utilité ?
• Insister sur la qualité de vie !
• Si ttt cancer prostate,
probable aggravation de la
dysfonction érectile
• Susbitution androgénique:
non en raison du cancer de la
prostate
• Association Viagra 50 ou 100
mg & Uprima 2 à 3 mg
• Le patient mourra avec son
cancer; probablement pas du
cancer, mais heureux…
Andropause: mythe ou
réalité ?
Substitution testostérone:
pour qui et quand ?
Bilan hormonal complet ?
Viellissement et prostate ?
defis_frustrations.ppt
defis_frustrations.ppt
19 – 50 ans
•TR et PSA tous les 2 ans après 40 ans
•Hématocrite avant substitution puis à 2 et 4
semaines. Trimertriellement et annuellement. Si
> 4%, suspecter une hypoxie chronique ou un
syndrome d’apnée
>50 ans
•PSA et TR à 6 mois, 1 an et annuellement
•Hématocrite de base puis 2, 4 semaines, 3
mois, 1 an
•Cholestérol et TG tous les 3 mois
Substitution androgénique et suivi
Scénario 5
• Motard, 25 ans, accidenté
de la circulation: fracture
multiple du bassin avec
perforation vésicale extra-
péritonéale
• Révision chirurgicale
• 6 mois plus tard:
impuissance totale
Que proposer ?
Prothèses péniennes
Indications:
Maladie de Lapeyronie
Insuffisance artérielle
Traumatisme avec fracture
Petit bassin
CAVE: risque d’érosion &
infection surtout c/o
diabétiques
Scénario 6
Architecte 68 ans, tumeur de vessie T1G3 NxM0:
doit subir une cystoprostatectomie avec néovessie iléale
Vous demande de lui indiquer les risques postopératoires
sur la puissance sexuelle…
Chirurgie du cancer et fonction sexuelle
• Testicule: Lymphadénectomie rétropéritonéale:
éjaculation rétrograde, anéjaculation (nerve sparing,
sympathomimétiques?
• Prostate: radicale rétropubienne ou périnéale:
impuissance 60-80% (nerve sparing). Résultat final
dépend surtout de l’âge du patient
• Vessie: Cystectomie totale: même taux d’impuissance
que pour la prostate
• Rectum: Ejaculation rétrograde et anéjaculation: 30%
d’impuissance si résection antérieure basse & 50% si
résection abdomino-périnéale
defis_frustrations.ppt
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Chirurgie du cancer et fonction sexuelle
• 28% des hommes sont totalement impuissants avant
un quelconque ttt pour cancer de la prostate
(Zinreich et al.,)
• Potentialisation d’autres effets délétères: facteurs de
risque habituels (tabac, OH, HTA…)
• Sans compter…. Radiothérapie du pelvis et
hormonothérapie adjuvante et néoadjuvante
Chirurgie du cancer et fonction sexuelle
• Changements métaboliques dûs au cancer:
malnutrition, cachexie…
• Effets psychologiques: dépression, anxiété,
dévalorisation de soi, perte de la libido, répercussion
sur la fertilité (cancer du testicule c/o patient jeune)
Chirurgie pelvienne et rétropéritonéale chez l’homme
• Destruction ou lésion du système nerveux autonome
qui contrôle la physiologie de l’érection et
l’éjaculation
• Fibres parasympathiques viscérales efférentes venant
de S2-S4 situées dans la région pelvienne,
latéralement à la paroi rectale
• Fibres sympathiques venant de T12-L3 vers le plexus
pelvien via le nerf hypogastrique
• Nerfs caverneux quittant le plexus pelvien et
traversent le fascia pelvien latéralement sur la face
postéro-latérale de la prostate
defis_frustrations.ppt
defis_frustrations.ppt
Scénario 6
• Risque postopératoire d’impuissance: 60%
• Possibilité d’un « nerve sparing »: prostate oui, vessie difficile !
• Efficacité du viagra: débuter en préop puis durant la convalescence
1 à 2 cp / semaine, même sans rapport
Anamnèse soigneuse
et détaillée
Substitution androgénique
prudente
Selon problème périphérique
ou central: Viagra / Uprima
Prendre son temps !
Examen clinique
complet
Doppler artériel
et veineux
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globale !
Problème particulier
du cancer
Déterminer si prise en
charge psy combinée
Bilan hormonal
Si 50 ans: PSA
Il existe toujours une solution …

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  • 1. Prise en charge de la dysfonction érectile Défi ? Frustrations ? Viagra ? Prostaglandine ? Testostérone ? Sexologue ? Urologue ? Doppler pénien ? Bilan hormonal ? DHEA ? A. BITTON
  • 2. La question que beaucoup de patients se posent et à laquelle peu de médecins répondent….
  • 3. Au-delà de l’amour Le sexe en question Y arriverai-je ?
  • 4. Séducteur né… Jamais de succès Séducteur né…. Jamais de problème…
  • 5. Scénario 1 J’ai 48 ans, jamais de problèmes, marié, 2 enfants Depuis 6 mois, moins d’envie, érections insuffisantes pour un rapport Consultation c/o l’urologue: Après 45 min d’entretien, le patient avoue que sa femme le trompe depuis plusieurs mois et lui aurait même dit qu’il a toujours eu « un petit sexe »…
  • 6. Troubles psychiques ? Infections urinaires ? Pression de la partenaire ? Psychothérapie d’emblée ? Problème de couple ?
  • 7. Anamnèse: essayer de cerner le patient et son/(ses) problème (s) • Age du patient et motif de consultation • Début ? Premières relations ? • Problèmes dans le couple ? • Changement de partenaire ? • Troubles à la masturbation ? • Troubles de l’éjaculation ? Précoce ? Douleurs ? • Libido ? Orgasme ? • Impression de pénis trop court ou trop petit ?
  • 8. Examens complémentaires • Etat général, vasculaire (pouls périphériques, souffles ?), neurologique, abdomen, loges rénales et aires inguinales • Organe génitaux externes: consistance, taille, fibrose ?, TR • Massage prostatique (infection ? Inflammation ?) • Echographie abdominale • Echographie endorectale
  • 9. Scénario 1 • Psychothérapie d’emblée combinée à une prise en charge urologique • Examen urologique complet et rassurant y compris mesure du pénis et des testicules • Prescription Viagra +/- Uprima à doses tests • Si bilan clinique et hormonal e.o et bonne réponse au ttt, pas d’autres investigations • Agrandissement pénien ???
  • 10. Scénario 2 • Industriel 57 ans divorcé, hypertendu, tabagique • Nouvelle petite amie depuis quelques temps… • Ca marche, mais pas assez pour elle ! • Que dois-je faire ?
  • 12. Facteurs de risque • HTA • Diabète • Tabagisme • Hypercholestérolémie • Fibrose pénienne • OH abusif • Obésité • Stress • Humeur dépressive • Compression périnée (vélo)
  • 13. Scénario 2 • Contrôle de l’hypertension et autres facteurs de risque • Bilan cardiaque (test d ’effort) • Viagra 50 puis 100 mg • Contrôle à 3 puis 6 mois • Essai de « sevrage », puis poursuite sans ttt spécifique • Discussion avec la partenaire: expliquer comment « ménager » son compagnon sans casser la relation !
  • 15. Viagra pour tous les hommes ?
  • 16. Et Viagra: comment ça marche ? Mécanisme d’action du Viagra Relaxation musculaire lisse au niveau du corps caverneux par inactivation de la phosphodiestérase = augmentation du remplissage sanguin Physiologie de l’érection La relaxation du muscle lisse au niveau du corps caverneux est le mécanisme principal de l’érection Le neurotransmetteur principal est le NO (activation de la GMP Cyclique) Muscle lisse du corps caverneux: le cœur du problème ! Viagra = Vigor + Niagara « honey moon » C/o diabétique: 50% Paraplégiques: 75% 25, 50 & 100 mg Actif dans l’heure qui suit (croquer ?)
  • 17. CANDIDATS AU VIAGRA •Troubles d’origine psychogène en combinaison avec une sexothérapie •Diabète léger, troubles neurologiques, maladies vasculaires (HTA) •Après chirurgie pour cancer Contrindications absolues: Angor instable, insuffisance cardiaque décompensée, utilisation de dérivés nitrés. CAVETE: Anamnèse de pathologie cardio- vasculaire (bilan cardiaque avec test d’effort au préalable), HTA (potentialisation de l’effet de certains anti-hypertenseurs) Le Viagra est éliminé essentiellement par les enzymes hépatiques (cytochrome P3A4 (CYP3A4) et CYP2C9). Attention aux interactions médicamenteuses. Le choix du bon traitement pour la dysfonction érectile est guidé par le désir du patient en fonction de son mode et de sa qualité de vie…
  • 18. Scénario 3 Dessinateur d’intérieur 38 ans vit avec sa compagne depuis 4 ans Depuis 3 mois, apparition soudaine d’une faiblesse à l’erection ne permettant pas de terminer le rapport Très inquiet…
  • 19. Utilisation du doppler couleur pénien
  • 20. Examen doppler après injection intracaverneuse Diminution du flux de l’artère caverneuse à droite (RCA) = 13 ml/sec par rapport à la gauche (LCA) = 25 ml/sec
  • 21. Scénario 3 • Examen doppler après injection de prostaglandine: Suspicion de fuite veineuse • Cavernosométrie et cavernosographie: confirmation d’une fuite au remplissage avec basse pression • Intervention chirurgicale: Ligature veineuse • 3 mois plus tard: érection de bonne qualité sans médication
  • 22. Persistance d’une PSV haute avec EDV positive. Réponse érectile Incomplète = Dysfonction véno- Occlusive (fuite veineuse) Même patient après chirurgie: Ligature veineuse: hémodynamique normale Echodoppler couleur: courbes hémodynamiques
  • 23. Scénario 4 • Veuf, 78 ans en BSH • Plus de relation depuis des années • Vient de rencontrer une charmante jeune femme… Bilan • Prostate suspecte • PSA 6.0 ng/ml • Testostérone basse
  • 24. Bilan hormonal • Testostérone libre • Prolactine • FSH, LH • Hb glyquée • Tests hépatiques • Cholestérol, TG • PSA (si > 50 ans)
  • 25. Scénario 4 • Biopsie de prostate: utilité ? • Insister sur la qualité de vie ! • Si ttt cancer prostate, probable aggravation de la dysfonction érectile • Susbitution androgénique: non en raison du cancer de la prostate • Association Viagra 50 ou 100 mg & Uprima 2 à 3 mg • Le patient mourra avec son cancer; probablement pas du cancer, mais heureux…
  • 26. Andropause: mythe ou réalité ? Substitution testostérone: pour qui et quand ? Bilan hormonal complet ? Viellissement et prostate ?
  • 29. 19 – 50 ans •TR et PSA tous les 2 ans après 40 ans •Hématocrite avant substitution puis à 2 et 4 semaines. Trimertriellement et annuellement. Si > 4%, suspecter une hypoxie chronique ou un syndrome d’apnée >50 ans •PSA et TR à 6 mois, 1 an et annuellement •Hématocrite de base puis 2, 4 semaines, 3 mois, 1 an •Cholestérol et TG tous les 3 mois Substitution androgénique et suivi
  • 30. Scénario 5 • Motard, 25 ans, accidenté de la circulation: fracture multiple du bassin avec perforation vésicale extra- péritonéale • Révision chirurgicale • 6 mois plus tard: impuissance totale Que proposer ?
  • 31. Prothèses péniennes Indications: Maladie de Lapeyronie Insuffisance artérielle Traumatisme avec fracture Petit bassin CAVE: risque d’érosion & infection surtout c/o diabétiques
  • 32. Scénario 6 Architecte 68 ans, tumeur de vessie T1G3 NxM0: doit subir une cystoprostatectomie avec néovessie iléale Vous demande de lui indiquer les risques postopératoires sur la puissance sexuelle…
  • 33. Chirurgie du cancer et fonction sexuelle • Testicule: Lymphadénectomie rétropéritonéale: éjaculation rétrograde, anéjaculation (nerve sparing, sympathomimétiques? • Prostate: radicale rétropubienne ou périnéale: impuissance 60-80% (nerve sparing). Résultat final dépend surtout de l’âge du patient • Vessie: Cystectomie totale: même taux d’impuissance que pour la prostate • Rectum: Ejaculation rétrograde et anéjaculation: 30% d’impuissance si résection antérieure basse & 50% si résection abdomino-périnéale
  • 36. Chirurgie du cancer et fonction sexuelle • 28% des hommes sont totalement impuissants avant un quelconque ttt pour cancer de la prostate (Zinreich et al.,) • Potentialisation d’autres effets délétères: facteurs de risque habituels (tabac, OH, HTA…) • Sans compter…. Radiothérapie du pelvis et hormonothérapie adjuvante et néoadjuvante
  • 37. Chirurgie du cancer et fonction sexuelle • Changements métaboliques dûs au cancer: malnutrition, cachexie… • Effets psychologiques: dépression, anxiété, dévalorisation de soi, perte de la libido, répercussion sur la fertilité (cancer du testicule c/o patient jeune)
  • 38. Chirurgie pelvienne et rétropéritonéale chez l’homme • Destruction ou lésion du système nerveux autonome qui contrôle la physiologie de l’érection et l’éjaculation • Fibres parasympathiques viscérales efférentes venant de S2-S4 situées dans la région pelvienne, latéralement à la paroi rectale • Fibres sympathiques venant de T12-L3 vers le plexus pelvien via le nerf hypogastrique • Nerfs caverneux quittant le plexus pelvien et traversent le fascia pelvien latéralement sur la face postéro-latérale de la prostate
  • 41. Scénario 6 • Risque postopératoire d’impuissance: 60% • Possibilité d’un « nerve sparing »: prostate oui, vessie difficile ! • Efficacité du viagra: débuter en préop puis durant la convalescence 1 à 2 cp / semaine, même sans rapport
  • 42. Anamnèse soigneuse et détaillée Substitution androgénique prudente Selon problème périphérique ou central: Viagra / Uprima Prendre son temps ! Examen clinique complet Doppler artériel et veineux Prise en charge globale ! Problème particulier du cancer Déterminer si prise en charge psy combinée Bilan hormonal Si 50 ans: PSA Il existe toujours une solution …