1. TERAPIA PERIODENTAL CAUSAL Objetivo de la terapia causal Recursos de la terapia causal Información al paciente Métodos de control personal de la placa El tratamiento global con enfermedad periodental y caries, mas las enfermedades relacionadas con ellas. Puede ser dividido en tres faces: La fase de la terapia causal (inicial), cuyo objetivo es controlar o eliminar la caries y la gingivitis y detener el proceso de destrucción de los tejidos periodentales. La fase correcta, cuyo objetivo principal es restaurar la función y la estética. La fase mantenimiento, cuyo objetivo es prevenir la recidiva de la enfermedad periodental. OBJETIVO DE LA TERAPIA CAUSAL. Las medidas utilizadas en la fase para tratar la enfermedad periodental están dirigidas a la eliminación y a la prevención de la recurrencia de los depósitos bacterianos supragingivales y subgingivales de las superficies dentarias. Esto se logra: Motivando al paciente para que combata la enfermedad dental. Proporcionando al paciente instrucción sobre las técnicas de higiene bucal apropiadas Realizando tartrectomia y alisado radicular. Eliminando los factores de retención adicionales para la placa, como márgenes sobresalientes de restauración y coronas mal adaptadas. RECURSOS DE LA TERAPIA CAUSAL Información al paciente La mayoría de las personas se cepillan los dientes con intervalos bastante regulares, pero no se los limpian con minuciosidad suficiente como para prevenir eficientemente la acumulación de placa. En la mayoría de los casos por lo tanto la fase terapéutica causal debe comenzar con una demostración al paciente de los síntomas de la enfermedad dentaria hallada en su boca. Las de la dentadura que se vean sanas deben se señaladas por el odontólogo, así como los sitios que muestran síntomas de enfermedad. Se debe enseñar al paciente a distinguir entre una unidad gingival sana y otra enferma. La ficha de índice de sangrado, que ilustra la situación gingival del paciente y también la ficha de profundidad de sondeo, que muestra el resultado del examen de la profundidad con sonda, deben serle presentadas y explicadas. También mostrar el resultado del examen radiográfico. En la segunda etapas de esta información se puede información se puede incluir una descripción de las razones de la presencia y ubicación particular de la enfermedad en la dentición. Es importante que el odontólogo haga hincapié en que las bacterias que colonizan las superficies dentarias son la causa principal tanto de caries como de enfermedad periodental. La tercera etapa puede incluir la ilustración de la ubicación de la placa en los dientes. Hay que identificar las áreas dentarias sin placa y sin signos de atologia, así como las zonas con placas y los signos asociados de enfermedad periodental y caries. El paciente podrá ahora tomar conciencia de que es esencial que participe activamente para conseguir un resultado satisfactorio. El paciente debe recibir información detallada sobre su estado dentario y la relación entre la presencia de placa dental y sarro en la boca y la ubicación de los sitios con enfermedad dentaria. Métodos personales de control de placa. Diseño y función del cepillo dental Cepillos dentales manuales En estudios sobre cepillos dentales se demostró que se puede mejorar la eliminación de la placa mediante una modificación del diseño del cepillo dental convencional, por ejemplo, la configuración del mango, la cabeza, las celdas y la disposición general. No obstante, el mejor cepillo dental es el que se utiliza bien. Cepillos dentales eléctricos Un cepillo dental eléctrico puede ser una alternativa valiosa o un complemento de los cepillos manuales, especialmente para personas discapacitadas. En años recientes han sido introducidos varios cepillos eléctricos innovadores: el Oral B de Braun (Redwood City, CA; USA), Rotadent. Algunos estudios establecieron la eficacia y la seguridad de este dispositivo en la eliminación de la placa subgingival. Métodos de cepillado Se puede clasificar en distintas categorías según la pauta de movimientos que se realicen con el cepillo. Rotación: Acción de rotación, Stillman modificado. Vibratorio: Stillman, Bass. Circular: Fones. Vertical: Leonard. Horizontal: cepillado. Numerosos estudios se llevaron a cabo para comprar el efecto limpiador dentario logrado con algunas de estas técnicas mencionadas. Hasta el momento ningún método de cepillado dental ha demostrado ser claramente superior a los otros, en adolescentes informaron que la técnica de cepillado horizontal tenía un potencial algo mejor que la técnica rotatoria. Método de Bass Se aplica cepillo con múltiples cerdas, blanco, con la cabeza en un ángulo de 45º con respecto del eje longitudinal del diente y se presiona en sentido apical contra el margen gingival. El cepillo se mueve en dirección anteroposterior con movimientos cortos vibratorios. El método de Bass, correctamente utilizado, es eficaz para eliminar los depósitos blandos ubicados inmediatamente por debajo y por encima del margen gingival. Método de Charter Se aplica la cabeza del cepillo contra los dientes en un ángulo de aproximadamente 45º con el plano oclusal. Las cerdas del cepillo dental quedan dirigidas hacia el plano oclusal / incisal y con el cepillo se hace en un movimiento rotatorio. Este método eficaz, cuando los espacios interdentarios están abiertos y accesibles así a la penetración de las cerdas del cepillo. Limpieza interdentaria Se debe recurrir a dispositivos auxiliares que eliminan la placa de las áreas dentarias proximales. Hilo o cinta dental, palitos dentales, cepillos interproximales o cepillos de un solo penacho o ambos. Hilo y cinta dental En los casos en que las papilas interdentarias llenan por completo los espacios respectivos, se puede efectuar la eliminación de la placa de las superficies dentarias proximales utilizando hilo dental. Este, en un programa de control de placa cotidiano, puede ser llevado –sin causar daño a la encía ni al ligamento periodontal. Palillo dental En los sitios donde las papilas interdentarias estén retraídas, el palillo dental es un sustituto excelente del hilo dental para la limpieza interproximal. El palito dental puede estar hecho de madera blanda y tiene una forma triangular que se adapta al espacio interdental. Cepillo interproximal En los casos de espacios interdentarios más amplios, con frecuencia se utiliza un cepillo interproximal (cepillo en cuello de botella) para eliminar la placa de las caras proximales, deben ser elegidos de modo que se ajusten, lo más estrechamente posible, al espacio interdentario. Cepillo de penacho único Se puede recomendar el cepillo de penacho único para las regiones de la boca que no son fáciles de alcanzar con otros dispositivos de higiene bucal, furcaciones, caras distales de los molares más posteriores o caras linguales donde hay un margen gingival muy irregular. Recursos auxiliares Sustancias reveladoras Las sustancias reveladoras deben ser usadas, por lo tanto, para demostrar la presencia y ubicación de la placa y para evaluar la eficacia de la técnica personal de higiene. Ejemplo de tales sustancias la eritromisina, la fucsina y la más reciente tinción con fluoresceína para la visualización de la placa al ser expuesta a una luz ultravioleta. Espejo bucal Un espejo con luz puede ser un auxiliar útil para la detección de la placa remanente. Dispositivos irrigadores Se ha recomendado usar dispositivos de irrigación con agua como complemento valioso de las medidas mecánicas de control de la placa. Dentífricos Un dentífrico debe ser usado con el cepillado dental con el propósito de facilitar la eliminación de la placa y aplicar sustancias a las superficies dentarias con propósitos terapéuticos y preventivos. El material abrasivo del dentífrico debe tener un tamaño de partículas y una composición que impidan el desgaste extenso de los tejidos dentarios, pero que faciliten la eliminación de la placa. Programa de control de la placa para el paciente periodontal. Primera sesión Pida al paciente que se limpie los dientes según su técnica habitual. Explíquele el uso de las sustancias reveladoras para identificar la placa en los sitios en que la técnica pudiera haber sido inadecuada. Pida al paciente que se limpie los dientes una vez más y subraye la importancia de eliminar la placa de los sitios pigmentados. Analice el resultado de la segunda limpieza dentaria junto con el paciente. Permita que el paciente, bajo supervisión cuidadosa, practique el uso del hilo dental o de los palillos dentales. Segunda sesión (2-4 días después) Aplique la solución reveladora a los dientes y pida al paciente que evalúe el resultado de su programa personal de cuidado. Discuta el resultado y ajuste la técnica, si fuera necesario. Tercera sesión (1-2 semanas más tarde) Aplique la solución reveladora a los dientes y pida al paciente que evalúe el resultado de la limpieza realizada en casa. Es importante señalar, sin embargo que la eficacia del control de la placa realizado personalmente debe ser evaluado y presentado al paciente en cada sesión durante las fases terapéuticas activa y de mantenimiento. Lesiones producidas por las medidas de higiene bucal En los pacientes periodontales se observan daños en los tejidos duros y blandos por un cepillado abusivo o por el empleo de recursos de higiene bucal adicionales. En raros casos ese daño será extenso. Este tipo de efecto nocivo es más común en algunos sitios, como la cara vestibular de los casinos y premorales y las caras proximales de los incisivos inferiores.