Epidemiología, diagnóstico, manifestaciones clínicas y de laboratorio de la Leucemia Mieloide (Granulocítica) Crónica.

2. 


En la actualidad, se le llama Leucemia
granulocítica crónica, por la estirpe celular que
predomina en esta enfermedad.
Es
uno
de
los
llamados
Síndromes
mieloproliferativos (SMP), padecimientos que se
caracterizan por mieloproliferación monoclonal
que involucra linajes múltiples, que conservan un
grado variable de maduración celular y tienen el
potencial para seguir una evolución clonal.
Pueden aparecer en forma simultánea en un
mismo paciente.
Otros SMP son: Policitemia vera, trombocitopenia
esencial y osteomielofibrosis (o metaplasia
mieloide agnogénica .

3. Proliferación neoplásica predominantemente
de la serie granulocítica, sin embargo se
observan también alteraciones de la serie roja
y plaquetas.
 Relacionado
con
una
anormalidad
cromosómica: translocación entre los brazos
largos de los cromosomas 22 y 9, que se
denomina cromosoma Philadelphia (Ph1),
observado en 90- 95% de los pacientes que la
padecen.


4. Dicha translocación genera el gen BCR/ABL
que codifica la producción de una proteína
con acción de tirosina-cinasa.
 La clasificación clínica se basa en la presencia
o ausencia del cromosoma Philadelfia:
 a) Típica (Ph1 +), b) Atípica (Ph1- ) y c) Juvenil
(atípica en niños, Ph1-).
 Subtipos en base al predominio de alguna
célula madura: eosinofílica crónica, basofílica
crónica, monocítica crónica y neutrofílica
crónica.


5. 
No es muy útil para el diagnóstico de LGC,
pues sólo existe hiperplasia granulocítica
inespecífica (con infiltración y ocupación
del espacio estromal y del tejido adiposo)
sin hallazgos clínicos o de laboratorio
específicos.

Muestra una ligera fibrosis, elementos
maduros de la serie granulocítica que
presentan una disminución de la fosfatasa
alcalina leucocitaria (neutrófilos).

6. Hallazgos morfológicos en LMC (BCR-ABL1 +), fase crónica:
marcado aumento de la granulopoyesis dentro de la médula
ósea (LMC “rica en granulocitos”). Tinción de Giemsa, 250x

7. Hallazgos morfológicos en LMC (BCR-ABL1+), fase crónica
temprana: aumento del número de basófilos en la médula
ósea. Tinción de May – Grünwald-Giemsa, 500x

8. 




El hallazgo más consistente y específico que
nos lleva al diagnóstico es la presencia del
Ph1.
El diagnóstico por lo general se hace por
casualidad, pues el paciente suele estar
asintomático.
Leucocitos entre 30 000 – 100 000/mm3 o
incluso cifras mayores.
Puede o no haber anemia, de grado
moderado.
En un 50% de los pacientes, las plaquetas
están aumentadas, incluso hasta cifras de
1 000 000/mm3

9. 
Intensa leucocitosis, con predominio de
granulocitos y células en diferentes etapas de
maduración
(predominio
también
de
mielocitos,
metamielocitos,
bandas
y
segmentados). La mayoría tiene alteraciones
en neutrófilos, pero puede ser cualquier otra
estirpe celular granulocítica.

10. Hallazgos morfológicos en LMC (BCR-ABL1 +), fase crónica: leucocitosis,
desviación a la izquierda y aumento de basófilos en sangre periférica.
Tinción de May- Grünwald – Giemsa, 500 x

11. En la LGC, los hallazgos de laboratorio se
relacionan directamente con la fase en la
que se encuentre la enfermedad.
 En etapas tempranas de la enfermedad
las plaquetas se encuentran aumentadas
y puede o no haber anemia leve.


12. FASE CRÓNICA
 Leucocitosis
de 15 000 a 200 000/mm3
(principalmente neutrófilos, bandas y mielocitos).
 Plaquetas >450 000/ mm3
 Hb normal.
 MO
hiperplásica a expensas de la serie
granulocítica, cuenta de blastos <15%.
 Fosfatasa alcalina leucocitaria baja.
 Aumento de ácido úrico y de DHL.

13. FASE ACELERADA
Aumentan basófilos >20%.
 Leucocitos disminuyen en CH.
 Plaquetas <100 000/ mm3
 Nuevas alteraciones citogenéticas se suman
al Ph1.
 En MO, aumento de promielocitos y blastos
(20-30%).


14. FASE TERMINAL O CRISIS BLÁSTICA






Blastos en sangre periférica
>30% Blastos en MO
Infiltración leucémica extramedular
Trombocitopenia (100 000/ mm3 o <)
20% casos tiene linfoblastos, 70% mieloblastos y
5-10% megacarioblastos.
En esta etapa terminal el paciente tiene fiebre,
dolor óseo, anemia, trombocitopenia entre otros
síntomas.

15. 
Existe una escala de puntuación para
reconocer el riesgo de transformación de la
fase crónica a la fase blástica, establece 3
categorías de riesgo (bajo, intermedio y
alto), en base a las siguientes variables:
edad, tamaño del bazo, número de
plaquetas y porcentaje de blastos en
sangre periférica.

16. DHL en suero
 % eosinófilos (MO)
 % basófilos (MO)
 % mieloblastos (MO) y
 eritrocitos nucleados en SP

Todos los anteriores pueden ayudarnos a
predecir el avance de la enfermedad.

17. 




Se basa principalmente en los hallazgos de la
CH
Diferencial con tumores que invaden MO,
infecciones agudas y tuberculosis (esta última,
principalmente en ancianos).
Determinación del Ph 1
Niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria y de
B12 sérica (se observa un aumento de la
misma en esta enfermedad).
FISH : Hibridación fluorescente in situ para
encontrar el gen BCR/ABL y se usa también
PCR para aumentar la sensibilidad del FISH.

18. 
1. Antecedentes
Paciente de sexo masculino de 45 años de
edad, asintomático hasta que presentó un
dolor abdominal intermitente, localizado en
la fosa iliaca izquierda.
2. Examen físico
 Buen estado general, excepto por presentar
una hepato /esplenomegalia palpables a 5
centímetros por debajo el reborde costal.


19. 3. Laboratorio
Hemograma
 Hematocrito : 33 %
 Hemoglobina : 11,1 g/dL
 Leucocitos : 98.300 /μL
 Glóbulos rojos : 3.900.000 /μL
 Plaquetas : 860.000 /μL
 CHCM : 33,6 g/dL
 VCM : 84,6 fL
FSP
Conteo manual diferencial de leucocitos

20. Glóbulos rojos : Normales. 6 eritroblastos cada
100 leucocitos.
 Leucocitos : Mieloblastos 5% y promielocitos 8%.
 Plaquetas : Normales
Mielograma
 Marcada hipercelularidad con una relación
mieloide:eritroide= 20:1. Fórmula diferencial:
 mieloblastos 4%, promielocitos 6%, mielocitos
13%, juveniles 15%, baciliformes
18%,segmentados 30%, eosinófilos 2%, basófilos
2% y eritroblastos 10%. Megacariocitos
levemente aumentados y de aspecto normal.


21. Glucosa : 100,5 mg/dL (VN: 60-110 mg/dL)
 Proteínas totales : 6,8 g/dL (VN: 6.0-8.0 g/dL)
 Bilirrubina total : 0,7 mg/dL (VN: hasta 1.0 mg/dL)
 LDH : 660 U/L (VN: 100-200 U/L)
Citoquímica.
 Fosfatasa alcalina de los neutrófilos: 10 U
(VN: 20-40)
 Gen BCR/ABL: Positivo (por RT-PCR)
 Cariograma. Presencia de cromosoma
philadelphia: t(9;22)(q34;q11)
4. Diagnóstico
 Leucemia Mieloide Crónica, fase crónica.


22. BLOOD CELLS - A practical Guide –Barbara J.
Bain, Blackwell Publishing, 4th edition, 2006,
Chapter 7. Important supplementary tests;
Chapther 9. Disorders of white cells.
 Blood and Bone Marrow Pathology - Anna
Porwit, Jeffrey Mc Cullough, Wendy N. Erber.
2nd. Edition, 2011. Churchill - Livingstone,
Elsevier.
 Chapter
16. Abnormalities in leukocyte
morphology and number (G. Zini), Chapter 24.
Chronic myelogenous leukemia (G. Büsche, HH.
Kreipe).


23. 
Henry´s Clinical Diagnosis and Management
by Laboratory Methods – Mc Pherson, Pincus.
Saunders, Elsevier, 22nd Edition, 2011.

Hematología.
La
sangre
y
sus
enfermedades – José Carlos Jaime Pérez,
David Gómez Almaguer. Mc Graw – Hill,
2a. edición, 2009. Capítulo 20 Leucemia
granulocítica crónica.

Hematología. Fisiopatología y diagnóstico
– Iván Palomo, Jaime Pereira, Julia Palma.
Editorial Universidad de Talca, Chile. 2009.

24. 
Hematología. Fisiopatología y diagnóstico.
Casos clínicos – Iván Palomo, Jaime
Pereira, Julia Palma. Editorial Universidad
de Talca, Chile. 2009.

Hematología básica – Abraham Majluf
Cruz, Óscar de Jesús Pérez R, GARMARTE
editorial, 2006. Capítulo 25 – Leucemias
crónicas. Eduardo Lobato Mendizábal.