La FIV en pratique
Dr Ahmed SKHIRI
Bizerte le 26/02/2015
Pas de conflit d’intérêt
Le But de la Fécondation In Vitro
Take home baby
« Primum non nocere »
Eviter SHO
Ce qu’il faut éviter pendant la FIV
Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne
SHO
Prévention primaire
• Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK)
• Monitorage
• Protocole antagoniste
• Déclenchement ...
SHO
Prévention secondaire
• Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction
(tous congeler)
• Albumine le jour de l...
SHO
Surveillance
• Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen
• Echo: volume ovarien, ascite
• Biologique: NFS, hémostase, iono...
SHO
Traitement
• Restaurer la volémie: sérum physiologique
• Pas de diurétiques
• HBPM
• Ponction d’ascite
Stimulation ovarienne
Objectifs de la Stimulation
• Nombre d’ovocytes métaphase II: 10
• Bon endomètre
• Déclencher l’ovulation j 9e -13e
• Evit...
Stimulation de l’ovaire
Bon endomètre
Mauvais endomètre
Médicaments disponibles
Prétraitement
Médicaments disponibles
Acide Folique
Médicaments disponibles
Stimulation ovarienne
Médicaments disponibles
Blocage de l’ovulation
Médicaments disponibles
Déclenchement de l’ovulation
Médicaments disponibles
Supplémentation de la phase lutéale
Autres médicaments
_________
Autres médicaments
_______
Dossier CNAM
Prix des médicaments
• Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d)
• Gonal F 75: 34 d
• Fostimon 75: 33 d
• Mérional 75: 28 d
• Dé...
Dossier prise en charge CNAM
• Madame:
– Bilan hormonal
– HSG
• Monsieur: Spermogramme
• Couple: Sérologies:
– HIV
– Hépat...
Protocoles classiques
Protocoles classiques
• Protocole long « agoniste long »
• Protocole court « agoniste court »
• Protocole antagoniste
• Le...
Protocoles classiques
• Step down
• Step Up
• Séquentiel (Step Up/Step down)
Folliculogenèse
•
R
(Step - down)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
R
(Step - up)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
R
Séquentiel
(Step - up/ Step - down)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Types de patientes
• Le choix du protocole dépend de:
– Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA)
– L'âge de la femme
– L’IMC
– Les réponses ...
Types de patientes
Normo-répondeuses
– Femmes jeunes < 30 - 35 ans
– FSH j 3 < 10 -12
– Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml
– Com...
Types de patientes
Mauvaises répondeuses
– Age > 35 -38 ans
– FSH > 10 – 12
– AMH < 1,5 ng/ml
– CFA < 10
– Notion de mauva...
Types de patientes
Hyper-répondeuses
– OPK
– AMH > 5 ng/ml
Protocole antagoniste
Protocole antagoniste
• Pourquoi?
– Protocole court
– Facile à expliquer et à surveiller
– Réduction du cout (moins de FSH...
Quelques notions de base
• Cycle de FIV: 16 à 18j
• Début ttt: j2
• Durée de stimulation 9 à 10 j
• Monitorage:
– J 5-6
– ...
Début ttt
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Quelques notions de base
Pré traitement
• N’est pas obligatoire.
• Planifier la FIV
• Cohorte folliculaire homogène
• Acide Folique
Début J2 durée 15 à 21 j
R
Samedi Jeudi
La pilule contraceptive
Écho+E2 Écho + E2 Ponction
Transfert
Écho+E2 Écho + E2 Écho + E2
Ponction Transfert
Début J20: Oromone 2 mg*2/j
Arrêt 1er jour des règles Stimulation J2-J3
Estrogène
R
Écho + E2 Ponction Transfert
Écho+E2Règles
Écho + E2 Écho + E2 Ponction
Transfert
Écho+E2Règles
Protocole antagoniste
Stimulation ovarienne
Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(protocole antagoniste)
Ce...
Stimulation Ovarienne
• Premier monitorage j 5 ou j 6
• Adapter la dose de FSH
• Début de blocage (cetrotide)
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(Step Up)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
FSH...
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(Step down)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
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R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(même dose)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
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Stimulation Ovarienne
• Quand débuter le Cetrotide 0,25?
1. Protocole Fixe: j6 ou j7
2. Protocole flexible:
– E2 > 400 (50...
Stimulation Ovarienne
• Deuxième monitorage j 8 ou j 9
• Critères de déclenchement:
– Follicules >= 16 mm
– Estradiol = 25...
Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(protocole antagoniste)
Ce...
Supplémentation de la phase lutéale
Protocole agoniste long
Protocole agoniste long
• Pourquoi?
– Dit « classique »
– Facile à expliquer et à surveiller
– Souplesse pour l’équipe
• P...
Protocole agoniste long
• Durée: 25 à 30 jours
• Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent
– Décapetyl 3 mg: une injec...
Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(protocole agoniste long)
...
Protocole agoniste court
Protocole agoniste court
• Pourquoi?
– court
– Effet flare-up (élévation FSH endogène)
• Pour qui?
– Mauvaises répondeuses...
Protocole agoniste court
• Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour
• Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
Protocole agoniste court
FSH 225 à 300 U...
Transfert différé
Cas cliniques
Merci
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  1. 1. La FIV en pratique Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 26/02/2015
  2. 2. Pas de conflit d’intérêt
  3. 3. Le But de la Fécondation In Vitro Take home baby
  4. 4. « Primum non nocere » Eviter SHO Ce qu’il faut éviter pendant la FIV
  5. 5. Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne
  6. 6. SHO Prévention primaire • Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK) • Monitorage • Protocole antagoniste • Déclenchement avec Agoniste de GnRH: 2 amp Décapeptyl 0,1 mg
  7. 7. SHO Prévention secondaire • Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction (tous congeler) • Albumine le jour de la ponction (efficacité controversé) • Dostinex 1 cp par jour pendant 8 jours à débuter le jour de l’HCG • Coasting: max 4j
  8. 8. SHO Surveillance • Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen • Echo: volume ovarien, ascite • Biologique: NFS, hémostase, iono sanguin, fonction rénale, bilan hépatique
  9. 9. SHO Traitement • Restaurer la volémie: sérum physiologique • Pas de diurétiques • HBPM • Ponction d’ascite
  10. 10. Stimulation ovarienne
  11. 11. Objectifs de la Stimulation • Nombre d’ovocytes métaphase II: 10 • Bon endomètre • Déclencher l’ovulation j 9e -13e • Eviter le SHO
  12. 12. Stimulation de l’ovaire
  13. 13. Bon endomètre
  14. 14. Mauvais endomètre
  15. 15. Médicaments disponibles Prétraitement
  16. 16. Médicaments disponibles Acide Folique
  17. 17. Médicaments disponibles Stimulation ovarienne
  18. 18. Médicaments disponibles Blocage de l’ovulation
  19. 19. Médicaments disponibles Déclenchement de l’ovulation
  20. 20. Médicaments disponibles Supplémentation de la phase lutéale
  21. 21. Autres médicaments _________
  22. 22. Autres médicaments _______
  23. 23. Dossier CNAM
  24. 24. Prix des médicaments • Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d) • Gonal F 75: 34 d • Fostimon 75: 33 d • Mérional 75: 28 d • Décapeptyl 3mg: 304 d • Décapeptyl 0,1: 68 d • Cétrotide 0,25: 55 d
  25. 25. Dossier prise en charge CNAM • Madame: – Bilan hormonal – HSG • Monsieur: Spermogramme • Couple: Sérologies: – HIV – Hépatite B – Hépatite C – Syphilis – Chlamydiae – Mycoplasme
  26. 26. Protocoles classiques
  27. 27. Protocoles classiques • Protocole long « agoniste long » • Protocole court « agoniste court » • Protocole antagoniste • Le choix du protocole de stimulation doit être adapté à chaque patiente • Le protocole idéal n’est pas encore établi
  28. 28. Protocoles classiques • Step down • Step Up • Séquentiel (Step Up/Step down)
  29. 29. Folliculogenèse •
  30. 30. R (Step - down) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
  31. 31. R (Step - up) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
  32. 32. R Séquentiel (Step - up/ Step - down) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
  33. 33. Types de patientes
  34. 34. • Le choix du protocole dépend de: – Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA) – L'âge de la femme – L’IMC – Les réponses antérieures – La notion d’OPK
  35. 35. Types de patientes Normo-répondeuses – Femmes jeunes < 30 - 35 ans – FSH j 3 < 10 -12 – Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml – Compte des Follicules Antraux (CFA) j 3 > 10
  36. 36. Types de patientes Mauvaises répondeuses – Age > 35 -38 ans – FSH > 10 – 12 – AMH < 1,5 ng/ml – CFA < 10 – Notion de mauvaise réponse ovarienne
  37. 37. Types de patientes Hyper-répondeuses – OPK – AMH > 5 ng/ml
  38. 38. Protocole antagoniste
  39. 39. Protocole antagoniste • Pourquoi? – Protocole court – Facile à expliquer et à surveiller – Réduction du cout (moins de FSH) – Pas (ou très peux) de risque de SHO • Pour qui? – Normono – répondeuses (indiqué ) – Hypér- répondeuses (indiqué ++) – Mauvaises répondeuses (discutable)
  40. 40. Quelques notions de base • Cycle de FIV: 16 à 18j • Début ttt: j2 • Durée de stimulation 9 à 10 j • Monitorage: – J 5-6 – J 8-9 • Ponction j11-12 • Transfert : – j2 – j3 (embryon 4 à 8 cellules) – j5 (blastocyste)
  41. 41. Début ttt R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Quelques notions de base
  42. 42. Pré traitement • N’est pas obligatoire. • Planifier la FIV • Cohorte folliculaire homogène • Acide Folique
  43. 43. Début J2 durée 15 à 21 j R Samedi Jeudi La pilule contraceptive
  44. 44. Écho+E2 Écho + E2 Ponction Transfert
  45. 45. Écho+E2 Écho + E2 Écho + E2 Ponction Transfert
  46. 46. Début J20: Oromone 2 mg*2/j Arrêt 1er jour des règles Stimulation J2-J3 Estrogène R
  47. 47. Écho + E2 Ponction Transfert Écho+E2Règles
  48. 48. Écho + E2 Écho + E2 Ponction Transfert Écho+E2Règles
  49. 49. Protocole antagoniste Stimulation ovarienne
  50. 50. Ovitrelle 250 R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste) Cetrotide 0,25 FSH 225 UI (2 à 4 amp) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
  51. 51. Stimulation Ovarienne • Premier monitorage j 5 ou j 6 • Adapter la dose de FSH • Début de blocage (cetrotide)
  52. 52. R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (Step Up) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 FSH 3 amp/j Estradiolémie < 200 FSH 4 amp/j
  53. 53. R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (Step down) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 FSH 3 amp/j Estradiolémie > 500 écho: tendance à l’hypérstim FSH 2 amp/j
  54. 54. R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (même dose) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 Estradiolémie > 200 et < 500 FSH 3 amp/j même dose
  55. 55. Stimulation Ovarienne • Quand débuter le Cetrotide 0,25? 1. Protocole Fixe: j6 ou j7 2. Protocole flexible: – E2 > 400 (500) – Et/ou à l’écho: follicule > 14 mm Comment? Injection quotidienne à 18h (ou 19h) en même temps que la FSH
  56. 56. Stimulation Ovarienne • Deuxième monitorage j 8 ou j 9 • Critères de déclenchement: – Follicules >= 16 mm – Estradiol = 250 – 300 par follicule mature À 21h pour une ponction entre 7h et 9h
  57. 57. Ovitrelle 250 R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste) Cetrotide 0,25 FSH 225 UI (2 à 4 amp) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
  58. 58. Supplémentation de la phase lutéale
  59. 59. Protocole agoniste long
  60. 60. Protocole agoniste long • Pourquoi? – Dit « classique » – Facile à expliquer et à surveiller – Souplesse pour l’équipe • Pour qui? – Normono – répondeuses (indiqué) – Hypér- répondeuses (discutable) – Mauvaises répondeuses (discutable) • Inconvénients – Long – Cout élevé (consommation FSH) – Risque de SHO
  61. 61. Protocole agoniste long • Durée: 25 à 30 jours • Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent – Décapetyl 3 mg: une injection unique en im (durée de blocage 6 semaines) – Décapeptyl 0,1 à débuter j20 du cycle précédents: une ampoule par jour • Critères de désensibilisation – Règles – Si pas de règles après 15 jours: Dosage d’E2 < 50 + écho: endomètre fin, pas de kyste ovarien > 3cm
  62. 62. Ovitrelle 250 R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (protocole agoniste long) FSH 225 UI (2 à 3 amp) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
  63. 63. Protocole agoniste court
  64. 64. Protocole agoniste court • Pourquoi? – court – Effet flare-up (élévation FSH endogène) • Pour qui? – Mauvaises répondeuses (indiqué) – Normono – répondeuses (discutable) – Hypér- répondeuses (contre indiqué)
  65. 65. Protocole agoniste court • Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour • Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour
  66. 66. R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne Protocole agoniste court FSH 225 à 300 UI Ovitrelle 250 Déca 0,1 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
  67. 67. Transfert différé
  68. 68. Cas cliniques
  69. 69. Merci

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