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AFFECTIONS GYNECOLOGIQUES

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Résumé pour le concours de résidanat

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AFFECTIONS GYNECOLOGIQUES

  1. 1. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't maître symptôme est la dyspareunie profonde SYNDROME DE STEIN- LEVENTHAL Le syndrome est le plus souvent secondaire à des C’est le syndrome des ovaires polykystiques de type I qui Ce  traumatismes obstétricaux responsable de la désinsertion associe une spanioménorrhée intense anovulatoire qui ligamentaire (déchirure du feuillet postérieur du ligament précède l’aménorrhée, s’accompagnant d’une large, atteinte des ligaments utéro-sacrés, des ligaments hyperandrogénie clinique (hirsutisme, acné), de surpoids et ronds.) parfois un acanthosis nigricans, la stérilité est fréquente. A l’examen on retrouve de gros ovaires lisses.  L’échographie endo-vaginale retrouve des gros ovaires MÉNOPAUSE polymicrokystiques avec formations kystiques en couronne parler de cessation définitive de règle, il faut au moins Pour et hypertrophie du stroma ovarien. un an sans règle. La ménopause est le moment l’arrêt  Les androgènes plasmatiques sont élevés (4- définitif des règles. Le Dc se fait le plus souvent à posteriori androstendione) avec diminution de la TeBg. La (climatère) : elle s’étend du début de la Périménopause concentration d’estradiol est typiquement normale en phase perturbation des cycles jusqu’à un an après l’arrêt des folliculaire, mais acyclique, assurant une imprégnation règles. Commence par un raccourcissement de la phase œstrogénique suffisante avec hyperœstrogénie relative. Les folliculaire. Dure 4 ans en moyenne taux de gonadotrophine est dissocié : LH  ; FSH normal syndrome prémenstruel : (Préménopause) → algies Le ou bas. Le test à la GnRH montre une réponse explosive sur pelviennes prémenstruels ; mastodynies (dues à la LH. Le test au progestatifs est le plus souvent positif l’insuffisance lutéale). témoignant alors de la réalité de l’imprégnation thermo-vasomoteurs (bouffées de chaleur) → Troubles œstrogénique. Il semble que la cause première est une ménopause hypersécrétion de GnRH en amplitude et en fréquence. Il PHYSIOLOGIE existe une hyperpulsatilité de la LH. L’hyperprolactinémie est fréquente. lutéale ; hyperœstrogénie Préménopause Insuffisance  La coelioscopie (qui est inutile) visualise de gros ovaires relative blancs nacrés avec albuginé épais et lisse ; de nombreux  ; LH = N ; progestérone  ; E2 > E1 FSH follicules primordiaux ; hyperplasie de la thèque interne.  La perte de poids constitue un bénéfique thérapeutique Ménopause oestrogénique ; Carence (insulinorésistance). Le traitement se fait selon le désir de  (> 20) ; LH ; E2, E1 ; P = 0 FSH grossesse, si oui clomifène ou par FSH en cas d’échec, si pas MÉNOPAUSE : disparition des follicules prémordiaux ; perte de désir de grossesse freination par œstro-progestatifs  de la capacité sécrétoire en 17-ß-estradiol (E2) ; l’estrone (E1) B1 : toute hyperandrogénie sévère peut être responsable N est l’œstrogène principal (conversion périphérique des d’une aménorrhée, un taux de testostérone > 1.5 ng/ml androgènes). impose la recherche d’une hyperthécose, de tumeur ovarienne ou surrénalienne. Un déficit en 21-hydroxylase CONTRACEPTION surrénale peut être responsable d’une aménorrhée, la 17 est toujours l’éthinylestradiol (très forte hydroxyprogestérone est alors élevée. L’œstrogène activité œstrogénique). B2 : le syndrome des ovaires polykystiques de type II où oestroprogestatifs bloque la décharge ovulatoire de LH N les ovaires sont le plus souvent macropolykystiques. Les et inhibent la sécrétion de la FSH ; modifient la glaire cervicale (progestatifs) ; modification de l’endomètre. œstroprogestatif se prescrit 21 j par cycle, suivis d’une SYNDROME DE MASTER ET ALLEN Un pause de 7 j s’agit de lésions ligamentaires atteignant notamment les contraceptive des microprogestatifs (administrés Il ligaments ronds et surtout les deux ligaments utéro-sacrés. L’action en continu) est assurée par les effets périphériques : Du fait de la malposition utérine (rétroversion), il en résulte ralentissement de la mobilité tubaire ; modification de la la création de varices pelviennes douloureuses. muqueuse endométriale ; modification de la glaire cervicale caractérise cliniquement par des douleurs pelviennes surtout. Bloque inconstamment l’ovulation (action sur FSH- Se chroniques accentuées par la station debout, la marche et la LH). fatigue, diminuée par le décubitus ventrale. Ces douleurs progestatifs à forte dose (du 5e au 25e j du cycle) s’associent à une dyspareunie profonde, balistique. Les inhibent l’ovulation par leur action anti-gonadotrope. Ils ne L’examen retrouve une rétroversion utérine facilement sont pas des contraceptifs mais ils peuvent être utilisés pour réductible mais douloureuse avec un corps utérin hypermobile.
  2. 2. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't leur effet contraceptif. Exp : acétate de cyprotérone (Androcur) ; acétate de nomégestrol (Lutényl®). : c’est la pilule abortive (mifépristone) ; ce Antiprogestérone n’est pas un moyen de contraception. FIBROME ET GROSSESSE séquentiels : œstrogène seul pendant 7 à –Le plus souvent, fibromes et grossesse se tolèrent Estroprogestatifs 15j puis association estroprogestative. réciproquement sans entraîner aucun trouble ; les combinés : estrogène et progestatif à Estroprogestatifs complications sont nombreuses mais assez peu fréquentes. doses identiques –L’arrêt des règles n’est pas toujours franc ; des métrorragies biphasiques : la quantité de progestatif Estroprogestatifs étant possibles dans ces cas augmente en 2 partie de cycle. e –Influence de la grossesse sur le myome : ESTROPROGESTA ramollissement (inhibition → TIS Physiologiques Complications Contre-indications gravidique) ;  de volume (proportionnel à celui de l’utérus) ; aplatissement ; ascension (le Dc de fibrome –Accidents thrombo- –Grossesse prævia ne doit pas être porté définitivement qu’à la fin de grossesse). emboliques –Affection emboligène : → nécrobiose aseptique (la plus fréquente –Tendance à l’ de la TA cardiopathie ; alitement Pathologiques et la plus caractéristique pendant la grossesse). Peut –Effet diabétogène prolongé ; post-op… survenir à toutes les périodes ; après l’accouchement elle –Antécédents –Hypertriglycéridémie cesse d’être aseptique. thromboemboliques – HDL  ; LDL  –Nécrobiose aseptique : l’évolution est le plus souvent –HTA non contrôlée –Hépato-adénome favorable sous les effets d’un traitement simple (repos, –Hyperlipidémie –rétention hydro-sodée sédatifs, glace). La surinfection est exceptionnelle pendant la céphalée, –Diabète non –Autres : grossesse. insulinodépendant métrorragie… –Influence des myomes sur la puerpéralité : Stérilité –DID avec retentissement (fréquente) ; la grossesse peut s’interrompre (avortement, vasculaire accouchement prématuré) ; anomalies de la nidation (GEU ; –Cancer du sein ; Kc de surtout placenta prævia) ; la présentation peut être l’endomètre irrégulière (présentation de siège, P. défléchie primitive ; P. –Autres : lupus ; oblique). hépatopathies ; tabac –L’accouchement par voie basse est possible dans les myomes corporéaux ; il peut être long, gêné par des troubles Contre-indications relatives de la contractilité Obésité ; DID ; fibrome utérin ; mastopathie ; –L’accouchement par voie naturelle est impossible dans les tabagisme modéré fibromes segmentaires (bas situés) ; l’obstacle prævia empêche l’accommodation et favorise les présentations PROGESTATI vicieuses, la procidence du cordon et impose la césarienne. FS MINIDOSÉS MACRODOSÉS Irrégularités Effet androgénique ;  HDL ; obésité ; AMÉNORRHÉÉ SECONDAIRE CPC menstruelle atrophie endométriale ; rétention hydro- l’absence de menstruations durant plus de 3 mois s sodée ; troubles glucidiques C’est chez une femme antérieurement réglée. CI Grossesse Grossesse ; ATCD thromboembolique ; évoque une cause utérine devant la triade : HTA majeur On aménorrhée douloureuse ; courbe de T°C biphasique ; test aux œstro-progestatifs négatif). DIU signes évocateurs d’une aménorrhée par insuffisance Complications contre-indications Les ovarienne primaire : bouffées de chaleur ; estradiol  ; FSH- Infection ; Grossesse ; antécédent de salpingite LH . Le traitement substitutif est impératif pour diminuer grossesse ; GEU ; ou de GEU ; affections génitales ; les risques osseux et cardio-vasculaires. perforation ; anomalies de la cavité utérine ; chromosomiques : femme jeune souvent mal Anomalies douleurs ; maladie de Wilson ; valvulopathie ; réglée, ayant une hypoplasie utérine et ovarienne. Les saignement BCI ovaires sont en bandelettes ou en dragées. La découverte d’un chromosome Y doit impérativement pratiquer une  Autres contre-indications de DIU : post-partum ou post- abortum ; nulliparité.
  3. 3. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't ovariectomie du fait du risque de dégénérescence l’utérus. Syndrome de Morris (testicule féminisant). gonadique. Syndrome de Turner ; syndrome de Morsier (+ anosmie)… précoce : transmission autosomique Ménopause dominante ; femme de 25 à 35 ans FIBROME S UTÉRINS : elle entraîne une  de la dopamine Hyperprolactinémie de l’hyper-œstrogénie relative (obésité ; centrale ⇒ hypopulsatilité de la Gn-RH. Syndrome Rôle Périménopause) aménorrhée–galactorrhée ; hyperandrogénie fréquente. générales : thrombophlébite Tableaux : Quelques causes d’hyperprolactinémie Complications  FIBROMES SOUS-SÉREUX : –Sous péritonéaux ; souvent asymptomatiques ; se révélant MÉDICAMENTS MALADIES GÉNÉRALES pas une complication mécanique (torsion….) : –Peuvent être trompeurs et donner une image Hypotenseurs Méthyldopa hystérographique normale (intérêt de l’échographie) Hypothyroïdie périphérique  FIBROMES INTERSTITIELS : Antidépresseurs tricycliques –Les plus fréquents ; utérus globalement  de volume à rénale Insuffisance et l’examen clinique chronique Benzodiazépine carbamates –L’échographie est intéressante mentale Anorexie ovarienne FIBROMES SOUS-MUQUEUX : Neuroleptiques Dystrophie  (Dogmatil ; Haldol) –Les plus hémorragiques à développement endocavitaire à fortes doses –A part les fibromes sous-muqueux pédiculé (polype Œstrogènes ; dompéridone Cimétidine fibreux) –Intérêt de la hystérographie Le syndrome des ovaires polykystiques de type I est Les fibromes inclus dans le ligament large : souvent   toujours fonctionnel ; responsables de dilatations unilatérales des cavités pyélocalicielles. Intérêt de l’UIV pré-op. SYNDROME DE STEIN-LEVENTHAL  TRAITEMENT ue Cliniq –Abstention thérapeutique en cas de fibrome –Aménorrhée indolore par anovulation précédée de asymptomatique ; surveillance spanioménorrhée –Traitement médical (progestatifs ; analogues de la LH-RH) –Obésité (typiquement androïde) en cas de fibromes peu volumineux et non compliqués ( la –Hirsutisme (acné, séborrhée) sans signe de virilisation ménorragie) –au TV : gros ovaires lisses indolents –La myomectomie par voie basse concerne les fibromes intracavitaires et en particulier sous muqueux eBiologi –Les indications du traitement chirurgical : formes –Hyper-œstrogénie relative compliquées (compression, torsion) ; fibrome hémorragique –Hyperandrogénie d’origine ovarienne résistant au traitement médical ; fibrome utérin volumineux ; fibromes utérin responsables de d’avortement –FSH normale et LH augmentée (LH/FSH > 2) à répétition, de stérilité, de complications obstétricales. –Hyperinsulinisme fréquent Fibrome dans le ligament large. –Hystérectomie si multiparité ; âge avancé Aménorrhée du post-partum : (normalement les règles  surviennent 2 mois après un accouchement). Syndrome de Sheehan (absence de montée laiteuse) ; syndrome de Chiari- SALPINGITE AIGUË : douleurs hypogastriques (uni ou bilatérales) ; Fromel (galactorrhée persistante). Clinique fièvre élevée ; l’état général est conservé au début ; d’Aschermann : synéchie utérine après curetage Syndrome leucorrhées parfois purulentes. Métrorragies  Les aménorrhées psychogène sont les causes les plus salpingites sans fièvre et pauci-symptomatiques sont fréquentes ; hypoestrogénie par insuffisance gonadotrope Les l’apanage des lésions à Chlamydia. (FSH-LH  ⇒ estradiol ). germes les plus souvent en causes sont : Chlamydia  Les hyperandrogénies : syndrome des OPK I ; hyperplasie Les trachmatis et gonocoque (MST). Parfois mycoplasme ; congénitale des surrénales (17-hydroxy-progestérone) ; streptocoque ; staphylocoque ; BGN…. syndrome de Cushing… coelioscopie est l’examen clé dans les infections  Diagnostic différentiel (aménorrhée primaire) : Le La iatrogènes ou secondaires aux MST. L’indication est syndrome de Rokitanski Küster est responsable d’une aménorrhée primaire par aplasie vaginale + aplasie totale de
  4. 4. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't formelle chez les patientes nulligestes afin de préserver la fécondité ultérieure. de Fitz-Hugh-Curtis : Périhépatite avec Syndrome adhérence hépato-périétales en corde de violon (à la coelioscopie). dosage des ß-HCG est systématique devant un Le cafouillage des règles afin d’écarter le diagnostic de GEU. et l’hystéroscopie sont formellement L’hystérographie contre-indiquées. séquelles à long terme se font vers : la stérilité ; le Les risque de GEU ; les algies pelviennes chroniques. crainte d’infection à Chlamydia ou à Mycoplasma La conduit à prolonger la durée de l’antibiothérapie à 3 semaines (cyclines, macrolides, fluoroquinolones). LEUCORRHÉE favorisants l’infection génitales basses : grossesse Causes (hyperacidité → candidose) ; pilule à climat œstrogénique (→ mycose) ; pilule à climat progestatif ; carence hormonal (ménopause ; petite fille). effectue deux frottis dans le cul-de-sac vaginal : un avec On du sérum physiologique (trichomonas ; PNN) ; l’autre avec une goutte de potasse (levure). à la potasse (sniff-test) → dégagement d’une odeur de Test poisson pourri qui témoigne d’une vaginite non spécifique. physiologique : pH acide < 4,5 ; test à la potasse Leucorrhée négatif ; frottis propre (absence de PNN) ; B de Döderlein (flore lactique) : écoulement fluide, abondant, verdâtre, Trichomonas neuséabond, spumeux : leucorrhée filante, glaireuse, transparente, Gardenrella d’odeur alliacée ; présence de « clue cells » sur le frottis. onocoque : il réalise une infection uro-génitale : brûlures G mictionnelles ; écoulement de pus par les orifices des glandes de Skene ; leucorrhée jaunâtres, abondantes et nauséabondes. Le col est rouge avec pus venant de l’endocol (cervicite +++). eucorrhées de la femme enceinte : elles sont fréquentes L liées à la desquamation excessive des cellules épithéliales du vagin et les leucorrhées mycosiques dues à l’hyperacidité du vagin

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