Choc Anaphylactique Pr. AIT  SLIMANE Service des Urgences CHU de Bab-El-Oued http://www.MedeSpace.net Share what you know ...
Plan   <ul><li>Définitions </li></ul><ul><li>Eléments de physiopathologie </li></ul><ul><li>Présentation clinique </li></u...
Définitions <ul><li>Atopie:  </li></ul><ul><ul><li>Tendance constitutionnelle d’un sujet à présenter des réactions d’hyper...
Définition du choc anaphylactique <ul><li>Trouble grave de l’homéostasie circulatoire  </li></ul><ul><li>induit par l’intr...
Eléments de physiopathologie <ul><li>L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave des réactions d’hypersensibilité imm...
Physiopathologie:  Activation cellulaire 14 jours Ag 1er contact Ag 2ème contact
Physiopathologie:  Réactions anaphylactoïdes <ul><li>Activation des mastocytes et basophiles par mécanisme direct non IgE ...
Physiopathologie:  Les agents responsables <ul><li>Aliments </li></ul><ul><ul><li>Œuf, poissons, crustacés, fraises, cacah...
Physiopathologie:  Les médiateurs <ul><li>Médiateurs « pré-formés » </li></ul><ul><ul><li>Histamine +++ </li></ul></ul><ul...
Physiopathologie:  Actions des médiateurs <ul><li>Vasodilatation et augmentation perméabilité capillaire </li></ul><ul><ul...
Présentation clinique <ul><li>Environ 1000 décès par an (USA) </li></ul><ul><li>Population à risque anaphylaxie (données U...
Signes cardiovasculaires:le choc <ul><li>Mécanisme: Vasoplégie, fuite capillaire </li></ul><ul><li>Le choc est un choc par...
Signes respiratoires <ul><li>Voies aériennes supérieures et inférieures </li></ul><ul><li>Par augmentation perméabilité ca...
Signes cutanéo-muqueux <ul><li>Début: régions riches en mastocytes et basophiles </li></ul><ul><ul><li>Face, cou, face Ant...
Images…
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Autres signes <ul><li>Signes gastro-intestinaux </li></ul><ul><ul><li>Hypersialorrhée </li></ul></ul><ul><ul><li>Vomisseme...
Quelques formes cliniques <ul><li>Sévérité </li></ul><ul><ul><li>Variable en fonction des signes présents </li></ul></ul><...
Grades de sévérité de la réaction anaphylactique Inefficacité cardio-  circulatoire arrêt respiratoire vomissements, déféc...
Diagnostics différentiels <ul><li>Autres chocs </li></ul><ul><ul><li>Septique </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiogénique </l...
Prise en charge en URGENCE <ul><li>1. Stopper le contact avec l’allergène </li></ul><ul><li>2. Réanimation cardio-respirat...
Traitements adjuvants <ul><li>Remplissage vasculaire (cristalloïdes, colloïdes) </li></ul><ul><li>Corticoïdes </li></ul><u...
Investigations diagnostiques <ul><li>Bilan immédiat </li></ul><ul><ul><li>2 tubes de sang (sec et EDTA) </li></ul></ul><ul...
Prise en charge au long cours <ul><li>Avertir le patient, expliquer la maladie, éviter contact avec allergène </li></ul><u...
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Choc anaphylactique

  1. 1. Choc Anaphylactique Pr. AIT SLIMANE Service des Urgences CHU de Bab-El-Oued http://www.MedeSpace.net Share what you know and learn what you don’t
  2. 2. Plan <ul><li>Définitions </li></ul><ul><li>Eléments de physiopathologie </li></ul><ul><li>Présentation clinique </li></ul><ul><li>Traitement d’urgence </li></ul><ul><li>Investigations diagnostiques </li></ul><ul><li>Prise en charge au long cours </li></ul>
  3. 3. Définitions <ul><li>Atopie: </li></ul><ul><ul><li>Tendance constitutionnelle d’un sujet à présenter des réactions d’hypersensibilité immédiate à des allergènes </li></ul></ul><ul><li>Allergie: </li></ul><ul><ul><li>Réactivité anormale d’un sujet vis-à-vis d’un antigène </li></ul></ul><ul><li>Anaphylaxie: </li></ul><ul><ul><li>Réaction allergique sévère, avec difficultés respiratoires et/ou hypotension </li></ul></ul><ul><li>Choc anaphylactique: </li></ul><ul><ul><li>Etat de choc secondaire à une réaction allergique </li></ul></ul>
  4. 4. Définition du choc anaphylactique <ul><li>Trouble grave de l’homéostasie circulatoire </li></ul><ul><li>induit par l’introduction dans l’organisme </li></ul><ul><li>d’une substance étrangère responsable de </li></ul><ul><li>réactions immunologiques, le choc anaphylac- </li></ul><ul><li>tique représente la manifestation la plus </li></ul><ul><li>grave d’hypersensibilité immédiate. </li></ul>
  5. 5. Eléments de physiopathologie <ul><li>L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave des réactions d’hypersensibilité immédiate (type I de la classification de Gell et Coombs) </li></ul><ul><li>Elle met en jeu des anticorps IgE, un allergène et des cellules du système immunitaire (mastocytes, PN basophiles) </li></ul><ul><li>Elle se déroule en 2 phases successives: </li></ul><ul><ul><li>« Contact préparant »: première rencontre avec l'allergène et synthèse d’IgE, qui vont se fixer sur les mastocytes et basophiles (Récepteur du Fc) </li></ul></ul><ul><ul><li>« Contact déclenchant »: fixation de l’allergène sur l’IgE puis dégranulation cellulaire </li></ul></ul>
  6. 6. Physiopathologie: Activation cellulaire 14 jours Ag 1er contact Ag 2ème contact
  7. 7. Physiopathologie: Réactions anaphylactoïdes <ul><li>Activation des mastocytes et basophiles par mécanisme direct non IgE dépendant </li></ul><ul><li>Réaction possible dès le 1er contact avec l’antigène </li></ul><ul><li>Expression clinique indiscernable de la réaction IgE dépendante </li></ul><ul><li>Donc: Syndrome Clinique Anaphylactique </li></ul><ul><ul><li>Avec plusieurs mécanismes physiopathologiques </li></ul></ul>
  8. 8. Physiopathologie: Les agents responsables <ul><li>Aliments </li></ul><ul><ul><li>Œuf, poissons, crustacés, fraises, cacahuète… </li></ul></ul><ul><li>Venins d’hyménoptères </li></ul><ul><ul><li>Abeilles, guêpes, frelons… </li></ul></ul><ul><li>Médicaments </li></ul><ul><ul><li>IgE dép: pénicillines, céphalosporines, Aspirine, AINS </li></ul></ul><ul><ul><li>Non IgE dep: Aspirine, AINS, morphine, produits de contraste radio, curares… </li></ul></ul><ul><li>Latex </li></ul><ul><li>Autres: Vaccins, sérums, enzymes, froid, exercice… </li></ul><ul><li>On distingue: haptènes, protéines, polysaccharides… </li></ul>
  9. 9. Physiopathologie: Les médiateurs <ul><li>Médiateurs « pré-formés » </li></ul><ul><ul><li>Histamine +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs chémotactiques (ECF-A, NCA…) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tryptase, Kallikréines, hydrolases… </li></ul></ul><ul><li>Médiateurs « néo-formés » </li></ul><ul><ul><li>Métabolites de l’acide arachidonique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voie Cycloxygénase: Prostaglandines, prostacyclines, thromboxanes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voie Lipoxygénase: leucotriènes </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Platelet activating factor (PAF) </li></ul></ul>
  10. 10. Physiopathologie: Actions des médiateurs <ul><li>Vasodilatation et augmentation perméabilité capillaire </li></ul><ul><ul><li>Hypotension, choc </li></ul></ul><ul><ul><li>Urticaire, Flush </li></ul></ul><ul><ul><li>Angio-oedème </li></ul></ul><ul><ul><li>Œdème laryngé </li></ul></ul><ul><li>Œdème interstitiel </li></ul><ul><ul><li>Œdème laryngé, Angio-oedème </li></ul></ul><ul><ul><li>Rhinite </li></ul></ul><ul><ul><li>Dyspnée asthmatiforme </li></ul></ul><ul><li>Contraction musculaire lisse </li></ul><ul><ul><li>Dyspnée asthmatiforme </li></ul></ul><ul><ul><li>Douleurs abdominales </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasoconstriction artérielle pulmonaire ou coronaire </li></ul></ul>
  11. 11. Présentation clinique <ul><li>Environ 1000 décès par an (USA) </li></ul><ul><li>Population à risque anaphylaxie (données US) </li></ul><ul><ul><li>Pénicilline: 2 à 20 millions </li></ul></ul><ul><ul><li>Venins: 1 à 10 millions </li></ul></ul><ul><ul><li>Pdts de contraste: 20.000 à 100.000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Aliments: 1000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Latex: 200 </li></ul></ul><ul><li>Délai d’apparition des signes après stimulation </li></ul><ul><ul><li>Variable selon voie introduction: piqûre < muqueuse </li></ul></ul><ul><ul><li>Quelques minutes à quelques heures </li></ul></ul><ul><li>Signes non-spécifiques </li></ul><ul><ul><li>Malaise, angoisse </li></ul></ul><ul><ul><li>Prurit palmo-plantaire, fourmillements </li></ul></ul>
  12. 12. Signes cardiovasculaires:le choc <ul><li>Mécanisme: Vasoplégie, fuite capillaire </li></ul><ul><li>Le choc est un choc par hypovolémie relative </li></ul><ul><ul><li>Hypotension: < 90 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Tachycardie </li></ul></ul><ul><ul><li>Pouls rapide, faiblement perçu </li></ul></ul><ul><ul><li>Choc dit « Chaud »: vasodilatation periph </li></ul></ul><ul><li>Tableau hémodynamique du choc </li></ul><ul><ul><li>Initialement (2-3 min): PA  , DC  , RVS  , PVC  , PAPO  </li></ul></ul><ul><ul><li>Puis: PA  , DC  , RVS  , PVC  , PAPO  </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque: ARRET CARDIAQUE (désamorçage, tbles rythme) </li></ul></ul>
  13. 13. Signes respiratoires <ul><li>Voies aériennes supérieures et inférieures </li></ul><ul><li>Par augmentation perméabilité capillaire, œdème interstitiel et contraction fibres mm lisses </li></ul><ul><li>Bronchospasme: ARRET RESPIRATOIRE </li></ul><ul><li>Œdème de Quincke: Asphyxie, Arrêt respiratoire </li></ul><ul><li>Autres signes: </li></ul><ul><ul><li>Rhinorrée, obstruction nasale </li></ul></ul><ul><ul><li>Toux sèche, raucité de la voie </li></ul></ul>
  14. 14. Signes cutanéo-muqueux <ul><li>Début: régions riches en mastocytes et basophiles </li></ul><ul><ul><li>Face, cou, face Ant thorax </li></ul></ul><ul><li>Association de: </li></ul><ul><ul><li>Prurit </li></ul></ul><ul><ul><li>Urticaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Erythème « rouge homard » </li></ul></ul><ul><ul><li>horripilation </li></ul></ul><ul><li>L’œdème de Quincke </li></ul><ul><ul><li>Atteint la face, le cou, la langue </li></ul></ul><ul><ul><li>Peut s’étendre au larynx avec dysphonie, dyspnée </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque majeur: Asphyxie, Arrêt respiratoire </li></ul></ul>
  15. 15. Images…
  16. 16. Images…
  17. 17. Images…
  18. 18. Autres signes <ul><li>Signes gastro-intestinaux </li></ul><ul><ul><li>Hypersialorrhée </li></ul></ul><ul><ul><li>Vomissements </li></ul></ul><ul><ul><li>Douleurs abdominales </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrhée, parfois hémorragique </li></ul></ul><ul><li>Signes neurologiques (anoxie) </li></ul><ul><ul><li>Céphalées, confusion, vertiges, acouphènes </li></ul></ul><ul><ul><li>Troubles visuels, Convulsions </li></ul></ul>
  19. 19. Quelques formes cliniques <ul><li>Sévérité </li></ul><ul><ul><li>Variable en fonction des signes présents </li></ul></ul><ul><ul><li>Maximale en cas d’atteinte respiratoire ET hémodynamique </li></ul></ul><ul><li>Facteurs aggravants +++ </li></ul><ul><ul><li> -bloquants: bradycardie, hypotension sévère résistante à l’adrénaline </li></ul></ul><ul><ul><li>IEC: aggravation du collapsus </li></ul></ul><ul><ul><li>Asthme, insuffisance cardiaque: terrain aggravant </li></ul></ul>
  20. 20. Grades de sévérité de la réaction anaphylactique Inefficacité cardio- circulatoire arrêt respiratoire vomissements, défécation, diarrhée érythème, urticaire, conjonctivite angio-oedème Grade 4 choc Œdème laryngé, bronchospasme, cyanose vomissements, défécation, diarrhée érythème, urticaire, Conjonctivite angio-œdème Grade 3 tachycardie, hypotension, rhinorrhée, toux, dyspnée, voix rauque nausées, Crampes abdominales érythème, urticaire, conjonctivite angio-oedème Grade 2 érythème, prurit, urticaire, angio-œdème Grade 1 cardiovasculaire respiration digestif Peau et muqueuses
  21. 21. Diagnostics différentiels <ul><li>Autres chocs </li></ul><ul><ul><li>Septique </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiogénique </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémorragique </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamponnade </li></ul></ul><ul><li>Le contexte clinique permet le plus souvent de faire la différence </li></ul><ul><li>Parfois, plus difficile, en particulier lors d’une anesthésie générale </li></ul>
  22. 22. Prise en charge en URGENCE <ul><li>1. Stopper le contact avec l’allergène </li></ul><ul><li>2. Réanimation cardio-respiratoire </li></ul><ul><ul><li>Relever les jambes </li></ul></ul><ul><ul><li>Liberté des voies aériennes, ventilation, O2 </li></ul></ul><ul><ul><li>MCE si arrêt cardiaque </li></ul></ul><ul><li>2bis: Alerter les secours d’urgence </li></ul><ul><li>3. ADRENALINE (  +,  1+,  2+) </li></ul><ul><ul><li>1 mg par voie sous-cutanée (10  g/kg pour enfants) </li></ul></ul><ul><ul><li>En IV, bolus de 0.1 à 0.2 mg </li></ul></ul><ul><ul><li>Voie inhalée possible (Aérosol en cas d’œdème de Quincke, ou directement dans sonde intubation) </li></ul></ul><ul><li>4. Hospitalisation en réanimation pour poursuite du traitement et surveillance </li></ul>
  23. 23. Traitements adjuvants <ul><li>Remplissage vasculaire (cristalloïdes, colloïdes) </li></ul><ul><li>Corticoïdes </li></ul><ul><ul><li>Ne SONT PAS le traitement d’urgence du choc anaphylactique </li></ul></ul><ul><ul><li>Car leur action est retardée </li></ul></ul><ul><ul><li>Prescription possible pour rôle antioedemateux et prévention rechutes précoces (surtout en cas d’allergène alimentaire) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémisuccinate Hydrocortisone IV: 100 mg, puis 100 mg X 6 </li></ul></ul><ul><ul><li>Puis Cortancyl, 1 mg/kg per os, pendant 7 à 10 jours </li></ul></ul><ul><li>Aucun intérêt aux antihistaminiques après le début de la réaction </li></ul>
  24. 24. Investigations diagnostiques <ul><li>Bilan immédiat </li></ul><ul><ul><li>2 tubes de sang (sec et EDTA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histamine et tryptase dans sang </li></ul></ul><ul><ul><li>Recherche d’IgE spécifiques (venins, latex, médicaments) </li></ul></ul><ul><ul><li>Permet de différencier réactions anaphylactique/anaphylactoïde </li></ul></ul><ul><ul><li>Intérêt parfois médico-légal </li></ul></ul><ul><li>Bilan allergologique secondaire </li></ul><ul><ul><li>4 à 6 semaines plus tard </li></ul></ul><ul><ul><li>Tests cutanés: Prick test, Patch test </li></ul></ul><ul><ul><li>But: identifier allergène responsable </li></ul></ul>
  25. 25. Prise en charge au long cours <ul><li>Avertir le patient, expliquer la maladie, éviter contact avec allergène </li></ul><ul><li>Port de carte, de bracelet </li></ul><ul><li>Liste des produits contenant l’allergène </li></ul><ul><li>Expliquer la conduite à tenir en cas de récidive </li></ul><ul><ul><li>Au patient, aux proches: adrénaline, appelez les secours </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilité du téléphone portable… </li></ul></ul><ul><li>Prescription d’une trousse d’urgence contenant de l’adrénaline </li></ul><ul><ul><li>Kit prêt à l’emploi: AnaHelp, AnaKit </li></ul></ul><ul><ul><li>Toujours avoir le kit sur soi (et pas dans le réfrigérateur), voire plusieurs kit </li></ul></ul><ul><ul><li>Craint la lumière et la chaleur (vire au brun-rose, mais ne devient pas toxique) </li></ul></ul><ul><li>La trousse d’urgence de tout médecin doit comporter de l’adrénaline… </li></ul><ul><li>Envisager une désensibilisation (venins surtout) </li></ul><ul><li>Protocole antiallergique pour examen Rx (Anti H1, corticoïdes) </li></ul>

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