Cours et résumés pour la préparation du concours de résidanat.

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Fractures compliquées
Généralités Clinique
EMBOLIE GRAISSEUSE
–Observée surtout en cas de fracture de la –Les signes cliniques au début : fièvre élevée ; polypnée ; pétéchies thoraciques, cervicales et
diaphyse fémorale (> 2/3 des causes d’embolies brachiales diffuses antérieures ; signes neuropsychiques (désorientation, troubles du
graisseuses) comportement)
–Plus fréquemment observée en cas de retard –Signes cliniques à la phase d’état :
thérapeutique (absence d’immobilisation du respiratoire aiguë avec hypoxémie constante
Insuffisance
foyer au-delà de 24 heures) neurologiques : troubles de la conscience, troubles neurovégétatifs (HTA, sueurs, pertes
Signes
–Il existe un intervalle libre de quelques heures à d’urines), parfois signes de focalisation (comitialité, hémiplégie, aphasie)
cutanés (pétéchies)
quelques jours Signes
oculaires : nystagmus, hémorragie sous-conjonctivale, aspect pathognomonique au fond
Signes
d’œil (taches banches cotonneuses rétiniennes avec hémorragies et œdème maculaire)
–Le traitement doit associer : l’ostéosynthèse en urgence et la réanimation respiratoire.
CONDUITE À TENIR
CLASSIFICATION DE CAUCHOIX ET DUPARC
FRACTURE OUVERTE
I : plaie sans décollement ni contusion, dont les : gangrène gazeuse ; ostéite ; ostéoarthrite (fractures épiphysaires) ;
TYPE Evolution
berges saignent bien après excision et peuvent être suturées pseudarthrose suppurée
sans tension. Le pronostic de telles lésions se rapproche de Urgence traumatologique :
celui des fractures fermées, le risque infectieux est minime. –Traitement préventif : antibiotiques (Péni G + Flagyl) ; sérum antitétanique
TYPE II : risque de nécrose cutanée secondaire. Lambeaux
–Traitement de la lésion cutanée : Parage chirurgical + désinfection + réparation
de vitalité douteuse, décollement sus-aponovrotique,
(suture sans tension ou lambeau)
contusions. Suture sous tension après parage.
–Traitement de la fracture ouverte
TYPE III : perte de substance cutanée ou autre soit
- La réduction et la contention sont une urgence
d’origine traumatique soit après parage chirurgical. La
fermeture cutanée immédiate est impossible. Le recours à un - Type I → aucun changement ; traitement selon la fracture
lambeau devient une nécessité pour couvrir l’os. - Fractures diaphysaires + une zone cutanée contuse, l’enclouage centromédullaire à
foyer fermé est le traitement idéal
- Fractures épiphysaire → ostéosynthèse par plaque est possible lorsqu’elle peut être
recouverte
- Stade III ou gros dégâts cutanés → fixateur externe
- La traction suspension peut être utilisée en attente de cicatrisation des lésions cutanées,
une ostéosynthèse interne peut le reliée.
SYNDROME DE LOGE
–Survient précocement (premières heures). c’est une urgence du fait de la rapidité d’évolution des lésions ischémiques, nerveuses et/ou musculaire.
–Au niveau du membre supérieur, il fait suite essentiellement à un traumatisme du coude ou des deux os de l’avant bras. Il atteint la loge antérieure
de l’avant bras et les loges de la main.
–Au niveau du membre inférieur, il fait suite essentiellement à un traumatisme du genou ou de la jambe. Il atteint alors la loge antéro-externe et la
loge postérieure profonde de la jambe.
–Poignet et cheville sont rarement en cause.
–Le mécanisme est lié à un accroissement de la pression de la pression intratissulaire à l’intérieur d’une loge ostéo-membraneuse inextensible
compromettant la vascularisation des tissus contenus dans ce volume clos.
–Plusieurs facteurs en sont à l’origine : traumatisme initial ; hématome post-traumatique ; compression prolongée ; plâtres trop serré initialement
–La douleur est une brûlure progressive, persistante, non diminuée par l’immobilisation et aggravée par l’étirement passif du muscle. Elle est
exceptionnellement absente, et dans ce cas les lésions nerveuses sont étendues.
–Le déficit neurologique associe une hyperesthésie puis une hypoesthésie du territoire cutané du nerf traversant la loge ; un affaiblissement de la force
musculaire. L’altération de la sensibilité est le signe le plus précoce d’ischémie nerveuse.
–Le pouls capillaire et périphérique sont normaux. Il n’existe pas de troubles vasculaires en aval. Il n’y a ni fièvre, ni anomalie biologique.
–L’ouverture du pansement, l’ablation du plâtre permettent de palper la tension douloureuse de la loge, seul signe clinique objectif.
–Le traitement est une extrême urgence : c’est l’aponévrotomie de décharge sur toute l’étendue de la loge. Celle-ci en laissant la peau ouverte, permet
seule d’éviter une nécrose musculaire et la rétraction ischémique.
–Au membre supérieur, on définit le syndrome de Volkmann caractérisé par une rétraction d’origine ischémique des longs fléchisseurs des doigts à
laquelle s’associe une atteinte nerveuse de la main.