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                                  et étiologies
 ✚Physiopathologies


▬On    admet 3 phases : la nucléation (passage de la forme liquide à la forme solide), la concrétion sous forme de

cristaux et la croissance du calcul. Le déroulement de ces étapes est conditionné par les facteurs suivants :

      de la concentration urinaire des substances cristallisables (hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperuricurie)
  


        des inhibiteurs de la cristallisation (citrate pyrophosphate) influencés par les variation du pH.
  m


                des facteurs anatomiques (uropathie) favorisant la formation de calculs :
  Existence


          urinaire rénal (rein en ‘’éponge’’ de la maladie de Cacci-Ricci ; diverticule cicatriciel ; ∑ de la jonction
Stase

pyélo-urétérale) ou du bas appareil (obstacle cervico-prostatique, vessie neurologique, sténose urétral).

           infectée (reflux vésico-rénal)
Urine

           simple du rein, polykystose rénale, calcul sur corps étranger.
Kyste

▬Il   existe différents types de calculs selon leurs constituants :

Lithiase    calcique : très fréquente, survient habituellement chez le sujet jeune et, en l’absence de traitement,

tend à récidive. Les calcules d’oxalate de calcium et les calcules phosphocalciques sont radio-opaques blanc,

gris ou noirs, hérissés, se formant à pH variable, favorisé par l’hypercalciurie, l’hyperuricurie et

l’hyperoxalurie.

Lithiase    urique : l’hyperuricémie peut se compliquer de néphrite interstitielle par dépôt d’acide urique. Le pH

urinaire acide favorise la formation des cristaux d’acide urique. Elle est fréquente chez les malades atteints de

goutte et chez l’homme (sexe ratio = 5 à 10) après 50 ans. La déshydratation chronique et l’acidose métabolique

(iléostomie, résection de l’intestin grêle) favorisent la concentration des urines en acides urique et ↓ le pH.

L’augmentation d’apport protidique ⇒ uricosuriek. C’est un calcul brun, lisse et radiotransparent.

Lithiase    de cystine : c’est une maladie héréditaire, rare, du transport des acides aminés par l’épithélium

intestinal et les cellules tubulaires rénales ⇒ excrétion k de cystine. Dans la forme récessive les calcules

apparaissent dan la 4e décennie. Les calcules ont peu radio-opaques et bilatéraux. La récidive est habituelle.

Lithiase    phospho-ammniacomagnésienne : elle n’apparaît que si l’urine est infectée, alcaline, habituellement

par des germes produisant une uréase (Proteus, Providentia, parfois Klebsiella, Serratia, Enterobacter, mais

jamais E. coli). Le traitement de l’infection passe par le traitement de la pierre. La croissance de ces calculs

radio-opaques est rapide et la récidive est fréquente.
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                       positif
    ✚Diagnostic


        signes cliniques
Les

▬Colique      néphrétique : à début brutal, favorisée par un voyage, un écart de régime, une prise de boisson

abondante, une période de déshydratation. D’intensité très violente (crise frénétique), elle siège dans la fosse

lombaire et irradie en avant ou dans la direction abdomino-inguinale, mais aussi l’hypochondre…

▬Les   signes associés :

              d’irritation péritonéale : nausées, vomissements, arrêt du transit, ballonnement.
    Signes

              pelviens : vésicaux → pollakiurie, dysurie… ou rectaux (ténesme).
    Signes

▬Autres   symptômes : les douleurs chroniques, l’hématurie microscopique (constante) et même macroscopique.

La fièvre traduit une infection d’importance variable. Parfois latence.

▬L’insuffisance     rénale peut traduire une lithiase, s’il y a un obstacle sur un rein unique anatomique ou

fonctionnel.

▬Examen       physique : pauvre, doit rechercher les signes de gravité → hyperhémie, hydronéphrose.

               radiologique
Examen


Radiographie de l’abdomen sans préparation :
▬


      permet de visualiser les calculs radio-opaques (90% des calculs) et précise leur siège.
Il

         montrer des signes d’irritation digestives (iléus…)
Peut

          il ne visualise pas les calculs se projetant sur une pièce osseuse, les lithiases radiotransparentes (urique),
Mais,

les obstacles non lithiasiques…

Urographie intraveineuse : elle met en évidence l’obstacle, le calcul radiotransparent (image lacunaire) et
▬

élimine les calcifications extra-urinaires. Elle apprécie le retentissement sur la voie excrétrice d’amont et sur la

valeur fonctionnelle des reins

Echographie rénale :
▬


Signes   directs : image hyperéchogène au niveau du rein ou dans l’uretère juxtavésical si la vessie est remplie.

Signes   indirects : distension en amont de l’obstacle…

Attention     : l’échographie n’explore pas l’uretère en raison des interpositions digestives sauf les régions sous-

pyélique et intramurale.

En pratique : l’ASP et l’échographie sont réalisés en première intention. L’UIV sera fait en cas d’un obstacle
▬

non visible ou lors d’un traitement chirurgical ou par onde de choc envisageable.

                biologiques
Examens
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Bilan biologique de base : ionogramme sanguin (créatinémie, calcémie, uricémie), un pH urinaire, un ECBU


 ✚Traitement


▬Traitement      symptomatologique (schéma thérapeutique)

AINS    par voie IVL (Profénid®, Indocid®, Voltarène®)

Antispasmodiques         (spasfon®)

Arrêt   des boissons pendant la crise puis reprise d’une hydratation abondante après la crise



▬Traitement      étiologique :

                    MÉDICAL : en cas de colique néphrétique non compliquée, lorsque le calcul peut être dissous
TRAITEMENT

(cystinique ou urique)

  Lithiase    urique :

 la diurèse et le pH urinaire (<6) → Cure de diurèse alcalinisante (si pH ≥ 6.5)

 avec un apport protidique restreint…

 Il faut réduire l’uricosurie : supression des aliments riches en acide urique.

 Allopurinol si hyperuraturie et/ou si uricémie > 75 mg/l.

  Lithiase    de cystine : la cure de diurèse permet de ↓ la concentration urinaire en cystine, si elle est > 4L/24h,

alcalinisation des urine (pH > 7.5). D-pénicillamine en cas de récidive de calculs. Thiopronine si cystinurie

restant > 144mg/l. + supression des œufs riches en cystine.

                                  : indiqué pour les calculs non compliqués, de 6 à 10mm, et en cas d’échec
TRAITEMENT CHIRURGICAL

Lithotritie   extracorporelle par ondes de choc

Extraction    par voie endoscopique



▬Traitement      préventif de la récidive :

Apport   hydrique : l’apport hydrique quotidien

Anomalie      métabolique :

l’hypercalciurie → traitement de l’étiologie (hyperparathyroïdie, sarcoïdose, immobilisation prolongée…) ;

hypercalciurie absorptive idiopathique → régime pauvre en calcium ; hypercalciurie rénale idiopathique →

diurétique thiazidique ; hyperoxalurie secondaire → ↓ l’apport des aliments riches en oxalates (thé, chocolat,

café).

Traitement     de l’uropathie chaque fois que possible.
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                                                UIV et Retentissement

   * L'UIV apprécie le retentissement sur la voie excrétrice d'amont et sur la valeur fonctionnelle des reins
(distension modérée ou hydronéphrose inquiétante):
         - le rein de stase s'opacifie avec retard par rapport au rein opposé. Ce retard n'est pas proportionnel à la
stase;
         - le rein peut ne pas excréter (parenchymographie, mais pas de pyélographie). C'est un rein dit quot;muetquot; par
abus de langage;
         - l'importance de la stase ne dépend pas forcément de la taille du calcul (un gros calcul coralliforme
n'entraîne pas de stase, contrairement à une lithiase enclavée dans le méat urétéro-vésical).
    * Autres signes de retentissement:
         - sténose inflammatoire de la voie excrétrice, source de difficulté et d'échec du traitement (intérêt des
anti-inflammatoires qui font régresser l'œdème péricalculeux);
         - atonie de la voie excrétrice sus-jacente et sous-jacente (uretère visible sur toute sa longueur, sur un
même cliché, siphons). Dans des conditions physiologiques, l'uretère est animé de contractions péristaltiques,
conduisant le bol urinaire, donnant un aspect discontinu sur les clichés d'UIV;
         - urétérite pseudo-kystique: chapelet de lithiases radiotransparentes ou stigmates œdémateux du parcours
de la lithiase dans la voie excrétrice;
         - œdème périméatique pseudo-tumoral (signe de Vespiniani), lorsque la lithiase est enclavée dans la
portion intramurale de l'uretère.
Tous ces éléments sont fondamentaux pour la conduite thérapeutique à adopter

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Lithiase Urinaire

  • 1. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't et étiologies ✚Physiopathologies ▬On admet 3 phases : la nucléation (passage de la forme liquide à la forme solide), la concrétion sous forme de cristaux et la croissance du calcul. Le déroulement de ces étapes est conditionné par les facteurs suivants : de la concentration urinaire des substances cristallisables (hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperuricurie)  des inhibiteurs de la cristallisation (citrate pyrophosphate) influencés par les variation du pH. m des facteurs anatomiques (uropathie) favorisant la formation de calculs : Existence urinaire rénal (rein en ‘’éponge’’ de la maladie de Cacci-Ricci ; diverticule cicatriciel ; ∑ de la jonction Stase pyélo-urétérale) ou du bas appareil (obstacle cervico-prostatique, vessie neurologique, sténose urétral). infectée (reflux vésico-rénal) Urine simple du rein, polykystose rénale, calcul sur corps étranger. Kyste ▬Il existe différents types de calculs selon leurs constituants : Lithiase calcique : très fréquente, survient habituellement chez le sujet jeune et, en l’absence de traitement, tend à récidive. Les calcules d’oxalate de calcium et les calcules phosphocalciques sont radio-opaques blanc, gris ou noirs, hérissés, se formant à pH variable, favorisé par l’hypercalciurie, l’hyperuricurie et l’hyperoxalurie. Lithiase urique : l’hyperuricémie peut se compliquer de néphrite interstitielle par dépôt d’acide urique. Le pH urinaire acide favorise la formation des cristaux d’acide urique. Elle est fréquente chez les malades atteints de goutte et chez l’homme (sexe ratio = 5 à 10) après 50 ans. La déshydratation chronique et l’acidose métabolique (iléostomie, résection de l’intestin grêle) favorisent la concentration des urines en acides urique et ↓ le pH. L’augmentation d’apport protidique ⇒ uricosuriek. C’est un calcul brun, lisse et radiotransparent. Lithiase de cystine : c’est une maladie héréditaire, rare, du transport des acides aminés par l’épithélium intestinal et les cellules tubulaires rénales ⇒ excrétion k de cystine. Dans la forme récessive les calcules apparaissent dan la 4e décennie. Les calcules ont peu radio-opaques et bilatéraux. La récidive est habituelle. Lithiase phospho-ammniacomagnésienne : elle n’apparaît que si l’urine est infectée, alcaline, habituellement par des germes produisant une uréase (Proteus, Providentia, parfois Klebsiella, Serratia, Enterobacter, mais jamais E. coli). Le traitement de l’infection passe par le traitement de la pierre. La croissance de ces calculs radio-opaques est rapide et la récidive est fréquente.
  • 2. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't positif ✚Diagnostic signes cliniques Les ▬Colique néphrétique : à début brutal, favorisée par un voyage, un écart de régime, une prise de boisson abondante, une période de déshydratation. D’intensité très violente (crise frénétique), elle siège dans la fosse lombaire et irradie en avant ou dans la direction abdomino-inguinale, mais aussi l’hypochondre… ▬Les signes associés : d’irritation péritonéale : nausées, vomissements, arrêt du transit, ballonnement. Signes pelviens : vésicaux → pollakiurie, dysurie… ou rectaux (ténesme). Signes ▬Autres symptômes : les douleurs chroniques, l’hématurie microscopique (constante) et même macroscopique. La fièvre traduit une infection d’importance variable. Parfois latence. ▬L’insuffisance rénale peut traduire une lithiase, s’il y a un obstacle sur un rein unique anatomique ou fonctionnel. ▬Examen physique : pauvre, doit rechercher les signes de gravité → hyperhémie, hydronéphrose. radiologique Examen Radiographie de l’abdomen sans préparation : ▬ permet de visualiser les calculs radio-opaques (90% des calculs) et précise leur siège. Il montrer des signes d’irritation digestives (iléus…) Peut il ne visualise pas les calculs se projetant sur une pièce osseuse, les lithiases radiotransparentes (urique), Mais, les obstacles non lithiasiques… Urographie intraveineuse : elle met en évidence l’obstacle, le calcul radiotransparent (image lacunaire) et ▬ élimine les calcifications extra-urinaires. Elle apprécie le retentissement sur la voie excrétrice d’amont et sur la valeur fonctionnelle des reins Echographie rénale : ▬ Signes directs : image hyperéchogène au niveau du rein ou dans l’uretère juxtavésical si la vessie est remplie. Signes indirects : distension en amont de l’obstacle… Attention : l’échographie n’explore pas l’uretère en raison des interpositions digestives sauf les régions sous- pyélique et intramurale. En pratique : l’ASP et l’échographie sont réalisés en première intention. L’UIV sera fait en cas d’un obstacle ▬ non visible ou lors d’un traitement chirurgical ou par onde de choc envisageable. biologiques Examens
  • 3. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't Bilan biologique de base : ionogramme sanguin (créatinémie, calcémie, uricémie), un pH urinaire, un ECBU ✚Traitement ▬Traitement symptomatologique (schéma thérapeutique) AINS par voie IVL (Profénid®, Indocid®, Voltarène®) Antispasmodiques (spasfon®) Arrêt des boissons pendant la crise puis reprise d’une hydratation abondante après la crise ▬Traitement étiologique : MÉDICAL : en cas de colique néphrétique non compliquée, lorsque le calcul peut être dissous TRAITEMENT (cystinique ou urique) Lithiase urique :  la diurèse et le pH urinaire (<6) → Cure de diurèse alcalinisante (si pH ≥ 6.5)  avec un apport protidique restreint…  Il faut réduire l’uricosurie : supression des aliments riches en acide urique.  Allopurinol si hyperuraturie et/ou si uricémie > 75 mg/l. Lithiase de cystine : la cure de diurèse permet de ↓ la concentration urinaire en cystine, si elle est > 4L/24h, alcalinisation des urine (pH > 7.5). D-pénicillamine en cas de récidive de calculs. Thiopronine si cystinurie restant > 144mg/l. + supression des œufs riches en cystine. : indiqué pour les calculs non compliqués, de 6 à 10mm, et en cas d’échec TRAITEMENT CHIRURGICAL Lithotritie extracorporelle par ondes de choc Extraction par voie endoscopique ▬Traitement préventif de la récidive : Apport hydrique : l’apport hydrique quotidien Anomalie métabolique : l’hypercalciurie → traitement de l’étiologie (hyperparathyroïdie, sarcoïdose, immobilisation prolongée…) ; hypercalciurie absorptive idiopathique → régime pauvre en calcium ; hypercalciurie rénale idiopathique → diurétique thiazidique ; hyperoxalurie secondaire → ↓ l’apport des aliments riches en oxalates (thé, chocolat, café). Traitement de l’uropathie chaque fois que possible.
  • 4. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't UIV et Retentissement * L'UIV apprécie le retentissement sur la voie excrétrice d'amont et sur la valeur fonctionnelle des reins (distension modérée ou hydronéphrose inquiétante): - le rein de stase s'opacifie avec retard par rapport au rein opposé. Ce retard n'est pas proportionnel à la stase; - le rein peut ne pas excréter (parenchymographie, mais pas de pyélographie). C'est un rein dit quot;muetquot; par abus de langage; - l'importance de la stase ne dépend pas forcément de la taille du calcul (un gros calcul coralliforme n'entraîne pas de stase, contrairement à une lithiase enclavée dans le méat urétéro-vésical). * Autres signes de retentissement: - sténose inflammatoire de la voie excrétrice, source de difficulté et d'échec du traitement (intérêt des anti-inflammatoires qui font régresser l'œdème péricalculeux); - atonie de la voie excrétrice sus-jacente et sous-jacente (uretère visible sur toute sa longueur, sur un même cliché, siphons). Dans des conditions physiologiques, l'uretère est animé de contractions péristaltiques, conduisant le bol urinaire, donnant un aspect discontinu sur les clichés d'UIV; - urétérite pseudo-kystique: chapelet de lithiases radiotransparentes ou stigmates œdémateux du parcours de la lithiase dans la voie excrétrice; - œdème périméatique pseudo-tumoral (signe de Vespiniani), lorsque la lithiase est enclavée dans la portion intramurale de l'uretère. Tous ces éléments sont fondamentaux pour la conduite thérapeutique à adopter