1. Update Kardiologie
für den Grundversorger
Prof. Dr. med. Franz R. Eberli
Chefarzt Kardiologie
Stadtspital Triemli Zürich

2. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
CVRF:
Diabetes mellitus (Type II), Hypercholesterinämie,
Adipositas (BMI 32 kg/m2)
Symptome:
Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke
Schulter ausstrahlen
Belastungsabhängige Dyspnoe
Symptome verschwinden in Ruhe
Begleiterkrankung:
Oesophagealer Reflux

3. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
• Sind die Beschwerden durch eine koronare
Herzkrankheit verursacht?
• Was ist ihr Risiko, die Wahrscheinlichkeit eine
koronare Herzkrankheit zu haben?

4. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
• Welche Untersuchungen sind sinnvoll in der
Abklärung?
a)
b)
c)
d)
e)
Ruhe EKG
Fahrradergometrie
Koronares CT
Koronarangiografie
Alle in dieser Reihenfolge

5. Stabile Koronare Herzkrankheit
• Diagnose
–
–
–
–
Symptome
EKG
Belastungstests
Bildgebende Verfahren

6. Ruhe-EKG bei koronarer
Herzkrankheit
• Akute Ischämiezeichen
– T-Wellen-Veränderungen
– ST-Streckenveränderungen
• Zeichen eines durchgemachten
Myokardinfarktes als Ausdruck einer
koronaren Herzkrankheit
• Ruhe-EKG: Häufig normal!!

7. Apparative Diagnostik
• Ruhe-EKG
• Echokardiografie
• Belastungstests
–
–
–
–
–
–
Fahrradergometrie
Laufbandergometrie
Myokardszintigrafie (Thallium, MIBI-Szinti)
Positronen-Emissions-Tomografie (PET)
MRI des Herzens
Stressechokardiografie
• Koronare Computertomografie (MSCT)
• Koronarografie, LV-Angiografie
Bildgebende
Verfahren für
Ischämienachweis

8. Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei
symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht
ESC Guidelines Eur Heart J 2013

9. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Symptome:
Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke
Schulter ausstrahlen, belastungsabhängige Dyspnoe,
Bessern in Ruhe
Vortestwahrscheinlichkeit nach ESC: 47%
Wie verlässlich sind die Symptome zum
Abschätzen der Vortestwahrscheinlichkeit bei
den Frauen?

10. Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)
Angina Pectoris und Vorhandensein einer KHK
JACC 1999;33:1453-1461
Keine KHK
n=345
KHK
n=127
Retrosternale
Schmerzen
62%
71%
Belastungs A.P.
50%
63%
Besserung in
Ruhe / nach NTG
72%
80%

11. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Belastungstest (Fahradergometrie):
95 Watt bei einer maximalen HF von 148
Doppelprodukt = 2.8
Klinisch: negativ
EKG: 1 mm ST-Senkung

12. Aussagekraft der nicht invasiven Tests
• Sensitivität: Prozent erkrankter Personen
(positiver Test), die durch den Test erkannt
werden.
• Spezifität: Prozent gesunder Personen
(= negatives Testresultat), die durch den Test
als gesund erkannt werden.

13. Sensitivität und Spezifität von Untersuchungen
in der Abklärung der KHK
ESC Guidelines 2013, Eur Heart J 2013

14. Initiale Abklärung bei Verdacht auf
KHK abhängig machen von
Vortestwahrscheinlichkeit
<15 %
15-85 %
>85 %
Andere Ursachen
suchen
Nicht-invasive
Tests
Diagnose etabliert
Therapiebeginn
und invasive
Abklärung
ESC Guidelines Eur Heart J 2013

15. Stress-Test bei Pat. mit
Vortestwahrscheinlichkeit 15-85%
VTW 15-65 % und
LVEF ≥50 %
Belastungs-EKG
Bildgebender Stresstest*
wenn möglich
VTW 66-85 % und
LVEF <50 %
auch ohne A.P.
Bildgebender Stresstest*
Belastungs-EKG, nur wenn
keine andere Ressourcen
VTW 15-50 %
Kardiales CT
- Bei geeigneten Kandidaten
- Bei lokaler Expertise
*Stress-Echo, Szinti, kardiales MRI, PET
adaptiert von ESC Guidelines Eur Heart J 2013

16. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen und grenzwertig positiver
Fahrradergometrie
Vortestwahrscheinlichkeit: 47%
Soll ein koronares CT durchgeführt
werden?
a) Ja
b) Nein

17. Koronares CT
Dual-Source 64 Slice MSCT
P. de Feuyter 2006
• Two tubes (2 x 80 kV)
• Improved temporal
resolution (83 ms)
• High tube output

18. Einige Grenzen des koronaren CT
Atmungsartefakte
Unschärfe
Eur Heart J 2012;33:1007
Vorhofflimmerartefakte
Kalkartefakte
P. de Feuyter 2006

19. Strahlenbelastung kardialer Bildgebung
Circulation 2010;121:2509-2543

21. Swiss Medical Board
Vom Bundesrat entsprechend dem KVG
eingesetztes Board zur Ausarbeitung von
Empfehlungen und Richtlinien im
Gesundheitswesen
Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012

22. Empfehlungen des Swiss Medical
Boards Abklärung KHK
Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012

23. Empfehlungen des Swiss Medical
Boards Abklärung KHK
Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
IKA = invasive Koronarangiografie

24. Empfehlungen des Swiss Medical
Boards Abklärung KHK
Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012

25. CATSCAN-Study: Exclusion Criteria
Garcia MJ et al. JAMA 2006;296:403-411
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Previous artery bypass graft surgery
Rhythm other than sinus rhythm
Pacer / Defibrillator
Acute myocardial infarction <30 days
Contraindication to betablockers
Renal insufficiency (creatine level >133 µmol/l)
Diabetes requiring therapy
Inability to sustain a breath hold for 25 seconds
Obesity (BMI >40)
Decompensated heart failure
Heart rate >100 bpm
Heart rate >75 if pulse rate interval >200 msec

26. Kardiales CT bei KHK
Empfehlungen der ESC
ESC Guidelines Eur Heart J 2013

27. Kardiales CT bei KHK
Empfehlungen der ESC
- Als Alternative zum Stresstest zum Ausschluss einer
KHK bei Patienten mit intermediärem Risiko und bei
erwarteter guter Bildqualität.
- Bei unklarem Befund nach Stresstest, um invasive
Abklärungen zu verhindern.
- Koronares CT ist nicht empfohlen
• nach vorausgegangener koronarer
Revaskularisation
• als Screeningtest
ESC Guidelines Eur Heart J 2013

28. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Ergebnis des kardialen CT:

29. Zusammenfassung Empfehlungen der ESC
zur Abklärung von vermuteten koronaren
Thoraxbeschwerden
• Abklärung abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit
• Belastungs-EKG (Fahrrad- oder Laufbandergometrie) hat tiefe
Sensitivität und Spezifität. Hat aber weiterhin Stellenwert als
Screeningmethode.
• Bildgebendende Verfahren sind aussagekräftiger und werden
vermehrt empfohlen.
• Szintigrafien und koronare CT-Untersuchungen bringen
grosse Strahlenbelastung.
• Koronares CT ist geeignet zum Ausschluss einer KHK,
überschätzt aber in der Regel die Stenosen.
• Entgegen dem Swiss Medical Board wird das koronare CT
von der ESC nur bedingt empfohlen.

30. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Verlauf:
- Behandlung mit Aspirin, Statin und
Betablocker
- Weiterhin typische belastungsabhängige
Thoraxschmerzen
- Hausarzt veranlasst Koronarografie

31. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Koronarografie
LAD
D.R. 04.01.1948
RCA
11.09.2006

32. Fortschritte in der invasiven Bildgebung
• Angiografietechniken
– Rotationsangiografie
– Stent Boost
• Intravaskuläre Bildgebung
– Intravaskulärer Ultraschall
– Optical Coherence Tomography
• Physiologische Messungen
– Fraktionierte Flussreserve

33. Rotationsangiografie
Linke Kranzarterie

34. Rotationsangiografie
Rechte Kranzarterie

35. RADI Pressure Wire
Volcano Wave Wire
Drucksensor im koronaren
Führungsdraht Courtesey Dr. Pjils

36. Fractional Flow Reserve
in Clinical Practice
REST
HYPEREMIA
150
112
100
58
50
Crossing
the lesion
0
Distal to
the lesion
FFR=58/112=0.52
Courtesey Dr. Pjils

37. Die medikamentöse Therapie hat sich als effizient
in der Behandlung der KHK erwiesen.
Braucht es überhaupt eine invasive Abklärung?
• Bei schwerer KHK (Dreigefässerkrankung, Hauptstammstenose,
Zweigefässerkrankung mit proximaler RIVA-stenose) muss aus
prognostischen Gründen eine Revaskularisation durchgeführt
werden
• Die Symptome decken sich nicht mit dem Schweregrad der
Ischämie.
• Ein Viertel der KHK Patienten verspürt nie Angina pectoris.
• Nicht-invasive Tests sind schlecht im Abschätzen der Grösse des
Ischämiegebietes.
• Medikamentöse Therapie bringt eine Symptomverbesserung.
Bezüglich Prognose keine Studien.

38. Befunde der Koronaranatomie
Altersabhängige Zunahme der KHK
Age < 70 y
(n=15'392)
Age 70-79 y
(n=5'198)
Age ! 80 y
(n=983)
Minimal CAD, %
22.2
12.7
9.7
1-2-Vessel disease, %
25.8
19.5
15.0
2 Vessels+proximal
LAD, %
3-Vessel disease, %
15.9
14.9
14.2
18.1
22.9
24.3
3 Vessels+proximal
LAD, %
Left main, %
11.7
18.6
22.9
6.3
11.3
13.9
APPROACH Registry Graham MM et al. Circulation 2002;105:2378-2384

39. Wie soll die Patientin
revaskularisiert werden?
a) PCI?
b) CABG?

40. ESC Guidelines Eur Heart J 2013

41. Wie soll die Patientin
revaskularisiert werden?
Wenn PCI, dann:
a) Beschichteter Stent (DES)
b) Unbeschichteter Stent (BMS)

42. DES vs. BMS =
Restenosis vs. Stent Thrombosis?
Gefürchtete Komplikation:
Späte Stentthrombose mit DES.
Curfman et al. NEJM 2007;356:1059

43. Abheilen nach Stentimplantation ist mit
neuen Generation DES verbessert
BMS
Stefanini NEJM 2013
1. Generation
DES
Neue Generation
DES

44. Safety and Efficacy of DES vs BMS in
Women
Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88
Target Lesion Revascularization
18.6%
Overall
P<0.001
Early vs newer DES
P<0.005
7.8%
6.3%

45. Safety and Efficacy of DES vs BMS in
Women
Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88
Definite/Probable ST by Stent Type
Overall
P<0.01
Early vs newer DES
P<0.002
2.1%
1.3%
1.1%

46. Safety and Efficacy of DES vs BMS in
Women
Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88
Death or MI by Stent Type
12.8%
10.9%
9.2%
Overall
P<0.001
Early vs newer DES
P<0.01

47. Wie soll die antithrombotische Therapie nach
Stenteinlage geführt werden?

48. Nachbehandlung nach PCI mit Stent
Empfehlungen der ESC
Elektive PCI:
• Nicht beschichtete Stent (BMS)
– Aspirin 100 mg fortgesetzt
– Plus Clopidogrel 75 mg/d für 1 Monat
• Beschichtete und absorbierbare Stents (DES und BVS)
– Aspirin 100 mg fortgesetzt
– Plus Clopidogrel 75 mg/d für 6-12 Monate
Nach ACS:
– Aspirin 100 mg fortgesetzt
– Plus P2Y12- Blocker (Ticagrelor/Prasugrel) für 12 Monate
• PPI bei allen Hochrisikopatienten während DAPT
Eur Heart J 2010 und Eur Heart J 2011, Eur Heart 2013

49. Doppelte Plättchenhemmung nach
Stenteinlage
• Wie gefährlich ist ein Absetzen der
doppelten Plättchenhemmung vor der
empfohlenen Zeit?
• Wie gefährlich ein Unterbruch?

50. Unterbruch der doppelten
Plättchenhemmung und Stentthrombose
PARIS Study: Prospective observational study in 5031 patients with PCI/Stent
Mehran Lancet 2013: 382:1714

51. Doppelte Plättchenhemmung nach
Stenteinlage
• Doppelte Plättchenhemmung (DAPT) in den
ersten 30 Tagen essentiell.
• Neue Generation DES hat kein erhöhtes Risiko
für späte Stentthrombose mehr.
• Optimale Dauer der DAPT nach DES wird zur
Zeit in mehreren Studien untersucht. Dauer wird
sicher verkürzt werden.
• DAPT mehr als 12 Monate bringt keinen Vorteil.

52. KHK:
Antithrombotische Therapie
und Antikoagulation

53. 54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter
LV-Funktion, Vorhofflimmern und
medikamentös beschichteten Stents
• Antithrombotische Therapie mit Aspirin und
Clopidogrel
• Antikoagulation mit Marcoumar
• Vorhofflimmern konnte nicht konvertiert werden
E.H. 14.8.1958
14.07.2012

54. 54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter
LV-Funktion, Vorhofflimmern und
medikamentös beschichteten Stents
• Wie weiter mit der
a) antithrombotischen Therapie?
b) Antikoagulation?
c) Triple Therapie?
E.H. 14.8.1958
14.07.2012

55. Triple Therapie
• Aspirin
plus
• P2Y12 Inhibitor
– Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
plus
• Antikoagulation
– Vit K Antagonisten (Marcoumar)
– NOAC (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban)

56. Nachbehandlung nach ACS oder
Stentimplantation bei Pat. unter
Antikoagulation
• „Triple
therapy“: Indikationen
• Koronarstent +
– Mechanische Herzklappe
– Ventrikelthrombus
– venöse Thromboembolien, HIT-2
– Vorhofflimmern (CHADS2Vasc >1 (?>2)

57. Triple Therapie
• Wie gross ist das Blutungsrisiko/Jahr unter
Triple Therapie?
a)
b)
c)
d)
2,6%
3,7%
5,1%
12%

58. Blutungsrisiko bei antithrombotischer Therapie und
Antikoagulation nach Myokardinfarkt
Sorensen R et al. Lancet 2009;374:1967-74
- Dänisches Infarktregister mit fast 41000 Patient
- 2000-2005
- Follow up15 Mt; 4.6% (1891pts) wurden wegen einer Blutung erneut hospitalisiert
Drug/combination
Bleeding-Incidence/year
Aspirin
2.6%
Clopidogrel
4.6%
OAK
4.3%
Aspirin/Clopidogrel
3.7%
Aspirin/OAK
5.1%
Clopidogrel/OAK
12.3%
Clopidogrel/Aspirin/OAK
12.0%

59. Bester antiischämischer Effekt mit Triple Therapie
zum Preis von höchsten Blutungskomplikationen
Efficacy and Safety of Antithrombotic Regiments in AF Patients
Following MI and PCI
Triple
Aspirin
Lamberts M et al. Circulation 2012;126:1185-1193

60. WOEST Trial:
Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) nach
PCI mehr Blutungen und Tendenz zu mehr
MACCE als Zweiertherapie (Clopidogrel + OAK)
Blutungen
MACCE
Triple therapy n=284, Double therapy n=279
Dewide W for WOEST Investigators: ESC-Kongress 2012, München

61. ESC-Guideline
Lip GY et al Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18

62. Thrombozytenaggregationshemmung
nach PCI bei Patienten unter oraler
Antikoagulation
Elektive PCI:
- Nicht beschichtete Stents (BMS)
• 1 Monat Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK)
- Medikamentös beschichtete Stents (DES)
• 3-6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK)
• dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK)
Nach akutem Koronarsyndrom (ACS):
- BMS oder DES
• 6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK)
• dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK)
Bei hohem Blutungsrisiko:
- Halbieren der Dauer der Dreiertherapie
Langzeitbehandlung:
- Orale OAK alleine
Adaptiert nach Lip et al. Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18

63. Blutungen mit neuen Antikoagulantien
in Kombination mit Plättchenhemmung
• Neue Antikoagulantien (NOAC) wirken gleich gut
wie Vit K abhängige OAK, verursachen aber
weniger Blutungskomplikationen
• Gilt dies auch in Kombination mit
Plättchenhemmer?
• Rivaroxaban: In Studien Einsatz von
Plättchenhemmer ein Ausschlusskriterium.
• Dabigatran: Plättchenhemmer erlaubt

64. Dabigatran ist sicherer als Warfarin in
Kombination mit Plättchenhemmer
Dans AL. Circulation 2013;127:634-40

65. Triple Therapie mit den NOAK
• Die Kombination doppelte Plättchenhemmung plus Vit K
abhängige Antikoagulantien (VKA) oder NOAKs erhöht
die Blutrungsrate.1)
• Es gibt keine Vergleichsstudie um zu sagen, ob die VKA
oder die NOAKs sicherer sind in Kombination mit
doppelter Plättchenhemmung.
• Bei Kombination Senken der NOAK-Dosis empfohlen.
• Bei einer Kombination DAPT und NOAK ist die Wirkung
aller Substanzen gesichert, da es keine Interaktionen
dieser Medikamente gibt.1, 2)
1) Dans AL. Circulation 2013;127:634-40
2) Heidbuchel H. Eur Heart J 2013;15:625-51

66. Blutungen unter
Antikoagulation

67. Wie gross ist die Blutungsrate unter
OAK oder NOAC pro Jahr?
• Blutungen
a) 2-3,5%
b) 3-3,5%
• Intrakranielle Blutungen
a) 0,1-0,26%
b) 0,38-0,46%

68. Vergleich Blutungskomplikationen
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban,
Warfarin
Rate/Jahr
HR
ITT p-value
2.71 %
3.1 %
3.36 %
0.8
0.93
0.003
0.31
3.6 %
3.45 %
0.92
0.58
2.13 %
3.09 %
0.69
0.001
RE-LY1)
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
Warfarin
ROCKET-AF2)
Rivaroxaban 20 mg
Warfarin
ARISTOTLE3)
Apixaban 5 mg
Warfarin
1)Conolly
SJ et al. NEJM 2009;361:1139-1151. 2)Patel MR. NEJM 2011;365:883-891.
C et al. NEJM 2011;365:981-992.
3)Granger

69. Intrakranielle Blutungen unter Dabigatran,
Rivaroxaban, Apixaban, Warfarin
Rate/Jahr
HR
ITT p-value
0.12 %
0.10 %
0.38 %
0.3
0.26
<0.001
<0.001
0.26 %
0.44 %
0.59
0.012
0.24 %
0.47 %
0.51
<0.001
RE-LY1)
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
Warfarin
ROCKET-AF2)
Rivaroxaban 20 mg
Warfarin
ARISTOTLE3)
Apixaban 5 mg
Warfarin
1)Conolly
SJ et al. NEJM 2009;361:1139-1151. 2)Patel MR. NEJM 2011;365:883-891.
3)Granger C et al. NEJM 2011;365:981-992.

70. Hämorrhagische Schlaganfälle in
verschiedenen Vorhoflimmerstudien
Reddy V. TCT 2013

71. 76 j. Patient
•
•
•
•
Hypertonie
St.n. CVI 2008, vollständig erholt
Chronisches normokardes Vorhoflimmern
Unter OAK mit Marcoumar
• JL:
– Erneuter CVI mit leichter residueller Parese des
linken Arms
– MRI zeigt intrazerebrale Blutung

72. 76 j. Patient mit HTN, St.n. CVI und
intrazerebraler Blutung unter OAK
• Wie weiter:
a) Keine OAK mehr, keine antithrombotische
Therapie
b) OAK Stopp, neu Aspirin 100 mg/Tag
c) Wechsel auf neues Antikoagulantium
(Xarelto, Eliquis oder Pradaxa)
d) Vorhofsohrverschluss

73. Ort der Thrombusbildung bei VHFli
Manning et al. JACC 1995
• 230 Patienten mit Vorhofflimmern
• Alle Patienten transösophageales Echo
• 34 Patienten hatten Thrombus
• 33/34 (97%) Thromben in Kontakt mit linkem
oder rechtem Vorhofsohr

75. Vorhofohrverschluss:
2 Devices verfügbar
Amplatzer Cardiac Plug
Watchman

76. Watchman Device
Reddy V. TCT 2013

77. PROTECT-AF-Studie:
Watchman vs orale Antikoagulation
Frage: Kann der Verschluss des Vorhofsohrs die orale
Antikoagulation ersetzen?
Randomisation: 2:1 n=463:244
Wirksamkeitsendpunkt:
Schlaganfall, kardiovaskulärer/unklarer Tod, systemische
Embolie
Sicherheitsendpunkt:
Interventionskomplikationen: Perikarderguss,
Implantatembolisation, Schlaganfall. Blutungen

79. PROTECT-AF: Komplikationen der Intervention
vermindern Wert des Verschlusses mit
WATCHMAN Occluder
Holmes Dr et al. Lancet 2009;374:534-542
Primärer Sicherheitsendpunkt: Grosse Blutungen, Perikarderguss,
Embolisation des Verschlusssystems
Intervention Group:
27/49 Safety events
on day of intervention

80. PROTECT-AF:
Reduktion der thromboembolischen Ereignisse
gegenüber OAK bei Vorhofflimmern im
Langzeitverlauf
Reddy V. TCT 2013

81. PROTECT-AF: Vorhofsohrverschluss
reduziert die Mortalität gegenüber OAK
bei Vorhofflimmern im Langzeitverlauf
Reddy V. TCT 2013

82. PREVAIL Studie: Niedrige Rate an
Perikardtamponade
D. Holmes, ACC 2013

83. Vorhofsohrverschluss
Praktisches Vorgehen
• Vorabklärung:
– TEE zum Ausschluss eines vorbestehenden
Thrombus im Vorhofsohr (meist am Vortag des
Eingriffs).
• Nachbehandlung:
– Drei Monate Plavix und Aspirin, gefolgt von Aspirin für
weitere drei Monate.
– Kann individuell angepasst werden.

84. Vorhofsohrverschluss:
Zusammenfassung
• LAA Verschluss äquivalent zur OAK.
• Im Langzeitverlauf Hinweis auf Reduktion von
Gesamtmortalität und thromboembolischen Ereignissen.
• Interventionsrisiko muss gegen Langzeitrisiko
abgewogen werden.
• Einsatz soll erwogen werden bei Patienten, die
– Blutung unter OAK hatten,
– nicht einstellbar sind.
• Wert des Verschlusses gegenüber den neuen
Antikoagulantien noch nicht untersucht.