Primeras Jornadas Binacionales de Protección Radiológica en Medicina. Machala, Ecuador, 29 y 30 de marzo 2019

1. TEMA:
NIVELES DE REFERENCIA PARA
PACIENTES PEDIÁTRICOS EN
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
Javier Carrasco Tuston

2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Los motivos más frecuentes para una TC
En caso de un traumatismo para detectar hemorragias,
lesiones de los órganos internos o fracturas.
•Para diagnosticar tumores y ver su posible extensión.
•Para estudiar patologías de la médula espinal o de la
columna vertebral.
•Para diagnosticar algunas infecciones.
•Para guiar algunas intervenciones como la toma de
biopsias o el drenaje de abscesos.
En muchas ocasiones, es necesario administrar un líquido
llamado contraste, que suele ser un compuesto de yodo,
y que resalta en las imágenes que se obtienen con la
TAC, lo que facilita la interpretación de la prueba

3. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Se hace un gran numero de proyecciones.
Se almacena digitalmente en un ordenador
Por medio de algoritmos se construye la imagen
Godfrey Newbold
Hounsfield

4. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
JUSTIFICACIÓN
No debe adoptarse ninguna práctica que signifique exposición a la radiación si su introducción no produce un
beneficio neto positivo.
OPTIMIZACIÓN
«Tan bajo como sea razonablemente posible». Todas las exposiciones a la radiación deben ser mantenidas a niveles
tan bajos como sea razonablemente posible, teniendo en cuenta factores sociales y económicos,
LIMITACIÓN
Las dosis de radiación recibidas por las personas no deben superar los límites recomendados para cada circunstancia.
Las personas no deben ser expuestas a un nivel de riesgo inaceptable, por lo que la legislación española establece
unos límites de dosis.

5. NIVELES DE REFERENCIA
RESTRICCIÓN DE DOSIS NIVEL DE REFERENCIA
En la actualidad resulta inaceptable que un
trabajador en condiciones controladas sobrepase
una dosis de 20 mSv / año (ICRP, 2007), el hecho
de que supere este límite solo se justifica en
caso de emergencia y con conocimiento previo
del individuo.
El Nivel de Referencia NO ES UN LÍMITE sino un valor de
comparación que le permite al profesional conocer que valores
de dosis son “inherentes a una determinada practica”. Son por
lo tanto valores alcanzables que es conveniente lograr para
mejorar la protección del paciente dado que NO DEBIERAN
AFECTAR LA CALIDAD DE LA IMAGEN objetivo de la práctica.

6. Niveles de Referencia
Los conceptos de restricción de dosis y nivel de referencia se emplean conjuntamente con la
optimización de la protección para restringir las dosis individuales.
Es necesario que exista un nivel de dosis individual definido ya sea como restricción de dosis o como
nivel de referencia.
Si se excede una restricción de dosis resulta necesario determinar si se ha optimizado la protección,
si se ha seleccionado la restricción de dosis adecuada, y si resultaría oportuno tomar medidas
adicionales para reducir las dosis a niveles aceptables.

7. NIVELES DE REFERENCIA PARA DIAGNÓSTICO CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA (CT)
Para optimizar la protección de los pacientes en tomografía computada (CT) es preciso aplicar protocolos de
exploración específicos para cada tipo de examen, ajustados a la edad y corpulencia del paciente, a la zona a
examinar y a la indicación clínica, con el fin de asegurar que la dosis a cada paciente sea tan baja como sea
razonablemente posible, conforme al objetivo clínico del examen de CT.
¿Por qué necesitamos DRL en CT?
Estudios de las estimaciones de dosis de CT
señalan que existen variaciones sustanciales
en la práctica entre algunos centros de CT,
para el mismo tipo de examen y para grupos
similares de pacientes (adultos o niños de
diferentes tamaños)

8. ¿Qué finalidad tienen los DRLs nacionales (NDRLs)?
Los DRLs nacionales proporcionan una verificación inicial general en el proceso de optimización, y se basan en
estudios a gran escala de los valores medios de dosis representativos de la práctica normal.
Los NDRLs como tales no son dosis óptimas, pero son útiles para identificar posibles prácticas anómalas (las del
25% de los centros con dosis típicas más elevadas.
¿Cómo se utilizan los DRLs en un centro de CT a nivel local?
Cada centro de CT debería determinar sus propios niveles
típicos de dosis para cada tipo de examen (y su indicación
clínica asociada), utilizando los valores medios observados en
muestras representativas de cada grupo de pacientes (adultos y
niños de diferentes tamaños) Estos valores medios de dosis se
deberían comparar con los NDRLs pertinentes. Los valores
medios que sobrepasen los NDRLs deberían ser investigados y
justificados

9. ¿Son aplicables los DRLs a pacientes individuales?
Los exámenes específicos en pacientes individuales variarán según necesidades físicas y clínicas del paciente y
por ello no se deberían comparar directamente con los DRLs nacionales o locales, cuya finalidad es promover
mejoras generales en la práctica en su conjunto para el tipo de examen en cuestión.
¿Son eficaces los DRLs para mejorar la protección radiológica de
los pacientes?
Los DRLs han demostrado ser instrumentos útiles para apoyar
las auditorías de dosis y revisar las prácticas a fin de promover
mejoras de la protección de los pacientes

10. Touzet, R.E.
Se han establecido Niveles de Referencia para las
principales actividades:
Radiología
Radiología pediátrica
Fluoroscopía
Tomografía Computada
Medicina Nuclear

11. Unidades usadas para los Niveles de Referencia
DOSIS ABSORBIDA
DOSIS EQUIVALENTE
DOSIS EFECTIVA
Los DRLs se deberían establecer en términos de magnitudes
dosimétricas prácticas, como las que se emplean para
monitorizar la práctica de la CT, es decir:
el índice de dosis de CT ponderado en volumen (CTDIvol, en
mGy) y
el producto de la dosis por la longitud (DLP en mGy•cm), que
aparecen en los indicadores de los aparatos de CT.

12. Unidades usadas para los Niveles de Referencia
DOSIS ABSORBIDA
DOSIS EQUIVALENTE
DOSIS EFECTIVA
Los DRLs se deberían establecer en términos de magnitudes
dosimétricas prácticas, como las que se emplean para
monitorizar la práctica de la CT, es decir: el índice de dosis de
CT ponderado en volumen (CTDIvol, en mGy) y el producto de la
dosis por la longitud (DLP en mGy•cm), que aparecen en los
indicadores de los aparatos de CT.
No sería útil establecer DRLs en otras magnitudes de
dosis, tales como la dosis efectiva, que si bien se obtiene
a partir de magnitudes medibles bien definidas, los
coeficientes a aplicar para calcularla podrían variar según
el modelo de dosis que se adopte..

13. NIVELES DE REFERENCIA PARA DIAGNÓSTICO CON CT PEDIÁTRICA
Los pacientes pediátricos tienen una mayor
sensibilidad a la radiación y una vida útil más
prolongada

14. NIVELES DE REFERENCIA PARA DIAGNÓSTICO CON CT PEDIÁTRICA
RETOS

15. Categorizaciones recomendase
Publicaciones raras que citan la
edad del paciente + peso;
Sólo unos pocos con peso del
paciente;
La mayoría usaba la edad del
paciente; Lo más común parece ser:

16. Categorizaciones recomendase
EXÁMENES DE CUERPO EXÁMENES DE CABEZA

17. Categorizaciones recomendase
EXÁMENES DE CUERPO EXÁMENES DE CABEZA

18. Categorizaciones recomendase
Grupo de edad equivalente

19. Categorizaciones recomendase
Grupo de edad equivalente

20. ACR– AAPM practice parameter for diagnostic reference levels and achievable
doses in medical x-ray imaging, 2014 res. 39

21. J. Santos et al, The impact of pediatric-specific dose modulation curves on
radiation dose and image quality in head computed tomography, Pediatr Radiol,
DOI 10.1007/s00247-015-3398-5

24. ¿Por dónde debería yo empezar, a falta de un soporte nacional y local bien establecido para
desarrollar DRLs (por ejemplo, en una pequeña instalación de CT de un país con escasos recursos)?
La prioridad en este centro de CT podría ser la de estimar niveles típicos de CTDIvol y DLP en la práctica
actual, para unos pocos tipos de exámenes de pacientes adultos, siguiendo los siguientes pasos:
•Registre las lecturas de CTDIvol y DLP en muestras de 10 pacientes adultos típicos como mínimo,
sometidos a las siguientes exploraciones de CT con indicaciones clínicas comunes: CT de cabeza
(relacionada, por ejemplo, con accidente cerebrovascular agudo), CT de tórax (relacionada, por ejemplo,
con cáncer de pulmón) y CT de abdomen (relacionada, por ejemplo, con dolor abdominal agudo).
•Calcule los valores medios de CTDIvol y DLP para cada tipo de examen; éstos son sus DRLs locales
(LDRLs)

25. ¿Por dónde debería yo empezar, a falta de un soporte nacional y local bien establecido para
desarrollar DRLs (por ejemplo, en una pequeña instalación de CT de un país con escasos recursos)?
•Compare sus LDRLs con valores publicados para práctica similares a fin de proporcionar una indicación
general de su los valores publicados para práctica similar con el fin de proporcionar una indicación general
de su desempeño relativo y del grado de urgencia de la necesidad de mejorar su técnica de escaneo.
[IPEM, 2004] Comisión Europea [EC, 1999] Esdados Unidos de América (Colegio Americano de Radiología)
[ACR, 2008]
•Si sus valores se hallan por debajo de un NDRL esto no necesariamente significa que su desempeño sea
satisfactorio. Siempre hay que revisar las técnicas de exploración por si se pueden reducir sus niveles de
dosis sin comprometer el objetivo clínico del examen de CT.
•Si sus valores están por encima de un NDRL, hay una necesidad más urgente de investigar si con cambios
sencillos de los parámetros del exploración seleccionados para un examen se pueden reducir los valores de
CTDIvol y DLP conservando la información clínica necesaria.

26. ¿Cuáles son las posibles dificultades al comparar los LDRLs con valores publicados?
Los valores de NRDLs publicados pueden ser útiles para una comparación general con sus LDRLs, pero también
pueden presentarse problemas en este proceso. Entre estos problemas se incluyen los siguientes:
• Los NDRLs establecidos para otros países (con posibles diferencias en la práctica de CT y en la tecnología) pueden
no ser completamente aplicables a sus circunstancias particulares.
• Los tipos de exámenes de CT específicos de los NDRLs publicados (que incluyen u omiten las indicaciones clínicas
detalladas) pueden no ser aplicables a su práctica particular.
• Los valores de CTDIvol y DLP pueden no referirse al mismo maniquí dosimétrico estandar que sus datos (de 16 cm o
32 cm de diámetro), especialmente en el caso de CT pediátrica.
• Habrá que tener en cuenta los avances tecnológicos, tales como reconstrucción iterativa, a la hora de actualizar los
NDRLs o hacer una evaluación comparativa de los LDRLs frente a dosis obtenidas con distintas tecnologías.

27. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Javier Carrasco Tuston