1. Presentasi Kasus
Presentan:
Chris Tanto, 0706258883
Narasumber:
dr. Erwin Daniel, SpB(K)-Onk
Modul Praktik Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta, 2011

3.  Tanggal masuk rumah sakit : 7 November 2011
 Nama : Ny. L
 Jenis kelamin : Perempuan
 Usia : 24 tahun
 Status perkawinan : Kawin
 Alamat : Dusun Garumedang
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Belitung
 Pendidikan : Tamat SMP
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Pembiayaan : Askes

4.  Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada
hari ketujuh perawatan
 Benjolan di bawah telinga kiri yang semakin
membesar sejak dua puluh bulan yang lalu

5. •Muncul benjolan
sebesar kelereng di
bawah telinga kiri
•kenyal, tidak nyeri,
dapat digerakkan,
serta warnanya sama
dengan kulit
sekitarnya
•Sampai sebesar
telur ayam
5 tahun
SMRS
3 tahun
SMRS
20 bulan
SMRS
•Pengangkatan
benjolan di RS
Belitung
•Sediaan PA:
mucoepidermoid
carcinoma
•Dikatakan belum
semuanya diangkat
•Aspirasi 2 kali cairan
berwarna jernih
•Kembali muncul benjolan
di tempat yang sama
•Lebih kecil dari kelereng
•Warna kemerahan,
semakin besar
•Lunak dan lembek,
seperti berisi cairan
•Dapat digerakkan sedikit
•Nyeri (-)

6. Benjolan di lokasi lain pada leher pasien
disangkal.
Penurunan BB dan penurunan nafsu makan
disangkal
Rasa nyeri pada telinga, gangguan pendengaran, telinga sering berdenging
disangkal
Hidung tersumbat, nyeri kepala menetap disangkal
penglihatan ganda, sakit saat membuka mulut dan mengunyah, rasa kebas di
wajah, muka mencong, maupun bicara pelo disangkal oleh pasien
Sakit saat menelan disangkal. Produksi air liur
biasa
lemas-lemas seluruh badan, kulit pucat, keringat malam hari, serta gatal-gatal
seluruh tubuh disangkal oleh pasien.

7. Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak pernah dirawat di RS
• Tidak pernah sakit TB, sakit
kuning
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat HT dan DM disangkal
• Riwayat kecelakaan disangkal
• Operasi 1 kali tahun 2008
(tumor kelenjar saliva)
Riwayat Penyakit
Keluarga
• Riwayat tumor atau keganasan
disangkal
• HT, DM disangkal oleh pasien
Riwayat Sosial
• Rokok (-)
• Alkohol (-)
• Pasien ibu RT, 2 orang anak,
menikah pada usia 17 tahun

8.  Keadaan umum :Tampak sakit ringan
 Kesadaran :Compos mentis
 Tekanan darah :110/60 mmHg
 Nadi :84 kali/menit, isi cukup, teratur, dan
ekual
 Laju Pernapasan :20 kali/menit, dalam, dan teratur
 Suhu :36.5 oC
 Berat badan :64 kg
 Tinggi badan :150 cm
 Keadaan gizi :Cukup

9.  Kulit
 Warna :Sawo matang
 Kekeringan :Lembab
 Bercak :Tidak
ditemukan
 Dekubitus :Tidak
ditemukan
 Ulkus :Tidak
ditemukan
 Kepala
 Deformitas : (-)
 Nyeri tekan : (-)
 Rambut
 Warna :Hitam
 Penyebaran :Merata
 Kekuatan :Tidak mudah
dicabut
 Mata
 Konjungtiva anemis : - / -
 Sklera ikterik : - / -
 Pupil : isokor, diameter
3mm/3mm, refleks cahaya
langsung + / +, refleks cahaya
tidak langsung +/+
 Lensa : jernih

10.  Telinga
 Dengar suara normal
:Ya
 Impaksi serumen :Tidak
 Hidung
 Deformitas :Tidak ada
 Septum :Deviasi (-)
 Meatus dan Konka: Tidak
ada kelainan, sekret (-)

 Tenggorok
 Uvula : Di
tengah
 Arkus faring :Simetris
 Tonsil : T1/T1,
tidak hiperemis

 Mulut
 Kebersihan mulut :Baik
 Gigi palsu :Tidak ada
 Kelainan yang lain:Tidak ada
 Lidah: Tidak deviasi

11.  Leher
 Derajat gerak : Normal
 Kelenjar gondok : Tidak teraba
 Bekas luka operasi di leher :
Tidak ada
 Kelenjar getah bening membesar :
Tidak ada
 Massa Lain :
Teraba massa di bawah telinga kiri
 JVP : 5-2 cmH20

 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di 1 jari
medial midclavicula kiri
 Perkusi : Batas-batas jantung tidak
membesar
 Auskultasi : Bunyi jantung I
dan II normal. Murmur (-), dan gallop (-)

 Paru
 Inspeksi : Pasien tidak tampak sesak, ,
sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
Inspeksi statis dan dinamis simetris
 Palpasi : Nyeri (-), ekspansi dada
simetris, Fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor kanan kiri
 Auskultasi bunyi dasar :
Vesikuler +/+
 Auskultasi bunyi tambahan :
Rhonki -/-, wheezing -/-

 Perut
 Inspeksi : Datar, lemas, tidak
membuncit
 Auskultasi : Bising usus (+)
normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-), hati dan
limpa tidak teraba. Muscular defance (-).
Ballotement (-)
 Perkusi : timpani, cairan asites (-)

12.  Rektum dan Anus
 Tidak dilakukan pemeriksaan

 Alat Kelamin
 Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas
 Edema : Tidak
ditemukan
 Akral: Hangat, CRT <
2 detik

13. N. I
Penciuman baik
N. II
Visus >3/60 ODS
Lapang pandang :
sama dengan
pemeriksaan
N. III, IV, VI
Tidak ada kelainan gerak
bola mata
N. VIII
Gangguan pendengaran
(-)
N. VII
Gerakan motorik wajah
simetris
N. V
Sensoris baik
N. IX, X
Tidak dinilai
N. XI
Angkat bahu simetris
N. XII
Lidah tidak deviasu

14. Status
Lokalis
Tampak benjolan tunggal di
bawah telinga kiri dengan warna
kulit kemerahan, permukaan
mengkilat, tidak terdapat luka,
ulkus, dan venektasi.
Teraba massa ukuran 6,5 cm x 5
cm x 3 cm dengan batas tegas,
permukaan berbenjol-benjol,
konsistensi kistik, dan sedikit
mobil. Tidak ada nyeri tekan dan
suhu sama dengan sekitar.
Kelenjar getah bening regional
tidak teraba.

15. Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah perifer
lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCV/VER
MCH/HER
MCHC/KHER
Jumlah trombosit
Jumlah leukosit
12,4
38,5
5,45
70,6
22,8
32,2
375
9,94
g/dL
%
10^6/uL
fL
pg
g/dL
10^3/uL
10^3/uL
12-14
37-43
4,5-5,5
82-92
27-31
32-36
150-400
5-10
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LED
0,2
2,6
56,5
34,2
6,5
45
%
%
%
%
%
Mm
0-1
1-3
52-76
20-40
2-8
0-10
Kimia klinik
Masa
Protrombin (PT)
Pasien
Kontrol
APTT
Pasien
Kontrol
Glukosa
sewaktu
Ureum darah
Kreatinin darah
11,8
11,8
33,2
30,5
94
15
0,6
detik
detik
detik
detik
mg/dL
mg/dL
mg/dL
9,8-12,6
31,0-47,0
10-50
0,5-1,5
SGOT
SGPT
Elektrolit
Na
K
14
14
139
3,65
U/L
U/L
mEq/L
mEq/L
<27
<36
132-147
3,30-5,40

16. Foto Toraks
(23/9/2011)
Kardiomegali ringan
(CTR<51%), tidak tampak
kelainan radiologis pada
pulmo, tidak tampak tanda-
tanda metastasis.

18. •Tampak kelenjar parotis kiri
berukuran 3,7 x 4,4 x 4,4 cm yang
menyangat heterogen pasca
pemberian kontras dengan area
nekrosis sentral dan menginfiltrasi
lemak subkutis.
•Rongga orofaring, hipofaring, dan
laring baik.
•Rongga nasofaring simetris.
•Fossa Rossenmuller dan torus
tobarius kanan kiri tidak tampak
kelainan
•Spatium parafaring kanan kiri tidak
tampak kelainan
•Koana dan kavum nasi bersih.
•Basis cranii intak dan tidak tampak
infiltrasi ke intrakranial
•Kavum orbita dan bulbus okuli kanan
kiri baik
•Kelenjar parotis kanan baik
•Pneumatisasi mastoid kanan kiri baik
•Tampak pembesaran KGB multipel
submandibula kiri dengan diameter
sebsar 1,24 cm dan multipel
perijugular kiri.
•Kesimpulan: Massa parotis kiri
sugestif maligna dengan limfadenopati
multipel submandibula dan perijugular
kiri.

19. USG Abdomen (23/9/2011)
Kesimpulan: Tidak tampak kelainan dan tanda-tanda metastasis pada organ-organ
intraabdomen

20. Tumor parotis sinistra suspek ganas T3N2M0
Parotidektomi total + Vries Coupe (VC)
5-year survival rate: 62%
5-year disease free survival rate: 63%

21. Diagnosis – Staging – Tata Laksana – Prognosis -
Edukasi

22. Benjolan di bawah
telinga kiri sejak 20
bulan SMRS
Limfe Nodus Kelenjar Parotis
Struktur lainnya:
neurovaskular,
otot
Infeksi
virus/bakteri
(sialadenitis)
Autoimun
(sindrom
Sjogren)
Metabolik
(sialadenosi
s)
Kongenit
al (kista
kongenita
l)
Keganas
an
Trauma
(sialolithia
sis)

23. Tumor primer Rekurensi
Metastasis
dari tempat
lain
Kelenjar
parotis
Limfoma
Keganasan

24. Badan utama terletak pada
otot masseter.
Meluas ke:
-prosesus zigomatikus
-ujung mastoid tulang
temporal
Melingkari angulus
mandibula sehingga
mencapai daerah
retromandibula dan ruang
parafaring
Muara pada duktus stensen
berakhir pada Molar 2
Rosen FS, Bailey BJ. Anatomy and the physiology of salivary glands. 24 Januari 2001. Diunduh 14 November 2011. Tersedia di
http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Salivary-Gland-2001-01/Salivary-gland-2001-01-ppt.pdf.
Amirlak B. Malignant parotid tumors introduction and anatomy [Internet]. 4 Mei 2011. Diundung tanggal 14 November 2011. Tersedia di
http://emedicine.medscape.com/article/1289616-overview#showall

25. Jinak
Tumbuh lambat
Nyeri +/-
Umumnya mobil
Kelumpuhan N. VII -
Konsistensi kenyal – kistik
Batas tegas
Metastasis -
Ganas
Tumbuh relatif lebih cepat
Nyeri +/-
Umumnya terfiksir
Kelumpuhan N. VII +/-
Konsistensi padat kenyal
Batas difus
Metastasis +
Pasaribu ET, Suyatno. Kanker kelenjar air liur. Dalam: Pasaribu ET, Suyatno. Bedah Onkologi: diagnostik dan terapi. Jakarta: CV
Sagung Seto; 2009. p. 121-45.

26. Jinak
 Pleomorphic adenoma
 Warthin’s tumor
 Lymphoepithelial lesion
 Oncocytoma
 Monomorphic adenoma
 Benign cyst
Ganas
 Mucoepidermoid carcinoma
 Adenoid cystic carcinoma
 (FNAB, 23/9/2011)
 Adenocarcinoma
 Acinic cell carcinoma
 Malignant mixed tumor
 Epidermoid carcinoma
 Other anaplastic carcinomas
Pasaribu ET, Suyatno. Kanker kelenjar air liur. Dalam: Pasaribu ET, Suyatno. Bedah Onkologi: diagnostik dan terapi. Jakarta: CV
Sagung Seto; 2009. p. 121-45.

27. T N M3 2b 0
Stage IVA

28. Stage IVa
Parotidektomi total
+ eksisi struktur
sekitar yang terlibat
Diseksi leher
(nodus limfe yang
terlibat; apabila
ada metastasis)
Kirim jaringan ke
PA untuk
histopatologi
Pasien disarankan
menjalani
radioterapi post-
operasi
•Chandra RK. Disorders of the head and neck. Dalam: Brunicardi FC, editor. Schwartz's Principles of Surgery. 9th ed. The McGraw-Hill
Companies. 2010.
•Califano J, Eisele DW. Salivary glands. Dalam: Morris PJ(editor). The oxford textbook of surgery. Oxford: University of Oxford. 2002.

29.  Nyeri (-) tidak ada keterlibatan perineural
 N. VII dalam kondisi baik Preservasi 
mempertahankan quality of life pasien

30. 5-y survival
rate: 62%
5-y disease
free rate: 63%
Faktor prognosis
baik pada
pasien
tidak adanya
keterlibatan neural
tidak adanya nyeri
tidak ada
metastasis jauh
usia pasien yang
masih muda
Faktor prognosis
buruk pada
pasien
Metastasis ke
nodus limfe
Faktor prognostik
yang belum
diketahui adalah
derajat keganasan

31.  Keteraturan follow-up
 2 tahun pertama setiap 3 bulan
 3 tahun berikutnya setiap 6 bulan
 selanjutnya sekali setahun
 Prosedur operasi dan fungsi setelahnya
 Faktor Risiko
•Chandra RK. Disorders of the head and neck. Dalam: Brunicardi FC, editor. Schwartz's Principles of Surgery. 9th ed. The McGraw-Hill
Companies. 2010.
•Califano J, Eisele DW. Salivary glands. Dalam: Morris PJ(editor). The oxford textbook of surgery. Oxford: University of Oxford. 2002.

33.  Merupakan keganasan terbanyak ke-2 kelenjar liur
 Tampilan klinis: massa asimtomatik
 Jarang terjadi paralisis atau disertai dengan nyeri
 Karakter: agresif dan indolent dengan potensi kuat
rekurensi lokal serta metastasis jauh dengan
insidens yang signifikan
 Cenderung tumbuh di sekitar saraf dan bisa
menyebar melalui perineural sheath
 Grade tinggi apabilaa komponen solid >30%

34. Histologi Normal dan
Neoplasma
http://www.siumed.edu/~dking2/erg/GI121b
.htm

35.  The addition of radiation therapy postoperatively will improve
local and regional control of high-grade, aggressive lesions.
Postoperative radiation therapy may also make the removal
of the facial nerve unnecessary in certain clinical
presentations.
 Aggressive surgery in treatment for parotid cancer: the role of
adjunctive postoperative radiotherapy.
 (Guillamondegui OM, Byers RM, Luna MA, Chiminazzo H Jr,
Jesse RH, Fletcher GH
 The American Journal of Roentgenology, Radium Therapy,
and Nuclear Medicine [1975, 123(1):49-54]

36.  ow-grade Tumors Standard treatment options:
 Surgery alone or with postoperative radiation therapy, if indicated, is appropriate.
 Chemotherapy should be considered in special circumstances, such as when radiation or
surgery is refused or when tumors are recurrent or nonresponsive.
 Treatment options under clinical evaluation:
 Data in which fast neutron-beam radiation therapy has been used have indicated superior
results when compared with conventional radiation therapy using x-rays. The role of
chemotherapy is under evaluation.[5,8-10]
 High-grade Tumors Standard treatment options:
 Patients with localized high-grade salivary gland tumors that are confined to the gland in which
they arise may be cured by radical surgery alone.[11,12]
 Postoperative radiation therapy may improve local control and increase survival rates for
patients with high-grade tumors, positive surgical margins, or perineural invasion.[13][Level of
evidence: 3iiiDii][14-16]
 Fast neutron-beam radiation therapy or accelerated hyperfractionated photon-beam schedules
have been reported to be more effective than conventional x-ray therapy in the treatment of
patients with inoperable, unresectable, or recurrent malignant salivary gland tumors.[5-7,17]

37.  II. DEFINITIVE TREATMENT:
 Primary tumor:
 A superficial parotidectomy is the minimal surgical procedure, but the final extent
of the resection is determined by the extent of the disease not the histology. All
gross disease should be removed.
 If the tumor is encasing the facial nerve, the nerve should be resected and a nerve
graft used, otherwise, the facial nerve can be spared, as long as there is a clearly
identifiable plane between the tumor and the nerve
 If the nerve is nonfunctioning preoperatively, grafting is appropriate if the involved
portion of the nerve is resected with clear margins.
 Top
 III. RECONSTRUCTION: A free flap or a myocutaneous flap is necessary if bone
is exposed or extensive soft tissue and skin are removed. For smaller defects with
no bone exposed a local/regional flap or a skin graft may be sufficient.

38.  V. POSTOPERATIVE RADIATION: If the tumor is an adenoma (pleomorphic, monomorphic, Warthin's)
removed with clear margins, no further therapy is indicated.
 If a T1 - T2 malignant tumor of low grade histology is removed with clear margins postoperative radiation is not
indicated.
 Most commonly radiation therapy is employed for malignant tumors that are removed with very close margins
due to their proximity to the facial nerve, tumors with extensive soft tissue/bone invasion (e.g. facial skin,
masseter, pterygoids, mandible, infratemporal fossa), malignant tumors of the deep lobe that can not be excised
with generous margins, tumors that exhibit extensive perineural or intravascular invasion, and tumors associated
with multiple lymph node metastases.
 Timing:
 Radiation is initiated within a reasonable period after healing has occurred.
 Total dose and fractionation:
 These are determined by the clinical and pathological findings. The usual range is 50 - 70 Gy in daily fractions of
1.8 to 2.0 Gy in 5 to 8 weeks. This includes a brachytherapy boost when indicated by specific pathological
findings.
 A nerve graft is not a contraindication to postoperative radiation.
 Top
 V.ADJUVANT TREATMENT: Adjunctive chemotherapy has no proven effect on salivary gland tumor. Neutron
therapy may be considered for recurrent or unresectable local/regional disease. Isolated bone metastasis may
respond to localized radiation with relief of pain. Solitary pulmonary metastasis of adenoid cystic carcinoma
should be evaluated for resection.