Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Транспозиция сухожилий

2 932 vues

Publié le

Publié dans : Santé & Médecine, Technologie
  • Soyez le premier à commenter

Транспозиция сухожилий

  1. 1. DAVID P. GREEN, MD <ul><li>Транспозиция сухожилий </li></ul><ul><li>( реконструкция при повреждениях периферических нервов ) </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  2. 2. Объем данной презентеации <ul><li>Прицельное внимание на </li></ul><ul><li>принципах </li></ul><ul><li>предпочтительных методах </li></ul>
  3. 3. Паралич срединного нерва
  4. 4. Паралич при низком повреждении срединного нерва Главная проблема для таких пациентов- потеря чувствительности… … для решения которой мы не можем предложить что-либо существенное
  5. 5. Двигательные расстройства <ul><li>Мы обладаем возможностями многое сделать для решения этой стороны проблемы </li></ul>
  6. 6. Низкое повреждение срединного нерва <ul><li>Некоторые ( НЕ ВСЕ ) пациенты нуждаются в восстановлении оппозиции </li></ul>
  7. 7. Измерение оппозиции <ul><li>ЧТО МЫ МОЖЕМ ИЗМЕРИТЬ ? </li></ul><ul><li>АКТИВНОЕ ладонное </li></ul><ul><li>отведение </li></ul><ul><li>2. Ротацию ногтевой пластинки </li></ul>
  8. 8. ЛАДОННОЕ ОТВЕДЕНИЕ
  9. 9. РОТАЦИЯ НОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ
  10. 10. ( всегда измеряйте объем движений I пальца по сравнению со здоровой стороной )
  11. 11. Восстановление оппозиции <ul><li>Сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца – Bunnell (“ классический метод ”) </li></ul><ul><li>Собственный разгибатель II пальца – Burkhalter </li></ul><ul><li>C обственный разгибатель V пальца </li></ul><ul><li>Гипотенар (Huber) </li></ul><ul><li>5. Другие </li></ul>
  12. 12. Предпочтение автора Восстановление оппозиции с использованием сухожилия собственного разгибателя II пальца <ul><li>Минимальные потери на донорском участке </li></ul><ul><li>Простое «переобучение» </li></ul><ul><li>Лучший способ для восстановления активного ладонного отведения </li></ul><ul><li>Не усиливает ротацию ногтевой фаланги </li></ul>
  13. 13. Восстановление оппозиции с использованием сухожилия собственного разгибателя II пальца (EIP) Bill Burkhalter
  14. 14. Разрезы № 1 № 2 № 3 № 4 № 5
  15. 15. Длина сухожилия очень важна EIP располагается ближе к локтевой стороне ! Сделайте небольшой клиновидный разрез в оболочке сухожилия
  16. 16. Найдите переход в мышечную часть из разреза № 2 Извлеките сухожилие EIP из дистального разреза На заметку : обычно это ближе к локтевой стороне, чем кажется сначала
  17. 17. Извлеките сухожильно-мышечную часть из разреза № 3
  18. 18. Максимально мобилизуйте мышечную часть . . . . . . чтобы вы могли провести сухожилие с локтевой стороны запястья
  19. 19. Проведите вокруг запястья ПОВЕРХ ЛОКТЕВОГО СГИБАТЕЛЯ КИСТИ Будьте очень осторожны в этой области! Сейчас я предпочитаю открывать локтевой сгибатель кисти .
  20. 20. Разрез №4-для проведения сухожилия на ладонь ( и обзора локтевого сгибателя кисти )
  21. 21. Идентификация сухожилия короткой отводящей мышцы Проведите сухожилие разгибателя II пальца в разрез № 5 Швы пока не накладывайте !
  22. 22. Зашейте все разрезы, за исключением №5 #5
  23. 23. Множество разных методик фиксации Я предпочитаю «вплетение» в сухожилие короткой отводящей мышцы x Я не использую длинный разгибатель I пальца
  24. 24. LITTLER
  25. 25. 1. Лучезапястный сустав интактен 2. I палец в максимальном ладонном отведении 3. Максимальное натяжение разгибателя II пальца
  26. 26. Послеоперационное ведение <ul><li>Иммобилизация на 4 недели </li></ul><ul><li>При сгибании запястья на 30 град – приведение I пальца </li></ul><ul><li>Шина снимается для ЛФК через 2 недели после операции </li></ul><ul><li>После снятия шины полная реабилитация – 3 месяца </li></ul>
  27. 27. Что вы можете ожидать? Улучшение ладонного отведения
  28. 28. Другие способы восстановления оппозиции <ul><li>Несколько идей </li></ul>
  29. 29. Классический способ BUNNELL (FDS IV) <ul><li>Подумайте об использовании сухожилия III пальца, а не IV -го </li></ul>Сила захвата больше зависит от IV пальца
  30. 30. HUBER <ul><li>Возможно, лучший способ при врожденный аномалиях в отсутствие мышц тенара </li></ul>
  31. 31. Паралич при высоком повреждении срединного нерва <ul><li>Разница существенна для </li></ul>Глубокого сгибателя II пальца FDP II Длинного сгибателя I пальца FPL
  32. 32. Паралич при высоком повреждении срединного нерва <ul><li>FDP II – фиксируется к сухожилию соседнему сухожилию глубокого сгибателя пальцев на предплечье </li></ul><ul><li>FPL – транспозиция плечелучевой мышцы или короткого лучевого разгибателя на предплечье </li></ul>
  33. 33. Паралич локтевого нерва
  34. 34. Паралич при низком повреждении срединного нерва <ul><li>2 проблемы : </li></ul>1. «когтистая кисть» 2. «признак щипкового захвата»
  35. 35. Развитие «когтистой кисти» <ul><li>Сгибание с ПФС </li></ul><ul><li>Разгибание ПМФС </li></ul>Функция собственных мышц Потеря функции Переразгибания в ПФС сгибание в ПМФС
  36. 36. Развитие «когтистой кисти» <ul><li>Сила собственных мышц-разгибателей кисти тратится на разгибание ПФС </li></ul>Нет силы, направленной на разгибание ПМФС
  37. 37. Лечение «когтистой кисти» <ul><li>Важный принцип </li></ul><ul><li>Общая идея для всех операций – предупреждение переразгибания ПФС </li></ul>
  38. 38. Важный принцип <ul><li>Если предотвратить переразгибание ПФС, собственные мышцы кисти могут разгибать ПМФС </li></ul>
  39. 39. Операции при «когтистой кисти» <ul><li>Транспозиция собственных мышц кисти </li></ul><ul><li>Тенодез собственных мыщц кисти </li></ul><ul><li>Капсулодез </li></ul><ul><li>Костный блок </li></ul>Все они предотвращают переразгибание ПФС
  40. 40. Тест FOWLER ( прием BOUVIER) Предупреждает переразгибание в ПФС Собственные разгибатели кисти могут разигибать ПМФС
  41. 41. Тест FOWLER Проверьте активное разгибание в ПМФС при предупреждении переразгибания в ПФС
  42. 42. Показания теста FOWLER <ul><li>Полное разгибание в ПМФС – хороший прогноз для любого вида операции </li></ul><ul><li>Ограничение разгибания в ПМФС – необходима транспозиция активных собственных мышц , но и в этом случае хороший результат не гарантирован </li></ul>
  43. 43. Транспозиция сухожилия может осуществляться с любой стороны . . . НО . . . Ладонная Тыльная
  44. 44. . . . оно должно проходить под глубокой поперечной межпястной связкой
  45. 45. STILES-BUNNELL Сухожилие FDS III пальца разделяется на 4 части ( или на 2 , если деформированы только IV и V пальцы) Ozkan T et al: JHS 28A:35, 2003
  46. 46. STILES-BUNNELL Внимание : сила может быть очень большой, возможна гиперкоррекция
  47. 47. Транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца ( EIP ) для замещения функции собственных мышц (FOWLER) <ul><li>Можно использовать сухожилия собственного разгибателя II пальца для IV-V </li></ul>Или комбинировать с сухожилием собственного разгибателя V пальца, как показано здесь
  48. 48. Перед операцией После операции транспозиции EIP
  49. 49. Транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца ( EIP ) для замещения функции собственных мышц (FOWLER) <ul><li>Мой любимый метод при «когтистой деформации» IV и V пальцев, вызванной изолированным повреждением локтевого нерва </li></ul>
  50. 50. Сочетанное повреждение срединного и локтевого нервов <ul><li>При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов лучше использовать сухожилие собственного разгибателя II пальца для восстановления оппозиции. </li></ul><ul><li>Тогда сухожилие собственного разгибателя V пальца – переместить для восстановлениея функции собственных мышц ( или выполнить тенодез ) </li></ul>
  51. 51. Тест FOWLER Помните : Если у пациента сохранилось активное разгибание в ПМФС , то тенодез также эффективен
  52. 52. Тенодез – классический метод Как при транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца, можно выполнить только для IV-V пальцев, так и для 4-х пальцев Подшиты к тыльной связке
  53. 53. Тенодез также должен проходить под глубокой поперечной межпястной связкой
  54. 54. Фиксация к оболочкам сухожилий Я предпочитаю фиксировать к латеральной части Другие авторы предлагают фиксировать к кольцевидной связке
  55. 55. Тенодез RIORDAN ГМПС Сухожильный трансплантат идет вокруг глубокой поперечной межпястной связки (ГПМС) Подшиты к латеральным частям
  56. 56. Признак WARTENBERG <ul><li>Невозможность привести V палец в сочетании с «когтистой» деформациией или без нее </li></ul>
  57. 57. Транспозиция BLACKER-KLEINERT Возьмите полоску сухожилия собственного разгибателя V пальца с локтевой стороны Проведите под лучевой частью разгибателя Проведите под глубокой поперечной межпястной связкой Фиксируйте к кольцевидной связке
  58. 58. Капсулодез при «когтистой кисти» Главная проблема – натяжение со временем ослабевает
  59. 59. Капсулодез при «когтистой кисти» <ul><li>Показан, в основном, для пациентов с минимальной силой кисти (сочетанное повреждение срединного и локтевого нервов ) и недостаточным количеством сухожилий, пригодных для транспозиции </li></ul>
  60. 60. № 2 – признак щипковвого захвата Признак FROMENT Переразгибание в ПФС IP hyperflexion
  61. 61. Лучший способ лечения- артродез ПФС
  62. 62. Другие возможности Транспозиция короткого разгибателя I пальца на основную фалангу II пальца Звучит хорошо, но к функции добавляет немного
  63. 63. Паралич лучевого нерва
  64. 64. Паралич лучевого нерва приводит к наибольшей потере функции
  65. 65. В чем нуждаются такие пациенты ? № 1 –разгибание запястья № 3 – разгибание/отведение I пальца № 2 разгибание пальцев
  66. 66. Что доступно <ul><li>Все эти мышцы иннервируются срединным и лучевым нервом </li></ul><ul><li>Теоретически все возможные комбинации могут быть использованы </li></ul><ul><li>( Смотрите главу в Operative Hand Surgery ) </li></ul>
  67. 67. Мышцы-синэргисты Разгибатели запястья Сгибатели пальцев Приводящие мышцы Сгибатели запястья Разгибатели пальцев Отводящие мышцы
  68. 68. Мои предпочтения ( Комбинация лучевого сгибателя кисти ( FCR) <ul><li>Круглый пронатор – на короткий лучевой разгибатель кисти ( PT to ECRB ) </li></ul><ul><li>Лучевой сгибатель кисти на общий разгибатель кисти ( FCR to EDC II-V ) </li></ul><ul><li>Длинную ладонную мышцу - на перемещенный длинный разгибатель I пальца ( PL to re-routed EPL) </li></ul>
  69. 69. Почему лучевой сгибатель лучше локтевого сгибателя? <ul><li>Простые доступы </li></ul><ul><li>Легче мобилизовать мышцу </li></ul><ul><li>Локтевой сгибатель кисти гораздо важнее для стабилизации кисти, чем лучевой сгибатель </li></ul>
  70. 70. Поздний паралич межкостных мышц Лучевая девиация при разгибании запястья до операции Использование локтевого сгибателя кисти может значительно ухудшить ситуацию !
  71. 71. Предпочтения <ul><li>Хотя раньше на тренингах я представлял такой способ транспозиции , сейчас я никогда применяю техники с пересадкой локтевого сгибателя кисти </li></ul>Сейчас я предпочитаю комбинации с лучевым сгибателем кисти
  72. 72. Это счастливыепациенты !
  73. 73. Техника с лучевым сгибателем кисти FCR 2 прямых продольных разреза
  74. 74. Круглый пронатор – на короткий лучевой разгибатель Кисти ( PT to ECRB ) Фиксируйте только к ECRB Возьмите полоску надкостницы Закрепите полоской свободного сухожильного трансплантата
  75. 75. Круглый пронатор – для разгибания запястья <ul><li>По стандартной методике – используется теоретически во всех комбинациях, но у моих пациентов наблюдался наименьший функциональный эффект </li></ul><ul><li>Не дает силы и хорошего объема движений при разгибании </li></ul>
  76. 76. Натяжение при транспозиции круглого пронатора <ul><li>Разгиабние запястья - 45 o </li></ul><ul><li>Круглый пронатор –в максимальном натяжении </li></ul>
  77. 77. 1. FCR to EDC <ul><li>Лучевой сгибатель кисти на общий разгибатель кисти ( FCR to EDC II-V ) </li></ul>Пересеките сухожилия общего разгибателя пальцев Проведите над тыльной связкой Добавьте натяжение. Степень натяжения индивидуальна
  78. 78. Используйте сухожилие собственного разгибателя V пальца только при необходимости создания баланса
  79. 79. Натяжение при транспозиции лучевого сгибателя кисти <ul><li>Запястье и ПФС – 0 o разгибания </li></ul><ul><li>Лучевой сгибатель – в максимальном натяжении </li></ul>
  80. 80. 1. PL to EPL 1.Длинную ладонную мышцу - на перемещенный длинный разгибатель I пальца ( PL to EPL ) Рассеките длинный разгибатель I пальца в месте перехода в мышечную часть Проведите под тыльной связкой и переместите на ладонную поверхность Направ-ление шва ( PL to EPL )
  81. 81. Натяжение при транспозиции длинной ладонной мышцы <ul><li>Запястье - 0 o extension </li></ul><ul><li>Длинная ладонная мышца и длинный разгибатель пальцев – в максимальном натяжении (обеспечивают разгибание/отведение I пальца) </li></ul>
  82. 82. Новое направление сухожилий должно быть вдоль оси I пястной кости
  83. 83. В данном случае – в тыльном направлении перемещение недостаточно
  84. 84. Если у пациента нет длинной ладонной мышцы <ul><li>Хорошая альтернатива –комбинация Boyes для транспозиции : </li></ul>PT to ECRB FDS III to EDC FDS IV to EIP & EPL FCR to APL (& EPB)
  85. 85. Транспозиция BOYES (FDS) <ul><li>Предупреждение : </li></ul><ul><li>Сделайте большие разрезы в межкостной мембране и проведите через них мышцы </li></ul>Альтернатива : Произведите транспозицию вокруг предплечья с лучевой и локтевой сторон
  86. 86. Реконструкция пр порвжении периферических нервов <ul><li>Много возможностей </li></ul><ul><li>Мой совет : </li></ul>Начните с метода ваших учителей , а затем развивайте собственную технику

×