1. Neutropenia Febril.
En pacientes con cáncer
Dra Mónica Emmerich

2.  IDSA GUIDELINES
 Clinical Practice Guideline for the Use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with
Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America.
 UpToDate®,
Fever in the neutropenic adult patient
with cancer.
Literature review current through: feb 2012. | This topic
last updated: feb 18, 2011.

3. FIEBRE EN
PACIENTE
EMERGENCIA
NEUTROPENICO MEDICA
•Antes del uso de antibioticoterapia empírica, la infección era
responsable del 75% de la mortalidad de los pacientes en
quimioterapia.
•Inicialmente desarrollada para pacientes con leucemia o
linfoma, actualmente se aplica a todos los pacientes con
neutropenia inducida por quimioterapia

4. DEFINICIONES
FIEBRE ( en paciente
neutropénico):
Un registro > 38.3º C ó una temperatura
de 38 o C por mas de una hora.
 Puede haber infección sin fiebre !
 Ancianos, corticoides, hipotensión,
deterioro clínico.

5. DEFINICIONES
 NEUTROPENIA: conteo absoluto de
neutrófilos < 500, o blancos < 1000.
 NEUTROPENIA PROFUNDA: conteo
de neutrófilos < a 100.

6. RIESGO
 Alto vs. bajo riesgo.
 Virulencia del germen,
inmunocompetencia del huésped,
disrupción de barreras.
 Infección oculta: aumenta incidencia
en relación a severidad y duración de
neutropenia.
 Categorizar sirve para elegir el
mejor tratamiento.!!!

7. ALTO RIESGO
 Neutropenia profunda, con duración
prevista de > 7 días.
 Comorbilidades: EPOC, cáncer
severo, edad avanzada, inestabilidad
hemodinámica, mucositis.
 Síntomas gastrointestinales, dolor,
diarrea, nauseas, vómitos.
 Cambios neurológicos.

8. ALTO RIESGO
 Infiltrados pulmonares nuevos, o
hipoxia.
 Insuficiencia hepática, elevación de
transaminasas * 5.
 Insuficiencia renal, Cl creatinina < 30.

9. BAJO RIESGO
 Duración de neutropenia < 7 días, no
comorbilidades ( o muy pocas).
 Pueden ser candidatos a tratamiento o
domiciliario.
Rápido acceso a la
Centros con atención médica.
mucha experiencia Una hora!!!!

10. Multinational Association for Supportive
Care in Cáncer (MASCC) Risk Index Score
Alto riesgo < 21
Poco o ningún síntoma 5
Moderados síntomas 3
Moribundo o severos síntomas 0
No hipotensión ( TAS< 90) 5
NO EPOC 4
Tumor sólido o hematológico sin infección 4
fúngica previa
No deshidratación 3
No internado 3
Edad < 60 años 2

11. PATOGENESIS
 Efecto directo de la quimioterapia en
las barreras mucosas: mucositis.
 Translocación bacteriana.
 Inmunodepresión por la enfermedad
maligna.
 Obstrucciones de conductos por
tumor.

12. PATOGENESIS
 Producción de anticuerpos anormales.
Esplenectomía: microorganismos
encapsulados, como meningo o
neumococos.
 Defectos en células T, patógenos
intracelulares, como listeria,
salmonella,TBC.
 Corticoides: pneumocystis, neumonia.

13. PATOGENOS ASOCIADOS
 Foco de infección se identifica en el
30% de los episodios de neutropenia
febril.
 Única evidencia de infección:
bacteriemia, 25 % de los pacientes.
 80 por ciento de las infecciones
identificadas se cree que proceden de
la flora de los pacientes.

14. BACTERIAS
 Bacilos Gram-negativos,( P.aeruginosa),
más comúnmente identificados hasta la
década de 1980.
 49 hospitales (EEUU), en 1995 y 2000,
gram-positivos representaron el 62 y el 76
% de todas las infecciones.
 Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis y estreptococos.
 Corynebacterium, Bacillus, Leuconostoc,
Lactobacillus, Propionibacterium acnes, y
Rhodococcus.

15. Gram +. Factores.
 Catéteres intravenosos centrales
 Antibióticos empíricos para la
neutropenia febril,para cubrir P.
aeruginosa.
 ATB profilácticos activos contra
patógenos gram-negativos (por
ejemplo, ciprofloxacino).
 Nuevos regímenes de quimioterapia.

16. Gram -
 Gram-negativos: igual, cubrir, por virulencia
y asociación con sepsis .
 Mayoría de las infecciones en sitios fuera de
la circulación sanguínea (por ejemplo,
respiratorio, biliar, urinario y la piel)
 Polimicrobianas en aumento.
 Vigilancia de microbiología de su propia
institución.

17. Anaerobios
 No es necesario agregar cobertura
anaeróbica a la inicial empírica.
 Bacteriemias :3/4 por ciento .
 Añadir si hay: mucositis necrotizante, la
sinusitis, absceso periodontal, absceso
perirrectal / celulitis, infección
intraabdominal o pélvica, enterocolitis
neutropénica (tiflitis) o bacteriemias por
anaerobios.

18. Hongos
 Duración y severidad de la neutropenia,
 Uso prolongado de antibióticos,
 Número de ciclos de quimioterapia
 Antes de la quimioterapia inicial.
 En un estudio de autopsias de pacientes que
murieron después de neutropenia febril
prolongada, entre 1966 y 1975, el 69 % tenían
evidencia de enfermedad micótica sistémica.

19. Hongos
 Cándida albicans y otras levaduras:
CVC, candidiasis diseminada.
 Aspergillus: úlceras cutáneas
localizadas, sinusitis y neumonía
invasiva, enfermedad diseminada
fulminante.

20. Hongos
 Mucormicosis: rino-órbito-cerebral,
pulmonar y / o diseminada.
 Reactivación de hongos endémicos
(histoplasmosis, blastomicosis y
coccidioidomicosis).

21. Virus
 Las infecciones virales,( herpes) son
comunes en esta población de
pacientes.
 Seroconversión: citomegalovirus, virus
de Epstein Barr, HHV-6 (herpes virus).

22. TBC
 Reactivación de la TBC: uso
prolongado de glucocorticoides u otras
formas de inmunosupresión.
 Babesia microti o la infección por B.
divergens también puede causar
sepsis en el paciente con compromiso
de la función esplénica.

23. Aproximación al paciente.
 Anamnesis detallada.
 Examen físico completo, incluyendo
los senos paranasales, fondo de ojo, y
el área perirrectal.
 En ausencia de los neutrófilos, los
signos de la inflamación pueden ser
muy sutiles.

24. Evolución
 Re evaluar todos los días.
 41 % de los pacientes tenía fiebre a las 72
horas.
 Sitios nuevos de infección (por ejemplo, los
pulmones, la piel y el tracto urinario) se hizo
evidente en otro 11 por ciento.
 Además, se evidencian focos al
recuperarse los neutrófilos.

25. Laboratorio.
 Hemograma completo transaminasas,
bilirrubina, electrolitos, creatinina
sérica, urea y cultivos.
 La PL no es necesaria, salvo con
cefaleas y/o cambio en estado
neurológico.

26. Laboratorio
 Ag. Galactomanano es una prueba
específica para la aspergilosis
invasiva.
 Beta-D-glucano es una prueba
específica para algunas infecciones
invasivas por hongos como la
aspergilosis y la candidiasis.

27. Laboratorio
 Ausencia de los neutrófilos no se
puede utilizar para excluir la
posibilidad de infección.
 Ausencia de pleocitosis del LCR,
piuria, o neutrófilos en esputo no
descarta la infección.

28. Microbiología
 Hemocultivos: 2. Sitios diferentes.
 CVC: desde catéter y vena periférica.
 Repetir los dos días siguientes, si el
paciente sigue con fiebre.
 Si estable, otro HC, a fijar día según
criterio de Institución.
 Otros cultivos, según clínica.

29. Microbiología
 Si no hay esputo: broncoscopia con
lavado broncoalveolar o video-cirugía
toracoscópica asistida.
 Infiltrados en las Rx o TC de Tórax
que continúan aumentando a pesar
de 24 a 48 horas de tratamiento
antibiótico empírico.

30. Imágenes.
 Rx Tórax inicial.
 TC de Tórax, incluso si el paciente no tiene
síntomas pulmonares.No mejora resultados,
pero se hace diagnóstico precoz.
 Repetir si aumentan o aparecen síntomas!!!.
 Otros: según sospecha clínica.

31. Terapia empírica
 Emergencia médica.
 ATB de amplio espectro se debe dar tan pronto
como sea posible y en dosis completas (ajustada
por insuficiencia renal y / o hepática).
 Tasas de mortalidad hasta un 70% si la iniciación
de los antibióticos se retrasa.
 Objetivo: cubrir los patógenos más probables y más
virulentos, que rápidamente pueden causar
infecciones graves o potencialmente mortales en
pacientes neutropénicos.

32. Terapia empírica
 HC , alergias, síntomas, signos, uso
reciente de antibióticos y los datos de
cultivos, uso reciente de ATB y
conocimiento de los patrones institucionales
de infección nosocomial.
 Bactericida.
 No usar catéteres permanentes.
 Vigilar respuesta.

33. Régimen antibiótico inicial.
 Aminoglucósidos y fluoroquinolonas:
sepsis gram-negativos.
 Efecto concentración dependiente.
 Beta-lactámicos: los intervalos de
dosificación deben ser los correctos.
El efecto depende de los intervalos de
dosis.

34. Régimen antibiótico inicial
 Monoterapia con un agente antipseudomonas
betalactámico tal como cefepime, meropenem,
imipenem o piperacilina-tazobactam.
 Monoterapia ceftazidima: eficaz.
 Ojo!!! Ceftazidima: resistencia creciente entre
gram-negativos y actividad limitada contra bacterias
gram-positivas, tales como los estreptococos en
comparación con las nuevas alternativas.
 Usar alternativa a la monoterapia con ceftazidima.

35. Régimen antibiótico inicial
 Aminoglucósidos, fluoroquinolonas y / o
vancomicina: en pacientes con
presentaciones complicadas (por ejemplo,
hipotensión, deterioro del sensorio),
resistencia antimicrobiana presunta o
probada.
 Vancomicina: sospecha de infección
relacionada con el catéter, infección de piel
o tejidos blandos, neumonía o inestabilidad
hemodinámica.

36. Modificaciones.
 Infección por microorganismos
resistentes a antibióticos.
 Inestable
 Cultivos positivos de sangre de una
infección resistente.
 Infección previa
 Colonización y el tratamiento en un
hospital

37.  Pacientes neutropénicos afebriles con
nuevos signos o síntomas consistentes
con la infección deben ser evaluados y
gestionados como si fueran pacientes de
alto riesgo .
 Ceftazidima/imipenem: similares resultados
 Piperacilina: mejores.

38. Terapia combinada.
 Ninguna ha demostrado ser claramente superior.
 Espectro extendido-beta-lactama (por ejemplo,
piperacilina, ceftazidima) en combinación con un
aminoglucósido.
 Otros ejemplos de regímenes de combinación
incluyen dobles betalactámicos o un beta-
lactámicos y una fluoroquinolona.
 Un meta-análisis de ocho ensayos controlados
aleatorios que compararon la ciprofloxacina / beta-
lactámicos , aminoglucósidos / beta-lactámicos:
eficacia global similar.

39. Vancomicina
 No se recomienda como pauta inicial, salvo:
 Inestabilidad hemodinámica ,sepsis grave
 Neumonía
 HC + para gram-positivas .
 Sospecha de catéter venoso central (CVC) relacionada con
la infección .
 Infección de piel o tejidos blandos
.
 La colonización con SAMR enterococos Vanco-R. o
Streptococcus resistentes a la penicilina
.
 Mucositis grave.

40. Vancomicina
 Retirar después de 48 horas si los
cultivos siguen siendo negativos.
 Linezolid es una alternativa para
pacientes con intolerancia a la
vancomicina.
 Iguales resultados estadísticos.

41. Alérgicos a la penicilina
 Muchos pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina
toleran las cefalosporinas.
 Alternativa: ciprofloxacina más clindamicina o aztreonam más
vancomicina.
 En general, las fluoroquinolonas no deben utilizarse en
pacientes que las han recibido recientemente (incluidos los
que tomar una fluoroquinolona para la profilaxis de
neutropenia).
 La decisión de qué régimen alternativo a utilizar debe hacerse
con base en los patrones de susceptibilidad de las bacterias
(especialmente bacilos gram-negativos) en la institución
individual, así como los datos previos del paciente
microbiológicos.

42. Modificaciones
 El régimen de tratamiento inicial debe ser
modificado con base en los datos clínicos y
microbiológicos.
 Fiebre persistente e inexplicable en un
paciente que esté estable rara vez se
requiere un ajuste empírico a la pauta
antibiótica inicial.
 Sin embargo, si se identifica una infección,
el régimen debe ajustarse en consecuencia.

43. Modificaciones
 Infecciones documentadas (en base a los
hallazgos clínicos y microbiológicos o los
datos) deben ser tratados con antibióticos
apropiados para los patrones del sitio y la
susceptibilidad de los microorganismos
aislados.
 Si vancomicina se inició inicialmente,
puede ser suspendida después de dos días
si no hay evidencia de una infección gram-
positivos.

44. Modificaciones.
 Los pacientes hemodinámicamente inestables
después de las dosis iniciales de un régimen
antimicrobiano estándar para la fiebre y
neutropenia debe tener su régimen ampliado para
incluir la cobertura de las bacterias resistentes,
gram-negativas, gram-positivos y anaerobios, así
como los hongos.
 La cobertura empírica antifúngica debe ser
considerada en pacientes de alto riesgo que tienen
fiebre persistente después de cuatro a siete días de
un régimen antibacteriano de amplio espectro y
ninguna fuente identificada de la fiebre.

45. Modificaciones
 El tiempo medio de desaparición de la fiebre
después de la iniciación de los antibióticos
empíricos en pacientes con malignidades
hematológicas, incluyendo los receptores de
trasplantes de células hematopoyéticas, es de
cinco días, y sólo dos días para los pacientes con
tumores sólidos.
 Los pacientes que permanecen febriles después
de la iniciación de los antibióticos empíricos deben
ser reevaluados para las posibles fuentes de
infección.

46.  Todos los pacientes neutropénicos de alto riesgo
con fiebre persistente deben recibir terapia
antifúngica empírica?,
 En un estudio de autopsias de pacientes que
murieron después de neutropenia febril prolongado
entre 1966 y 1975, el 69 %de los pacientes tenían
evidencia de enfermedad micótica sistémica.
 Cabe señalar que más de la mitad de los pacientes
en esta serie primitiva tenía infecciones por
Candida, que pueden haber sido efectivamente
impedido con las estrategias de profilaxis
antifúngica.

47.  Resolución de la fiebre se presenta en
aproximadamente 40 a 50 % de los pacientes que
recibieron terapia antifúngica .
 Un enfoque preventivo consiste en un análisis
selectivo de los pacientes de alto riesgo para los
marcadores de la colonización y / o infección en un
intento de prevenir la infección invasiva.
 Sin embargo, se necesitan estudios adicionales
para establecer la eficacia y la seguridad de este
enfoque.

48.  Las pautas de la IDSA 2009 para el
manejo de la candidiasis recomienda
sea una formulación lipídica de
anfotericina B o caspofungina o
voriconazol para el tratamiento
empírico antifúngico en pacientes
neutropénicos.

49.  Varios estudios han comparado los
antibióticos orales a los antibióticos
parenterales en pacientes de bajo
riesgo. Dos ensayos compararon
ciprofloxacina y amoxicilina-
clavulánico a la ceftazidima o
ceftriaxona y amikacina,
respectivamente, en los de bajo
riesgo.

50.  Un editorial acompañante hizo
hincapié en que ninguno de los
estudios se dirigió a la seguridad del
tratamiento oral ambulatorio,que
tendría las ventajas potenciales de un
menor costo, menor riesgo de
infección nosocomial, y una mejor
calidad de vida.

51.  Los resultados fueron comparables en bajo riesgo, pacientes
ambulatorios y hospitalizados de bajo riesgo en términos de
respuesta a los antibióticos iniciales, el éxito global del
tratamiento, las complicaciones graves (<1 por ciento en
ambos grupos) y mortalidad (muertes en ningún grupo).
 En general, el 21% de los ambulatorios posteriormente
requirió internación.
 Otro enfoque, que ha sido utilizado con éxito por centros con
experiencia, incluso en pacientes en mayor riesgo. Los
pacientes son tratados inicialmente con la terapia parenteral y
luego cambian a un régimen oral, tales como ciprofloxacino,
con o sin fluconazol.

52. Duración
 Continuar ATB por lo menos el tiempo estándar
indicado para la infección específica.
 Hasta que el recuento absoluto de neutrófilos es ≥
500 células / microL, o más si está clínicamente
indicado.
 Si no hay ninguna fuente identificada, el momento
de la interrupción de los antibióticos depende de la
resolución de la fiebre y la evidencia clara de
recuperación de la médula ósea.
 Afebril durante dos días y el ANC es de 500 células
/ microL.

53. Resistencia a los antibióticos
 - De gran preocupación ha sido la frecuencia cada
vez mayor de organismos resistentes a
antibióticos .
 Es importante ser conscientes de los patrones de
resistencia institucional .
 Estrategias: limitación de la profilaxis, uso de
la terapia dirigida siempre que sea posible, la
interrupción de tratamientos empíricos (por
ejemplo, la vancomicina) cuando los cultivos
siguen siendo negativas, y el inicio de los
programas de restricción de antibióticos

54.  Aunque las pautas de la IDSA
recomiendan la eliminación del CVC
con candidemia, algunos autores han
sugerido que la retirada del catéter
puede no ser necesario en pacientes
neutropénicos con candidemia, en el
que la fuente es a menudo el tracto
gastrointestinal en lugar de la CVC.

55.  El uso de profilaxis antibiótica se
considera sólo en determinados
pacientes de alto riesgo.
 . La profilaxis antimicótica, se
recomienda sólo para determinados
pacientes de alto riesgo.

56.  Los pacientes que son seropositivos
para el virus del herpes simple y la
que se someten a trasplante alogénico
de células hematopoyéticas o la
quimioterapia de inducción para la
leucemia aguda debe recibir profilaxis
antiviral con aciclovir.

57.  Factores de crecimiento mieloides y de colonias: si
el riesgo esperado de la fiebre y la neutropenia es ≥
20 por ciento.
 Precauciones ambientales: higiene de manos, no
batas, guantes, máscaras para cuidado rutinario,
precauciones estándar de barrera,el aislamiento de
la infección específica. No plantas o flores.
 Los receptores de trasplante de células
hematopoyéticas deben ser colocados en
habitaciones privadas con más de 12 cambios de
aire por hora y partículas de alta eficiencia de
filtración de aire (HEPA).

58. FIN