TRAUMATOOGIA Y ORTOPEDIA, CIRUGPIA DE COLUMNA

1. REGIÓN CERVICAL
G A R C Í A B A R A J A S G U I L L E R M O A N T O N I O
R 3 T Y O
H G R 2 V I L L A C O A P A

2. OBJETIVOS
 Reconocer al paciente con inestabilidad cervical.
 Manejo inicial de paciente.
 Estudios para paciente con inestabilidad cervical.
 Clasificaciones actuales
 Tipos de tratamiento
 Pronostico y seguimiento del paciente

3. Caso clínico
 Masculino 23 años caída de motocicleta tras colisión,
pérdida de edo. De alerta. A su ingreso a urgencias,
con dolor cervical y disminución de la fuerza en
miembros superiores e inferiores.
 EF: brazos leve paresia (F.M. 3/5) e hiporreflexia
generalizada, piernas hiporreflexia patelar derecha,
(F.M. 3/5) arreflexia patelar izquierda y aquileo
bilateral. ASIA C

5. Generalidades
 Región mas Móvil  Más Vulnerable de la Columna
 20% de los Traumatismos de la Columna
 43% inestables
 Secuelas importantes
 discapacidad

6. Generalidades
 Causas :
 Accidentes automovilísticos
 Caídas de altura
 Clavados
 Arma de fuego
 Actividades Deportivas
 Caídas de bajo impacto
1° Pico  15-24 años
2° Pico  > 60 años
Martus Ret al, Fractures of the cervical spine, Clinics,Sao Paulo 2016.

7. Manejo inicial
 2 pacientes
 Paciente con TCE severo: - Glasgow, estudios de
imagen, ABC de trauma.
 Exploración física y neurológica
 3 Radiografías iniciales
 Rx dinámicas ( 99% sensibilidad)
 TAC 85-95% sensible lesión ligamentaria
 14% pacientes con lesiones
ligamentaria pura
Chiu WC, Haan JM, Cushing BM, Kram er ME, Scalea TM. Ligam entous injuries of the cervical spine in
unreliable blunt traum a patients: incidence, evaluation, and outcom e. J Traum a 2001;50:457–463,
discussion 464 PubMed

8. Exploración
 ROTS, sensibilidad y fuerza muscular
 Esfínteres ( anal, vejiga, bulbocavernoso)
 ¿Nivel de la lesión?  Pronóstico
 48 horas, la ausencia de este reflejo
(bulbocavernoso) indicativo de choque medular
Com o JJ, Diaz JJ, Dunham CM, et al. Practice m anagem ent guidelines for identi cation of cervical spine injuries follow ing traum a: update
from the eastern association for the surgery of traum a practice m anagem ent guidelines com m ittee. J Traum a 2009;67: 651–659 PubMed

9. Manejo inicial
 95% de las lesiones de columna cervical se pueden
diagnosticar por medio de tres radiografías básicas:
 Anteroposterior de columna cervical
 Lateral de columna cervical
Que incluyan los segmentos torácicos superiores (C7-T1)
 Radiografía transoral  C1-C2.
Radiographic assessm ent of the cervical spine in asym ptom atic traum a patients. Neurosurgery 2002; 50(3 suppl):S30–S35
Ho m an JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt traum a: m ethodology of the National Em ergency X-
Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Em erg Med 1998; 32:461–469 PubMed

12. Estudios de imagen

13. Manejo inicial
 RMI en paciente sintomático
 48 horas iniciales
 No evidencia de superioridad en paciente comatoso
 Evaluar costo beneficio
 Factores de riesgo
 Algoritmo C-spine
Khanna P, Chau C, Dublin A, Kim K, Wisner D. The value of cervical m agnetic resonance im aging in the evaluation of the obtunded or com
atose patient w ith cervical traum a, no other abnorm al neurological ndings, and a norm al cervical com puted tom ography. J Traum a Acute

15. Manejo inicial
Despierto
asintomático
• Evaluar
mecanismo
lesivo
• No dolor,
lesiones,
• No intoxicado
Despierto
sintomático
• Rx iniciales
• TAC (necesaria)
• Rx dinamicas
(48hrs)
• Sin evidencia=
descartar lesión
( lvl III)
Px no valorable
• RX inicial + TAC
siempre
• Descartar si:
• Rx dinamicas
normal + MRI
normal
(48hrs)+criterio
medico (lvl III)
2002 American Association of Neurological Surgeons
(AANS)
No RX No Inmovilización
Com o JJ, Diaz JJ, Dunham CM, et al. Practice m anagem ent guidelines for identi cation of cervical spine injuries
follow ing traum a: update from the eastern association for the surgery of traum a practice m anagem ent guidelines
com m ittee. J Traum a 2009;67: 651–659 PubMed

17. Manejo inicial
 2009, Eastern Association for Surgery of Trauma
(EAST) determina CT > Rx iniciales
 CT mayor sensiblidad, mayor costo beneficio
 Siempre a criterio médico y tipo de paciente
 MRI para lesión de tejidos blandos
 No evidencia de cambios en el tratamiento y
pronóstico de paciente
Management of Odontoid Cervical Fracture
Giovanni Grasso; World Neurosurg. 2019 Mar

18. Fracturas Cráneo cervicales
 Aumento de casos
 Mejoría del pronóstico del paciente
 Avances en estudios de imagen y tratamiento

19. Generalidades
 Epidemiología no muy clara
 Alta mortalidad
 Subdiagnósticadas
 Luxación atlanto-occipital rara, hasta 60% de
mortalidad
 Fractura condilar rara, no determinada la mortalidad
 Fracturas condilares = muerte por lesión cerebral
 Hombre mujer 2:1
Evaluating the Cervical Spine in the Blunt Trauma Patient, Andrew J Schoenfeld; J Am Acad Orthop Surg; 2019 Sep

20. Cuadro clínico
 Severidad de lesion en AOD, PX incoscientes
 Lesion cerebral o de cordón espinal
 IAM súbito sugestivo de lesión medular
 30% lesion de pares craneales en fx
 1/3 parálisis de pares craneales se desarrollan meses
después

21. Cuadro clínico
Paciente consciente con
OCF
Sensibilidad facial
Ronquera o
de
orejas(X)
Tortícolis o
debilidad
de hombros
Disfagia
Desviación
de la lengua

22. Imagenología
 Radiografías + TC
 Mediciones en TC significativas
 Wholey basion–dens interval: Línea punta de la a
punta del odontoides
 Intervalo del cóndilo–C1 interval (CCI): distancia de
la unión medio-sagital a la mayor separación entre
cóndilo occipital a C1
Vialle, L.R; AO SPINE MASTER SERIES: CERVICAL SPINE TRAUMA, Biomechanics of the Cervical Spine: From the Normal State to the Injury State, Chapter 2; 1 Ed,
THIEME, New York; 2015, 19pp.
Menchetti (ed.), Cervical Spine: Minimally Invasive and Open Surgery, Functional Anatomy and Biomechanics of the Cervical Spine, Chapter 2; Springer International Publishing
Switzerland 2016.

23.  >10 mm adultos, >12mm
niños
 >16 mm = > mortalidad
>2.5 mm = patologico.
Vialle, L.R; AO SPINE MASTER SERIES: CERVICAL SPINE TRAUMA, Biomechanics of the Cervical Spine: From the Normal State to the Injury State, Chapter 2; 1 Ed,
THIEME, New York; 2015, 19pp.
Menchetti (ed.), Cervical Spine: Minimally Invasive and Open Surgery, Functional Anatomy and Biomechanics of the Cervical Spine, Chapter 2; Springer International Publishing
Switzerland 2016.

26. Clasificaciones
 Pocas clasificaciones debido ser una patología rara (
Luxación)
Kapandji A.I; FISIOLOGÍA ARTICULAR, 6ta ed, Ed MEDICA PANAMERICANA, Francia, 2008 , TOMO 3, El Raquis
Cervical, 180-220 pp

27. Anderson y Montesano
Tipo
I
Impactación
de cóndilo
con
conminución
resultado de
carga axial
Tipo
II
Fractura
basilar con
extensión a
cóndilo
Tipo
III
Fractutra
avulsion de
sitio de
fijación de
ligamento
alar

28. Clasificación AO spine

29. surgeryreference.aofoundation.org/spine/trauma/subaxial-cervical; 2019

30. Tratamiento
 Conservador vs quirurgico
 Personalizar al paciente
 Quirurgco mejor opción debido a inestabilidad
 27% px con deterioro, manejo conservador
 Luxación  inmovilización inmediata
 Tracción es controversial por mayor deterioro
neurológico 10%
 A & M I y II Tx conservador
 Px no qx utilizar halo
Vialle, L.R; AO SPINE MASTER SERIES: CERVICAL SPINE TRAUMA, Biomechanics of the Cervical Spine: From the Normal State to the Injury State, Chapter 2; 1 Ed,
THIEME, New York; 2015, 19pp.
Menchetti (ed.), Cervical Spine: Minimally Invasive and Open Surgery, Functional Anatomy and Biomechanics of the Cervical Spine, Chapter 2; Springer International Publishing
Switzerland 2016.

31. Tratamiento
 Luxación o A&M III o Tuli Iib = qx
 Fusión occipitocervical: tornillos y varillas + placa
occipital
 Incluir instrumentación de C2 (ligamento
cruciforme)
 Dolor intenso postraumatico, importante luxación o
compresión de nervios  resección de articulación y
fusión posterior.
Vialle, L.R; AO SPINE MASTER SERIES: CERVICAL SPINE TRAUMA, Biomechanics of the Cervical Spine: From the Normal State to the Injury State, Chapter 2; 1 Ed,
THIEME, New York; 2015, 19pp.
Menchetti (ed.), Cervical Spine: Minimally Invasive and Open Surgery, Functional Anatomy and Biomechanics of the Cervical Spine, Chapter 2; Springer International Publishing
Switzerland 2016.

33. Tratamiento
 «Bellabarba reporta resultados neurologicos basados
en ASIA con 17 pacientes : 47% ASIA E, 39% ASIA D,
12% ASIA C, and 12% ASIA A»
 2% px con dolor en seguimiento postqx de 97 px
 Disminución de complicaciones como infecciones y
úlceras
-Bellabarba C, Mirza SK, West GA, et al. Diagnosis and treatm ent of craniocervical dislocation in a series of 17 consecutive survivors during an
8-year period. J Neurosurg Spine 2006;4:429–440 PubMed
- Maserati MB, Stephens B, Zohny Z, et al. Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical m anagem ent. J Neurosurg Spine
2009;11:388–

34. Fracturas de Atlas C1

35. Fracturas C1 Atlas
 4-15% de todas las fracturas de la columna cervical
 1-3% de todas las fracturas de la columna vertebral.
 39-56% se presentan como fracturas aisladas
 50% de los casos se asocian a fracturas del axis.
Vialle, L.R; AO SPINE MASTER SERIES: CERVICAL SPINE TRAUMA, Biomechanics of the Cervical Spine: From the Normal State to the Injury State, Chapter 2; 1 Ed,
THIEME, New York; 2015, 19pp.
Menchetti (ed.), Cervical Spine: Minimally Invasive and Open Surgery, Functional Anatomy and Biomechanics of the Cervical Spine, Chapter 2; Springer International Publishing
Switzerland 2016.

36. Generalidades
 2° más frecuente después de odontoides
 Compresión axial o hiprextensión.
 >Ancianos
 Sir Geoffrey « Jefferson » describe fx en 4 partes
 Ligamentos y musculatura involucrados.
 « Spence » determina TAL >6.9 = ruptura

37. Presentación clínica
 Traumatismos de alta energía
 Dolor cervical, limitación a movilidad ( rotación) y
dolor de cabeza.
 Déficit neurológico es raro
 Síndrome de Collet-Sicard  lesión arterial
Vialle, L.R; AO SPINE MASTER SERIES: CERVICAL SPINE TRAUMA, Biomechanics of the Cervical Spine: From the Normal State to the Injury State, Chapter 2; 1 Ed,
THIEME, New York; 2015, 19pp.
Menchetti (ed.), Cervical Spine: Minimally Invasive and Open Surgery, Functional Anatomy and Biomechanics of the Cervical Spine, Chapter 2; Springer International Publishing
Switzerland 2016.

39. Clasifiación AO

40. Imagneología
 AP, lat y transoral
 Separación de masas laterales de C1
 Evaluar TC y MRI ( ligamento transverso)
 Medición de Spence para determinar inestabilidad
>6.9mm
 Lesión de arteria vertebral = angiografía

41. Tratamiento
 Fx 1,2 y 5 (Gehweiler) = estables in movilización,
collarín por 6 semanas
 Gehweiler 4 = minimo desplazamiento
conservador. Leve inestabilida atlanooccipital o
atlanoaxoidea  reducción bajo tracción +
inmovilización 6 a 12 semanas
 Ligamentotaxis
 CT obligatoria
 Incongruencia ¿?  cirugía

43. Tratamiento
 Controversia por vs halo-tracción y cirugía en
pacientes con fx inestables
 Evitar complicaciones como fusión atlantoaxoidea,
infecciones, no unión

44. Fijación única del atlas
 Gehweiler tipo 3b + Dickman tipo 2
 No recomendada en otros tipos
 Inestabilidad rotacional
 Se recomienda fusion atlantoaxial
 Tornillos bicorticales
recomendados

46. Elección de abordaje
 Controversia anterior vs posterior vs 360°
 Mayor fijación en 360°, mayor complicaciones

48. Complicaciones
 Retracción y manipulación del plexo venoso y
ganglio de C2
 Lesión de la arteria vertebral debido a perforación
 REDUCCIÓN INCOMPLETA O NO UNIÓN
 Pacientes ancianos
 Infecciones (transoral)

49. Fusión atlanto-axial posterior
 Atlas inestable, fracturas por estallido con lesión de
ligamento transverso (Dickman tipo 1).
 Inicio de inestabilidad traslacional atlantoaxial
posterior a manejo conservador
 Osteosíntesis fallida (fijación unica de atlas)

50. Fusión atlantoaxial posterior
 2 técnicas
 Fijación transarticular de C1–C2 + injerto
 Fijación con barras y tornillos

52. Fractura de C2, odontoides , cuerpo y
fractura del ahorcado

53. Fractura de odontoides
 9 al 18% de las fracturas cervicales
 Hiperextensión o hiperfelxión
 Más frecuente en ancianos
 Anderson and D’Alonzo propone clasifiación ( más
usada)
 Considerar ° de angulación debido a inestabildad,
oblicuidad y desplazamiento

54. Generalidades
 Criterio de inestabilidad desplazamiento >5mm o
angulación >11°
 >2 mm en Rx lateral dinámica = inestabilidad
 Conminución o ° de oblicuidad influencian
inestabilidad
 Tipo III estables  controversia por
desplazamientos
 Desplazamiento vertical >2.6mm + lesión
ligamentaria =inestabilidad  tratamiento rápido

57. Clasificaciones AO

58. Tratamiento
 Patrón de fractura
 Estado neurológico
 Edad y comorbilidades
 Acceso anterior o posterior
• Fijación con 1 o
2 tornillos
Anterior
• Artrodesis
atlantoaxial
Posterior
Anterior Versus Posterior Approaches for Odontoid Fracture Stabilization in Patients Older Than 65 Years 30-day Morbidity and
Mortality in a National Database Joseph T. Patterson, MD, Alexander A. Theologis, MD, David Sing, BS, and Bobby Tay, MD 2017

61. Tratamientos
 Tratamiento conservador en fracturas estables, no
compromiso ligamentario
anterior
• Mejor para
ancianos
• > Unión
• Mayor
movilidad
• Rápido
• > Reingreos
• Tornillos rotos
posterior
• Seguros
• No unión
• Flexoextensión
limitada 50-
60%
• Injerto óseo
Anterior Versus Posterior Approaches for Odontoid Fracture Stabilization in Patients Older Than 65 Years 30-day Morbidity and Mortality in a National Database
Joseph T. Patterson, MD, Alexander A. Theologis, MD, David Sing, BS, and Bobby Tay, MD 2017
The comparison of clinical outcome of fresh type II odontoid fracture treatment between anterior cannulated screws fixation and posterior instrumentation of C1-
2 without fusion: a retrospective cohort study Suomao Yuan1; Yuan et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2018)

62. Espondilolistesis traumática
 Hiperextensión con carga axial
 Effendi y Levine
 Compromiso neurológico 6-10%
 Lesiones atípicas invasión a canal

63. Clasificación AO

65. Tratamiento
-Fracturas estables I y II ( sin comorbilidades u otros
factores.
-Manejo conservador
- Quirúrgico en II (inestables) y III
- Tornillos uni o bicorticales
- Bicorticales  > daño neurovascular
Anterior Versus Posterior Approaches for Odontoid Fracture Stabilization in Patients Older Than 65 Years 30-day
Morbidity and Mortality in a National Database Joseph T. Patterson, MD, Alexander A. Theologis, MD, David Sing, BS,
and Bobby Tay, MD 2017

66. Tratamiento
 Mayor tasa de no unión en tx conservador
 Abordaje anterior, posterior o 360°
 Tx qx en fx inestables > éxito
 Qx aumenta la tasa de osteosintesis
significativamente
 Qx no interviente significativamente en mortalidad
Management of Hangman’s Fractures: A Systematic Review Hamadi Murphy, MD,*publication June 21, 2017; *Department of Orthopaedic
Surgery, The Rothman Institute, Thomas Jefferson University, Philadelphia

67. Fijación posterior
Anterior Versus Posterior Approaches for Odontoid Fracture Stabilization in Patients Older Than 65 Years 30-day
Morbidity and Mortality in a National Database Joseph T. Patterson, MD, Alexander A. Theologis, MD, David Sing, BS,
and Bobby Tay, MD 2017

68. Fijación anterior
 Realizar disectomía para descompresión
 Uso de distractor
 Injerto
 Cuidar la rotación de la
Placa.

70. Individual Surgical Strategy Using Posterior Lag ScreweRod Technique for Unstable Atypical Hangman’s Fracture Based
on Different Fracture Patterns Guangzhou; Department of Orthopedics, West China Hospital, WORLD NEUROSURGERY -
: e1-e7, - 2018

71. Fracturas subaxiales (Compresión)
 Biomecánica y anatómicamente parecida a columna
toracolumbar
 Más pequeña y mayor movilidad
 Sosten de la cabeza, rotación y orientación
 Fracturas por compresión 15%
 Carga axial , con o sin flexión
 CLP intacto
Peretti F. , Challali M, Traumatosmos dela columa Cervical
alta. ECM , Marzo 2017.

72. Generalidades
 Articulaciones sinoviales laterales y posteriores de
los cuerpos vertebrales.
 Compresión axial: fx en estallido del cuerpo
 Flexión: inestabilidad ligamentaria (posterior).
 Extensión: compresión posterior y distracción de
CLP.
 Rotación o flexión lateral: lesión contralateral de
apófisis articulares = fx o bloqueos facetarios.
Vialle, L.R; AO SPINE MASTER SERIES: CERVICAL SPINE TRAUMA, Biomechanics of the Cervical Spine: From the Normal State to the Injury State, Chapter 2; 1 Ed,
THIEME, New York; 2015, 19pp.
Menchetti (ed.), Cervical Spine: Minimally Invasive and Open Surgery, Functional Anatomy and Biomechanics of the Cervical Spine, Chapter 2; Springer International Publishing
Switzerland 2016.

74. Abordaje de paciente
 Exploración física completa
 Exploración neurolgica
 ESTUDIOS DE IMAGEN
 Rx iniciales, TC, MRI

75. Clasificación AO

76. Clasificación AO

77. Clasificación AO

78. Clasificación AO

82. Clasificación de SLIC
 Vaccaro et al en 2007
 Cuantificar la estabilidad de la columna
 Cuantificar la gravedad del trauma
y la ruptura del sistema ligamentario
 Morfología de la lesión, CLy
exploración neurológica.
Update on critical care for acute spinal cord injury in the setting of polytrauma *John K. Yue,
BA, 1 Department of Neurological Surgery, University of California, Neurosurg Focus, 2017

83. Tratamiento
 Manejo conservador en FxA0 hasta A2 ( ciertos
criteros)
 Fx A1 qx Politrauma, lesión nerviosa,
desplazamientos, acuñamiento severo

84. Tratamiento
ABORDAJE
POSTERIOR
Lesiones en flexión
no existe
compresión
anterior de la
médula o
nervios
Adecuada
estabilización
daño en los
cuerpos
vertebrales
es mínimo
Mayores
secuelas
neurologicas.
Comparison of a novel anterior-only approach and the conventional posterior–anterior approach for cervical facet dislocation:
a retrospective study Ke Liu, 3 February 2019; European Spine Journal
Traumatic Cervical Unilateral and Bilateral, Facet Dislocations Treated With AnteriorCervical Discectomy and Fusion Has aLow
Failure Rate Alireza K. Anissipour, Global Spine Journal 2017.
hemorragi
aa, tiempo
Tratamiento de
elección, fx por
estallido y
desplazamiento
Abordaj
e
anterior
Unión,
recuperación, edo
neurologico

85. Síndrome de latigazo
 Fuerzas de inercia sobre la cabeza en un accidente de
un vehículo
 Dolor en región cervical
 Aceleración desaceleración
 Síntomas 50% px después
de 1 año

86. Síntomas:
- Cervicalgia: 62-100%
- Intensidad (EVA)
- Localización: occipital, anterior, lateral…
- Irradiación: occipital, hombros, región interescapular.
- Tipo: punzante o urente
- Otros Síntomas Asociados a latigazo cervical:
 Cefalea : 97% (suboccipital).
 Dolor de hombro: 42%.
 Parestesias : 40%.
 Mareos/inestabilidad: 50%.
 Disfagia:18%.
 Hipoacusia:4%.
 Dolor lumbar.

87. Síndrome de latigazo
 Extensión forzada del cuello, mientras los hombros
se desplazan hacia delante.
 Cuellopalanca con de la aceleración hacia
delante de la cabeza, y fuerza al cuello a flexionarse

88.  Lesiones ocultas
 Lesiones óseas o partes blandas
 Pacientes con dolor muscular
 Pacientes dolor neurologico

89. Tratamiento
 Analgésicos
 Rehabilitación
 Inmovilización mínima
 Objetivo volver a laborar y disminuir tiempo de
incapacidad