1. PRIMERA UNIDAD
I. INTRODUCCIÓN. PSIQUIATRIA. ENFERMEDAD MENTAL. HISTORIA... MODELOS
1. INTRODUCCIÓN
Desde que en 1845 Griesinger publicara la primera edición de su libro “La Patología y Terapéutica de las
Enfermedades Psíquicas“, estableció que “las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" y orientó la
psiquiatría hacia la medicina y las ciencias naturales superando no sólo las concepciones medievales mágico - religioso -
demónicas sino las filosóficas que a la manera de Emmanuel Kant sostenían que era el filósofo quien debiera estudiar la
enfermedad mental y no los médicos.Este acercamiento a la medicina y a las ciencias naturales cuyo ex ponente estelar
está en Emil Kraepelin, no fue compartido por todos y allá por los años veinte del siglo pasado nuevamente aparece la
orientación para el estudio de las enfermedades mentales por medio de los postulados de las ciencias del espíritu muy
vinculadas a la filosofía de Dilthey y Heidegger, ganando en mucho el análisis fenomenológico, pero mostrando un
solemne desdén por el estudio científico natural que llevó a Spoerri, a mediados del S-XX, a considerar que la
esquizofrenia, la locura por antonomasia, era un problema insoluble científicamente y que solo podía ser comprendido y
explicado, según él, meta físicamente; es asi que, alrededor de 1960-1970 aparecieron no sólo los antipsiquiatras sino la
antipsiquiatría que negaba los aspectos médicos y biológicos de las enfermedades mentales, posición que
disimuladamente aún persiste en determinadas sectas religiosas e ideologías políticas
Entre 1940 y 1960, la psiquiatría obtuvo sus bases intelectuales del psicoanálisis, pero a partir de 1960 empezó
a obtenerlas de la neurobiología, la neurofisiologia, la neuroquimica, la genética y la farmacología. Los avances
terapéuticos generaron un impulso poderoso para extender y profundizar la investigación de las bases neurales y
moleculares de la mente y de la conducta. Hoy en día se actúa sobre ja mente a través del cerebro.
Los avances en el conocimiento de las bases neurales y moleculares de las funciones mentales y de sus
perturbaciones han ejercido gran influencia en la psiquiatría. Estos avances son principalmente, pero no' solamente,
resultado del desarrollo de las neurociencias. Hoy es posible relacionar algunas disfunciones mentales y psicofisiológicas
con su sustrato biológico, hacer diagnósticos más finos y alterar favorablemente el curso de algunos trastornos mentales
más frecuentes.
La investigación del eje psiconeuroendocrino nos está permitiendo comprender y establecer mejor como los
eventos sociales y psicológicos pueden causar cambios profundos en la intimidad de los tejidos. En la actualidad tenemos
más probabilidad de prevenir y tratar con éxito los desórdenes mentales, actuando sobre sus causas biológicas,
psicológicas y sociales.
El mayor interés para los neurobiólogos y neuroquimicos, en la actualidad, son: la sinapsis, la identificación de
nuevos transmisores y receptores y el establecimiento de sus mecanismos de acción a nivel molecular.
La tomografia por emisión de positrones, por fotón único y por resonancia magnética dinámica han permitido
identificar deficiencias estructurales y funcionales del cerebro en diversas condiciones patológicas, por ejemplo,
diferencias significativas en el metabolismo energético, consumo ue oxigeno y en el flujo de sangre en las distintas
regiones del cerebro.
La distinción tradicional en la psiquiatría clínica entre trastornos orgánicos y trastornos funcionales se está
diluyendo. Hoy sabemos que muchos pacientes considerados anteriormente como “funcionales’', sufren también cambios
orgánicos y también hay pruebas de la presencia en ellos de anomalías cerebrales especificas y alteraciones a nivel
molecular. La investigación está dando respuesta al viejo dilema de la herencia versus el ambiente en las enfermedades
mentales. Los avances de la epidemiología genética, la genética clínica y la genética molecular, están definiendo la forma
y el grado en que herencia y ambiente son complementarios. Lo que hoy sabemos nos lleva a pensar que algunos
individuos, en el curso de su vida, son abrumados por las adversidades del ambiente y caen en la enfermedad, en tanto
que otros, con un buen ambiente familiar y una vida libre de tensiones, sucumben abrumados por alteraciones de sus
moléculas, pero debemos tener en cuenta que no solo las anomalías moleculares permitirán explicar los desórdenes
mentales en su totalidad, ni mucho menos comprender a los enfermos como personas, sino que en la iniciación, curso y
consecuencias de las enfermedades mentales, también hay un fuerte componente psicológico y social, por eso, en la parte
recuperativa, la psiquiatría tiene una visión holística e integrada de la persona y en los trastornos mentales considéralos
aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales del individuo. Estos aspectos biopsicosocioespirituales tienen
una relevancia diferente en cada trastorno mental, también en cada individuo e incluso en cada momento biográfico o
histórico de la persona, por eso decimos que la psiquiatría, con e1
transcurrir de los años, además de enriquecerse con los
avances científicos, se va enriqueciendocon los modelos preventivos, sociales y comunitarios, adoptando diversos niveles
de atención e ingresando con ello a la Epoca de la Salud Mental que utiliza un modelo biopsicosocialespiritual

2. 2
2. PSIQUIATRÍA
La psiquiatría es la rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de
los trastornos psíquicos, entendiéndose como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como otras
patologías psíquicas entre las cuales se incluyen los trastornos de la personalidad. Para la mayoría de autores, la
psiquiatría es una rama de las ciencias médicas, cuyo carácter científico se alcanza a través de la psicopatologia. Sin
embargo, la diferenciación entre psiquiatría y psicopatología que defiende la psiquiatría europea no se mantiene en la
psiquiatría americana, para la que ambos términos son intercambiables.
La psiquiatría no es una especialidad más, es la ciencia del hombre en su total ubicación existencia!, está
estrechamente vinculada a la filosofía, pero además es un puente que une a la medicina con el resto del conocimiento
humanístico, en todas sus dimensiones: sociales, antropológicas, religiosas, políticas, filosóficas, psicológicas, etc., y que
ha ampliado sus relaciones con todas las ciencias básicas: bioquímica, biología, física, inmunología, neuroquimica,
imagenologia, psicología, farmacología y otras. Es asi como a través de todas estas relaciones y tomando en cuenta todas
las posibilidades que nos ofrecen las ciencias del hombre, la psiquiatría puede comprender la normalidad y la patología
mental considerando al hombre como una persona auténtica, única y diferente a la que hay que comprender en su
realidad total, sobrepasando la idea de un conjunto de órganos disfuncionantes o sistemas enfermos y poniendo énfasis
en la integridad personal y sus circunstancias, o sea, en la categoría bio - psico - social - espiritual. Por eso decimos que
la psiquiatría moderna incorpora la dimensión social y la maneja como campo de investigación científica y de aplicación.
El valor creciente de la psiquiatría actual, no sólo radica en que es más científica y experimental, sino también
en su perspectiva, en su marco de orientación amplia y coherente que le permite tomar en cuenta en sus acciones la
categoría bio-psico-social-espiritual de la persona humana.
La psiquiatría es una especialidad que tiene un carácter fundamental mente de aplicación clínica. No sólo se
nutre del conocimiento generado por sus propios estudios, sino que utiliza el conocimiento, las técnicas y métodos
proporcionados por otros ámbitos en los cuales se fundamenta. En consecuencia es importante conocer las bases
biológicas, psicológicas y sociales que aportan conocimiento a la ciencia psiquiátrica y favorecen sus avances para que
algunas situaciones o determinados trastornos sean mejor abordados o explicados desde formulaciones
predominantemente sociales, psicológicas o biológicas.
La psiquiatría tiene estrecha relación con:
1. La patología médica general, que atiende al ente morboso físico y sigue el modelo oi^anico o médico. Es
fundamento del modelo biológico.
2. La neurología, cuyo objeto de estudio es la vida de relación instrumental que permite establecer las relaciones
sujeto-objeto. Es fundamento del modelo biológico.
3. La psicología, que tiene por objeto de estudio la organización estructural no patológica del sujeto normal con su
medio. Es fundamento de los modelos conductista e intrapsiquico.
4. La sociología, cuyo interés se centra en los fenómenos sociales colectivos. Es fundamento del modelo sociológico.
5. La filosofía y la antropología, ciencias del hombre en su total ubicación existenci il
Todas estas disciplinas se diferencian claramente de la psiquiatría, pero tod a su vez, mantienen importantes
conexiones con el cuerpo doctrinal de la psiquiatría (modelos p^ mitológicos de diversa naturaleza). A partir de los
conocimientos que proceden de estas ciencias, la psiquiatría va destacando como rama del saber científico.
3. ENFERMEDAD MENTAL
La consideración científica de lo que es enfermedad mental, trastorno mental o trastorno psíquico varia con el
tiempo, de forma que comportamientos antes considerados como patológicos (homosexualidad) hoy no se incluyen en
los actuales sistemas diagnósticos y, por el contrario se incluyen otros que eran considerados vicios (juego patológico,
exhibicionismo), productos de la maldad humana (piromania, cleptomanía, pedofilia) o normales (trastornos del deseo
sexual, trastornos orgásmicos, sobre todo la frigidez en la mujer).
El tema es complejo. Actualmente se debate sobre si la felicidad debería clasificarse como trastorno psíquico,
ya que supone una agrupación sintomática y comportamental, es estadísticamente anormal, refleja, un
disfuncionalismo del SNC y posee un moderado riesgo de vida. También se debate sobre ¿qué es una enfermedad
mental?, ¿son tales enfermedades descubiertas o inventadas?, ¿exculpan de responsabilidad?, ¿dónde están los limites
entre enfermedad o maldad?
El problema es que en ei contexto de la psiquiatría se intregran tres tipos de trastornos diferentes, dejando de
lado las toxicomanías y los trastornos psíquicos de causa orgánica conocida (trastornos exógenos):
1. Las psicosis funcionales (esquizofrenia, trastornos bipolares, psicosis afectivas), en las que el sujeto pierde el
contacto con los criterios de la realidad y se instala en un mundo cualitativamente distinto. Son las verdaderas
enfermedades mentales en sentido estricto.
2. Los trastornos psíquicos no psicóticos que comportan síntomas y un sufrimiento para el paciente o un riesgo de

3. vida (neurosis clásicas, patología sexual, trastornos de la alimentación, trastornos psicosomáticos).
3. Los trastornos de personalidad, en los que la patología viene dada por agrupaciones de rasgos peculiares (no
síntomas clínicos), que hacen sufrir al sujeto (p. ej., personalidad evitativa o dependiente) o le generan
importantes conflictos en la relación interpersonal (p. ej., personalidades histrión i cas, narcisistas, paranoides o
esquizoides) o le generan conflictos en la relación social (p. ej., personalidades antisociales o limites).
La naturaleza y el origen de cada una de estas patologías son distintos, ya que en las psicosis funcionales la base
biológica es fundamental, en los trastornos psíquicos no psicóticos interactüan causas biológicas y psicosociales según
el trastorno, en los trastornos de personalidad priman los condicionantes educacionales y ambientales, sin que pueda
descartarse en ninguno de ellos una participación biológica. Sin embargo, es fundamental delimitar con precisión cada
uno de estos cuadros por las siguientes razones:
1. Unos comportan síntomas clínicos (psicosis, neurosis), mientras que otros generan conflictos, pero no síntomas
(trastornos de personalidad).
2. La personalidad se introduce como un factor que condiciona el tratamiento y el pronóstico de los otros trastornos,
de forma que en toda la clínica psiquiátrica los trastornos de personalidad confieren un peor pronóstico.
3. Los tratamientos son básicamente distintos, según se trate de psicosis (tratamientos biológicos), neurosis
(tratamientos mixtos biológicos y psicoterapéuticos) o trastornos de personalidad (psicoterapia).
Características de las enfermedades mentales:
1. Representan una ruptura biográfica, de tal forma que el estado morboso es cualitativamente distinto del estado
premórbido y tras la recuperación el paciente se reajusta nuevamente a su situación inicial ( a excepción de la
esquizofrenia que puede causar deterioro)
2. Generan experiencias subjetivas desagradables (a excepción de los estados maniacos)
3. Restringen la libertad personal
4. Se presentan como un conjunto organizado y constante de sintonías, que permiten ai médico reconocerlos en un
síndrome que configura un diagnóstico preciso
5. Tienen un curso y un pronóstico predecibles
6. Es sensible a un tratamiento biológico especifico y las terapias psicológicas y/o rehabilitadoras contribuyen a un
mejor pronóstico.
Diferencias entre enfermedades mentales propiamente dichas y los otros trastornos psíquicos:
1. En las enfermedades mentales se constata una base genética, inexistente en las patologías psicosociales.
2. Sólo se detectan anomalías biológicas en las enfermedades mentales
3. En las enfermedades mentales se produce una ruptura biográfica, y en otras patologías una continuidad que
traduce la prolongación de conflictos que parten del estado premórbido.
4. En las enfermedades mentales se observa una coherencia y estabilidad clínica y diagnóstica, mientras que en los
trastornos de base psicosocial se producen fluctuaciones sintomáticas y los cuadros son menos estables, lo cual da
lugar a más cambios diagnósticos que en las enfermedades mentales.
5. Los trastornos psicosociales son influidos por influencias externas (cambios o experiencias de vida, psicoterapia)
los cuales pueden llegar a atenuar o exacerbar el cuadro clínico y variar su curso y su pronóstico.
6. Las enfermedades mentales responden a los tratamientos biológicos más que a otros abordajes, en cambio los
trastornos neuróticos y de personalidad tienen respuesta pobre a los tratamientos biológicos y positiva

5. 5
EGIPCIOS.- En la ciudad de Alejandría se desarrollo la medicina con esplendor, el tratamiento del enfermo mental
adquirió niveles notables p. ej., se internaba al paciente en cuidados sanatorios donde la terapèutica se basaba en
ejercicios físicos, fiestas, paseos, hidroterapia y conciertos musicales.
ARABES.- Mantuvieron los postulados científicos y humanitarios de la cultura griega. Creían que el loco era un
protegido de Alá cuya misión en este mundo era decir la verdad, en consecuencia se lo protegía. En Arabia se funda el
primer hospital mental que se estableció en Bagdad, en el año 792, la figura más sobresaliente fue Avi cena (980-1037).
EDAD MEDIA." Renacen el primitivismo y la brujería observándose una fanàtica reaparición del modelo sobrenatural
de la enfermedad mental. Desde el siglo X se observa verdaderas manías epidémicas de danzas frenéticas colectivas, en
que se saltaba y bebía conocidas como tarantismo en Italia (S-XIII) y baile de San Vitoen Alemania y el resto de Europa,
estas epidemias de desajuste psíquico se prolongaron hasta el siglo XVI!, pero tuvieron mayor auge en los siglos XV y
XVI durante las épocas de mayores calamidades y pestes. En la primera mitad del medioevo el tratamiento de los
enfermos mentales se realizaba fundamentalmente por los monjes en los monasterios con un trato respetuoso y delicado.
Después se va afianzando un criterio demono lògico las prácticas exorci stas y el castigo se consideraba un buen medio
para ahuyentar al diablo, al enfermo mental se le considera como un poseso del demonio y se le atribuye una alianza
satànica, por lo que se le considera a priori hereje y brujo. El Papa Inocencio VIII emite, en 1484, la bula Summis
Desiderantes Affectibus, en la que exhorta a los clérigos a utilizar todos los medios para detectar y eliminar la brujería.
Siguiendo sus doctrinas, dos frailes dominicos inquisidores, Sprenger y Kraemer, publican en 1487 el Malleus
Malefícarum (“El martillo de las brujas”), texto de “inspiración divina” que orientaba hacia la detección, examen y
condena de las brujas, las cuales solían finalizar en la hoguera previo martirio.
Hubo excepciones a esta concepción primitivista y mágicas, p. ej., San Agustín (354-430) acepta la descripción de
Cicerón sobre cuatro pasiones (deseo, miedo, alegría y tristeza) que podían modificar la razón. Alberto Magno (1193-
1280) y Tomás de Aquino (1225-1274) decían que el alma no podía enfermar, y por tanto, la locura era un trastorno
esencialmente de base orgànica. Constantino el africano (1020-1087) realizó un estudio sobre la melancolía basado en
la teoría de los humores, ubicó en el cerebro un tipo de melancolía y en el estómago otro que llamó hipocondría; sostiene
que la depresión se debe al exceso de bilis, escribe su obra “De Melancolía” donde se describe por primera vez los
síntomas característicos y el pronóstico de este trastorno. José Luis Vives (1492-1540) cuestionó el origen sobrenatural
de los procesos psíquicos. Fernel (1497-1588) propicia con sus estudios fisiológicos y anatómicos la correlación entre
enfermedad y estructura corporal. Paracelso (1493-1541) defiende un trato humano al enfermo mental y en su libro “De
las enfermedades que privan al hombre de la razón” rechazó la demonologìa y formulò la noción del inconsciente con su
idea sobre la etiología psíquica de la locura y la intervención de los factores sexuales, observó la tendencia hereditaria de
los trastornos mentales v propuso el uso de sustancias químicas en su tratamiento. Johann Weyer, padre de la psiquiatría
moderna y primer psiquiatra, en 1563 publica “De Praestigiis Daemonum”, donde por primera vez, hace una denuncia
formal a la demonologia oficializada a través del Malleus Malefícarum, defendió la calificación de enfermos para los
“brujos” e insistió en la conveniencia de un tratamiento orientado por los principios médicos y humanos.
RENACIMIENTO.- Persistía la creencia de que los astros y la Luna influían sobre los trastornos mentales, de esa
creencia deriva el término “lunàtico”. Pocos años después de la revolución francesa Phiííippe Pinel (1745-1826) inició el
tratamiento moral de Pinel, liberò a los alienados de las cadenas (1745) y convirtió estos sanatorios en centros dignos,
donde tanto los aspectos materiales (decoración, habitaciones soleadas, jardines) como morales fueron tenido en cuenta
cuidadosamente. Se confiere a los alienados la categoría de enfermos, situándolos en el marco de la medicina y
reivindicando para ellos los principios teóricos y terapéuticos similares a los de cualquier paciente. Pensaba que además
de la vulnerabilidad hereditaria, las deficiencias en la educación y las pasiones podían provocar la locura y que, por lo
tanto, era resultado de una combinación de factores hereditarios y experiencia de vida. Esquirol (1772-1840) definió las
alucinaciones y la monomanía (ideación paranoide) y subrayó el papel de las emociones en la etiología de las
enfermedades mentales. Falret y Baillarger descubrieron la locura circular y la locura a doble forma que actualmente se
llaman psicosis maníaco depresiva. Pritchard impuso el concepto legal de locura sin delirio, provocada por la
desarmonia afectiva y la llamó locura moral (moral insanity).
SIGLO XVIII.- Gali inicia las bases de la psiquiatría biológica “existe correlación entre los rasgos de la persona y la
conformación del cerebro... si las funciones psíquicas tienen su correlato cerebral también las enfermedades mentales
debuian localizarse en el encèfalo”. Mesmer inició el hipnotismo o sofrología. SIGLO XIX.- La escuela íi anees i
sustentó sus teorías en el trabajo asistencia! y la investigación anatomoclinica: una vez bien delimitados los síntomas
trataban de encontrar su correlato somàtico en la

6. 6
Síntomas
Signos
Síndromes
Humano
Animal
etc.
anatomía patològica. La escuela alemana acentuaba el producto de la reflexión pura por sobre la experiencia clínica,
potenciando los aspectos subjetivos, Rei! publicó el primer libro de psicoterapia. Heínroth utilizò el término
psicosomàtico. Moreau de Tours propuso comprender las manifestaciones clínicas como expresiones de disfunciones de
la personalidad, subrayó la importancia de la introspecciópn y el estudio de los sueños. Griesinger ( 1817-1868) con él
aparece el modelo organi cista al afirmar explícitamente, por primera vez, que las enfermedades mentales son
enfermedades del cerebro sostuvo que había una psicosis ùnica. Kahlbaum hace seguimiento de los síntomas a lo largo
del tiempo (evolución de la patología o curso de la enfermedad). Kraepelin (1856-1926) Construyó un sistema de
clasificación de los trastornos mentales que integraba el enfoque descriptivo y longitudinal. Bleufer sustituyó el término
demencia precoz por esquizofrenia, (mente escindida), sostuvo que esta afección no era una, sino que debía hablarse de
las esquizofrenias. Kart Jaspers con su “Tratado de Psicopatologia” introduce el rigor metodològico para el diagnòstico
en psiquiatría. Freud estudió las neurosis, creó la escuela psicoanalìtica.
A partir de la Segunda Guerra. Mundial (1945) la clinica pura se enriquece con las nuevas aportaciones de la
psicopatologia descriptiva, la psicofarmacologìa, la informàtica, la estadística, la psicologìa, la neurofisiologia, la
genética, la imagen cerebral y la. bioquímica.
5. MODELOS CONCEPTUALES DE LA ENFERMEDAD MENTAL
Los modelos son instrumentos teóricos para representar fenómenos observables, reflejan la percepción particular
que el observador tiene de la realidad, por lo tanto, son incompletos por que no podemos captar totalmente la realidad
observada, siempre vamos a privilegiar algunos aspectos y limitar otros.
Los modelos más importantes son:
1. El modelo mèdico.- La enfermedad se produce por la acción de un agente etiologico que actúa sobre el
huésped (rompe su equilibrio, altera su estructura anatòmica y/o la función del órgano o sistema). La enfermedad depende
de la perturbación interna del organismo y se evidencia por medio de síntomas (percepciones, experiencias y vivencias),
de signos (manifestaciones externas), y de síndromes que conducirán a los diagnósticos diferenciales y a un diagnòstico
final.
Agente —
Etiologico A
Genètico
Infeccioso
Tumoral,
etc.
Diagnòstico
Tratamiento
iPronóstico
Es preciso
reconocer
certerament
e los
síntomas y los signos para realizar un
buen diagnóstico final, dar un buen tra
tamiento y señalar un buen pronóstico.
Como ayuda podemos utilizar los exá
menes auxiliares sofisticados (TAC,
PET, neurofisiológicos, etc.)
El tratamiento puede ser sintomático
(incompleto) o causal (de elección)
En el modelo mèdico existen dos tendencias:
—i Tendencias órgano-mecanicistas.- Siguen el modelo mèdico reduccionista y mecanicista al considerar que la
enfermedad y sus síntomas son consecuencia directa de trastornos somáticos concretos, normalmente
cerebrales. Los diferentes síntomas son expresión de disfuncionalismos de diferentes zonas cerebrales
(Kleist). Se considera como una posición biologista que no niega el importante papel que la cultura, los
sistemas políticos o económicos, la filosofía o la religión pueden desempeñar en el desarrollo de los
individuos y en los patrones de salud y enfermedad, pero centran el interés de la psiquiatría, como rama de la
medicina que es, en el estudio del organismo humano y las funciones biológicas alteradas.
-i Tendencias órgano-dinamistas.- Admiten un sustrato orgànico, congènito o adquirido de los trastornos
mentales. Sin embargo, no relacionan directamente los síntomas con lesiones específicas, sino que valoran
sobre todo la llamada estructura psíquica dinàmica, que se desorganiza en el caso de la enfermedad para
reorganizarse durante la misma a un nivel inferior más primitivo.
2, Modelo Psicoanalitico o Psicodinámico.- La existencia de conflictos psicológicos internos y/o los
mecanismos de defensa anormales son los que originan el trastorno psíquico. Su origen se considera ligado al
descubrimiento del inconsciente. Dentro de estas tendencias está el modelo psicoanalitico de Freud que dio mucha
importancia a la naturaleza de las experiencias infantiles, a las variaciones del desarrollo instintivo, al control logrado
sobre el nivel de angustia por medio de los mecanismos de defensa, a las fuerzas sexuales y

7. 7
Personalidad Sintonías
Reforzadores
-Personales
-Familiares
-Sociales
-Culturales
Hábitos
Desadaptativos
Ausencia de hábitos
adaptativos
fanáticas, y al concepto de la libido para explicar los síntomas psicológicos (patología). Trabajó con la técnica
de la asociación libre y la interpretación de los sueños. Jung desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzas
sexuales ampliando el concepto de libido a otras energías vitales, trabaja el concepto de inconsciente
colectivo, lo que le lleva al estudio de las religiones, mitos, etc. Adler estudió los sentimientos básicos |
infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes de compensación que conforman lo que él
denominó estilo de vida, rechaza la hegemonía de la libido sexual, tiene dimensión social al acentuar las |
tendencias humanas de interés social y de autorrealización, lo que contrasta con el determinismo fatalista de |
las concepciones freudianas. Horney y Sulivan han destacado por el análisis de las relaciones interpersonales
y su traducción psicopatológica y Fromm pone énfasis en las influencias que la sociedad, tal como está
estructurada, tiene sobre el individuo, a 1a. vez que profundiza en el campo de la antropología cultural.
Conflicto
inconsciente
3. Modelo conductuaL- Basado en la teoría del aprendizaje. La enfermedad mental se debe a una alteración de la
conducta generada por la adquisición de hábitos o respuestas desadaptativos que fracasan en lograr el ajuste del
organismo ala situación real que enfrenta. El conductismo centra su objetivo fundamental en la conducta observable y
medible, trabaja con conceptos operantes, rechaza el origen somático de la enfermedad, sitúa el trastorno en el terreno
de la interacción sujeto-medio ambiente, donde lo que se produce es una patología del aprendizaje. La fórmula es E-O-
R-C. Las respuestas desadaptativas o su ausencia ante es timulos adecuados (falta de aprendizaje) constituyen el
verdadero trastorno que el terapeuta de la conducta intentará resolver. No trabajar con “O” porque su información es
subjetiva y no se puede evaluar objetivament
Estímulos Di
scriminati vos
Organismo
Falta de stimulos adecuados o
ineficacia de estímulos
4. Modelo cognoscitivo.- Utiliza la cognición que implica la manera peculiar como el individuo integra sus
experiencias a través de la percepción y la significación especifica que el individuo otorga a su realidad externa e interna
en circunstancias especificas. Dos individuos con experiencias personal y/o cultural diferentes, pueden captar
sensorialmente una misma situación pero concederles diferentes significados con manifestaciones de diferentes conductas.
Este modelo postula que la persona primero elabora cogniciones y como consecuencia siente (coducta afectiva) para
posteriormente actuar (conducta expresada).
Diàlogo interno patològico Estructuras y hábitos Afecto-conducta -Personales
cognoscitivos básicos -Familiares
Pensamientos automáticos -Sociales
patológicos -Culturales
Estimulo ----- ► Organismo -----► Respuesta ----- ► Consecuencia
Cognición Sujeto ... .. »k. Síntomas ¡fe.
Reforzadores
. P*
patològica W

8. 8
5* Modelo social.- El paciente es la manifestación sintomàtica del grupo (familiar, escolar, laboral, comunal, etc.) al
que pertenece como ente social. Los síntomas no son considerados fenómenos exclusivamente individuales sino
repercusiones del impacto del medio sobre el individuo y de éste sobre aquel Este modelo postula como objetivo
terapèutico restablecer ía relación alterada del individuo con su medio microsocial: la familia, su grupo laboral, amicai, de
estudio u otro de acuerdo al interjuego de las mutuas influencias. Su denominador común estriba en la consideración de la
estructura social como génesis de la enfermedad mental. Se han dividido en tres enfoques fundamentales: a) Corriente
fenomenològico- existencial, b) Corriente polìtico-social y c) Coriente ètico-sociològica.
Conflictos sociales o culturales i
r Sujeto (ente social) —Desadaptación social -------------------- ► Síntomas
Sistema social enfermo J
6. Modelo humanista.- influido por las concepciones psicoanaliticas y no rechaza totalmente las aportaciones
conductistas, este modelo enfoca con una visión optimista del hombre, el desarrollo y los mecanismos de la personalidad,
asi como las potencialidades humanas poniendo énfasis en “el si mismo” o identidad, la individualidad, la
autoestimación, los valores, la autorrealización y la libertad intrínseca del hombre. Sus forjadores son Abraham Maslow y
Cari Rogers
II. BASES BIOLÓGICAS, PSICOLÓGICAS Y SOCIALES DE LA PSIQUIATRIA.
En una visión holistica e integrada de la persona y sus correspondientes trastornos mentales se debe considerar
los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del individuo. Estos aspectos ^ps’cosociales tienen una relevancia
diferente en cada trastorno mental, también en cada individuo e incluso en cada momento biográfico o histórico de la
persona. Algunas situaciones clínicas o determinados trastornos son mejor abordados o explicados desde formulaciones
sociales, psicológicas o biológicas.
1. BASES BIOLÓGICAS.
Comprende la neuroquimica, las técnicas electrofisiológicas, la neuroimagen, y la genética:
1.1. Neuroquimica.- Este campo ha sido uno de los que más se ha desaiiollado en la psiquiatría y lidera los
avances en la psiquiatría biológica. En colaboración con la farmacología han hecho posible surgir las principales hipótesis
etiopatogénicas de los trastornos psiquiátricos.
El potencial de acción de una neurona se transmite a otra mediante la sinapsis. La transmisión de señal se realiza
mediante los neurotransmisores (NT), que son liberados de la neurona presináptica al espacio intersináptico para ejercer
su acción sobre los receptores en la neurona postsináptica. Los NT están subdivididos en tres grandes tipos:
a) Aminas biógenas.- son dopamina, noradrenalina, adrenalina, serotonina, acetilcolina e histamina. Cada una de
ellas sigue un proceso de síntesis, almacenamiento, liberación, recaptación e inactivación. Los sistemas de
neurotransmisión asociados a estos NT han sido los mejor estudiados. Estos sistemas de neurotransmi sión se
distribuyen anatómicamente de una manera organizada y en cada vía de neurotransmi sión están implicadas
neuronas que suelen participar sólo del sistema correspondiente.
b) Aminoácidos neurotransmisores.- destacan el ácido gamma aminobutírico (GABA), que tiene acción
inhibidora, y el glutamato, que tiene acción excitatoria.
c) Péptidos neurotransmisores.- son cadenas cortas de aminoácidos. Una de las características es que su acción
suele ser más duradera que la de los anteriores NT, por lo que se ha supuesto un papel neurorregulador de
algunas sinapsis.
Los NT actúan sobre los receptores que son estructuras proteicas presentes en la membrana que están en constante
formación y destrucción, por lo que su número y características pueden variar. Para cada tipo de NT se han hallado
diversos subtipos de receptores que se han identificado por un número y, en algunas ocasiones, por una letra p. ej.,
5HT2A- Los receptores pueden ser presinápticos, (tienen un papel de regulación mediante retroalimentación: a mayor
presencia de un determinado NT en la sinapsis, mayor estimulación de los receptores presinápticos, los cuales actuarán
frenando la liberación del NT a la sinapsis y. por lo tanto, regulando el sistema y viceversa en caso de menor presencia de
NT en la sinapsis, o los receptores pueden ser postsinápticos, (detectan en la neurona postsináptica la presencia de los
NT). En los últimos años, el interés de la investigación se ha ampliado a los sistemas de señales intracelulares, que se
derivan del efecto que un NT provoca al actuar sobre un rec eptor determinado en la neurona postsináptica,
Cuando un NT actúa sobre un receptor, puede producir cambios en los canales de iones de 1a. membrana, con los
consiguientes cambios de potenciales postsinápticos tanto excitatorios corno inhibitorios, pero también otros efectos que

9. 9
implican la activación de los segundos mensajeros (AMP cíclico, GMP cíclico, etc.) que son los que transmiten a nivel
intra celular la señal de la acción del NT. Éstos a su vez tienen acciones en la fosforilación de proteínas intracelu lares.
Esta cascada de efectos intracelulares tras la acción de los NT sobre los receptores termina modulando la expresión
genética al influir sobre la síntesis de proteínas.
Por tanto, la neurotransmisión no es un fenómeno inespecífíco, sino que está organizada de una manera determinada y
compleja con una diversidad de posibilidades dentro de cada nivel de neurotransmisión p. ej.,
a) Vari os tipos de N T.
b) Diferente distribución anatómica de los sistemas de neurotransmisión.
c) Varios subtipos de receptores para cada sistema de neurotransmisión.
d) Diversos sistemas de segundos y terceros mensajeros.
Esta organizada heterogeneidad conlleva tanto una especificidad en funciones como mecanrmDS de control del sistema.
En los trastornos del estado de ánimo hay alteraciones del sistema serotoninérgico y del noradrenérgico, dopaminérgico y
colinèrgico. En la ansiedad està implicado el sistema gabaérgico. En la esquizofrenia el sistema dopaminérgico. En
cualquier caso, es muy probable que en la fisiopatologia de un trastorno mental no esté implicada de un solo sistema de
neurotransmisión, sino que participen varios de ellos, más si se tienen en cuenta las complejas interacciones que se han
ido descubriendo entre los distintos sistemas de neurotransmisión.
1.2. Técnicas electro fisiológicas.- El electroencefalograma (EEG), recoge la actividad eléctrica de las
neuronas y tiene aplicaciones de tipo neutrológico o neuropsiquiátrico, sirve para identificar los daños cerebrales graves o
muerte cerebral, epilepsia y en polisomnografía para registrar crisis epilépticas nocturnas y para determinar las fases del
sueño y sus alteraciones. Dentro de la psicofarmacología el EEG, ha sido utilizado para el estudio de la actividad de los
fármacos psicotropos para predecir su perfil psicofarmacológico. También se ha utilizado el EEG para el mapeo cerebral
mediante sistemas de EEG computarizados y la magnetoencefalografía; en la que se registra la actividad magnética
resultante de la actividad bioeléctrica del cerebro.
Los potenciales evocados (PE), es una respuesta electrofisiológica que explora la integridad de los sistemas sensoriales
primarios. Registran la actividad neuronal en respuesta a estímulos internos o externos. También puede ser útil para
observar el efecto de un fármaco sobre funciones cognitivas, como el procesamiento de la información. El análisis de los
PE muestran unos patrones de ondas positivas y negativas, en los que se pueden distinguir dos partes; una precoz, que
representa la actividad de las vías sensoriales, y una más tardía, que refleja procesos cognitivos. En psiquiatría se lian
estudiado e.^tos PE en diferentes trastornos mentales con objeto de conocer los mecanismos neurofisiológicos de la
cognición y conducta.
1.3. Neuroini agen.- Ofrece mayor resolución y contraste, ausencia de invasi vidad, permite hacer estudios
estructurales y funcionales, es decir, aporta información de aspectos neuroquímicos, de metabolismo o de actividad
cerebral.
La tomografia axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM), tienen aplicaciones tanto clínicas, para
descartar trastornos mentales de causa orgánica, como en la investigación; las otras nuevas técnicas de neruroimagen son
utilizadas en la actualidad dentro del campo psiquiátrico fundamentalmente en el campo de la investigación, aunque
puedan tener usos clínicos potenciales.
Las técnicas de imagen cerebral funcional actuales son la resonancia magnética espectroscópica (RME), la tomografia
computarizada por emisión de fotón simple (SPECT) y la tomografìa por emisión de positrones (PET).
La RME puede detectar no sólo los núcleos de hidrógeno (como ocurre con la RM), sino también otros tipos de núcleos,
lo que podría permitir el estudio de distintos procesos metabólicos. Sin embargo, la resolución alcanzada hasta la
actualidad ha sido más baja que con las otras técnicas de imagen cerebral funcional .
La SPECT y la PET, tienen ciertas similitudes y en ambas técnicas es necesaria la administración de un trazador, que es
la un isótopo emisor de radiación. Mientras que la PET detecta los positrones emitidos por el isótopo, la SPECT detecta
un fotón simple del isótopo. La PET ofrece una mayor resolución que la SPECT ;
sin embargo, la vida media de los isótopos es considerablemente más larga, en la SPECT, mientras que la PET es menos
asequible al requerir un ciclotrón en el equipo para producir los isótopos emisores de positrones, que tienen vida media
muy corta. La SPECT ha sido utilizada fundamentalmente para estudiar el flujo sanguíneo cerebral por regiones y los
cambios que puedan producirse al ejecutar determinadas tareas; la PET se ha empleado para estudiar el metabolismo de
la glucosa y también el flujo sanguíneo cerebral. Las concentraciones de trazador usadas en estas técnicas son tan
pequeñas que no perturban ios procesos fisiológicos subyacentes estudiados, lo que permite hacer el estudio funcional de
estos procesos.
1.4. Genética.- Se han aplicado diversas estrategias y métodos para el estudio genético. En el estudio de los
factores genéticos se pueden distinguir dos aspectos:
a) Por un lado, los modelos genéticos de transmisión que se pueden suponer, o tomar como hipótesis, que
subyacen en cada trastorno mental:
• Los modelos genéticos, mendelianos o de gen único principal.- en los que se supone que un único gen es el

10. 10
responsable de la transmisión de un rasgo. No se ha podido demostrar de manera evidente para los trastornos
mentales.
• Los modelos genéticos mu lti factorial es poligénicos.- en ios cuales se supone que están implicados dos o más
genes cuyos efectos se pueden agregar y, además, incluyen factores ambientales, por lo que la probabilidad de
manifestar el trastorno es un efecto acumulativo de muchos factores de riesgo, tanto poligénicos como
ambientales.
b) Por otro lado, los diseños de los estudios genéticos o diseños de investígaión::
• Los estudios de familia.- hipótesis: en las familias de los individuos afectados por un trastorno (probandos) se
encontrará una mayor proporción de miembros afectados por este trastorno objeto del estudio que la que se
hallará en las familias de personas sanas (controles) o en la población general. Este tipo de estudios son más
sencillos y rápidos en su ejecución y pueden seguir un patrón familiar de un trastorno mental, pero no son
capaces de distinguir claramente entre herencia y ambiente, dado que los miembros de una familia comparten
en gran medida el mismo ambiente.
• Los estudios de gemelos.- se basan en que la presencia de un factor genético se ha de evidenciar por diferencias
en la tasa de concordancia (frecuencia en que ambos gemelos padecen el trastorno) entre gemelos
monocigóticos y dicigóticos. Los gemelos monocigóticos deberían presentar tasas de concordancia más altas
que los dicigóticos. Estos estudios suponen que el ambiente se mantiene constante.
• Los estudios de adopción.- permiten la comparación de diferentes tipos de ambiente entre sujetos con
predisposiciones genéticas similares. Por ejemplo, comparar las tasas de enfermedad que presentan entre un
grupo de adoptados con padres biológicos enfermos y un grupo de adoptados pero de padres biológicos sanos:
en este caso la transmisión genética de la enfermedad, estaría apoyada si se hallara mayor frecuencia de la
enfermedad en el primer grupo.
• Los estudios de asociación.- se dirigen a determinar si hay asociación entre marcadores genéticos y la
enfermedad de estudio, al comparar la frecuencia de un marcador entre un grupo de personas afectadas por la
enfermedad y un grupo de personas sanas.
• Los estudios de ligamiento.- analizan mediante procedimientos estadísticos datos de los miembros de una
familia para determinar si un marcador genético con una localización cromosómica conocida se cosegrega con
un determinado fenotipo, en este caso, el trastorno mental objeto de estudio. P. ej., cromosoma 11 o cromosoma
X para los trastornos bipolares, o cromosoma 5 o 22 para la esquizofrenia.
Entre los trastornos mentales en que los estudios realizados apoyan de manera evidente un factor genético están
algunas formas de demencia, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, los trastornos bipolares, los trastornos
depresivos, el trastorno obsesivo compulsivo y las crisis de angustia, y el rasgo de ansiedad en general. Las pruebas no
son tan concluyentes en: algún tipo de trastorno delirante, algunos tipos de fobias, trastornos somatomorfos, alcoholismo
y algunos trastornos de la personalidad.
No es infrecuente que algunos trastornos mentales presenten no sólo una mayor frecuencia familiar del mismo trastorno,
sino también de otro tipo de trastornos mentales, lo que puede hacer suponer que, a pesar de manifestarse como dos
trastornos distintos, pueden compartir factores genéticos similares.
Finalmente, la genética molecular es un campo que está experimentando un gran desarrollo y son de esperar sustanciales
avances en las próximas décadas. Como se sabe, la expresión genética de una célula no es un atributo estable ni
rígidamente determinado; por el contrario, la expresión de los genes está constantemente modulada e influenciada por
estímulos fisiológicos y externos. La clásica diferenciación entre herencia y ambiente queda superada no sólo por la
posibilidad de que influyan entre sí, sino también al evidenciarse su asociación en el funcionamiento de la célula. Así,
mecanismos fisiológicos, pero también fármacos, psicotropos o acontecimientos ambientales, pueden influir en 1a.
expresión genética de la célula. Esta influencia se ejerce principalmente a través de modificaciones de ios factores de
transcripción que regulan la transcripción del U N A al RNA mensajero.
En la actualidad no se conocen con detalle los mecanismos que pueden estar implicados en estos fenómenos.
2. BASES PSICOLOGICAS.
Dentro de las escuelas de pensamiento que aparecieron al final del siglo XIX, destacan:
El conductisino o behaviorismo con Pavlov que centra su objetivo fundamental en la conducta observable y
mensurable, trabaja con conceptos operacionales, rechaza el origen somàtico de la enfermedad, situando el trastorno en el
terreno de la interacción sujeto-medio, donde lo que se produce es una patología del aprendizaje.El psicoanálisis
oescuela psicodinàmica con Freud, supone la existencia de conflictos psicológicos internos que son los que originan el
trastorno psíquico y que podían tratarse con la hipnosis, la tècnica de las asociaciones libres y la interpretación de los
sueños. Los seguidores de Freud cono Jung, desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzas sexuales, ampliando el
concepto de libido a otras energías vitales, trabaja el concepto del inconsciente colectivo, lo que le lleva al estudio de los

11. 11
mitos y religiones. Adler propone los sentimientos infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes de
compensación que confirman lo que èl denominò estilo de vida, también rechaza la hegemonía de la libido sexual,
propone una dimensión social al acentuar las tendencias huumanas de interés social y de autorrealización, lo que
contrasta con la tendencia instintivo fatalista de la concepción freudiana. Horney y Sullivan han destacado por el análisis
de las relaciones interpersonales y su traducción psicopatològica. Fromm pone énfasis en las influencias que la sociedad,
tal como està estructurada, tiene sobre el individuo, a la vez que profundiza en el campo de la antropología cultural. El
humanismo con Maslow y Rogers, enfoca con una visión optimista del hombre, el desarrollo y los mecanismos de la
personalidad, asi como las potencialidades humanas, poniendo énfasis en “el si mismo”, o identidad, la individulaidad, la
autoestimación, los valores, la autorrelizacion y la libertad intrínseca. Melanie Klein realiza el análisis de los estadios
más tempranos en el desarrollo del individuo, describe en el primer año de vida las etapas esquizoparanoide y depresiva
como consecuencia del manejo que el recién nacido hace de la agresividad y su posición frente a los “objetos buenos, o
malos” que le rodean. Lacan concede gran importancia al juego de los significantes que estructuran cadenas en el
inconsciente, dice que desde el plano de la linguistica estructural “el discurso del inconsciente está estructurado como un
lenguaje”. El cognocitivismo con Jean Piaget, La escuela cognitiva conductuai, El estructuralisno, El funcionalismo
l a psicoIogiaGestal, El análisis trnsaccional, La antropologìa cultural y la etnopsiquiairìa son otras escuelas
importantes.
Durante los últimos cien años, los médicos, filósofos, sociólogos y psicólogos han desarrollado diversas doctrinas sobre
el origen de los trastornos mentales y la naturaleza de la conducta humana. La psicología ha realizado numerosas
aportaciones a la psiquiatría, por ejemplo, las contribuciones a la psicopatologia, en el estudio de conductas humanas
como la agresividad, el desarrollo cognitivo, las teorías de personalidad, las exploraciones psicométricas, y las teorías
dirigidas a explicar y tratar trastornos. La psicología clínica ha experimentado un enorme desarrollo.
2.1. Psicología de la personalidad.- La psicometria ha sido y continúa siendo el motivo por el cual el concepto
de personalidad prevalece en determinados ámbitos de la psicología y psiquiatría.
En clínica, este vago concepto suele utilizarse con bastante poco rigor frente a situaciones o conductas inexplicables
sindrómicamente. La patología de la personalidad y los cuadros clínicos, que se supone que deman de una estructura de
personalidad determinada, se han elaborado a partir de las construcciones tconcas del conductismo y del psicoanálisis.
Las bases empíricas de las teorías de la personalidad se edificaron a partir de la clínica y la tipología del carácter
analítica. Los tipos de carácter: se elaboraron según elementos instintivos - afectivos y tendencias psicosexuales.
Existen diferentes modelos de personalidad que están en uso actual, p. ej., de Cattell, de Eysenck, de Cloninger y de
Siever y Da vis (1991), por ser el último describiré el modelo de Siever y Davis llamado también modelo psicobiológico
de la personalidad y se funda en cuatro dimensiones psicobiológicas fundamentales, que se suponen subyacentes a los
trastornos mentales:
-i Organización cognitiva - perceptual.- capacidad de percibir y atender a los estímulos relevantes, procesar
nformación de acuerdo con la experiencia previa y seleccionar adecuadas estrategias de respuesta.
-i Impulsividad / agresión.- umbral bajo para manifestar respuestas a estímulos internos o externos.
-i Inestabilidad afectiva.-- predisposición a cambios rápidos y marcados del estado afectivo, que son
extremadamente sensibles a acontecimientos ambientales significativos, pero que ocasionan respuestas
emocionales más modestas en otras personas.
'--i Ansiedad / inhibición.- concomitantes subjetivos y fisiológicos de anticipación de futuros peligros o
consecuencias aversivas de la conducta actual.
Cada una de estas dimensiones estaría asociada a un mecanismo fisiopatológico específico. La alteración marcada de
una o varias de estas dimensiones fundamentales puede provocar trastornos mentales; alteraciones más leves se pueden
manifestar corno trastornos de personalidad
3. BASES SOCIALES DE LA PSIQUIATRIA.
3.1. Antropología.- Centra su atención en la cultura. Cada cultura tiene un sistema de valores propio, que
clasifica fenómenos en buenos o malos, deseables o indeseables, cuya función es la conservación de la sociedad a través
de pautas generales que se transmiten a lo largo de generaciones.
La escuela antropológica centrada en el estudio de la cultura y la personalidad, empezó en los años treinta, defendió que
Ln el cuadro de abajo vemos la asociación fisiopatológica de las dimensiones psicobiológicas fundamentales del enfoque
psicobiológico de la personalidad de Siever y Davis. _ ___ _____________ _
Organización cognitiva Deterioro en la atención y el procesamiento de información: actividad dopaminérgica
Regulación del afecto Actividad ñoradrenérgica
Control de impulsos Actividad serotoninérgica y noradrenérgica
Modulación de la ansiedad Activación cortical y del sistema nervioso simpático.

12. 12
los tipos de personalidad individual reflejaban la configuración de una cultura. Sin embargo, las aportaciones más
importantes se han producido en el estudio transcultural de los trastornos psíquicos (sobre todo esquizofrenia y
depresión) v la descripción de síndromes no observados en la cultura occidental, como el koro (ansiedad intensa con
sensación de encogimiento e invaginación del pene y muerte), observado en el sudeste asiático; el amok (estallido de
frenética violencia e intentos homicidas, precedidos de melancolía), descrito entre los indígenas malasios; el latah
(respuesta exagerada con conducta desorganizada ante un estímulo novedoso o amenazante), observado en mujeres de
edad intermedia y bajo nivel social del sudeste asiático; y el windigo (deseo psicòtico y compulsivo de comer carne
humana), descrito entre los pueblos algonkianos del norte de Canadá.
Las aportaciones de la antropología han evidenciado que, si bien los trastornos psíquicos son fenómenos universales, su
expresión está mediatizada por la cultura particular en la que se manifiestan. De ello se desprende que la valoración y
tratamiento de tales anomalías no pueden realizarse mecánicamente y requieren la intervención de profesionales que
conozcan profundamente la cultura concreta.
3.2. Sociología.- Estudia clases y grupos sociales, de forma que los fenómenos morbosos, desde esta
perspectiva, se analizan en términos de grupo y de su naturaleza colectiva. Variables sociodemográfícas como la clase
social, el medio (urbano, rural), el sexo, el estado civil o la raza, tienen importancia en el momento de valorar
fenómenos psiquiátricos.
Últimamente está surgiendo la psiquiatría social.» disciplina que utilizando los conocimientos de las ciencias sociales se
dirige hacia la investigación, el estudio y el tratamiento de las enfermedades mentales, procurando, además, su
prevención por medio de una correcta integración del individuo en su ambiente social.
3.3. Acontecimientos vitales.- Ei interés por el estudio de los acontecimientos vitales estresantes tales como
fallecimiento de un familiar próximo, divorcio o pérdida del empleo, radica en la suposición de que el trastorno mental
puede estar causado, influido o asociado al estrés.
En general, los acontecimientos vitales están asociados fundamentalmente a ansiedad y tristeza, apareciendo esta última
sobre todo cuando el acontecimiento no es controlable, es irremediable o persiste de manera crónica. Sin embargo, el
impacto que un acontecimiento vital puede tener sobre un sujeto depende de otros factores. Por un lado, la personalidad
de cada individuo determinará la forma de reaccionar ante situaciones adversas. En general, un sujeto con una
personalidad más madura dispondrá de más y mejores estrategias para afrontar una situación que sujetos con problemas
o trastornos de personalidad, que se encontrarán más fácilmente desbordados ante las mismas situaciones. Por otro lado,
los recursos sociales de que dispondrá el sujeto también modularán la influencia de los acontecimientos negativos, por
ejemplo, la pérdida del empleo será vivenciada de manera mucho más negativa si implica dificultades económicas
asociadas que si no las hubiera. También existe una relación con el soporte social; un buen soporte social actuaría
neutralizando o contrarrestando los acontecimientos adversos.

13. Otro aspecto relacionado con los acontecimientos vitales es el relacionado con la presencia de estos acontecimientos en la
infancia, fundamentalmente pérdidas de algún progenitor y la aparición de trastornos mentales en la vida adulta (no se ha
confirmado).
Dentro del campo de la medicina psicosomàtica, la teoría del estrés ha sido destacada. Algunos estudios han relacionado
los acontecimientos vitales y la aparición de enfermedades psicosomáticas, principalmente cáncer, diabetes mellitas, y
enfermedad de Graves - Basedow (no han sido confirmados).
Para medir el estrés asociado a acontecimientos vitales, se han desarrollado diferentes instrumentos que evalúan con
diferentes metodologías el impacto que determinados sucesos pueden tener sobre el sujeto. Uno de los sistemas ha sido
asignar a cada acontecimiento una puntuación en unidades de cambio vital.
Lista de algunos acontecimientos vitales y su supuesto impacto:
Acontecimiento vital Unidades de cambio vital
Fallecimiento de cónyuge 123
Divorcio 100
Enfermedad personal grave 80
Despido laboral 79
Embarazo 66
Jubilación 55
Matrimonio 50
Cambio en las responsabilidades laborales 43
Cambio de residencia 40
Cambio de horario o condiciones laborales 36
Problemas con el superior en el trabajo 30
Cambio en actividades sociales 27
5. SOPORTE SOCIAL.
Se refiere a los mecanismos por los que las i elaciones mterpersonales protegen a las personas del efecto deletéreo
del estrés. Tiene cuatro componentes:
a) La red social.- se refiere a los individuos o grupos de individuos disponibles para el sujeto.
b) La interacción social.- se refiere a la frecuencia y calidad de las interacciones del sujeto con su red.
c) El soporte captado.- es la percepción subjetiva del sujeto del grado de pertenencia a la red social, de la
accesibilidad a disponer del soporte social y del grado de intimidad o confianza que mantiene con los
individuos de la red.
d) El soporte instrumental.- se refiere a los servicios concretos y observables que la red social suministra al sujeto,
p. ej., prestar cuidados o asistencia económica.
El efecto del soporte social sobre las enfermedades psiquiátricas puede ser considerado desde dos posiciones: una
presupone un efecto indirecto, llamado también efecto buffer o tampón, porque la importancia de no disponer de soporte
social sólo se manifiesta si ocurre un acontecimiento vital adverso; la otra, presupone un efecto directo, llamado también
hipótesis de efectos principales, sostiene que la falta de soporte social incrementa el riesgo para el trastorno,
independientemente de la presencia de otros factores estresantes. La importancia del soporte social se lia estudiado en la
depresión como factor protector o de vulnerabilidad para desarrollar episodios depresivos. También se ha estudiado la
importancia de las experiencias en la infancia y hay datos que sugieren que experiencias adversas durante ésta como
violencia familiar, y abusos en la infancia se asocian a depresión.
Se han propuesto dos modelos de interacción entre el soporte social y los acontecimientos vitales para explicar
la aparición de episodios depresivos: un modelo aditivo, en el que un acontecimiento vital se añadiría como factor
precipitante a otro factor de vulnerabilidad, como sería la falta de soporte social, y un modelo multiplicativo, donde el
efecto no sólo se añade, sino que multiplica los efectos de ambas variable.
III. LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA, HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA Y SEMIOLOGIA
PSIQUIATRICA
1. ENTREVISTA PSIQUIATRICA.
1.1. Definición.-La entrevista clínica en psiquiatría es una relación interpersonal de carácter profesional que se
establece en el momento del encuentro del psiquiatra con su paciente y cuya finalidad es poder orientar su diagnóstico y
tratamiento.La entrevista es siempre un instrumento de ida y vuelta, un episodio relacional, en el que el profesional recibe
información del paciente y el paciente recibe elementos que incidirán en él y en el curso de su enfermedad.No se dan dos
consultas iguales por más que intentemos regularlas a través de protocolos.
En la entrevista se explora:
1. El estado mental del paciente.
2. El trastorno psicopatológico, posible o su ausencia.

14. 14
3. Los factores que han podido influir sobre el trastorno mental del paciente.
Para que la entrevista sea adecuada, el medico debe crear:
1. Un ambiente que anime al paciente a hablar con libertad sobre sus pensamientos y sentimientos más íntimos.
2. Transmitir hacia el paciente: comprensión, respeto, profesionalidad, seriedad e interés.
Objetivos de la entrevista psiquiátrica.
L Obtener información sobre el padecimiento del enfermo, por ejemplo, sintomatología actual, antecedentes médicos
y psiquiátricos, datos biográficos, etc.
2. Estudiar las actitudes y sentimientos del paciente ante su enfermedad.
3. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente y estudiar de que forma se han alterado
debido al trastorno actual.
4. Observar la conducta no verbal del paciente que puede proporcionar mucha información de él.
5. Evaluar la psicopatología presente o su ausencia.
6. Establecer una relación en base a: respeto, compasión, actitud positiva incondicional, calidez y autenticidad.
La actitud del medico debe ser siempre de:
1. Respeto 2. Acogimiento, y 3. Consuelo
1.2. Reglas y técnicas de la entrevista psiquiátrica.
1. De carácter general.- para todas las entrevistas o cualquier exploración médica.
2. De carácter especial.- para pacientes con características especiales.
Los médicos deben estar preparados para entrevistar a cualquier tipo de paciente: Desde aquellos con discurso claro y
coherente, que no presentan ninguna dificultad de abordaje, hasta los que presentan un pensamiento desordenado,
actitudes inadecuadas o que han perdido el contacto con la real i dad. Los médicos cuyas técnicas de entrevista sean
adecuadas a cada tipo de paciente, formularán con más probabilidad diagnósticos acertados, lo que se traducirá en una
mayor eficacia terapéutica.Mencionaremos las siguientes:
Ambiente de la entrevista.- Lo más importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, y que esté
garantizada la con fí d enci al i d ad. La decoración, el aspecto general de la consulta v la imagen del médico deben ser lo
más neutro posible, por ejemplo, libros de la profesión, mesa de despacho, sillas o sillones, luces adecuadas, etc. La
respuesta del paciente es más favorable ante un atuendo profesional.
Si el paciente que se va a entrevistar puede ser peligroso, la puerta del consultorio debe permanecer abierta y el
médico ha de sentarse en el asiento más próximo a la puerta, para poder salir en caso de necesidad.El consultorio ha de
estar desprovisto de objetos que puedan utilizarse como armas y es conveniente la presencia de una tercera persona junto
a la puerta, o incluso dentro del consultorio para que pueda intervenir si se presentan complicaciones.Se debe guardar
información escrita básica y relevante de cada paciente por razones médicas y legal es. Un ambiente cómodo, con el
máximo de intimidad, silencio, recogimiento y las mínimas interferencias, es importante para una exploración tan
delicada como la psiquiátrica, donde la relación que se establece es estrictamente profesional.
Inicio de la entrevista o apertura.- Es impresionante la cantidad de detalles que podremos captar si somos
observadores, por ejemplo, ¿viene acompañada?; ¿viene toda la familia, incluido el perro?; ¿cómo va vestida?; ¿cuál es
su apariencia: cuidada, descuidada?; su rostro, ¿qué nos dice?; ¿cómo nos alarga la mano y nos la estrecha?; ¿es decidida,
tímida, arrogante?, etc. Todo este conjunto de detalles lo denominamos “primera impresión”.La “primera impresión” es
lo que vale, tiene que ver con lo que cada uno de nosotros emitimos más o menos invol untar i ámente y que se expresa a
través de la gestualidad, el lenguaje no verbal y postural, etc. También el paciente se queda con la “primera impresión”
que le producimos y ésta tiene en él trascendencia a la hora de solicitar nuevas consultas y respecto a la actitud que
tomará frente a sus dificultades.
Nos presentaremos con nombre y especialidad y tomamos los datos personales y de quien lo ha remitido.
Debemos recordar ai paciente la confidencialidad de lo que cuente y preguntarle el motivo de consulta con una pregunta
abierta del tipo ¿cómo se encuentra?; cuénteme lo que va mal; ¿cuénteme que es lo que le pasa?; la entrevista debe incluir
cuestiones hipoeráticas, como en cualquier otra disciplina médica: ¿qué es lo que le pasa?; ¿desde cuándo?, ¿a qué lo
atribuye?
Debemos hacer la “limpieza de campo5
* que consiste en hacer saber al paciente muy sintéticamente aquello que
sepamos de él, ya sea por la historia clínica del centro de salud o por lo que un colega o familiar nos haya explicado al
remitírnoslo; ello no debe impedirnos escuchar la versión que el paciente tenga de lo que ya sabemos de él. ya que nos
permitirá conocer la vivencia y el significado que tiene para él.
Al final de esta etapa, debemos realizar una hipótesis diagnóstica.
Transcurso o mantenimiento de la entrevista.- Establecer el “campo de la entrevista”, esto significa, que la
entrevista debe considerarse un campo abierto que el paciente ordena según sus peculiares formas de vivir y relacionarse.
El paciente configura la entrevista de acuerdo con su estructura de personalidad, por ello, debemos conducir la entrevista
libre, con pocas preguntas, que estarán al servicio de desencallarla y favorecer que el paciente siga explicando sus

15. 15
dificultades y su biografía, también servirán para solicitar aclaraciones o ampliar determinados tópicos de información
que creamos relevantes.
Cuidar los “límites temporales” de la entrevista, no es recomendable excederse de una hora u hora y media, pero
tampoco es suficiente una entrevista de menos de media hora o tres cuartos de hora. Si es demasiado corta, el paciente
puede no haber superado aún la angustia del inicio y no habernos contado cosas fundamentales de sí mismo,
trascendentes para que podamos comprenderle. Si es demasiado larga, podemos provocar una excesiva carga de ansiedad,
lo que luego dificulta el reencuentro con el psiquiatra.
Transmitir al paciente que disponemos de tiempo suficiente y que su manera de colaborar es darnos datos sobre
sí mismos para que podamos conocerles. Habrá pacientes que con sólo decirles un cordial : ¿Bien, que le trae por aquí?,
nos contarán todo lo que queramos saber y más, otros se mostrarán tan inhibidos que apenas balbucearán palabras; otros
interrumpirán demasiado, entonces podemos decirles: “Mire Sr. o Sra. X, se trata de que yo le pueda conocer, saber qué
le ocurre y así poderme hacer cargo de su problema y tratar de ayudarle; tenemos tiempo suficiente; por tanto, no se
preocupe y cuénteme todo lo que usted crea que nos pueda ayudar”.
Establecer si el paciente de responsabiliza o no de su enfermedad, es una cuestión importante que hay que
resolver en esta fase de la entrevista. La respuesta la tendremos cuando respondamos a estas preguntas: ¿el paciente viene
sólo?, ¿lo traen?, ¿viene porque lo remiten?Los pacientes que acuden por si mismos, (viene solo), suelen padecer un
malestar egodistónico, algo que les preocupa y que sienten como propio y reconocen enfermo, estos pacientes son los que
más conciencia de su enfermedad tienen y son responsables de su enfermedad.Los pacientes que son traídos a la consulta,
o son niños o 110 suelen tener demasiada conciencia de su enfermedad ni se responsabilizan de ella; a veces la negación
de su enfermedad resulta casi delirante sobre todo en los pacientes psicóticos o muy graves.Los pacientes que nos dicen
más o menos soterradamente, que vienen a la consulta porque les remite el médico de cabecera, la esposa, la empresa en
la cual trabaja, la policía, etc., suelen presentar trastornos de carácter o rasgos psicopáticos, es decir, pertenecen al amplio
grupo de los trastornos de la personalidad, y su consulta obedece al manejo y control de situaciones de las que esperan
obtener algún beneficio; aunque puedan aparentar tener conciencia de enfermedad, en estos casos es manipulada de
forma engañosa.
Ofrecer con nuestro trato, un modelo a paitii del cual pueda establecerse una nueva relación del paciente con su
trastorno, ya no basada en el miedo, sino en la comprensión y en la esperanza de mejora.
No prestar importancia a los problemas que nos explica el paciente, si no más bien, trataremos de comprenderlos y
empalizar con la manera en que los vive.No dar explicaciones demasiado confusas académicas, técnicas o psicoanalideas,
ya que complicarán más el temor del paciente. Esperar al final de la entrevista para realizar nuestras intervenciones y no
usar tecnicismos ni jerga médica, y si la usamos, explicar que significa.Evitar decir: “lo que a usted le pasa es que...”,
puesto que refuerzan en el paciente la sensación de que no sabe, o no acierta a describir correctamente lo que le
pasa.Mostrar o transmitir interés por su problema.En esta fase se explora la psicopatología y se solicita los exámenes
auxiliares.
Finalización o conclusión de la entrevista.- La entrevista llega a su fin una vez conseguido el objetivo de
evaluar al paciente y de realizar un diagnóstico tentativo.Cuando en entrevistador empieza a realizar preguntas, suele
comprenderse que el tiempo de la entrevista libre ha terminado y se intuye que el final está próximo. Una pregunta como
¿le parece que ha olvidado algo importante que contarme?, es una forma de indicar el final y a la vez completar la
exploración. Ante pacientes muy necesitados de contacto o con características maníacas, a veces no queda otro remedio
que anunciar el final de la entrevista con un cordial aviso: “Nos quedan pocos minutos para terminar hoy, según emos el
próximo di a”.La ansiedad se intensifica ante la despedida, entonces, debemos observar de que manera la maneja el
paciente y como la encara.Al finalizar esta fase el médico puede tener ya una hipótesis diagnóstica y le dará al paciente
una
opinión acerca de su estado. Se realiza un plan terapéutico que debe explicarse al paciente: “consentimiento
informado”, asegurándose que lo ha entendido correctamente y se le pedirá que pregunte lo que estime pertinente en
relación con su caso.
1.3. Entrevistas posteriores o de seguimiento '
Tienen como objetivos:
• Ahondar temas tratados en la entrevista inicial.
• Corregir errores que puedan haberse cometido
• Clarificar dudas.
• Evaluar la sintomatología, etc.
1.4. Normas habituales para una entrevista
1. Establecer la relación médico paciente lo más antes posible, permitiendo que el paciente se exprese con
libertad en un clima de confianza.
2. Determinar el motivo de consulta.
3. Utilizar el motivo de consulta para realizar un diagnóstico diferencial provisional.

16. 16
4. Clarificar j
as respuestas ambiguas o confusas.
5. Utilizar preguntas abiertas y algunas cerradas.
6. No evitar temas que resulten difíciles para el médico o el paciente.
7. Preguntar sobre ideas o pensamientos suicidas.
8. Permitir al paciente que realice preguntas que considere oportunas.
9. Controlar el “campo de la entrevista” en todo momento cuidando sus límites temporoespaciales y los que se
derivan de una relación estrictamente profesional. En la entrevista ofrecemos al paciente un campo abierto
para que se exprese, pero ello no significa que no existan límites.
10. No excederse en el horario, ni por defecto ni por exceso.
11. Cuidar el “espacio geográfico” de la consulta, esto significa, no hacer consulta en los comedores, salas de
estar, dormitorios, cocinas, etc.
12. Comprender que la relación que se establece es “estrictamente profesional”.
13. Si fuera el caso, trabajar la ansiedad por inexperiencia del entrevistador.
14. Las “descargas emocionales” deben tolerarse, pero no estimularse ni consolarse de otro modo que no sea
ofreciendo al paciente un pañuelo de papel.
15. En entrevistas a parejas o a familias, no tomar partido por alguno, actuar siempre como observador.
16. Comunicar al final de la entrevista una impresión de tranquilidad y confianza.
1.5. Duración.-
De 30 a 90 minutos.Entrevistas breves, menos de 30 minutos, cuando se quiere evitar mayor tensión y llegar
pronto a un diagnóstico, por ejemplo, en pacientes psicóticos, agresivos, agitados, con enfermedades médicas y en
visitas posteriores o de control donde sólo se evalúa la sintomatología.
Llegan antes de la cita los pacientes ansiosos y obsesivos. Si los pacientes llegan tarde debemos escuchar su
explicación y restarle importancia si es por una causa trivial, por ejemplo, que no pudo tomar el autobús a tiempo. Si
las tardanzas son frecuentes, entonces, debemos sospechar que la consulta les produce ansiedad o malestar y tenemos
la obligación de averiguar las razones de rechazo a la consulta. Si es el médico quien llega tarde a las consultas, debe
disculparse con el paciente.
1.6. Tipos de entrevista.
Entrevista no directiva.-El médico interviene lo menos posible, apenas interroga y deja que el relato
espontáneo del paciente vaya configurando la entrevista. El paciente expresa libremente sus vivencias y sentimientos.
Es eficaz frente a problemas de familia y nuevas manifestaciones sintomatológicas. Aporta muchos datos sobre la
personalidad del paciente. Su abuso puede producir desconcierto y angustia.
No está indicada en situaciones de urgencia, cuando no se va a establecer un vínculo profesional y cuando existen
limitaciones de tiempo.
Entrevista estructurada o semiestructurada.- Logra cierta uniformidad en los datos psicopatológicos.
Realiza una valoración estandarizada de las alteraciones del paciente.Es útil para identificar los síntomas más
importantes.
1.7. Tipos de preguntas.
Abiertas.-Obtendrán mayor volumen de información que cualquier otro tipo porque invitan a dar una
respuesta narrativa, por ejemplo, ¿qué quiere usted decir cuándo menciona que está deprimida? O ¿cómo manifiesta
este problema?.
Cerradas.-Se utilizan para mejorar la eficacia de la entrevista y aportar estructura, llevan a contestar si o no o a
dar respuestas cortas, por ejemplo, ¿perdió peso durante el mes pasado? o ¿cuándo bebió por última vez?. La eficacia de
las preguntas cerradas se pierde cuando se hacen preguntas...
Dobles.- Efectuar dos o más preguntas en la misma frase, por ejemplo, ¿tuvo usted problemas con la
alimentación y el sueño?, o cuando se hacen preguntas de...
De elección mültiple.-Plantear respuestas alternativas que fuerzan al paciente a dar una respuesta que no cubre
todas las posibilidades, por ejemplo, ¿tiene usted pesadillas durante la semana o sólo durante los fines de semana?
En eco.- Repiten las últimas palabras o concluyen una idea del paciente, incitan al paciente a seguir hablando al
repetir una parte de su discurso, por ejemplo, paciente: ‘temo que me abandone a causa del dinero”, entrevistador: “a
causa del dinero?”
1.8. Comunicación y lenguaje.
Adaptarse al nivel sociocultural del paciente.
Evitar palabras complejas y técnicas, o si las empleamos explicar su significado.
No caer en el otro extremo con actitudes demasiado coloquiales.
No dar información acerca de nosotros mismos.
Utilizar la comunicación no verbal para invitar al paciente a hablar más.
Expresar mediante gestos un aumento de interés por lo que nos dice el paciente.

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1.9 Entrevistas especiales
El modo de dirigir una entrevista es diferente, según: el lugar donde ésta se desarrolle, su objetivo, el tipo de
paciente y su diagnóstico. No es lo mismo realizarla en una sala de urgencias, a la cabecera de la cama del paciente o en
un consultorio.Debemos adaptar el estilo de la entrevista a cada situación, personalizarla, ya que los pacientes tienen
diferente capacidad para participar según el diagnóstico que presenten. Es frecuente que en las entrevistas de pacientes
con el mismo diagnóstico aparezcan los mismos ternas; sin embargo, incluso con un diagnóstico idéntico cada paciente
requiere una estrategia de entrevista diferente. Ejemplos de entrevistas especiales,son las siguientes:
« Pacientes deprimidos y potencialmente suicidas.
No proporcionan de manera espontánea la información necesaria al entrevistador debido a su lentificación
psicomotriz. Es conveniente hacer preguntas específicas acerca de su biografía y los síntomas relacionados con la
depresión, incluidas las referentes a la ideación suicida y al riesgo suicida, que el paciente de manera consciente pueda
estar evitando. Es importante incidir desde el principio en los sentimientos de desesperanza y culpa, y comunicar al
paciente sentimientos de comprensión, apoyo y aliento. Cuando el paciente comprueba que el médico está prestándole su
apoyo, suele sentirse más tranquilo para hablar de sus síntomas.
• Paciente agitado y/o agresivo
Lo primero que tiene que hacer el médico es evaluar si puede mantenerse un contacto verbal con el paciente o si su
sentido de la realidad está tan alterado que es imposible; en este último caso probablemente haya que medicar al paciente
y posponer la entrevista. Si la percepción de la realidad no está muy alterada, debemos decidir si es necesaria la
contención física del paciente. Hay que dejar claro al paciente que puede decir o sentir lo que quiera, pero que no se le va
a permitir actuar con violencia. Es conveniente evitar siempre la confrontación con un paciente violento, evitar conductas
despectivas o desconsideradas y respetar el espacio personal del paciente.No olvidar preguntar antecedentes de conductas
violentas, problemas legales, n i1
nto infantil y consumo de sustancias, ya que proporcionan datos acerca de futuras
acciones agresivas.
Out debe hacerse con los pacientes agresivos:
1. Prever la posible violencia en pacientes hostiles, amenazadores, agitados, inquietos o agresivos.
2. Si el médico se siente asustado o incómodo, interrumpir la entrevista o pedir ayuda.
3. Requerir la presencia de los guardias de seguridad disponibles al primer signo de violencia.
4. Ofrecer ayuda y medicación.
. 5. Si es necesario sujetar al paciente pida a otros miembros del equipo que le sujeten la cabeza y cada una de las
extremidades. No hay que negociar la contención mecánica con el paciente, sino mantenerse en una postura
fimie sin ceder. Explicar al paciente que se le va a sujetar y las razones para ello.
6. Si el paciente se niega a tomar medicación por vía oral, hay que advertirle que se le administrará por vía
parenteral. Si no colabora, habrá que recurrir a los medios necesarios para la administración involuntaria del
tratamiento.
7. Vigilar con atención al paciente sedado o con sujeción física.
8. Hospitalizar al paciente si este manifiesta deseos de atacar a alguien, se niega a contestar las preguntas sobre
sus intenciones, auto o helero agres i vas, si es consumidor de alcohol u otras sustancias, si es un paciente
psicòtico, si presenta un trastorno cognitivo o si se niega a cooperar en el tratamiento.
Qué no debe hacerse con los pacientes violentos: •
1. No pasar por alto la sensación personal de que un paciente puede ser peligroso.
2. No tratar a personas furiosas, amenazadores o inquietas de inmediato.
3. No poner ningún obstáculo que pueda dificultar la salida del médico si se produce una situación peligrosa.
4. No enfrentarse al pacierte contestándole con enfado o mostrando temor.
5. No tocar, sobresaltar o acercarse demasiado al paciente.
6. No intentar sujetar a un paciente si no se cuenta con la ayuda necesaria.
7. No olvidar buscar las causas médicas de la violencia.
8. No negociar con una persona violenta sobre la conveniencia de sujetarlo, sobre la medicación o sobre el
ingreso psiquiátrico..
9. No olvidar las implicaciones médico - legales.
10. No olvidarse de la familia y amigos como fuentes importantes de información.
• Paciente delirante.
No debe contradecirse abiertamente a un paciente delirante, ya que contribuye a aumentar la ansiedad del paciente.
No simular que se cree lo que el paciente delira. La mejor manera de ayudar al paciente es decirle que aunque se sabe
que no está mintiendo, no se comparte su creencia.
• Paciente mutista o que no habla.
El mutismo puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención que está centrada en

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ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatònico, un estado d¡sociativo, simulación o una alteración del nivel de
conciencian este caso, el único recurso es la observación esmerada de la actitud del paciente o de su motricidad;
posición del cuerpo, la expresión facial, los movimientos del rostro o de las extremidades, etc., luego provocaremos
reacciones ps i co moto ras y observaremos la reacción a los estímulos afectivos.
• Paciente confuso.
Se debe explorar el nivel de conciencia y el resto de funciones cogniti vas al principio de la entrevista. Si existe
deterioro del nivel de conciencia, hay que intentar orientar ai paciente y tranquilizarlo, antes de retomar la entrevista. Si
ésta no puede realizarse, es conveniente entrevistar a otra persona que proporcione información, por ejemplo, un
familiar, personal médico o enfermera de planta. Si el paciente se muestra inquieto o se agita en el curso de la
entrevista puede ser necesario sedarlo y apiazarla. Se debe realizar exámenes auxiliares para descartar un trastorno
orgánico cerebral.
• Entrevistas en urgencias
Como se cuenta con poco tiempo, la entrevista ha de ser dirigida. Hay que obtener información acerca de la
evolución temporal de los síntomas actuales, su descripción e intensidad, desencadenantes, antecedentes médicos y
psiquiátricos, consumo de tóxicos y contexto social y familiar, para realizar un diagnóstico provisional (sindromico),
un plan terapéutico y establecer si se hospitaliza o si se va a su casa con tratamiento ambulatorio. No olvidarse de
explorar las ideas referidas a la auto o heteroagresividad.
® Entrevistas breves.
Son apropiadas para descartar trastornos psiquiátricos en medicina general o en el hospital general. La entrevista
psiquiátrica es demasiado compleja y larga para este contexto. Están referidas al bienestar global del paciente y se debe
explorar las siguientes áreas:
-i Bienestar general.- Preguntar acerca de la presencia de síntomas referidos al sueño, alimentación, cansancio,
estrés y capacidad de ocio y disfrute.
-i Angustia o ansiedad.- Preguntar acerca de síntomas de tensión somática como palpitaciones, disnea,
preocupaciones, etc.
~n Alteraciones de memoria y cognición.- Sobre todo en pacientes de edad. Preguntar si tienen “despistes”, lo que
hizo el día anterior, su autonomía en la vida cotidiana, etc.
-> Consumo de tóxicos.- Investigar el consumo y su magnitud. Si existe, ayudar al paciente a motivarse para
abandonar el consumo, o al menos, para que tome conciencia de la existencia del problema.
-i Animo.- Preguntar por sentimientos de desánimo, desinterés apatía, desgano y por pensamientos de muerte.
• Entrevista a familiares»
Siempre hay que intentar entrevistar a la familia para obtener información, orientarles acerca del manejo de la
situación y para involucrarles en el tratamiento. A veces la familia está tan vinculada emociona!mente con el paciente
que no proporciona información objetiva, sobre todo en farmacodependencia y suicidio.Cuanto más grave es la situación
del paciente más necesario es que hablemos con otros miembros de la familia, sobre todo cuando el paciente se encuentra
en una situación en la que sea incapaz de proporcionar información suficiente para elaborar una hipótesis diagnóstica y
un adecuado tratamiento. La familia proporciona otra perspectiva del trastorno y de la personalidad del paciente.
Hay que respetar la confidencialidad, sin revelar datos que el paciente quiera mantener en secreto, excepto si es
menor de edad, no está en condiciones de otorgarlo o en algunas situaciones de urgencia v/o ideas suicidas u homicidas,
en que no debe mantenerse el secreto por el bien del paciente y de otras personas. La falta de información y de confianza
en el paciente, puede evitarse no ocultándole nada y comunicándole todas las medidas terapéuticas desde la medicación
de ingreso hasta el alta: “consentimiento informado”.
2. HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA
Un esquema que les servirá de guía es el siguiente:
1. Datos de filiación o sociodemográficos.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual: a) Comienzo, b)Desencadenantes
4. Antecedentes personales clínicos: a) Psiquiátricos, b) Médicos
5. Anamnesis:
a) Infancia y adolescencia
b) Edad adulta
6. Exploración clínica del estado mental actual o exploración psicopatológica.
7. Exploración física.
1. Datos de filiación o sociodemogi áticos.
Nombre, edad, sexo, estado ci il Ktividad laboral actual y anteriores, lengua materna, nacionalidad, religión, grado
de instrucción, domicilio, natural, procedente, etc. Hay que incluir también el lugar de la entrevista, las fuentes de

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información consignando su veracidad, si el trastorno que presenta es el primer episodio o tiene antecedentes
psiquiátricos, indicar si el paciente acude solo, por voluntad propia, o si lo llevó una teicera persona o institución. Estos
datos nos sirven para obtener un perfil del paciente necesario para realizar un adecuado diagnóstico, pronóstico y
tratamiento, así como para prever el grado de colaboración o dificultades que pueden aparecer en la entrevista.
2. Motivo de consulta.
Causa por la cual el paciente acude a consulta y debe establecerse aunque el paciente no pueda hablar, junto con
la descripción de la persona que nos da la información.
3. Enfermedad actual.
Descripción detallada de los acontecimientos referentes al momento actual de la vida del paciente. Es la parte
más útil para determinar un diagnóstico y debe incluir la respuesta a varias preguntas, por ejemplo, : ¿Cuál es la primera
manifestación de la enfermedad actual? ¿Cuáles son los factores desencadenantes? ¿Cuáles son las circunstancias de la
vida del paciente en ti momento en que aparecen los síntomas?
Anotar la evolución de los síntomas del paciente, así como leferir los síntomas ausentes. Cuanto más precisa y completa
sea la historia de la enfermedad actual, con mas probabilidad se establecerá un diagnóstico certero.
4. Antecedeníes personales clínicos.
Enfermedades anteriores, sean o no psiquiátricas. Averiguar en orden cronológico todos ios datos relativos a los
síntomas del paciente, tratamientos recibidos, duración de las enfermedades, ingresos previos, su duración, respuesta al
tratamiento y cumplimiento terapéutico. El episodio inicial de la enfermedad merece especial atención porque
proporciona datos decisivos sobre acontecimientos desencadenantes, recursos y eficacia terapéutica y una aproximación
pronostica..
5. Anamnesis
Además de la enfermedad actual del paciente, es necesario conocer en profundidad su biografía o historia
personal y su relación con el actual problema emocional. Se divide en dos partes:
5.1. Infancia y adolescencia.
Historia prenatal y peri natal: contexto familiar en el que nació el paciente, fue un hijo deseado o no, hubo
problemas en el embarazo o parto, perfil emocional de la madre, uso de alcohol u otras sustancias durante el embarazo,
etc.
Primera infancia: desde el nacimiento hasta los 3 años.. Relación madre - hijo durante el aprendizaje y el • control de
esfínteres, existencia de trastornos del sueño, alteraciones de la conducta y del comportamiento (golpearse la cabeza,
rabietas, mecerse, ti es, morderse las uñas, etc.), hábitos de alimentación, desarrollo del lenguaje, desarrollo motor,
ansiedad de separación, ansiedad ante extraños, relación del paciente con sus hermanos, era un niño tímido, temeroso,
inquieto, hiperacíivo, responsable, extrovertido, cariñoso, juguetón, juego favorito, primer recuerdo, jugaba solo o
acompañado, fantasías o sueños recurrentes, etc.
Infancia media: de 3 a 11 años,. Identificación sexual, castigos, inicio de la escolaridad, ansiedad de separación,
primeras amistades y relaciones interpersonales, patrones tempranos en cuanto a rasgos de personalidad y conducta:
impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad, conducta antisocial; aprendizaje intelectual y motor, pesadillas, fobias,
ennresis, masturbación excesiva, etc.
infancia tardía: de la pubertad a la adolescencia,. Independencia y separación de los padres, relaciones con amigos y
actividades grupales, historia escolar, relaciones con los profesores, rendimiento escolar, desarrollo cognitivo y motor,
problemas físicos y emocionales, sexualidad.
5.2. Edad adulta.
Historia educativa: bagaje sociocultural, inteligencia, motivación y ambición para obtener sus objetivos.
Historia laboral: profesión, formación recibida, problemas en el trabajo, objetivos y proyectos a largo plazo, sentimientos
hacia su trabajo actual, relaciones laborales.
Historia conyugal y de relaciones afectivas: historia de cada pareja legal o de hecho (convivientes) y relaciones con
personas con las que el paciente hay vivido durante un periodo prolongado, manejo del dinero, problemas con la
vivienda, educación de los hijos, relación con la familia de origen, etc.
Ambiente socioeconómico y cultural: vida social y naturaleza de las relaciones y amistades que mantiene, intensidad,
duración y calidad de las relaciones humanas, vivienda, unidad familiar y relaciones entre los miembros de la familia,
respeto a la privacidad, fuentes de ingresos familiares, problemas financieros, etc. Historia legal: detenciones, problemas
con la justicia, motivo, historia de violencia previa.
Historia sexual: historia de abusos o agresión sexual en la infancia, información recibida de los padres, actitud de los
padres hacia el desarrollo sexual, problemas relacionados con la pubertad, masturbación adolescente, fantasías y
sentimientos, anorgasmia, vaginismo, impotencia, alteraciones en la eyaculación, falta de deseo sexual, parafilias, actitud
respecto a la planificación familiar, medidas de prevención de enfermedades de transmisión sexual, etc.
Historia familiar: antecedentes psiquiátricos, hospitalizaciones y tratamientos de los miembros de la familia directa del
paciente, describir la personalidad, nivel sociocultural, inteligencia de los familiares, relevancia de cada uno en la

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educación y crianza del paciente y los sentimientos de éste hacia los padres y hermanos. Fantasías, sueños y sistema de
valores sociales, morales y religiosos, referencias al trabajo, el dinero, el juego, la familia, los amigos, el sexo, y los temas
sociales, culturales y religiosos.
6. Exploración clínica del estado mental actual o exploración psicopatológica.
Describe las consideraciones e impresiones del médico acerca del paciente psiquiátrico durante la entrevista, es
decir, se recopilan los signos y los síntomas que aparecen en los trastornos mentales (semiología psiquiátrica) mediante la
evaluación y análisis del comportamiento verbal y no verbal del paciente. Aunque la historia clínica del paciente
permanece invariable, su estado mental puede sufrir variaciones a lo largo del tiempo. A este proceso también se le
denomina exploración psicopatológica.
Es útil el siguiente esquema para sistematizar un examen mental:
1. Descripción general: actitud, porte y comportamiento
a) Apariencia o porte.
b) Conducta y actividad psicomotora o comportamiento.
c) Actitud hacia el examinador o actitud.
2. Lenguaje y discurso: curso, contenido, tono, fluidez, etc.
3. Conciencia y orientación:
a) Nivel de vigilancia y conciencia.
b) Orientación.
c) Concentración y atención.
4. Percepción
5. Memoria
6. Inteligencia y capacidad de abstracción:
a) Información e inteligencia.
b) Capacidad visuoespaciaL
c) Pensamiento abstracto.
d) Funciones cognitivas superiores
7. Pensamiento:
a) Forma de pensamiento.
b) Contenido del pensamiento.
8. Afectividad: estado de ánimo
9. Voluntad
10. Psicomotricidad: alteraciones
11. Conciencia de enfermedad: Juicio e introspección
7. Exploración física.
El creciente conocimiento de la base biológica en las enfermedades mentales y la progresiva relación de la
psiquiatría con las demás especialidades médicas hace necesario el manejo de parámetros biológicos en la práctica
psiquiátrica diaria. Las exploraciones sobre dichos aspectos biológicos, están indicadas con fines diagnósticos y
terapéuticos en las situaciones siguientes:
* Diagnóstico diferencial de las enfermedades psiquiátricas con otras enfermedades médicas, ya que el
diagnóstico psiquiátrico es siempre de exclusión cuando la sintomatología ofrezca dudas.
* Comorbilidad de la enfermedad psiquiátrica con otras enfermedades médicas.
* Estudio de marcadores biológicos.
* Tratamientos farmacológicos que requieran control médico específico.
Entre las pruebas biológicas solicitadas con más frecuencia en psiquiatría tenemos:
d) Estudios hormonales, (sobre todo hormonas tiroideas).
e) Estudios inmunológicos.
f) Determinaciones de fármacos y sustancias tóxicas (valores de litio, sustancias psicotrópicas, ctc.).
g) Serología infecciosa, (VIH, etc.).
h) Estudios neurofisiológicos, (EEG, MEG).
i) Estudios de neuroimagen, (TC, RM, SPECT, PET).
Entre las pruebas psicológicas importantes en psiquiatría, tenemos:
* Las escalas de valoración, se utilizan para seguir la evolución clínica de un trastorno y en la valoración tanto
de tratamientos farmacológicos y de psicoterapias.
* Las pruebas o “tests” psicológicos, para estudiar las conductas y los tests neuropsicológicos . específicos para
valorar las disfunciones cerebrales, sobre todo las diferentes áreas a nivel cortical y
para seguir la progresión de algunas enfermedades como la demencia.
* Las entrevistas estructuradas con fines de investigación.

21. 21
8. Formulación del caso.
Son valoraciones del diagnóstico, etiología, tratamiento y pronóstico. Consiste en la elaboración por escrito del
informe clínico mediante un proceso de análisis y síntesis de la historia psiquiátrica y de la evaluación del estado
mental. El informe debe incluir lo más destacado de la entrevista, evitando siempre emitir juicios de opinión; consta de
las siguientes partes:
1. Breve inforine de la queja princi ¡>aI.
2. Diagnóstico provisional y diferencial.
3. Etiopatogenia.
4. Exploraciones complementarías si proceden.
5. Plan de tratamiento o actitud terapéutica.
6. Pronóstico de probabilidad o evolución esperada.
IV. CLASIFICACIONES ACTUALES EN PSIQUIATRIA Y DIAGNÓSTICO
NOSOLOGIA PSIQUIATRICA.
Tiene como objeto el estudio del enfermar mental, de sus formas y de su curso. La nosología debe ser la base de la
etiología y de la terapéutica. En la práctica siempre se opera con personas enfermas en las
que las manifestaciones clínicas y evolutivas acbui considerarse de manera individual, teniendo en cuenta su contexto
biográfico y sociocultural.
En el estudio del enfermar se utilizan diversos términos en relación con su naturaleza:
1. Enfermedad.-Es equivalente a pérdida de s^lud. En la medicina científica este término denomina a aquellos
procesos en los que existe una etiología o alteración orgánica identificada. En general se refiere a entidades
concretas, claramente delimitadas de las otras.
2. Trastorno.-Es la modificación del estado de salud en el que los síntomas que aparecen están causados por
una alteración aunque ésta no sea necesariamente de naturaleza orgánica. Este es un término mucho más
genérico que el de enfermedad, y se refiere a una manifestación en el presente de una disfunción biológica,
psicológica o conductual, con independencia de su causa, además, en la práctica clínica se observa muchas
veces una continuidad entre unos trastornos y otros y con respecto a la normalidad; por eso se lo utiliza en
las clasificaciones psiquiátricas actuales.
3. Padecimiento.-Es la alteración de la salud que origina un sufrimiento subjetivo, que por lo general se
manifiesta bien en forma de dolor, bien por acompañarse de un grado de angustia subjetiva. A menudo el
padecimiento aparece junto al trastorno o la enfermedad, pero no siempre es así; en el inicio de algunos
carcinomas, o en ocasiones durante una fase maníaca, no se produce sufrimiento, o a la inversa, en otros
casos existe padecimiento sin que se acompañe de enfermedad o trastorno alguno.
4. Diseapacidad.-Es la alteración del funcionamiento del individuo, la disminución o falta de determinadas
habilidades para realizar ciertas actividades, además de la presencia de enfermedad o trastorno y/o de la
manifestación de síntomas y signos.
En la práctica clínica las personas presentan diversas manifestaciones del enfermar psíquico en forma de trastornos o
enfermedades y éstas suelen acompañarse de padecimiento y discapacidad. Dichas manifestaciones pueden ser
explicadas en función de sus causas y de su patogenia o pueden ser comprendidas teniendo en cuenta el sentido que
dicho proceso tiene en la biografía del individuo.
CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL.
CIE - 10: “La presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas id en t i fi cables en la práctica
clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo*’. No
incluyen disfunciones o conflictos sociales por sí mismos en ausencia de trastornos individuales.
DSM - IV: “Un trastorno mental es un síndrome, patrón psicológico o conductual clínicamente significativo,
que aparece en un individuo y que se encuentra asociado de forma típica con un malestar o un deterioro de una o más
áreas principales de actividad (discapacidad) o con un riesgo significativamente mayor de producir dolor,
discapacidad, pérdida de libertad o muerte. Además este síndrome o patrón no es sólo una respuesta culturalmente
aceptable a un acontecimiento particular, por ejemplo la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su causa debe
considerarse como la manifestación individual de una disfunción compoitamental, psicológica o biológica. Ni el
comportamiento desviado (p. ej., político, religioso o sexual), ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son
trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”.
Criterios para establecer los límites del trastorno mental, que no deben ser considerados en forma individual:
• La ausencia de salud o desviación de la noi ma ideal. Según la OMS el concepto de salud se definiría como

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“un estado de completo bienestai físico, psíquico o social”.
• La desviación de la normalidad desde un cntei 10 estadístico.
• La presencia de síntomas o disfunciones psicológicas tanto cognitivas, como afectivas, conativas y
motivacionales, desde un criterio fenomenológico.
• La existencia de malestar psicológico, sufrimiento o padecimiento.
• El deterioro en el funcionamiento social o discapacidades.
• La existencia de unos factores etiológicos claros.
NORMAS EVOLUTIVAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES.
Se^un el modo de aparición y remisión de los smtomas y su relación con la biografía del individuo, son:
1. La fase.-Se refiere a cada uno de los estados que se suceden en un trastorno que evoluciona o se desarrolla, p.e,
fases depresivas o maníacas dentro del trastorno bipolar o en la depresión recurrente. Para hablar de fase