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Guide de l'Assurance Santé
AFFILIATION :
Les employés d'un établissement adhérent (participants) sont affiliés aux contrats souscrits par cet
établissement pour la catégorie de personnel dont ils font partie (application à l'activité Entreprise).
AGIRC :
Association Générale des Institutions de Retraites des Cadres.
ALLOCATION JOURNALIERE :
Allocation forfaitaire dont le montant est fixé, lors de l'adhésion, par l'assuré, destinée à compléter son
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Correspond à la tranche dans laquelle se situe la partie du salaire servant de base de calcul de cotisations
selon le taux déterminé pour la couverture d'un risque. Les différents types de tranches sont :
- Tranche A ou 1 : 1 fois le plafond de la Sécurité Sociale,
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AVANCE :
Prêt consenti par l'assureur à l'assuré pendant la vie de son contrat. Ce dernier récupère ainsi une partie de
son épargne (au maximum 80 % de la valeur de rachat) sans mettre un terme au contrat. A la différence du
rachat, l'avance doit être remboursée.
BENEFICIAIRE :
. Assurance maladie : l'assuré lui-même et ses ayants-droits inscrits au contrat pouvant prétendre au
remboursement des frais médicaux.
. Assurance décès : la personne physique ou morale désignée par l'Adhérent pour percevoir le capital versé
en cas de décès de l'Assuré.
CONTRAT GROUPE :
Contrat souscrit par une personne morale au profit d'un groupe d'assurés et de leurs éventuels bénéficiaires.
CONTRAT COLLECTIF GROUPE FERME :
Adhésion obligatoire pour l'ensemble des personnes constituant le groupe (exemple : contrat de prévoyance
souscrit par une entreprise pour ses salariés).
DATE D'EFFET DE GARANTIE :
Date à laquelle l'assuré peut prétendre à la garantie qu'il a souscrit après l'application des éventuelles
périodes d'attente, de carence ou de stage.
DATE D'EFFET DE L'ADHESION :
Point de départ du contrat. A ne pas confondre avec la date d'effet de garantie.
DELAI D'ATTENTE, DE CARENCE, DE STAGE :
Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est
la date d'effet de l'adhésion portée au Certificat d'adhésion.
DEPASSEMENT D'HONORAIRES :
Frais médicaux dépassant le tarif de convention, non pris en charge par le Régime Obligatoire de l Assuré et
pouvant être remboursé par un contrat complémentaire santé.
DEPENDANCE :
La dépendance est définie comme l'état de la personne, qui nonobstant les soins qu'elle est susceptible de
recevoir, a besoin d'être aidée pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une
surveillance régulière.
DOUBLE EFFET :
Si simultanément au décès ou après le décès ou l'Invalidité Absolue et Définitive (IAD) de l'Assuré, le
conjoint de celui-ci décède avant 70 ans ou est atteint d'IAD avant 65 ans, il est versé aux enfants
fiscalement à charge, le capital garanti en cas de décès ou d'IAD par maladie de l'Assuré.
DUREE MAXIMALE D'INDEMNISATION :
Il s'agit du nombre de jours prévu au tableau des garanties pendant lesquels l'Assuré peut recevoir une
indemnité. La durée maximale d'indemnisation s'entend par sinistre.
FRAIS GENERAUX PROFESSIONNELS PERMANENTS :
Il s'agit des frais qui sont supportés habituellement par la personne assurée pour l'exercice de sa profession
et qui sont légalement admis comme charges d'exploitation au plan fiscal.
FRAIS REELS :
Montant des dépenses de santé réglé par l'Assuré, à un organisme hospitalier ou à une pharmacie.
FRANCHISE ABSOLUE :
C'est la période pendant laquelle l'indemnisation n'est pas due. Cette période de franchise choisie à
l'adhésion est indiquée au Certificat d'adhésion.
FRANCHISE RELATIVE :
C'est le taux d'invalidité au-delà duquel tout taux d'invalidité donne lieu à l'indemnisation. Par exemple, une
invalidité permanente à 12 % avec application d'une franchise relative de 10 % donnera lieu à
l'indemnisation. Par contre, une invalidité à 8 % ne sera pas prise en compte.
GRILLE AGGIR :
Le degré de perte d'autonomie est évalué selon une grille nationale de référence appelée grille AGGIR.
GIR 1 : Le stade GIR 1 correspond aux personnes confinées au lit ou dans un fauteuil dont les fonctions
intellectuelles sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue
d'intervenants.
GIR 2 : Le stade GIR 2 correspond :
Aux personnes confinées au lit ou dans un fauteuil dont les fonctions intellectuelles ne sont pas altérées,
mais qui nécessite une prise en charge des activités ordinaires de la vie.
Ou aux personnes dont les fonctions mentales sont a altérées mais qui ont conservé des capacités
motrices. Le déplacement est possible mais la toilette et l'habillage ne sont pas faits ou faits partiellement.
GIR 3 : Le stade GIR 3 correspond aux personnes ayant conservé leurs fonctions intellectuelles et
partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur
autonomie corporelle.
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Aux personnes qui n'assument pas seules le transfert mais qui une fois levées, peuvent se déplacer à
l'intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l'habillage.
Aux personnes n'ayant pas de problème pour se déplacer, mais qu'il faut aider pour les activités corporelles
ainsi que pour les repas.
HOSPITALISATION :
C'est le fait de recevoir des soins nécessitant un séjour minimal de 24 h dans un établissement hospitalier
(un hôpital ou une clinique habilités à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes
malades ou accidentées)
INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL (ITT) :
Il s'agit de l'impossibilité complète et continue de travailler ou de gérer ses affaires suite à un accident ou à
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INCAPACITE TEMPORAIRE PARTIELLE (ITP) :
Elle correspond à l'interruption temporaire de l'activité. Elle peut être partielle lorsque la victime a seulement
été contrainte à réduire son activité, ou à exercer à temps partiel.
INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE (IAD) :
Il s'agit de l'inaptitude totale et irrémédiable à tout travail ou occupation pouvant procurer gain ou profit et
nécessitant l'assistance d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.
INCAPACITE PERMANENTE DE TRAVAIL (IPT) :
L'Assuré est considéré en état d'invalidité Permanente s'il présente une invalidité fonctionnelle physique ou
mentale et une invalidité professionnelle.
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Allocation de sommes sous forme d'indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire de travail, de
rente en cas d'invalidité, d'un capital en cas de décès par accident ou maladie.
MISE EN REDUCTION :
Il faut distinguer deux types de mise en réduction (application : domaine Patrimoine) :
. Mise en réduction automatique : un contrat est mis en réduction lorsque son titulaire n'honore plus les
appels de prime. Néanmoins, l'adhésion reste active pour le capital garanti.
. Mise en réduction "forcée" : le titulaire du contrat demande par écrit l'arrêt des appels de primes auprès de
l'organisme gestionnaire. Cette demande peut être faite à tout moment. L'adhésion reste cependant active
pendant la période de suspension d'appels de prime.
NOEMIE :
Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs : échanges d'informations entre
les organismes d'assurance obligatoire (ex. : caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires
(ex. APRIL) pour :
. Simplifier les démarches administratives,
. Accélérer le processus de remboursement des frais de santé,
. Eviter les flux de documents papier (dématérialisation).
SERVICE PAIEMENT DIRECT :
C'est une option additionnelle aux garanties complémentaires maladie sur certains produits qui dispense
l'adhérent de l'avance des frais médicaux pour la pharmacie, l'optique, les soins et prothèses dentaires, les
actes d'auxiliaires médicaux… Le bénéfice de cette option est soumis à conditions :
. Bénéficier du Tiers Payant au titre du Régime Obligatoire,
. le montant du Ticket Modérateur doit être supérieur à 45,73 € ,
. Bénéficier du Tiers Payant Pharmaceutique (signature convention).
PARTICIPANT :
Salarié bénéficiant d'une garantie au titre d'une adhésion collective.
PSS: PLAFOND DE LA SECURITE SOCIALE :
Salaire de référence de la Sécurité Sociale, base de calcul de cotisation, d'indemnité, de garantie, évoluant
une seule fois au 1er janvier de chaque année.
PRATICIENS DU SECTEUR CONVENTIONNE :
Secteur 1 : ces praticiens s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.
Secteur 2 : ces praticiens conventionnés à honoraires libres s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs
honoraires avec mesure et peuvent dépasser le tarif de la convention.
PRATICIENS NON CONVENTIONNES :
Ils n'adhèrent pas à la convention et ne sont soumis à aucune contrainte forfaitaire.
RACHAT :
C'est l'opération par laquelle un souscripteur demande à la compagnie d’assurances de lui verser le capital
qui lui est dû avant le terme prévu au contrat. Il existe des rachats partiels, des rachats totaux. Dans ce
dernier cas, le contrat s'éteint.
RACHAT ETAT DE SANTE :
Garantie mise en place sur certains produits Santé, proposée aux futurs adhérents présentant des affections
jugées à risque ou nécessitant un traitement onéreux.
REGIME OBLIGATOIRE :
Régime légal prévoyant auquel est obligatoirement soumis l'assuré en fonction de son statut professionnel.
Les principaux régimes sont :
. le Régime Général pour les salariés,
. le Régime d'Assurance Maladie pour les Travailleurs Non Salariés, . le Régime Agricole.
RENTE TEMPORAIRE :
Ce type de garantie permet à l'assuré de recevoir une rente, dont le montant est défini par l'Assuré à
l'adhésion, pendant la durée définie aux Conditions Générales.
RENTE VIAGERE :
Ce type de garantie permet à l'assuré de recevoir une rente, dont le montant est défini par l'Assuré à
l'adhésion et à partir d'une date fixée, tant qu'il est en vie.
S/P :
Rapport sinistre sur prime. Sinistre (prestations payées + prestations estimées + provisions) comparé à
Prime (cotisations H.T. nettes de commissions de gestion et d'acquisition). Ce rapport est utilisé notamment
pour évaluer :
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. la rentabilité d'une entreprise ou d'un client.
TARIF D'AUTORITE (TA) :
Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés.
TARIF DE CONVENTION (TC) :
Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés.
TARIF DE RESPONSABILITE (TR) :
Lorsque l'on parle de Tarif de Responsabilité, il faut comprendre :
- Tarif de Convention si l'on parle de soins réalisés par un praticien conventionné.
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TICKET MODERATEUR (TM) :
C'est la différence entre le tarif de Responsabilité et le remboursement du régime obligatoire.
TRAVAILLEURS NON SALARIES :
Employeurs ou travailleurs indépendants exerçant une profession non salariée, non agricole (commerçant,
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Lexique sur les assurances

  • 1. Guide de l'Assurance Santé AFFILIATION : Les employés d'un établissement adhérent (participants) sont affiliés aux contrats souscrits par cet établissement pour la catégorie de personnel dont ils font partie (application à l'activité Entreprise). AGIRC : Association Générale des Institutions de Retraites des Cadres. ALLOCATION JOURNALIERE : Allocation forfaitaire dont le montant est fixé, lors de l'adhésion, par l'assuré, destinée à compléter son revenu en cas d'incapacité de travail. ASSIETTE DE COTISATIONS : Correspond à la tranche dans laquelle se situe la partie du salaire servant de base de calcul de cotisations selon le taux déterminé pour la couverture d'un risque. Les différents types de tranches sont : - Tranche A ou 1 : 1 fois le plafond de la Sécurité Sociale, - Tranche B ou 2 : part de rémunération comprise entre 1 et 4 fois le plafond de la Sécurité Sociale, - Tranche C ou 3 : part de rémunération comprise entre 4 et 8 fois le plafond de la Sécurité Sociale. AVANCE : Prêt consenti par l'assureur à l'assuré pendant la vie de son contrat. Ce dernier récupère ainsi une partie de son épargne (au maximum 80 % de la valeur de rachat) sans mettre un terme au contrat. A la différence du rachat, l'avance doit être remboursée. BENEFICIAIRE : . Assurance maladie : l'assuré lui-même et ses ayants-droits inscrits au contrat pouvant prétendre au remboursement des frais médicaux. . Assurance décès : la personne physique ou morale désignée par l'Adhérent pour percevoir le capital versé en cas de décès de l'Assuré. CONTRAT GROUPE : Contrat souscrit par une personne morale au profit d'un groupe d'assurés et de leurs éventuels bénéficiaires. CONTRAT COLLECTIF GROUPE FERME : Adhésion obligatoire pour l'ensemble des personnes constituant le groupe (exemple : contrat de prévoyance souscrit par une entreprise pour ses salariés). DATE D'EFFET DE GARANTIE : Date à laquelle l'assuré peut prétendre à la garantie qu'il a souscrit après l'application des éventuelles périodes d'attente, de carence ou de stage. DATE D'EFFET DE L'ADHESION : Point de départ du contrat. A ne pas confondre avec la date d'effet de garantie. DELAI D'ATTENTE, DE CARENCE, DE STAGE : Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d'effet de l'adhésion portée au Certificat d'adhésion. DEPASSEMENT D'HONORAIRES : Frais médicaux dépassant le tarif de convention, non pris en charge par le Régime Obligatoire de l Assuré et pouvant être remboursé par un contrat complémentaire santé. DEPENDANCE : La dépendance est définie comme l'état de la personne, qui nonobstant les soins qu'elle est susceptible de recevoir, a besoin d'être aidée pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière.
  • 2. DOUBLE EFFET : Si simultanément au décès ou après le décès ou l'Invalidité Absolue et Définitive (IAD) de l'Assuré, le conjoint de celui-ci décède avant 70 ans ou est atteint d'IAD avant 65 ans, il est versé aux enfants fiscalement à charge, le capital garanti en cas de décès ou d'IAD par maladie de l'Assuré. DUREE MAXIMALE D'INDEMNISATION : Il s'agit du nombre de jours prévu au tableau des garanties pendant lesquels l'Assuré peut recevoir une indemnité. La durée maximale d'indemnisation s'entend par sinistre. FRAIS GENERAUX PROFESSIONNELS PERMANENTS : Il s'agit des frais qui sont supportés habituellement par la personne assurée pour l'exercice de sa profession et qui sont légalement admis comme charges d'exploitation au plan fiscal. FRAIS REELS : Montant des dépenses de santé réglé par l'Assuré, à un organisme hospitalier ou à une pharmacie. FRANCHISE ABSOLUE : C'est la période pendant laquelle l'indemnisation n'est pas due. Cette période de franchise choisie à l'adhésion est indiquée au Certificat d'adhésion. FRANCHISE RELATIVE : C'est le taux d'invalidité au-delà duquel tout taux d'invalidité donne lieu à l'indemnisation. Par exemple, une invalidité permanente à 12 % avec application d'une franchise relative de 10 % donnera lieu à l'indemnisation. Par contre, une invalidité à 8 % ne sera pas prise en compte. GRILLE AGGIR : Le degré de perte d'autonomie est évalué selon une grille nationale de référence appelée grille AGGIR. GIR 1 : Le stade GIR 1 correspond aux personnes confinées au lit ou dans un fauteuil dont les fonctions intellectuelles sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants. GIR 2 : Le stade GIR 2 correspond : Aux personnes confinées au lit ou dans un fauteuil dont les fonctions intellectuelles ne sont pas altérées, mais qui nécessite une prise en charge des activités ordinaires de la vie. Ou aux personnes dont les fonctions mentales sont a altérées mais qui ont conservé des capacités motrices. Le déplacement est possible mais la toilette et l'habillage ne sont pas faits ou faits partiellement. GIR 3 : Le stade GIR 3 correspond aux personnes ayant conservé leurs fonctions intellectuelles et partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. GIR 4 : Le stade GIR 4 correspond : Aux personnes qui n'assument pas seules le transfert mais qui une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l'habillage. Aux personnes n'ayant pas de problème pour se déplacer, mais qu'il faut aider pour les activités corporelles ainsi que pour les repas. HOSPITALISATION : C'est le fait de recevoir des soins nécessitant un séjour minimal de 24 h dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique habilités à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes malades ou accidentées) INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL (ITT) : Il s'agit de l'impossibilité complète et continue de travailler ou de gérer ses affaires suite à un accident ou à une maladie. INCAPACITE TEMPORAIRE PARTIELLE (ITP) : Elle correspond à l'interruption temporaire de l'activité. Elle peut être partielle lorsque la victime a seulement été contrainte à réduire son activité, ou à exercer à temps partiel. INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE (IAD) : Il s'agit de l'inaptitude totale et irrémédiable à tout travail ou occupation pouvant procurer gain ou profit et nécessitant l'assistance d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.
  • 3. INCAPACITE PERMANENTE DE TRAVAIL (IPT) : L'Assuré est considéré en état d'invalidité Permanente s'il présente une invalidité fonctionnelle physique ou mentale et une invalidité professionnelle. INDEMNISATIONS OU PRESTATIONS EN ESPECES : Allocation de sommes sous forme d'indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire de travail, de rente en cas d'invalidité, d'un capital en cas de décès par accident ou maladie. MISE EN REDUCTION : Il faut distinguer deux types de mise en réduction (application : domaine Patrimoine) : . Mise en réduction automatique : un contrat est mis en réduction lorsque son titulaire n'honore plus les appels de prime. Néanmoins, l'adhésion reste active pour le capital garanti. . Mise en réduction "forcée" : le titulaire du contrat demande par écrit l'arrêt des appels de primes auprès de l'organisme gestionnaire. Cette demande peut être faite à tout moment. L'adhésion reste cependant active pendant la période de suspension d'appels de prime. NOEMIE : Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs : échanges d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (ex. : caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires (ex. APRIL) pour : . Simplifier les démarches administratives, . Accélérer le processus de remboursement des frais de santé, . Eviter les flux de documents papier (dématérialisation). SERVICE PAIEMENT DIRECT : C'est une option additionnelle aux garanties complémentaires maladie sur certains produits qui dispense l'adhérent de l'avance des frais médicaux pour la pharmacie, l'optique, les soins et prothèses dentaires, les actes d'auxiliaires médicaux… Le bénéfice de cette option est soumis à conditions : . Bénéficier du Tiers Payant au titre du Régime Obligatoire, . le montant du Ticket Modérateur doit être supérieur à 45,73 € , . Bénéficier du Tiers Payant Pharmaceutique (signature convention). PARTICIPANT : Salarié bénéficiant d'une garantie au titre d'une adhésion collective. PSS: PLAFOND DE LA SECURITE SOCIALE : Salaire de référence de la Sécurité Sociale, base de calcul de cotisation, d'indemnité, de garantie, évoluant une seule fois au 1er janvier de chaque année. PRATICIENS DU SECTEUR CONVENTIONNE : Secteur 1 : ces praticiens s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention. Secteur 2 : ces praticiens conventionnés à honoraires libres s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure et peuvent dépasser le tarif de la convention. PRATICIENS NON CONVENTIONNES : Ils n'adhèrent pas à la convention et ne sont soumis à aucune contrainte forfaitaire. RACHAT : C'est l'opération par laquelle un souscripteur demande à la compagnie d’assurances de lui verser le capital qui lui est dû avant le terme prévu au contrat. Il existe des rachats partiels, des rachats totaux. Dans ce dernier cas, le contrat s'éteint. RACHAT ETAT DE SANTE : Garantie mise en place sur certains produits Santé, proposée aux futurs adhérents présentant des affections jugées à risque ou nécessitant un traitement onéreux. REGIME OBLIGATOIRE : Régime légal prévoyant auquel est obligatoirement soumis l'assuré en fonction de son statut professionnel. Les principaux régimes sont : . le Régime Général pour les salariés, . le Régime d'Assurance Maladie pour les Travailleurs Non Salariés, . le Régime Agricole. RENTE TEMPORAIRE :
  • 4. Ce type de garantie permet à l'assuré de recevoir une rente, dont le montant est défini par l'Assuré à l'adhésion, pendant la durée définie aux Conditions Générales. RENTE VIAGERE : Ce type de garantie permet à l'assuré de recevoir une rente, dont le montant est défini par l'Assuré à l'adhésion et à partir d'une date fixée, tant qu'il est en vie. S/P : Rapport sinistre sur prime. Sinistre (prestations payées + prestations estimées + provisions) comparé à Prime (cotisations H.T. nettes de commissions de gestion et d'acquisition). Ce rapport est utilisé notamment pour évaluer : . la qualité du portefeuille , . la rentabilité d'un produit, . la rentabilité d'une entreprise ou d'un client. TARIF D'AUTORITE (TA) : Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés. TARIF DE CONVENTION (TC) : Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés. TARIF DE RESPONSABILITE (TR) : Lorsque l'on parle de Tarif de Responsabilité, il faut comprendre : - Tarif de Convention si l'on parle de soins réalisés par un praticien conventionné. ou - Tarif d'Autorité si l'on parle de soins réalisés par un praticien conventionné. TICKET MODERATEUR (TM) : C'est la différence entre le tarif de Responsabilité et le remboursement du régime obligatoire. TRAVAILLEURS NON SALARIES : Employeurs ou travailleurs indépendants exerçant une profession non salariée, non agricole (commerçant, artisan, professions libérales) bénéficiant du Régime Obligatoire d'Assurance Maladie des travailleurs non salariés, non agricoles Michael Merlen - Mickael Merlen