Este documento clasifica y describe los diferentes tipos de cefaleas. Se divide en cefaleas primarias, secundarias y neuralgias craneales. Explica la clasificación IHS y ofrece detalles sobre la anamnesis, características, exploración y exámenes complementarios para el diagnóstico de pacientes con cefalea.
1. Se
rv
ic
io C
M AU
ed L
ic E
in
a
In
Rocío García Santiago
te
R 1 de Neurología
rn
Complejo Asistencial de León
a
4/07/11
2. CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS
Se
rv
Cefalea: dolores localizados en zona comprendida entre
ic
las órbitas y la región suboccipital
io C
Neuralgia o algia: dolores del área facial que pueden
M AU
corresponder a una topografía de nervio craneal
ed L
ic E
Importancia: diferentes tratamientos específicos
in
Ya los egipcios distinguían unos tipos de cefaleas de otras.
a
Así, no siempre la trepanación estaba indicada.
In
La primera clasificación conocida proviene de Areteus de
te
Capadocia (s.I). Valoraba duración, localización e intensidad.
rn
Cefalalgia
a
Cefalea
Heterocrania
3. CLASIFICACIÓN IHS (ICHD‐II)
Se
rv
ic
io C
CEFALEAS PRIMARIAS
M AU
ed L
ic E
in
a
CEFALEAS SECUNDARIAS
In
te
NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR
rn
a
FACIAL CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS
CEFALEAS
4. Se
CEFALEAS PRIMARIAS
rv
ic
io C
M AU
Migraña
ed L
ic E
Cefalea tensional
in
a
Cefalea en racimos y otras cefaleas
In
autonómicas del trigémino
te
rn
Otras cefaleas primarias
a
5. CEFALEAS SECUNDARIAS
Se
rv
Atribuida a proceso expansivo intracraneal
ic
io C
Atribuida a traumatismo craneal o cervical
M AU
Atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
ed L
Atribuida a trastorno vascular no intracraneal
ic E
in
Atribuida a una sustancia o a su retirada
a
In
Atribuida a una infección
te
Atribuida a trastorno de la homeostasis
rn
Atribuida al trastorno de cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos,
a
dientes, boca u otras estructuras craneales
Atribuida a trastorno psiquiátrico
6. Se
NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL
rv
CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS CEFALEAS
ic
io C
M AU
ed L
Neuralgias craneales y causas centrales del dolor facial: neuralgia del
ic E
trigémino, del glosofaríngeo, neuralgia occipital, dolor de cabeza de
compresión externa, neuritis óptica, neuropatía ocular diabética,
in
herpes zoster, etc.
a
In
te
rn
Otros
a
7. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DEL
Se
PACIENTE CON CEFALEA
rv
ic
io C
Anamnesis
M AU
ed L
Características de la cefalea
ic E
in
Síntomas asociados
a
In
te
Exploración
rn
a
Exámenes complementarios
8. a
rn
te
In
ANAMNESIS
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se
9. ANAMNESIS
Se
rv
Antecedentes familiares (Migraña) 60%
ic
io C
Tratamientos médicos (Vasodilatadores – calcioantagonistas,
IECAs, nitratos‐, AINEs, antiinfecciosos , betabloqueantes,
M AU
amiodarona, antiepilépticos, psicofármacos…) Tratamientos
prolongados pueden convertir una episódica en una diaria.
ed L
ic E
Ansiedad y/0 depresión (Muy habitual en la tensional)
in
a
Diferentes tipos de cefalea (Pueden coexistir en un mismo
In
paciente. Lo más típico: migraña + tensional)
te
rn
Tiempo de evolución
Si larga evolución: probablemente primaria
a
Si reciente comienzo: posibilidad de secundaria o primeros
episodios de primaria
10. CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA
Se
Localización del dolor
rv
Hemicraneal: migraña (puede bilateral), neuralgia migrañosa,
ic
cluster headache
io C
Orbitario o periorbitario: Cefalea en racimos (unilateral),
M AU
glaucoma
Tensional: difusa o como un casco
ed L
Frontal: sinusitis frontal
ic E
Temporal: arteritis temporal
in
Occipitonucal: cefalea tensional, hipertensión arterial,
a
cervicopatía
In
te
Irradiación:
rn
Región cervical y hombro: neuralgia migrañosa, cervicopatías,
HSA
a
Por todo un lado de la cabeza: migraña, neuralgia migrañosa
Desde la nuca hacia arriba: cefalea tensional
11. CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA
Se
rv
ic
Cualidad del dolor
io C
Pulsátil: Migraña (puede continuo), cefalea vascular
M AU
Tensional: opresivo, quemante, punzante… NO pulsátil
Neuralgias: dolores lancinantes o fulgurantes, paroxísticos y
ed L
de breve duración
ic E
in
Intensidad del dolor: medida según incapacidad que el dolor
a
produce sobre las actividades diarias
In
Migraña: intenso o moderado
te
Tensional: leve o moderado
rn
Cefalea en racimos: intenso
a
Secundarias a lesión cerebral: aumento progresivo de
intensidad
12. CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA
Se
Forma de instauración
rv
Aguda e intensa hemorragia subaracnoidea o
ic
meningoencefalitis
io C
Migraña: habitualmente aguda, pero recurrente
M AU
Tensional: más tórpida
ed L
Predominio horario
ic E
Migraña: desde la mañana
in
Tensional: es más frecuente por la tarde
a
Cefaleas en racimo: varias crisis al día, pero muy típico que
In
despierte al paciente en primeras fases del sueño
te
Proceso expansivo cerebral: muy característico que comience
rn
al despertarse
a
Al levantarse: cefalea hipertensiva occipital
Al irse a dormir: neuralgia migrañosa
13. CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA
Se
Duración y frecuencia
rv
Migraña: 4‐72 horas. Episodios recurrentes
ic
Tensional: varios minutos‐varios días. Episódica o crónica (lo + frec)
io C
Secundaria a lesión cerebral: diaria y progresiva
M AU
ed L
Factores que influencian el dolor
Aumenta:
ic E
Al toser, defecar: masa intracraneal, HSA, sinusitis paranasal
in
Al mover la cabeza bruscamente: cervicopatías, sinusitis
a
Al ingerir alcohol: migraña, cefalea en racimos
In
Con la ansiedad, emociones: tensional, migraña
te
Mejora:
rn
Durmiendo: migraña
a
Con calor, alcohol y aspirina: tensional
Con carbamacepina: neuralgia del trigémino
Con masajes nucales: cervicopatías
15. SÍNTOMAS ASOCIADOS
Se
rv
NO NEUROLÓGICOS
ic
io C
Migraña: náuseas y vómitos, fotofobia, sonofobia
M AU
Cefalea tensional: ansiedad, depresión, sensación de mareo
ed L
ic E
HTIC: náuseas y vómitos sobre todo matutinos
in
a
Cefalea en racimos: rinorrea, enrojecimiento ocular y lagrimeo
In
unilateral y homolateral al dolor
te
rn
Glaucoma agudo: enrojecimiento ocular
a
Arteritis de la temporal: mialgias y claudicación mandibular
16. Se
NEUROLÓGICOS
rv
Migraña con aura: alteraciones visuales, sensitivas,
ic
trastornos del lenguaje, incluso pérdida de fuerza. Es
io C
característico un comienzo muy focal y su evolución
M AU
ordenada y progresiva (”en cortina”). En general preceden
ed L
al dolor y son transitorios. (Si duran >1 h descartar
ic E
enfermedad cerebrovascular).
in
a
La cefalea por lesiones cerebrales: tanto síntomas
In
deficitarios como irritativos, como alteraciones del
te
comportamiento o deterioro cognitivo.
rn
a
17. EXPLORACIÓN
Se
rv
Debe ser completa y sistemática
ic
io C
Explorar si disfunción de la articulación témporo‐mandibular
M AU
ed L
Explorar siempre fondo de ojo
ic E
in
a
Puntos dolorosos en inserciones de los músculos temporales u
In
occipitales orientan a tensional (también puede en migraña)
te
rn
Explorar si dolor a la presión de senos maxilares y frontales
a
Palpar arterias temporales
18. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se
rv
En general en las primarias, si exploración
ic
neurológica normal y no síntomas de alarma, no
io C
necesarios
M AU
ed L
ic E
Cefaleas agudas‐explosivas, de instauración
in
reciente o que han sufrido un cambio en su modo
a
habitual de presentación: son las que con más
n:
In
frecuencia se asocian a enfermedades orgánicas
te
intracraneales requieren pruebas de imagen (TC,
rn
RM) y/o análisis del LCR
a
20. a
rn
te
CEFALEAS
PRIMARIAS
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se
21. Se
MIGRAÑA
rv
ic
io C
Puede acompañarse o ser precedida por síntomas de
origen cortical (aura), que en la mayoría de los casos
M AU
ed L
son visuales o sensitivos y de corta duración. No se
presentan siempre en todos los pacientes ni en todos
ic E
in
los episodios.
a
In
Por tanto, 2 subtipos clínicos fundamentales:
te
Migraña con aura (clásica) (2/3 Hª familiar)
rn
a
Migraña sin aura (común) (75%)
22. Se
Existen factores agravantes o precipitantes de la migraña:
alimentos (quesos, chocolate, alcohol…), estímulos ambientales
rv
(olores intensos, luz brillante…), alteraciones del ritmo del sueño
(trasnochar, levantarse más tarde), variaciones hormonales, estrés
ic
psicofisiológico, ejercicio físico…
io C
M AU
A veces los pacientes tienen pródromos en las horas (o incluso días)
ed L
previos:
ic E
Alteraciones del humor (irritabilidad) y de la conducta
(hiperactividad)
in
Alteraciones de la memoria y dificultad para denominar
a
(anomia)
In
Cansancio, depresión o bien sensación de energía y gran
te
claridad mental
Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia)
rn
Alteraciones del apetito (hambre, sed, caprichos)
a
Alteraciones de la líbido
Oliguria
23. TIPOS DE MIGRAÑA
Se
Migraña sin aura
rv
Migraña con aura
ic
Migraña con aura típica
io C
Migraña con aura prolongada
Migraña familiar hemipléjica
M AU
Migraña basilar
ed L
Aura migrañosa sin cefalea
Migraña con aura de comienzo agudo
ic E
Migraña retiniana
in
Síndromes periódicos de la infancia
a
Migraña complicada
In
Status migrañoso
te
Infarto migrañoso
Trastornos migrañosos inclasificables
rn
Otros síndromes
a
Migraña oftalmopléjica
Pseudomigraña con pleocitosis
24. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se
1. Historia, exploración clínica y exámenes
rv
complementarios negativos (de otro proceso lesional
ic
cerebral)
io C
2. Criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas
M AU
Ataques múltiples (al menos 5)
ed L
a)
El diagnóstico de migraña es
b) Duración de horas o días (4‐72 horas)
POSITIVO (no sólo de exclusión
ic E
c) Dos de las siguientes características:
in
de otros procesos)
‐ Unilateral
a
‐ Pulsátil
In
‐ Intensidad moderada o grave
te
‐ Aumenta con la actividad
rn
d) Una de las siguientes características:
a
‐ Náuseas, vómitos o ambos
‐ Fotofobia o sonofobia
25. CEFALEA TENSIONAL
Se
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA
rv
ic
a) Cefalea diaria o casi diaria (más de 15/mes) de 4h/promedio de
io C
duración (sin tratamiento) al menos 6 meses
M AU
b) Dos o más de las siguientes características:
ed L
‐ Sensación de presión‐constricción
ic E
‐ Intensidad media‐moderada (no suele interferir
in
actividad cotidiana)
a
‐ Bilateral
In
‐ No se agrava por subir escaleras o esfuerzos rutinarios
te
similares
rn
c) Historia de cefalea de tensión episódica previa
a
d) Incremento de la frecuencia en los 3 meses últimos
e) No hay vómitos, y no suele haber fotofobia o sonofobia
26. CEFALEAS PAROXÍSTICAS‐RECURRENTES O
TRIGÉMINO‐AUTONÓMICAS
Se
rv
Cefalea Hemicrá‐ Hemicrá‐ SUNCT Cefalea
en nea nea hípnica
ic
racimos paroxística continua
io C
M AU
Género ( / ) 9/1 1 / 4 1/1 2/1 1/2
ed L
Dolor/intensidad +++ +++ ++ ++ ++
ic E
in
Localización Unilateral Unilateral Unilateral Periorbi‐ Bi o
a
Temporo‐ Temporo‐ Hemicraneal tario unilateral
orbitaria Orbitaria Hemicra‐
In
neal
te
Duración (promedio) 30 mins 15 mins Constante Segs 20 mins
rn
Crisis/día 1‐3 1‐40 Fluctuante >30 1‐2
a
Disautonomía Sí Sí Leve Sí No
27. CEFALEA EN “RACIMOS” (“EN CÚMULOS”,
Se
DE HORTON O “CLUSTER HEADACHE”)
rv
ic
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA CEFALEA EN
io C
RACIMOS
M AU
ed L
ic E
1. Dolor unilateral, orbitario o supraorbitario o
in
temporal (duración 15 mins‐3 h)
a
2. Número de crisis: de una cada dos días a 8 al día
In
te
3. Un síntoma de los siguientes: lacrimación, congestión
rn
nasal, rinorrea, sudoración de la frente y cara,
a
síndrome de Horner
28. a
rn
SECUNDARIAS
te
In
CEFALEAS
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se
29. a
rn
CEFALEA EN TRUENO
te
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se
30. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Se
Cuadro clásico: TRIADA
rv
Cefalea brusca+vómitos+rigidez de nuca
ic
io C
(Aunque no siempre es así)
M AU
El comienzo es brutal, y generalmente durante esfuerzo.
ed L
Lo cuentan como “el peor dolor de su vida”
ic E
in
a
Puede entrar en coma y fallecer en pocos minutos
In
te
Dx:
rn
TC cerebral (95‐98%)
a
Punción lumbar (si dudas)
Angiografía
31. ARTERITIS DE LA TEMPORAL
Se
65% >70 años
rv
ic
Afectación parcheada de arterias de mediano y gran calibre, + frecuente
io C
las dependientes de la carótida
M AU
Cefalea temporal uni o bilateral, empeora por la noche y se agrava con el
ed L
frío. Acompañada de fiebre, anemia, pérdida de peso… Temporal
hipersensible
ic E
in
Asociaciones: claudicación mandibular (casi patognomónico), NOIA con
posible ceguera y polimialgia reumática. Tienen aumentado el riesgo de
a
ictus isquémico en territorio vértebro‐basilar
In
te
VSG (80‐100 mm en 1ª hora). Nos sirve como control evolutivo
rn
Fosfatasa Alcalina
a
Dx: Biopsia de arteria temporal (seleccionar zona indurada, dolorosa y sin
pulso)
32. a
NEURALGIA DEL
rn
te
TRIGÉMINO
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se
33. Edad media de comienzo > 50 años
Se
Dolor paroxístico‐fulgurante, lancinante, como un choque eléctrico de
rv
intensidad terrible
ic
io C
Casi siempre unilateral y siguiendo trayecto de las ramas sensitivas
mandibular y/o maxilar
maxilar
¡¡¡ PACIENTE JOVEN
M AU
CON NEURALGIA
ed L
Cada paroxismo dura escasos segs, pero pueden ser muy numerosos
DEL TRIGÉMINO
ic E
(decenas al día)
PENSAR EN
in
ESCLEROSIS
a
Las crisis son espontáneas, pero también se pueden desencadenar por
MÚLTIPLE !!!
la estimulación de ciertos “puntos gatillo” (basta un leve roce)
In
te
Dolor durante periodos de semanas o meses, y luego remite durante
rn
meses o años
a
Dx: debe descartarse una etiología
34. a
rn
TRATAMIENTOS
te
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se
35. MIGRAÑA
Se
rv
ic
TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS
io C
MIGRAÑOSA
M AU
Comenzar por Naproxeno, o Ibuprofeno o AAS. Se pueden
ed L
asociar antieméticos (metoclopramida) o benzodiacepinas
en fase aguda. Protector gástrico.
ic E
in
a
Si no eficaces, o intensidad es moderada‐grave triptanes
(sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán…)
In
te
rn
¡¡¡ Los triptanes se deben evitar en cardiópatas e
a
hipertensos mal controlados!!!
36. Se
TRATAMIENTO DE LA CRISIS MIGRAÑOSA DE
rv
INTENSIDAD MODERADA‐GRAVE
ic
Triptanes (v.o. si tolera, si no sumatriptán sc o nasal, o
io C
zolmitriptán nasal)
M AU
ed L
Si no efectivo: añadir una 2ª dosis de triptán tras 30‐45
ic E
mins.
in
a
Si no efectivo: ketorolaco 30‐60 mg i.m.
In
te
Si no efectivo: considerar tratamiento del estado de mal
rn
migrañoso
a
37. TRATAMIENTO DEL STATUS MIGRAÑOSO
Se
rv
Sumatriptán sc ó analgésicos vía parenteral (Ej:
ic
ketorolaco 60 mg, meperidina)
io C
+
Antieméticos vía parenteral (metoclopramida)
M AU
+
ed L
Reposición hidrosalina
ic E
+
in
Sedación vía parenteral (clorpromazina 12,5‐25 mg ó diazepam
a
10 mg)
In
te
Si no mejora Dexametasona 4‐20 mg o metilprednisolona
rn
60‐120 mg i.v/día (con pauta descendente progresiva 2‐4 días)
a
Si no mejora replantear diagnóstico
38. TRATAMIENTO PREVENTIVO
Se
Indicado si:
Más de 3 crisis incapacitantes al mes
rv
Mal a respuesta o tolerancia
ic
io C
Migraña complicada
M AU
1ª opción: propanolol 40‐240 mg/día, nadolol
ed L
(contraindicados en caso de bloqueo cardiaco, asma o
ic E
diabetes)
in
a
Otros: flunarazina, verapamilo, amitriptilina, ác.
In
Valproico, topiramato. Lamotrigina.
te
rn
En pacientes embarazadas: propanolol, q se retirará 2‐3
a
semanas antes de la fecha probable de parto.
39. CEFALEA TENSIONAL
Se
rv
Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, metamizol
ic
io C
Se recomienda tratamiento preventivo si toma
M AU
medicación sintomática más de 8 días/mes
ed L
ic E
in
Amitriptilina 20‐50 mg de elección. En primeras
a
semanas puede combinarse con una benzodiacepina.
In
Está contraindicada en pacientes con glaucoma,
te
rn
hipertrofia de próstata, estreñimiento, enf hepática
a
grave o arritmia cardiaca, especialmente bloqueo a‐v.
si contraindics se puede usar: mirtazapina 15 mg/día
40. CEFALEA EN RACIMOS
Se
rv
CRISIS
ic
Oxígeno en flujos altos (10‐15 mins a 7‐10 l)
io C
Sumatriptán sc o intranasal
M AU
ed L
PROFILAXIS
ic E
Prednisona, inicialmente 60 mg/día
in
Verapamilo, topiramato y litio tardan en actuar 1‐2 sems
a
In
Cualquier fármaco que haya tenido éxito debe
mantenerse hasta que el paciente haya pasado 2
te
semanas sin crisis de dolor y luego retirar
rn
progresivamente.
a
41. HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA: respuesta espectacular a la
Se
indometacina
rv
SUNCT: resistentes a todos los fármacos (lamotrigina,
ic
carbamacepina o topiramato)
io C
M AU
Responden a
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: de elección carbamacepina (se
INDOMETACINA:
ed L
comienza con dosis bajas y se va aumentando paulatinamente
‐Hemicránea
ic E
hasta control de los síntomas). Alternativas: lamotrigina,
paroxística
in
gabapentina, topiramato, amitriptilina…
‐ Por actividad sexual o
a
esfuerzo físico
Si medidas farmacológicas fallan Cirugía: electrocoagulación
In
del ganglio de Gasser ‐Tusígena
te
rn
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES: prednisona 1 o 2 años (sólo
a
con sospecha diagnóstica ya indicado). Se añadirá: calcio, vit D y
bifosfonatos
42. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN
Se
UNA CEFALEA I
rv
1. Comienzo > 50 años
ic
io C
2. Instauración brusca de cefalea intensa (primer episodio)
M AU
ed L
3. Cefalea de intensidad progresiva en su evolución
ic E
in
a
4. Cefalea de reciente comienzo en pacientes con cáncer,
In
con coagulopatías o tto anticoagulante
te
rn
5. Datos de enfermedad sistémica
a
6. Migraña con aura atípica
43. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN
Se
UNA CEFALEA II
rv
7. Cambio en las características de una cefalea crónica
ic
io C
8. Cefaleas intensas desencadenadas por los esfuerzos, la
M AU
actividad sexual, la tos o determinadas posturas
ed L
ic E
9. Convulsiones
in
a
10. Cambio de carácter o deterioro cognitivo
In
te
11. Papiledema (es fundamental ver si paciente tiene HTIC
rn
Fondo de ojo)
a
12. Exploración neurológica anormal
46. Se
ERRORES COMUNES EN DIAGNÓSTICO
rv
CEFALEAS
ic
io C
M AU
1. Poner etiquetas de nomenclatura demasiado pronto
ed L
sin aplicar criterios
ic E
2. Relacionar respuesta al tratamiento con diagnóstico
in
a
3. Relacionar cefalea con de TA
In
4. La HSA: “el peor dolor de mi vida”, pero no siempre
te
es así…
rn
5. La radiología no es todo
a