Tortícolis adquirida en pediatría. Evaluación en Urgencias. Casos reales.

1. Miriam Nova Sánchez
Residente de Pediatría.
Mayo 2014.

2. Índice.
 Casos: planteamiento.
 Definición.
 Causas.
 Diagnóstico en Urgencias.
 Tratamiento.
 Resolución de casos.
 Conclusiones.
Tortícolis adquirida en
Pediatría.

3. Casos: planteamiento…

4. Caso 1
 Niño de 4 años.
 Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de evolución,
tras despertarse.
 No traumatismo previo ni esfuerzo.
 Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos.
 No cefalea.
 No toma de medicamentos.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Resto sin interés.

5. Caso 2
 Niño de 16 meses.
 Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral.
 Apetito disminuido; sialorrea.
 Adenopatía cervical derecha hace 24 horas.
 Limitación dolorosa de la movilidad del cuello.
 No tos ni dificultad respiratoria.
 No traumatismo previo.
 Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Resto sin interés.

6.  Niña de 8 años.
 Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución.
 Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello.
 Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas.
 Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa.
 Afebril. No síntomas catarrales.
 No traumatismo previo.
 No toma de medicamentos.
 Estancamiento en los estudios. Apagada y triste.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
Caso 3

7. Caso 4
 Niñ0 de 6 años.
 Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del cuello a la
izquierda, hace 24 horas.
 No traumatismo previo ni caída.
 Afebril. No síntomas catarrales.
 No toma de medicamentos.
 En Centro de Salud: Contractura muscular.
 Horas después: cefalea biparietal.
 No vómitos. No pérdida de conciencia.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010.
 Resto sin interés.

8. Definición
 Inclinación lateral de la cabeza hacia un lado con
rotación del mentón hacia el lado contrario.
 No es un diagnóstico en sí mismo.
 Es un signo clínico que puede expresar un
trastorno subyacente.
 Congénita.
 Adquirida.
Obligado descartar patología:
 Traumática.
 Infecciosa.
 Tumoral.

9. Causas
 Traumáticas.
 Tortícolis posicional benigna.
 Frecuente. Aguda. Por la mañana. Empeora por la tarde. <7 días.
 Traumatismo concreto.
 Accidentes de tráfico, caídas…
 Lesión muscular, articular u ósea.
 Hematoma epidural.
 Espontáneo o traumático. (Hemofilia)
 Subluxación atlantoaxoidea.
 Traumatismo leve vs cirugía faríngea
 Infección cuello (S. Grisel)
Obligado descartar patología:
 Traumática.
 Infecciosa.
 Tumoral.
Haque S, Bilal Shafi BB, Kaleem M. Imaging of torticollis in children. Radiographics. 2012 Mar-Apr;32(2):557-71.

10. Causas
 Infecciosas. Procesos ORL
 Miositis viral.
 Inflamación esternocleidomastoideo y trapecio. Espontáneo.
 Adenitis cervical.
 Otitis. Mastoiditis.
 Neumonía lóbulo superior.
 Absceso retrofaríngeo.
 Edad 2-4 años.
 Fiebre, odinofagia, babeo, dificultad respiratoria, estridor…
 Osteomielitis vertebral. Espondilodiscitis.
 Meningitis.
 Encefalomielitis.
 Síndrome Lemierre.
 Artritis crónica juvenil, artritis reumatoide, polimiositis…
Infección aguda con espasmo muscular
compensatorio. Fiebre, faringitis, adenopatías…
Obligado descartar patología:
 Traumática.
 Infecciosa.
 Tumoral.

11. Causas
 Tumoral.
 Tumores de fosa posterior.
 Tortícolis progresiva. Vómitos, ataxia, diplopia, cefalea…
 Osteoblastoma. Osteoma osteoide.
 Congénitas.
 T. muscular congénita. Acortamiento o fibrosis del ECM o trapecio.
 Malformaciones vertebrales y unión craneocervical.
 Síndrome Klippel-Feil.
 Otras.
 Tortícolis paroxística benigna.
 Recurrente: palidez, irritabilidad, postura anormal… Autolimitado.
 Síndrome Sandífer. Reflujo gastroesofágico.
 Trastornos oculares. Estrabismo. Parálisis oblicuo superior. Nistagmo.
 Medicamentos: síntomas extrapiramidales (Metoclopramida)
 Calcificaciones discos intervertebrales.
 Trastorno conversivo.
 Hipoacusia.
- Episódico.
- Intervalos libres.
Obligado descartar patología:
 Traumática.
 Infecciosa.
 Tumoral.

12. Spiegel DA, Hosalkar HS et al. El cuello: Tortícolis. En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed.
Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.

13. Diagnóstico en Urgencias
 Historia clínica
 Edad
 Antecedente traumático.
 Fármacos.
 Inicio y tiempo de evolución (agudo, subagudo, recidivante…)
 Dolor. Continuo o intermitente, duración, intensidad, respuesta a
analgésicos.
 Síntomas asociados (fiebre, cefalea, vértigo, diplopia, vómitos…)
No olvidar síndromes asociados a inestabilidad atloaxoidea:
Down, Morquio, Larsen, Marfan…

14. Diagnóstico en Urgencias
 Exploración física
 Descartar
 Obstrucción de vía aérea.
 Daño neurológico.
 Inspección.
 Movilidad.
 Palpación muscular y ósea del cuello.
 Exploración ORL.
 Auscultación cardiopulmonar.
 Exploración neurológica.
 Pares craneales.
 Signos de focalidad, déficits sensitivo.motores...
 Signos meníngeos.
COMPLETA

15. Diagnóstico en Urgencias
Signos de alarma:
 Exploración neurológica anormal.
 Signos de Hipertensión intracraneal.
 Disfagia, dificultad respiratoria, estridor.
 Fiebre alta y aspecto séptico.
 Síntomas constitucionales.
 Impotencia funcional marcada.
 Duración > 7 días.

16. Orientación
Anamnesis y Exploración

17. Diagnóstico en Urgencias
 Pruebas complementarias
 Rx de columna cervical:
 Antecedente traumático.
 Sospecha de absceso retrofaríngeo.
 Sospecha anomalías vertebrales.
 Fondo de ojo:
 Alteraciones oculares.
 Alteraciones neurológicas.
 TAC cervical:
 Alteraciones neurológicas.
 Alteraciones en las Rx simple.
 Tortícolis de más de 5-7 días de evolución.
 Foco infeccioso de vías respiratorias con tortícolis con impotencia funcional.
 Resonancia magnética:
 Tumor fosa posterior.
 Osteomielitis
 Ecografía cervical:
 Tumoración de ECM de origen dudoso cervical.
Según sospecha.
Individualizar
Oftalmología
Traumatología
Neurocirugía
ORL

18. Orientación
Anamnesis y Exploración

19. Tratamiento
 Calor seco local.
 Reposo.
 Ibuprofeno (30-40 mg/kg/día cada 6-8h)
 Relajantes musculares.
 Diazepam (0,1 mg/Kg/día cada 8 horas, máximo 2,5 mg dosis)
 No usar en niños menores de 6 meses.
 Paracetamol-Metocarbamol (Robaxisal300-380mg) 2 compr cada 6-8 horas.
 Sólo niños >30kg.
 En tortícolis medicamentosa: Difenhidramina (Benadryl)
 5mg/kg/día (cada 6h) Máximo 300mg/día.
 Seguimiento y reevaluación si persiste sintomatología en 5-7 días.
Según causa subyacente…
SINTOMÁTICO

20. Criterios de ingreso
 Hallazgo patológico en la exploración neurológica o fondo
de ojo alterado.
 Tortícolis > 7 días que no mejora tras correcto tratamiento.
 Tortícolis recidivante.

21. Resolución de casos…

22. Caso 1
 Niño de 4 años.
 Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de evolución, tras despertarse.
 No traumatismo previo ni esfuerzo.
 Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos.
 No cefalea.
 No toma de medicamentos.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Resto sin interés.
 EF: Peso: 20kg. FC: 90 lpm. FR: 24 rpm Tª: 36,1ºC
 Leve rotación de la cabeza hacia la izquierda, con mentón hacia la derecha.
Dolor a la palpación en región cervical derecha, musculatura paravertebral.
No apofisalgia. Movilidad conservada con limitación a la extensión.
 ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
 NRL: consciente, orientado, colaborador. Pupilas isocóricas normorreactivas.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No
dismetrías. No rigidez de nuca. Meníngeos negativos.
 Resto normal.
Se administra Ibuprofeno y se deja en observación. Mejoría parcial del dolor.
Tortícolis adquirida de probable origen muscular. T. posicional benigna.
Alta con recomendaciones: Calor seco local y analgésicos. Reevaluar si persiste.

23. Caso 1

24. Caso 2
 Niño de 16 meses.
 Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral. Sialorrea.
 Adenopatía cervical derecha hace 24 horas. Limitación dolorosa de la movilidad del
cuello.
 No tos ni dificultad respiratoria.
 No traumatismo previo.
 Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Resto sin interés.
 EF: Peso: 10,120 kg FC: 130 lpm FR: 35 rpm Tª: 36,7ºC
 ORL: orofaringe hiperémica sin exudados. Leve asimetría con protrusión
de amígdala derecha. Moco en cavum. Otoscopia: cerumen. No trismus.
Adenopatías laterocervicales bilaterales pequeñas, una más grande:
Adenopatía laterocervical derecha de 2x3 cm, no adherida. No eritema ni
celulitis en piel suprayacente. No calor local.
 NRL: consciente, orientado, colaborador. Tendencia a lateralización del
cuello hacia la derecha. Limitación a la extensión cervical completa. No
rigidez de nuca. Meníngeos negativo.
 Resto sin alteraciones.

25. Caso 2

26. Aumento significativo del espacio prevertebral.
Caso 2
 Rx lateral de cávum.
 Analítica:
 Leucocitos 18.800
 N (60.9%) L (26.3%)
 PCR: 46.4 mg/L
 Test estreptococo: negativo.
 Influenza y VRS: negativos.
 Serologías.
 CMV, VEB, VHA, VHH6
negativas.
 Hemocultivo: estéril.
 Interconsulta ORL.
 Interconsulta Infecciosas.

27. Caso 2
Ingresa a cargo de Infecciosas con Cefotaxima y Clindamicina i.v. y
Metilprednisolona 2mg/kg/día i.v
Absceso retrofaríngeo derecho. (Tortícolis secundaria).
 TAC cervical:
Colección retrofaríngea
derecha de 2x1.5 cm
compatible con
absceso. Estructuras
vasculares y vía aérea
permeables.

28. Caso 3
 Niña de 8 años.
 Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución.
 Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello.
 Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas.
 Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa.
 Afebril. No síntomas catarrales.
 No traumatismo previo. No toma de medicamentos.
 Estancamiento en los estudios. Apagada y triste.
 AP: No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo.
 EF: Peso: 40.4 kg FC: 92 lpm. FR: 20 rpm Tª: 36,4ºC TA: 112/77mmHg
 Tortícolis lateral con inclinación hacia la derecha. Dolor a la palpación de
musculatura paravertebral en región cervical. Limitación a la extensión.
No apofisalgia.
 ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
 NRL: consciente, orientada, colaboradora. Pupilas isocóricas normorreactivas.
Endotropia del ojo derecho al mirar al frente. Resto de pares craneales sin
alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No dismetrías ni
diadococinesias. Romberg negativo. Meníngeos negativos. Dificultad para la
marcha en tandem.

29. Caso 3
Ingresa a cargo de Neurocirugía.
Tumor en fosa posterior. Tortícolis secundaria
 Fondo de ojo: Edema de papila bilateral y estrabismo de aparición
reciente.
 Analítica: normal.
 TAC cerebral
 RM cerebral: tumor en fosa posterior a nivel del hemisferio cerebeloso
derecho y vermiano compatible con astrocitoma pilocítico.

30. Caso 3

31. Otro caso similar…
 TAC cerebral: Masa en fosa posterior con hidrocefalia obstructiva
supratentorial y signos de edema transependimario, compatibles
con tumor. ¿Ependimoma?

32. Caso 4
 Niñ0 de 6 años.
 Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del cuello a la izquierda, hace 24
horas. No traumatismo previo ni caída.
 Afebril. No síntomas catarrales.
 No toma de medicamentos.
 En Centro de Salud: Contractura muscular.
 Horas después: cefalea biparietal. No vómitos. No pérdida de conciencia.
 AP:
 No alergias medicamentosas.
 Calendario vacunal completo.
 Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010.
 Resto sin interés.
 EF: Peso: 19 kg FC: 75 lpm Tª: 36,5ºC TA: 116/65mmHg
 Tortícolis rotacional con desviación cefálica a la izquierda. Dolor a la
palpación de apófisis espinosas a nivel de C2-C3, en musculatura paravertebral
cervical bilateral y ambos trapecios. Impotencia funcional para girar el
cuello hacia la derecha. Limitación dolorosa a la flexoextensión.
 ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
 NRL: consciente, orientado. Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas normorreactivas.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No
dismetrías. Meníngeos negativos.

33. Caso 4
 Rx cervical: poco valorable.
Posición antiálgica. No líneas de
fractura. Se recomienda realizar
TAC.
 Analítica: sin alteraciones.
 TAC cervical: Rectificación cervical
con rotación de atlas en sentido de
las agujas del reloj sin claro
compromiso neurológico.
 RM: luxación rotatoria C1-C2 sin
repercusión sobre las estructuras
bulbo medulares.
Ingresa a cargo de Neurocirugía.
Luxación rotatoria atlantoaxoidea.
No corresponde al
paciente.

34. A recordar…
 Tortícolis en Urgencias.
 Motivo frecuente de consulta.
 Anamnesis y exploración completas.
 Diagnóstico diferencial.
 Traumatismo.
 ORL.
 Tumoral.
 Lo más frecuente es lo más probable pero…
Mente abierta…

35. Y eso es todo…

36. Bibliografía
 Abad Casas C, Martí Ciruelos R. Tortícolis. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios Cuesta, A.
Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid: Ferrer; 2011; p. 605-610.
 Cartón Sánchez A.J, Martín Jiménez L. Tortícolis. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA,
Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed.
Madrid: Publimed; 2011: p. 285-287.
 Cartón Sánchez A.J, Menéndez JJ. Tortícolis en Urgencias. En: García García S. Decisiones en urgencias
pediátricas. Hospital Infantil La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Edición 2011. Protocolo 151. Pag:
687-690.
 Casado Picón R, Fernández Lopez Ma C, Lumbreras Fernandez J. Tortícolis como manifestación secundaria
a un tumor de fosa posterior, publicado en An Pediatr 2008; 68, 312 -3 vol 68 nº 3.
 Charles G, Vanthaya G. Acquired torticollis in children. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham,
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de un caso secundario a un absceso retrofaríngeo Rev Neurology 2000; 30, 1157.
 Haque S, Bilal Shafi BB, Kaleem M. Imaging of torticollis in children. Radiographics. 2012 Mar-
Apr;32(2):557-71.
 Spiegel DA, Hosalkar HS et al. El cuello: Tortícolis. En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson
tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.