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Premier livrable ars 21112012

La coordination des acteurs en santé mentale Analyse critique des dispositifs de concertation Analyse critique des dispositifs de concertation

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de la mission ARS
La coordination des acteurs en santé mentale
Analyse critique des dispositifs de concertation
21/11/12
Mission ARS : Premier Livrable
1
Introduction 4
A Méthodologie de la phase exploratoire 5
1 Des entretiens individuels 5
2 Les réunions des Comités Départementaux d’Organisation 6
B Premiers éléments d’analyse des informations collectées 8
1. Le médico-social à la croisée de multiples représentations 8
1.1 Le médico-social en construction entre le sanitaire et le social 8
1.2 Confrontations, cloisonnements et discordances 9
1.3 Territoires : la multiplicité des définitions 14
1.4 Les concurrences
2. Apports des comités départementaux d’organisation 18
2.1 Pourquoi les coordinations deviennent-elles une priorité actuellement? 18
2.2 Quels sont les espaces que vous mobilisez dans vos pratiques ? 20
2.3 Des coordinations : Pourquoi ? Pour quoi faire ? 23
2.4 Les facteurs de fonctionnements et/ou dysfonctionnements 24
2.5 Constats majeurs formulés au cours des échanges 24
3. Les espaces de coordination 26
3.1 Identifications des espaces 26
3.2 Les outils et missions de coordination 40
3.3 Les espaces d’interconnaissance 42
3.4 Les espaces de gouvernance 43
4 – Facteurs clefs 44
4.1 Une condition première : l’interconnaissance 44
4.2 La sécurisation du fonctionnement 44
4.3 Une institutionnalisation nécessaire 45
4.4 L’interdépendance des niveaux 45
4.5 Une identification claire des acteurs utiles 45
4.6 Un pilotage adapté à l’enjeu 46
4.7 Construction d’une articulation efficace 46
Conclusions 47
Annexes
Mission ARS : Premier Livrable
2
Le présent document restitue la première étape d’une mission confiée par
l’ARS à Convergence Bretagne. Elle vise à «élaborer une méthodologie
régionale de mise en place et d’animation d’un dispositif de coordination
des acteurs de santé mentale.
Selon les termes de la lettre de mission, le rapport « présente une analyse des
dispositifs de santé mentale et les attentes des acteurs qui sont nombreux. Il
ne s’agira pas de faire l’inventaire des dispositifs, mais plutôt de repérer les
différents modes de coordination opérationnels et performants afin de nourrir
la réflexion ».
Mission ARS : Premier Livrable
3
INTRODUCTION
Cette première phase de la démarche vise à recueillir l’histoire et le fonctionnement des
coordinations significatives existantes sur les territoires. La phase de collecte des
informations prévoit dans un premier temps la réalisation d’entretiens permettant d’être
enseignés principalement sur les coordinations « institutionnelles », puis, dans un second
temps, l’organisation de réunions départementales interrogeant prioritairement les
coordinations « de terrain ». En parallèle, des données complémentaires de cadrage et de
perspective sont collectées pour alimenter l’analyse mais aussi les échanges à venir lors de la
seconde phase.
Suivant cette orientation initiale, nous nous attendions à recevoir en premier lieu des
indices, voir des descriptions, des listes d’espaces de coordination mais il en fut quelque peu
différemment : les coordinations existantes furent rarement évoquées lors des premières
parties d’entretiens. A plusieurs reprises, ces espaces ont été nommés en toute dernière
partie des entrevues ou même au cours des temps informels qui s’en suivaient. Cette
singularité n’apparaît pas contredire l’expression unanime de l’intérêt exprimé de se
mobiliser pour améliorer les coordinations. Ce point a également un impact important sur la
construction de la réflexion menée et a conduit, concrètement et ainsi que l’ont fait les
acteurs, à présenter les éléments d’analyse et de compréhension de la dynamique des
coordinations avant de décrire les espaces existants.
Une analyse critique est produite au fil de l’eau par les membres opérationnels de la
recherche en lien avec le comité de pilotage et Convergence Bretagne. Le contenu des
entretiens et des groupes débordant obligatoirement le point précis des coordinations, nous
relevons tout et nous faisons en sorte d’examiner les à-côtés, les digressions, les
malentendus (principalement liés aux significations des mots employés) qui peuvent éclairer
autrement ce dont nous parlons.
Mission ARS : Premier Livrable
4
A - Méthodologie de la phase exploratoire
1. Des entretiens individuels
Le choix des acteurs rencontrés s’est fait selon une logique de réseau. Le comité de pilotage
constitue le noyau, et a nommé le premier cercle des interviewés. Les personnes rencontrées ont à
leur tour nommé des acteurs, qui forment le second cercle.
 5 entretiens initiaux ont été conduits auprès de membres du comité de pilotage,
 23 entretiens ont été menés en Bretagne auprès de professionnels du sanitaire, du médico-
social et du politique.
 8 entretiens collectifs portent à 34 le nombre de personnes rencontrées.
Répartition des interviewés en fonction du champ d’activité et du territoire
Cotes d’Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan
Sanitaire
St Jean de Dieu
Bon Sauveur
Centre Winnicott
CH. Landerneau
CHGR
Cliniques privées
EPSM st Avé
EPSM Caudan
Médico-social
Les Nouelles
SAVS Bégard
L’ADAPT
Service social EPSM
ITEP
CDAS Janzé
Sauvegarde
Politique MDPH
CLSM Morlaix
CLSM Rennes
ATS Pays de Vitré
CG Ille et Vilaine
DT ARS
Conseil général
DT ARS
Régional : Thierry Dael, président de la Conférence Régionale de santé
Les entretiens, menés en binôme sur le lieu d’exercice des professionnels, faisaient l’objet d’une
présentation de la mission globale confiée à Convergence et se sont conclus par une invitation à
participer à la journée du 4 décembre. Conduits assez librement, en connaissance des hypothèses
préalablement identifiées, ils étaient enrichis des questionnements que la dynamique d’échange
faisait émerger. Les points clés étaient interrogés directement en fin d’entretien s’ils n’avaient été
soulevés spontanément par l’(les) interviewé(s).
Mission ARS : Premier Livrable
5
2. Les réunions des Comités Départementaux d’Organisation
Recueillir des données dans une dynamique de réflexion collective.
Dans un second temps, des réunions visaient à explorer plus particulièrement les coordinations « de
terrain ». Il semblait complémentaire de consacrer un temps particulier au recueil de l’existant perçu
par les professionnels de chaque département, et à leur mise en lien.
Les finalités :
 susciter une description dynamique de l’existant
 permettre des échanges sur la façon dont les professionnels perçoivent les coordinations
existantes
 favoriser des réflexions collectives à partir de questions préétablies ou d’idées émergeantes
 organiser une première confrontation des points de vue
Objectif opérationnel - les données de l’existant
Objectif processuel - coopération et coordinations à soutenir et créer
Les entretiens montrent que les coordinations constituent bien un objet complexe et rarement
identifié comme tel, c’est seulement au bout d’un certain temps d’échanges que les acteurs
reconnaissent tel ou tel ensemble de lien comme espace de coordination.
Il était, en conséquence, préférable de ne pas poser le débat sous l’angle théorique, et certainement
fermé, d’une définition commune des coordinations pour nous intéresser aux enjeux, espaces,
raisons et fonctions des coordinations (quoi ? pourquoi ? pour quoi faire ? – le comment est
apparemment resté en suspens, rien n’interdit de penser qu’il apparaisse de lui-même lors des
échanges, en filigrane ou en transversal).
Quatre questions
Elles ont été déterminées sur la base des points majeurs soulevés et des points significativement
esquivés ou omis lors des entretiens.
1. Pourquoi, selon vous, les coordinations en santé mentale deviennent-elles une priorité
actuellement ?
2. Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ?
3. Pourquoi et pour quoi faire ?
4. Quels sont les facteurs de fonctionnement et/ou disfonctionnement ?
Une technique d’animation et une structuration identiques sur les 4 départements
Afin de permettre une analyse comparative des données recueillies par comité départemental, le
support d’échange et l’animation sont restés identiques d’une réunion à l’autre.
a) Construction des groupes hétérogènes (2 groupes minimum de 6 à 15 personnes)
b) Identification d’un animateur et d’un rapporteur par groupe
Mission ARS : Premier Livrable
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c) Introduction en binôme local/régional (15 minutes)
 Présentation de Convergence Bretagne (certains invités viennent pour la première fois)
 Présentation CDO et tour de table
 Présentation lettre mission (démarche globale, groupes fonctionnels, lien site)
d) Temps délimité d’échanges autour d’une question : réflexion/synthèse 5 idées clés
 Débats (1 h 30) Ateliers : 4 x 10 minutes : 6 minutes d’échanges / 4 minutes de synthèse
e) Restitution dynamique en plénière : une idée initiale est livrée et les autres groupes
proposent leurs idées en réaction aux précédentes (par rapprochement ou différenciation)
Mise en commun : 30 minutes
Informations (30 minutes)
Actualités locales, échanges, mises en perspective
Infos régionales : journées du 25 octobre et du 4 décembre
Les supports
 Fiches d’émargement produites par chaque CDO
 Fiches questions pour les rapporteurs
 Outil power point pour projection des réponses
Leur déroulement
Les 4 réunions se sont tenues sur une période de 15 jours. Une centaine de personnes ont participé à
ces demi-journées, comptant des représentants sur chaque de territoire de chacun des trois champs
professionnels concernés (sanitaire, social et politique), et des représentants des usagers et familles
d’usagers. Chaque réunion a suivi le schéma de rencontre annoncé en co-animation animateur
local/animateur région. Les ateliers de réflexion ont donné lieu aux échanges escomptés et leur
restitution à la production de documents étayant les 4 questions initiales. La première rencontre
(Côtes d’Armor) nous a conduits à modifier très légèrement la méthode d’animation en distinguant
l’animateur de séance plénière des animateurs d’atelier et en proposant que la restitution en grand
groupe soit faite par des participants plutôt que par les animateurs. Les temps de restitution ont été
interactifs, la salle précisant, validant, ou rediscutant les propositions faites par les groupes.
Mission ARS : Premier Livrable
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B - Premiers éléments d’analyse
Proposer une description critique des espaces de coordination significatifs implique de mettre en
lumière les organisations internes de ces espaces, mais également de comprendre l’articulation de ces
espaces entre eux. Un faisceau d’oppositions qui semblent constituer le tissu des moteurs et
résistances à l’œuvre dans la mise en place et le fonctionnement des espaces de coordination (I) s’est
dessiné au cours de l’analyse. Nous envisagions initialement d’analyser conjointement les propos
recueillis en entretiens et en comités d’organisation départementaux. Cependant, les informations
récoltées par les premiers et les seconds présentent des structurations et, de ce fait, des possibilités
d’analyses très différentes. Pour cela, et parce que les réunions de CDO ont dégagé des pistes qui
glissent déjà vers la phase suivante (notamment par la formulation de certaines attentes et/ou
préconisations), nous proposerons dans un second temps une lecture des points abordés en
réunions(II).Les espaces de coordination feront l’objet d’un troisième point (III).
1 . Le médico-social : à la croisée de multiples représentations
La nécessité des coordinations en santé mentale semble tenir pour partie à « la différence entre les
mondes du médical et du médico-social qui se connaissent très peu et connaissent des problèmes
d’articulation ». Cependant, la mise en place et l’animation des coordinations se heurtent à plusieurs
niveaux de cloisonnements d’ordre culturel (et identitaire), territorial, et stratégique. Pour poser dès
à présent les bases d’un travail visant essentiellement la clarification du champ multi-professionnel
qu’est le champ de la santé mentale, il semble nécessaire de distinguer le sanitaire, le médico-social
et le social.
1.1 Une construction entre sanitaire et social
Avant la mise en œuvre de la loi de 2005, le sanitaire, soit la psychiatrie, était un acteur polyvalent,
gérant lui-même ses structures médico-sociales, et partant, les dynamiques de passage (dans un sens
et dans l’autre) entre l’hôpital et les établissements ou services médico-sociaux. A l’opposé, l’action
sociale s’occupait d’assurer l’accès aux droits des personnes, se focalisant, de ce fait, sur les moyens
d’une meilleure équité sociale. La loi de 2005, en introduisant la notion de handicap psychique fait
glisser les lignes et charge le social d’intégrer la reconnaissance des désavantages d’origines
psychique comme motif de compensation. Le médico-social spécialisé en santé mentale s’immisce
ainsi dans le social.
L’action sociale se voit confier la responsabilité d’un public nouveau, présentant des troubles
psychiques importants. Certains disent « le sanitaire se déverse chez nous », d’autres soulignent
plutôt les limites de leurs compétences, leurs difficultés à s’occuper de ce public. Les acteurs de
l’action sociale identifient également nombre de personnes « dont la psychiatrie devrait s’occuper mais
elle ne le fait pas », du fait de la complexité de l’accès aux soins, du déni, des délais …
Entre le sanitaire et l’action sociale, le « médico-social » occupe un espace et assure des missions que
les uns et les autres ont du mal à définir. Un des points importants de cette analyse préliminaire vise
à produire, au fil des rencontres, des éléments stables d’identification et de définition du médico-
social - enjeu d’autant plus lisible que les interviewés ne distinguent pas par les mots le médico-social
Mission ARS : Premier Livrable
8
de l’action sociale mais emploient volontiers l’unique qualificatif « social ». Un premier élément de
distinction peut être dégagé ici : le médico-social s’occupe d’un public identifié : « des personnes
présentant un handicap psychique ». Ce premier élément annonce un ensemble de réflexions sur les
voies de reconnaissance de ce handicap, et les conditions de l’accessibilité au médico-social.
1.2 Confrontations, cloisonnements et discordances
Les mondes professionnels de la santé et de l’action sociale reposent sur des représentations
hétérogènes qui se forment dès le temps des enseignements initiaux. Il a été plus surprenant de
constater combien des oppositions de lecture du monde scindaient également les professionnels de
chaque champ exploré. Ces lectures différenciées du patient pour les uns, de l’usager pour les autres,
se manifestent dans les pratiques par des cloisonnements entre les champs professionnels, mais
également au sein de chacun d’entre eux. Nous discuterons plus loin la façon dont ces oppositions
traversent ou modèlent les espaces de coordinations en santé mentale, et plus encore comme elles y
sont elles-mêmes transformées.
Des « lignes de choc » entre le sanitaire et le social
Au cours des entretiens, nous avons relevé les perceptions réciproques du sanitaire et du social.
Nous avons pu noter combien, ces champs professionnels sont paradoxalement marqués par une
hyperspécialisation des professions (entendue comme une réduction du champ et de la
responsabilité d’intervention), et une aspiration à développer une approche globale de la personne.
Ce paradoxe apparait dès les formations initiales et se traduit dans l’opposition manifeste entre
psychiatrie et santé mentale. « Aujourd’hui, l’hyperspécialisation de la psychiatrie semble s’opposer
au champ élargi de la santé mentale. Il faut limiter le champ de compétences de la psychiatrie par
rapport au champ du handicap psychique »1
.
Dans une perspective scientifique, un facteur oppose médical et médico-social au regard de la
dynamique du trouble : « le médical s’intéresse au neuro-développement de la personne, qui est un
processus ascendant, alors que le médico-social s’occupe de la neuro-déficience, processus
descendant ». Concrètement, cette appréhension dynamique de la distinction entre les champs du
sanitaire et du médico-social - que l’on ne pourrait d’ailleurs généraliser à l’ensemble de la
psychiatrie, sauf à ignorer les cloisonnements internes à la profession – a une incidence nette sur la
répartition des missions de chacun dans un parcours individuel : « la médecine sert à soigner. La
psychiatrie observe des symptômes, identifie un syndrome et pose un diagnostic qui entrainera un
traitement. Et le temps du médical s’arrêterait là. Si le syndrome a pour corollaire un handicap, qu’il
soit transitoire ou pérenne, cela relèverait du médico-social ». Un tel avis peut-être controversé,
puisque d’autres considèrent que le risque d’une telle séparation serait soit de rendre la coordination
impossible, soit de poser le sanitaire en position supra.
Les représentations déterminent les pratiques. Le vocabulaire employé retient certaines acceptions au
détriment d’autres ; par exemple, les termes « social » (comme on l’a vu), « maladie », « diagnostic »,
« santé mentale » ne recouvrent pas la même chose pour chaque interlocuteur et à chaque moment.
Si nous prenons par exemple l’expression « santé mentale », elle peut être prise comme synonyme de
la psychiatrie. Elle peut par contre s’en distinguer, la psychiatrie n’étant alors que le domaine qui
s’intéresse aux maladies mentales et le champ de la santé mentale, traitant de la santé, est alors
1
Les citations entre guillemets sont des paroles de nos interlocuteurs recueillies au cours des entretiens.
Mission ARS : Premier Livrable
9
étendu au champ médico-social et social et inclue la psychiatrie (en particulier sur le domaine de la
prévention !).
Autre exemple, le terme « sanitaire » recouvre parfois la stricte notion d’hospitalisme, parfois plus
globalement la psychiatrie, intégrant ici les services sociaux des hôpitaux et cliniques, là les rejetant.
Si nous nous plaçons à présent dans une perspective sociale, selon laquelle « associer le social, c’est ce qui
distingue la santé mentale de la psychiatrie », nous retrouvons une idée connexe de celle défendue par le
sanitaire : « la psychiatrie est un outil du parcours d’une vie, pas une fin en soi ». Il est presque surprenant
d’évoquer une tension ici, alors que les professionnels des deux champs semblent s’entendre sur
l’élargissement de la prise en charge par l’accompagnement social. Pourtant certains professionnels du
social continuent à penser que « le médical veut tout réduire à la maladie alors que le social crée
l’ouverture ». Au-delà des pratiques, ce qui est en jeu, c’est bien la différence de représentations des
patients/usagers par les acteurs d’une part, et des professionnels entre eux d’autre part. Cependant, et
nous y reviendrons, la professionnalité (les manières d’exercer sa profession) évolue dans une société
elle-même en changements.
Une autre opposition entre le sanitaire et social, dans les murs même de l’hôpital, repose non plus
sur ce que chacun fait mais sur ce que chacun nie des préoccupations de l’autre : « le déni de la
pathologie caractérise le social tandis que le déni de la prévention caractérise le sanitaire ». Ces
omissions semblent renvoyer dos à dos :
- les travailleurs sociaux qui voudraient « faire fi de la maladie », ou « la remettre à sa juste
place » dans une acception plus sociologique de l’individu, et
- les travailleurs médicaux qui placent au centre la pathologie, comme déconnectée des autres
aspects de la vie.
Dans les pratiques, ces oppositions prennent des formes repérables. Les uns redoutent « que les
traitements soient administrés à la légère », ou déplorent que « les logements privés plutôt que
communautaires soient incontrôlables, ingérables ». Les autres regrettent le peu de considération
pour les temps sociaux qui pourraient contribuer à prévenir la maladie et «l’ignorance des
problématiques sociales lors des prises en charge médicales ».
La fluctuation du champ de la psychiatrie fait dire à des soignants « on n’a plus le temps pour nos
psychotiques », tandis que certains acteurs sociaux souhaitent éviter « de récupérer la prise en
charge de malades qui sont déjà pris en charge ailleurs ».
Un autre écart de représentations se manifeste : Si la déficience suscite la compassion, les troubles
psychiques réveillent plutôt les craintes, voir des suspicions. A ce sujet, Denise Jodelet2
distinguait,
dans les représentations de la folie, deux types de « fous ». Cette forme de stigmatisation s’exprime
dans la comparaison entre « les déficients n’y sont pour rien – et leurs parents inspirent une
solidarité face à l’événement injuste qui leur arrive, contrairement aux autres auxquels on attribue
une responsabilité dans ce qui leur arrive, à eux ou à leurs parents ». Cette opposition façonne de
diverses manières les coordinations et coopérations entre les champs, freinant les projets de mixité
des publics dans les structures médico-sociales (tant dans les établissements que dans les services),
activant les résistances au développement et au soutien de structures spécialisées sur les territoires.
2
D. JODELET, Folie et représentations sociales, PUF, 1989, 398p.
Mission ARS : Premier Livrable
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Les oppositions thématiques que nous avons retenues caractérisent les formations initiales et
nettement disjointes des acteurs de la santé et du social. L’un d’eux souligne « l’opacité entre les
facultés de médecine et de psychologie », qui n’est pas sans rappeler l’antique dichotomie entre le
corps et l’esprit. Mais ces oppositions, loin d’être vaines, contribuent à définir les identités
respectives et indispensables des champs professionnels. La nécessité, défendue par les uns et les
autres, de tendre vers plus de coordination n’exige pas pour autant de résoudre les antagonismes qui
caractérisent des missions différentes. Il s’agirait moins d’abattre des murs que d’y percer des fenêtres
et des portes.
Des cloisonnements inter champ et des cloisonnements intra champ
Les cloisonnements intra jouent au moins autant que les cloisonnements inter et sont également la
cible de stratégies de mise en lien, principalement par les dispositifs de formations continues. On
parle de « conflits de chapelles » dans les EPSM. «Il faut donner à la notion de secteur toute sa
dimension. Pour l’instant, le secteur crée une balkanisation, pour travailler sur une dimension plus
collective, on met l’enjeu à l’extérieur ».
Les oppositions opèrent aussi entre l’intra et l’extra hospitalier : « Derrière le secteur, il y a la notion
de pouvoir : entre l’intra et l’extra hospitalier. La psychiatrie a gardé la notion de chef de service alors
que les services se sont étiolés. Ce qui pose la question des espaces du pouvoir médical. Que les
présidents de CME ne soient pas chef de pôle crée des opportunités, les lignes se déplacent un peu ».
De son côté, le médico-social est peu structuré et très cloisonné. Des restructurations (ou tentatives
de structuration ?) sont à l’œuvre, mettant en lumière le défaut de circulation des informations dans
les structures. Les cloisonnements opèrent par thématiques : logement/travail/vie sociale. Les
associations ont une capacité à faire du lien si elles sont pilotes, capacité qu’elles perdent lorsqu’elles
sont prestataires. Ainsi, une association qui présente « une palette de services complémentaires
correspondant à différents temps de la vie » reconnait que les articulations sont rares, regrette
l’éparpillement mais souligne que « quand on est pilote de l’accompagnement, ça marche bien ».
Notons que si le social ordonne son activité par thématiques, le sanitaire, lui, s’organise par public.
Au-delà de ce que cela dit des différences de représentations des professionnels de chaque champ,
nous soulignons la complexité du fait : doivent se coordonner des professionnels qui appréhendent
les usagers selon deux entrées différentes.
Nous n’évoquions précédemment que la complexité de la structuration interne des associations
sociales qui portent des structures et services médico-sociaux. Pour comprendre le terme
« nébuleux » souvent employé – tant par les acteurs du sanitaire que par les acteurs du médico-
social – pour qualifier « le social », il convient d’intégrer la dimension multi associative : « la limite
de notre activité, c’est la méconnaissance des partenaires externes ». Ainsi, dans le social également,
les cloisonnements se jouent à différents niveaux : au sein des associations et entre les associations.
Au sujet du « médico-social », il nous faut distinguer dès à présent les deux formes contenues dans
cette juxtaposition : elle désigne aussi bien les structures issues du sanitaire que du social. Ainsi, on
peut se demander quelle proximité il y a entre un SAVS d’EPSM et un SAVS initialement formé par
une association accompagnant la déficience. Pourrait-on dire qu’il existe un « médico-social social »
et un « médico-social sanitaire » ? Si nous reprenons l’idée selon laquelle l’identité professionnelle
est un facteur déterminant de la coordination avec les autres champs professionnels, on peut se
demander si une identité professionnelle médico-sociale existe au-delà des appartenances
respectivement sanitaires et sociales sous-jacentes. Au niveau de leurs fonctionnements, nous
Mission ARS : Premier Livrable
11
savons, par exemple, que « les coordinations se font autour d’une structure d’hospitalisation unique
quand l’ancrage est sanitaire alors que plusieurs acteurs du soin sont impliqués lorsque l’ancrage est
social (et notamment des médecins libéraux). »
Les oppositions fondamentales, qui confèrent à chaque champ son identité propre, ont des
résonnances immédiates dans les modalités d’accompagnement, de prise en charge, et de passage
par et entre les deux champs.
Entre psychiatrie et médico-social : une circulation encombrée
Une opposition fondamentale semble crisper une partie du monde sanitaire vis à vis du médico-
social par rapport aux dynamiques préoccupantes des entrées et sorties d’hospitalisation : exerçant
un service public, les établissements sanitaires publics ont un devoir d’accueil systématique des
requérants alors que le jeu des commissions d’admission freine sérieusement les adressages du
sanitaire vers le médico-social. « Le sanitaire a besoin du passage vers le médico-social mais le
déséquilibre se joue sur l’injonction à l’entrée : le sanitaire est obligé alors que le médico-social a des
filtres de sélection ». Sur ce point, il est intéressant de constater le rapprochement entre la
psychiatrie publique et l’action sociale, par opposition au médico-social et à la médecine libérale
(incluant les établissements privés de santé mentale). Comme cette partie du sanitaire, l’action
sociale assure une mission de service public et à un devoir systématique à l’égard des bénéficiaires.
La dynamique des orientations est dissymétrique – le social se « déverse » à l’hôpital tandis que
les sorties d’hospitalisation sont souvent différées, et nullement systématiques. Les exemples sont
nombreux, depuis le jeune passé par plus de 40 familles d’accueil et qui « finit » à l’hôpital jusqu’à la
fille de la patiente restée 30 ans à l’hôpital. Les hospitalisations « inadéquates » semblent
fréquentes. Rappelons cependant que certains professionnels de la psychiatrie regrettent que
d’autres types de patients occupent les services et mobilisent des compétences pourtant destinés
aux psychotiques.
De leur côté, certains acteurs médico-sociaux et de la sphère politique, déplorent que les
personnes en souffrance psychique « encombrent » les structures sociales. Cela n’a rien de
surprenant si l’on tient compte du fait que les établissements sociaux sont déjà saturés. De la même
façon que la psychiatrie défend « son cœur de métier » en voulant du temps pour les personnes
psychotiques et autres « vrais » malades mentaux, le social place ses priorités au cœur de la
souffrance sociale : l’hiver dernier une femme et son enfant ont dormi dans la rue à Saint-Brieuc (!)
l’urgence « sociale » chasse l’urgence « psychique ». Les files d’attentes à la sortie de l’hôpital vers
le médico-social entrent en concurrence avec les files d’attentes au sein du médico-social
(notamment avec les amendements Croton) et s’alimentent l’une l’autre. Un acteur du sanitaire
s’interroge : « la sensibilité au social exclut-elle la sensibilité au handicap psychique ? », un autre
affirme : « le conseil général ne veut pas de suivi social en santé mentale, selon eux ils l’ont déjà
ailleurs ! ».
Parmi les perspectives formulées par les uns et les autres, il est souvent rappelé que « le médico-
social devrait être une passerelle entre le sanitaire et le social, or ce qui devrait être transitoire
devient trop souvent définitif ». A l’inverse, l’hospitalisation, lorsque nécessaire, devrait être un
temps inclut dans le parcours global de l’usager. Certains professionnels se sont déjà organisés pour
que les patients soient accompagnés dans cette étape d’hospitalisation par leur structure d’origine
et que le retour se fasse dans la continuité.
Mission ARS : Premier Livrable
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Rythme, délais, indisponibilité, concomitance : des temps variables
Parmi les « séparations » marquantes évoquées, ou les silences éloquents, nous retiendrons ceux qui
s’immiscent entre psychiatrie publique et médecine libérale. Des voies d’amélioration ont été
poursuivies avec notamment le « courrier de sortie informatisé », ou des tentatives de réunions
locales entre CMP et médecine de ville mais ces tentatives sont finalement décrites comme « des
coups d’épée dans l’eau ». Les psychiatres renouvellent des traitements de tous ordres puisqu’ils
« n’arrivent pas à se rencontrer avec les généralistes ». (Et les généralistes renouvellent les
ordonnances des psychiatres sans échanger avec eux).
Un faisceau d’éléments de compréhension particulièrement intéressant s’est dessiné au fil des
entretiens : propre aux médecins d’une part, soulignant principalement leur sur-mobilisation
(diabète, cancer…), et le défaut de représentativité collective, mais propre aussi aux psychiatres eux-
mêmes en évoquant la question de leur disponibilité et plus particulièrement de la difficulté à les
joindre. C’est la question de la réactivité des psychiatres, du délai de réponses par rapport à la
demande d’évaluation psychiatrique en CMP, « donc les médecins adressent directement leurs
patients aux urgences ». Un psychiatre dira « culturellement, la psychiatrie n’est pas dans l’urgence,
elle n’est pas structurée pour y répondre ». Quand l’entrée arrive à se faire par les généralistes, la
question reste « comment pérenniser le lien ? ». A cette fin, certains ont exprimé la volonté
d’expérimenter en zone rurale, et en ville aussi, un accueil ponctuel par une infirmière en psychiatrie.
Le rapport aux infirmières libérales, semble caractérisé par un paradoxe qui reste pour l’instant
inexpliqué : « leur mobilisation est rare alors qu’elles paraissent en demande ». Quant à la psychiatrie
libérale, « il n’y a pas de clivage mais on ne se fréquente pas ». Notons qu’à ce point de la réalisation
de la mission, nous ne pouvons que constater la rareté des soignants libéraux à nos réunions ou
entretiens malgré l’attention que nous portons à la médecine de ville. Peut-être ne les avons-nous
pas sollicités de la bonne manière ?
Toujours dans une problématique de continuité des parcours, la juxtaposition des temps apparait
comme élément déterminant dans le rapport entre le sanitaire, le social et les instances
d’évaluation. Il apparait lisiblement que la singularité des missions professionnelles de chacun ne
s’oppose nullement à une concomitance des accompagnements et prises en charge en amont et en
aval de l’hospitalisation. Le temps de la priorité au soin reste souvent un temps suspendu, délié de
l’avant et l’après, au regret des travailleurs du sanitaire comme du social, autant que des usagers et
de leurs familles. « Il faudrait pouvoir penser la sortie au cours de l’hospitalisation, la préparer, et
l’accompagner ». Les professionnels arrangent (parfois bénévolement) des temps superposés tandis
que « les scènes qui permettent d’organiser le parcours manquent ».
Enchevêtrement du sanitaire et du social
Rencontre complexe, voire difficile, des deux cultures
Différences sémantiques
Frontières et cloisons
Réciprocité des regards critiques du sanitaire et du social
Approche globale de la personne et hyperspécialisation des métiers
Formations initiales disjointes
Files d’attente, service public et réactivité
Mission ARS : Premier Livrable
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1.3 Territoire : la multiplicité des définitions.
La compréhension et les logiques de territoires, sans grande surprise d’ailleurs, se sont révélées d’une
grande complexité pour tous les acteurs rencontrés, de façon plus problématique pour la psychiatrie
et peut-être plus marquée encore pour le Morbihan. Cependant, cette difficulté n’est pas propre à la
santé mentale. C’est un aspect de la réalité qui s’impose à tous mais qui, probablement, s’active
particulièrement pour un public dont les difficultés relèvent justement de la précarité des liens. La
multiplicité des découpages créent des espaces vides et des fléchages inattendus qui exacerbent les
difficultés de parcours et font échos à des difficultés propres aux troubles psychiques. Nous
aborderons quelques éléments de cette complexité avant d’explorer sa résonnance à chaque niveau
de territoire.
Une notion non stabilisée
La coordination entre corps professionnels distincts implique nécessairement la rencontre entre des
réalités géographiques différentes de par la diversité des découpages territoriaux actifs. Si les
découpages de référence de chaque corps professionnel sont déjà complexes ou contestés, leur
rencontre, ou leur incompatibilité, cause, inévitablement, nombre difficultés.
De son côté, la psychiatrie a du mal à trouver ses propres découpages entre la perspective mal
définie, et finalement peu connue, du « secteur rénové », et la persistance des entrées par pôles.
« La psychiatrie a gardé la notion de chef de service alors que les services se sont étiolés ». Nous
relions évidemment cet aspect aux cloisonnements infra évoqués précédemment. Une note positive
est apportée par un directeur d’établissement considérant « que les présidents de CME ne soient pas
chefs de pôles déplacent un peu les lignes, crée des opportunités ».Certains professionnels ont
évoqué la concurrence des territoires en soulignant par exemple que « quand il y a un travail
commun, il n’y a pas de reconnaissance ». Ils constatent à regret une injonction paradoxale des
institutions : « coopérez et soyez concurrents ! ». La psychiatrie enfin, rappelons-le, est aux prises
avec l’angoisse « d’absorption des petits et moyens établissements ».
Il peut également être paradoxal de prendre en compte les besoins hétérogènes sur un secteur tout
en s’appuyant sur des financements au bénéfice plus particulier de certaines catégories de patients.
D’un point de vue plus global, nous avons constaté que la sectorisation peut être différente selon
les territoires - « des micro-secteurs sont inscrits dans différents territoires » - et connaissait quelques
aménagements locaux (ainsi, il arrive qu’un établissement comptant officiellement trois secteurs
fonctionne en réalité avec deux, le troisième ayant été scindé et réparti entre les deux). A l’inverse,
certains secteurs, organisés en sous-secteurs, génèrent un fort degré d’autonomie de ces derniers.
Lorsqu’il s’agit de santé mentale, ces découpages internes aux territoires de santé rencontrent
nécessairement d’autres découpages politiques tels que celui de l’action sociale (carte des CDAS),
mais aussi les cartes spécifiques de l’éducation nationale, des CODEM, ou de la PJJ… autant de
schématisation de la région qui tracent des limites d’action, de compétences, d’adressage et
dessinent des territoires aux besoins et offres parfois très hétérogènes. Or, la territorialisation
politico-administrative connait une période d’interrogation qui accentue le manque de lisibilité
pour les acteurs.
Mission ARS : Premier Livrable
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La dynamique de proximité : un atout en manque de lisibilité.
Le niveau local est celui qui intéresse les acteurs. Ils ont finalement peu livré leurs difficultés
d’appréhension au niveau du territoire de référence ou de la région. Dans la gestion de la proximité,
on retrouve la dichotomie entre psychiatrie et santé mentale : ce qui guide l’action des psychiatres
(et préoccupe en premier lieu les familles), c’est de trouver des solutions pour leurs patients. Les
autres acteurs de la santé mentale cherchent quant à eux « quelles places pour les usagers sur le
territoire ? ». De ces deux dynamiques se distingue celle des élus : quelle cohésion sociale est
possible avec et pour la santé mentale ?
Les professionnels décrivent la circulation des usagers sur les territoires, certains faisant « le tour de
la Bretagne », dans le jeu déraisonnable des territoires selon l’hôpital par lequel ils sont passés, le
CMP dont ils dépendent, en fonction de leur lieu de résidence d’origine et leur lieu d’hébergement
actuel. Des aménagements informels fonctionnent plus ou moins bien ici et là pour tenter de
redonner de la cohérence géographique à certains parcours de vie.
Toujours au niveau local, et plutôt dans la dynamique de cohésion sociale poursuivie par les élus, des
conseils locaux de santé mentale (CLSM) se sont développés sur certains territoires (Brest, Morlaix,
Locminé, Saint-Malo, Rennes) plus ou moins articulés avec les contrats locaux de santé (CLS).
Cependant, en termes de lisibilité, nous avons constaté que ces CLSM ne remplissent pas tous les
mêmes fonctions, ne sont pas forcément bien distincts des CLS, sont plus ou moins pérennes et
enfin, ne couvrent qu’une minorité de territoires (et des territoires limités à une ville).
Du territoire de référence au territoire d’organisation ?
Les termes « territoire de référence » recouvrent des réalités particulièrement diverses. Nous
pourrions dire qu’entre le local et le régional, il existe une multiplicité d’échelons parmi lesquels se
trouvent le département et le territoire de santé, deux références majeures (et concurrentes ?)
lorsqu’il s’agit de santé mentale. Plutôt que de se superposer les cartes s’enchevêtrent. Cependant,
la multiplicité n’est pas une difficulté en elle-même, elle induit des freins à la coordination relatifs à
la compréhension des acteurs entre eux, à la lisibilité du champ et à l’inégalité des territoires.
Pour ce qui est de comprendre la logique des territoires, les difficultés se jouent à deux niveaux. En
premier lieu elles relèvent de la reconnaissance même des territoires de référence notamment par
les acteurs concernés. Il ne nous semble pas exagéré de rapporter que la psychiatrie « résiste » aux
découpages des territoires de santé calqués sur le découpage MCO. L’autre niveau
d’incompréhension se joue entre les différents acteurs de la santé mentale, qui, « en ne se référant
pas au même territoire ne parle pas le même langage ». La question des territoires de référence est
teintée de nostalgie, notamment celle du département. (Nous notons d’ailleurs que les délégations
territoriales de l’ARS ont bien une distribution départementale).
Lisibilité et hétérogénéité sont deux questions connexes. Il existe une grande diversité de l’offre sur
les territoires (pays, communautés de communes, CODEM…). La possibilité d’intégration peut être
complètement différente d’un territoire à l’autre (par exemple, un seul département ouvre l’accès
aux SAVS sans notification de la MDPH préalable, alors qu’un autre en limite l’accès en fonction du
contexte familial des personnes). De même, l’offre libérale (effectif de psychiatres libéraux, nombre
de cliniques privées) varie ostensiblement entre les territoires. Des différences particulièrement
importantes existent entre les territoires urbains, suburbains et ruraux, comme entre des sous-
territoires aux dynamiques économiques contrastées. Le manque de lisibilité des dispositifs tient
Mission ARS : Premier Livrable
15
enfin à la définition du service rendu pour un même type de dispositif selon les territoires, ainsi un
SAMSAH dans le Finistère équivaut sensiblement à un SAVS dans les Côtes d’Armor (au regard du
budget et de l’orientation).
Le territoire de référence ne devrait-il pas être le territoire de l’observation de l’offre, l’échelon de
cohérence entre l’offre et la demande ? Les professionnels du soin disent ne plus trouver les espaces
de contribution à la lecture des besoins (au-delà de la nostalgie du SROS), les MDPH produisent des
orientations vers des structures qui n’existent pas « pour faire remonter les besoins sur le territoire »,
les conférences de territoire apparaissent comme terra incognita ou au contraire comme énième
« espace factice, nous sommes las des grands messes, la conférence de territoire n’est pas un espace
politique ni de débat ». Un intérêt manifeste s’exprime pourtant, à plusieurs reprises, au sujet des
groupes de travail de la conférence : « ce sont des espaces d’échanges sur des difficultés et
d’objectivation qui peuvent être utiles pour des pistes politiques. On a besoin de faire quelque chose
mais moins lourd : des rencontres régulières d’un petit groupe et puis aller vers l’élargissement ».
Le niveau régional : évidence et réticence
Dans cet enchevêtrement de territoires aux réalités excessivement diverses en matière de santé
mentale, il semble légitime de s’interroger sur la capacité du niveau régional à produire une analyse
globale.
La question de la légitimité de la dimension régionale s’est posée en entretiens. Les interviewés ont
parlé de redondance, du « recommencement avec l’ARS qui semble repartir de zéro alors que les
professionnels ont déjà contribué à des projets importants comparables ». D’autres soulignent que
« L’ARS pose une injonction alors qu’on ne l’a pas attendue pour faire de la coopération (charte de
coopération 35)». D’un autre côté, l’accueil que nous avons connu au cours de ces entretiens et le
temps qui leur a été consacré (plus de 2 heures par entretien !) manifeste l’ambivalence des
professionnels, à la fois prêts à s’engager dans une démarche régionale et un peu « échaudés », ou
déstabilisés dans le contexte actuel de remaniement politico-administratif.
Au niveau régional, des mouvements importants traversent aussi le monde associatif. Des
recompositions sont à l’œuvre, remodelant le tissu associatif et modifiant les réponses qu’il apporte.
Les logiques de ce monde évoluent elles aussi, et les termes « fusion » ou « absorption » ne sont pas
sans évoquer les craintes « des petits et moyens » formulées parallèlement par le sanitaire. Des
changements s’opèrent sur l’ensemble de la région, ils viennent certainement renforcer le sentiment
de « pertes de repères » déjà évoqué, et contribuer à une certaine forme de repli sur soi.
Enfin, il est apparu que la dimension régionale était perçue inégalement par les acteurs des trois
champs. La psychiatrie dispose déjà de certains repères régionaux du fait de sa proximité initiale
avec l’ARH. Le médico-social a une représentation principalement départementale. L’action sociale a
une structuration sur le territoire de référence mais plus encore par territoires de proximité. Hormis
quelques personnes repérables, la scène régionale est peu habitée par les acteurs du social et du
médico-social. On y voit par contre les représentants des usagers et des familles d’usagers.
Un concept polysémique
Pour les acteurs et les usagers : incontournable proximité
Observation et organisation de l’offre
Prégnance régionale
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1.4 Les concurrences
Le climat qui domine les entretiens est un climat d’incertitude. Les repères des professionnels, tant
chez les acteurs de terrain que chez les acteurs institutionnels et politiques, ont été bouleversés par
la Révision Générale des Politiques Publiques, les incertitudes sur la décentralisation, les
changements de logiques récents induits par la loi HPST, et plus encore la loi de 2005 évoquée
précédemment et introduisant le « handicap psychique ». Les repères sont à (re)construire autour
de la définition du handicap et de la reconnaissance des limitations psychiques. La place de la
fonction de handicap dans les problématiques de santé mentale est spécifique : quand il s’agit de
troubles psychiques, on ne peut pas séparer la santé du handicap. Si cela est clair dans l’esprit des
responsables politico-administratifs, ce ne l’est pas forcément pour les acteurs impliqués dans les
groupes de travail.
Dans le domaine de la santé mentale, le changement le plus marquant est certainement l’intégration
du médico-social par l’ARS, qui modifie l’architecture, et interroge les appartenances et
responsabilités des uns et des autres. C’est l’articulation du médico-social et du social qui est en
cause, sans oublier que l’action sociale est elle-même dans une période de redéfinition de
l’organisation (Plan Territorial d’Insertion). L’assimilation ne s’est pas encore faite.
Entre le Programme Interdépartemental d’Accompagnement des handicaps et de la Perte
d’Autonomie (PRIAC), les schémas départementaux handicap et l’axe santé mentale du Plan Régional
de santé (PRS), les acteurs s’égarent, ne trouvent pas les logiques d’articulation entre ces trois
niveaux interdépendants. Ajoutons à cela la diversité des calendriers d’un territoire à l’autre d’une
part (notamment dans l’écriture des schémas départementaux), et les « collisions » avec la politique
de dépendance d’autre part. L’enchevêtrement de stratégies crée du trouble, un manque de lisibilité
qui peut conduire les acteurs à se retrancher sur leurs convictions, les maintenir dans la nostalgie des
systèmes antérieurs qui au moins, étaient assimilés, connus. L’inquiétude maintes fois exprimée
quant à la dynamique des « appels à projets » ne saurait être parfaitement dissociée de ce fond
d’incertitude.
Paradoxalement, la présence des acteurs au point de rencontre des différents dispositifs pourrait
conduire à la création d’un espace de cohérence. La distinction, pour ne pas dire la scission entre les
espaces de rencontre des politiques et des techniciens ne facilite pas cette cohérence. Ce serait un
élément à prendre en compte dans la formalisation de ces espaces.
Au regard de l’ensemble des développements précédents, on peut identifier trois niveaux de
concurrence qui traversent le champ de la santé mentale. Au niveau idéologique, nous trouvons
principalement les concurrences qui animent la psychiatrie selon les grands courants « défendus »
par telle ou telle école. Au niveau économique, les concurrences s’activent entre les sphères de
l’action sociale, du médico-social et du sanitaire, mais aussi au sein des sphères : entre les structures
médico-sociales et à l’interne du sanitaire (entre hôpital et CMP ou dans la stratégie de réduction du
nombre de lits). Les concurrences que nous nommons « de pouvoir » s’exercent quant à elles entre
les élus, les techniciens, les gestionnaires, les soignants et les « savants », et se lisent dans le ton
général des entretiens, échangeant sur la santé mentale en défendant chacun à leur façon leur
position.
De nouveaux repères à construire
Des zones de pouvoir
Loi HPST et appels à projets
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2 Apports des Comités départementaux d’organisation
L’intérêt premier de ces réunions est de nature « processuelle ». Au cours de la démarche, c’est l’étape
qui permet la réunion des acteurs au niveau départemental. Or les professionnels le disent, c’est là
que se joue pour eux la coordination, avec des acteurs de proximité. Nous présentons une synthèse
régionale de chacune des 4 questions explorées en réunion, mais gardons à l’esprit que la mise en lien
des quelques 100 personnes mobilisées sur ces temps était l’enjeu majeur. Nous dégagerons ensuite
les quelques constats les plus significatifs de ces temps de réflexion.
2.1 Pourquoi, selon vous les coordinations deviennent-elles une priorité actuellement ?
La formulation de cette question laissait la place à une appropriation de chacun qu’il est intéressant
de souligner : nous demandions pourquoi c’était un sujet prioritaire actuellement et les personnes ont
traité de la question 3 soit « à quoi servent les coordinations ? ». Parmi les échanges qui ont eu lieu
sur les 4 départements, nous avons pu regrouper les arguments selon 3 axes différents. L’importance
des coordinations peut relever selon les acteurs d’enjeux de nature différente. Ils distinguent en effet
l’importance de se coordonner pour les usagers et l’importance pour les professionnels. Les
arguments plus explicatifs du focus mis sur la coordination « actuellement » s’appuient d’une part sur
la diversité et la complexité des dispositifs de prise en charge de la santé mentale, et d’autre part sur
les évolutions plus ou moins récentes du cadre législatif perçues par les professionnels. Pour aller du
plus général vers le plus singulier, nous présentons les éléments d’analyse en commençant par le
cadre, puis la perception des dispositifs avant d’évoquer les enjeux perçus pour les professionnels
d’une part et les usagers d’autre part.
« Changements de société », évolutions politiques et législatives
Deux types d’éléments de cadrage explicatifs de l’importance de se coordonner ont fait l’objet des
débats. Les uns sont centrés sur l’approche citoyenne émergente de la santé mentale. Ils insistent
sur la nécessité de soutenir la destigmatisation, et de travailler au changement de regard des
citoyens sur la santé mentale. Les autres lisent les évolutions politiques et législatives comme
moteur du besoin de coordination. La modification de la place de l’usager dans les textes,
notamment avec l’avènement de la notion de handicap psychique (loi de 2005), entérine la
continuité des prises en charge entre le sanitaire et le médico-social. Cette modification fait entrer de
plein droit le handicap psychique dans l’action des professionnels du handicap et modifie le statut
même des usagers qui bénéficieront dès lors d’accompagnements vers l’autonomie. La diminution
du nombre de lits et plus généralement la baisse des moyens financiers de l’hôpital psychiatrique
sont nommées comme logiques contributives de ce mouvement vers les professionnels du médico-
social, illustré par la focalisation sur « le projet de sortie ».
Il apparait lisiblement dans ces échanges que c’est une modification des pratiques professionnelles
qui est à l’œuvre, induite par une restructuration des politiques autour de la santé mentale. Les
coordinations apparaissent certaines fois comme moyens, d’autres fois comme enjeux de ces
changements professionnels.
Mission ARS : Premier Livrable
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Se coordonner pour répondre aux besoins des professionnels
La coordination est à la fois un effet de modifications professionnelles et un moteur de changement
dans les pratiques. Selon les participants, elle est notamment motivée par des évolutions du champ
professionnel lui-même, telles que le développement de la réhabilitation psycho-sociale.
Selon les acteurs, ces changements, ces évolutions de pratiques (notamment dans la prise en charge
et le soin) créent différents besoins. Le premier, et systématiquement nommé, est le besoin de
s’identifier les uns et les autres, qui est qui, et de savoir qui fait quoi. On comprend que ce besoin
relève en premier lieu d’une nécessité concrète, évidente, d’avoir une lisibilité des rôles de chacun
pour s’y retrouver, savoir qui dispose de quelle ressource et dans quelle mesure elle peut être
mobilisée. Mais on peut supposer qu’en arrière-plan, cette nécessité repose sur des craintes
évoquées de récupération de mission, de tâches, d’une confusion qui pourraient conduire les uns et
les autres à se voir « prendre leur travail ». D’ailleurs les participants précisent bien qu’il s’agit de
« définir les rôles, les missions, les limites des acteurs et des institutions ». Les professionnels
projettent cet enjeu d’interconnaissance sur les espaces de coordination. Ils insistent nommément
sur l’importance de ce prérequis à toute action commune.
Dépassant la simple mention de cette nécessité, les participants énoncent les intérêts de cette
connaissance réciproque (et peut-être d’une connaissance commune, de savoirs partagés). Elle doit
permettre des collaborations pour favoriser la cohérence des interventions. Un des corolaires des
changements évoqués ci-dessus est le développement de la notion de prise en charge globale qui ne
saurait, selon les professionnels, faire l’économie des regards croisés sur des situations spécifiques.
L’approche complémentaire, donc concertée, des professionnels est une condition sine qua non
d’une « prise en charge globale ».
Un autre besoin des professionnels a été évoqué, avec force en Ille et Vilaine : répondre à /prévenir
l’isolement des professionnels. On comprend que cet enjeu soit vivement à l’esprit des
professionnels de ce département si l’on se réfère aux espaces de coordination existants sur le
territoire, et notamment aux instances de coordination et de concertation développées depuis 1998
(RAMPES). Ces instances ont pour objectif affirmé de permettre un soutien réciproque des
professionnels face à des situations qui les mettent en difficulté. La transposition du dispositif initial
n’a pas garanti que cet objectif soit premier pour toutes les autres instances constituées, mais cet
enjeu reste fort et véhiculé par une part des professionnels mobilisés. Nous retrouverons cette
notion de soutien réciproque exprimée par certains professionnels du médico-social qui ont vu se
multiplier les accompagnements aux personnes en situation de handicap psychique et demandent du
soutien, des échanges, des éclairages médicaux et sont prêts à livrer en retour des compétences qui
leurs sont propres. Par exemple, dans le Morbihan, l’association réseau pour l’emploi (ARPE) soutient
les référents des travailleurs handicapés du PLI, notamment sur la question de l’accompagnement des
personnes en situation de déni des troubles psychiques.
Spécificités du handicap psychique et des parcours en santé mentale
Les participants soulignent avec force que la spécificité des troubles psychiques tient à la « non-
demande », au besoin de sécurisation, et à la variabilité psychique des personnes. Ces
caractéristiques particulières induisent une nécessité de coordination des différents accompagnants.
Les professionnels relèvent également une évolution de la demande des personnes accompagnées. Elle
peut aujourd’hui être qualifiée de «demande citoyenne », associée à une amélioration de l’expression des
besoins et de la connaissance des ressources mobilisables. On voit s’installer dans le langage commun
Mission ARS : Premier Livrable
19
les termes de globalité, de cohérence, d’efficience dans la prise en charge des personnes en situation
de souffrance psychique et la prépondérance aujourd’hui des attentes, voire des prérogatives de
l’usager. Outre l’impact sur les fonctionnements institutionnels, cette modification du rapport de
force entre le monde des professionnels et les ouvrant-droit introduit un questionnement sur la
responsabilité, pouvant aller jusqu’à une mise en cause judiciaire.
« L’influence nouvelle de l’usager dans les pratiques », et « l’auto-organisation croissante des
bénéficiaire » apparaissent comme facteurs importants des modifications professionnelles à l’œuvre.
Un exemple des changements à l’œuvre peut se lire dans la problématique du logement. Dans les
années 70-80, certains établissements ont fait l’acquisition de logements ruraux pour les sortants
d’hospitalisation. La possibilité d’avoir un logement « hors les murs » était au premier plan et les
logements investis par les usagers. Aujourd’hui, le projet de sortie s’est généralisé et la situation
géographique des logements est aussi un élément de choix des usagers. Certains logements restent
inhabités, se dégradent.
« C’est parce que les parcours sont complexes et les réponses nécessairement individuelles que la
coordination est si importante ». Il faut composer à la fois avec la profusion d’acteurs (parfois très
cloisonnés) et la nécessité de maintenir cohérence et continuité dans les parcours, d’éviter les
ruptures (perte de temps pour les usagers et les professionnels). L’orientation concertée peut limiter
sérieusement les risques de rupture dans les parcours.
La multiplicité est nommée tant par rapport aux acteurs qu’aux dispositifs existants, aux rationalités
diverses. Un souci d’optimisation des ressources, moyens et interventions apparait aussi comme
moteur des coordinations. Les participants identifient une nécessité d’harmoniser les dispositifs et de
fédérer les acteurs. La pluralité des approches est validée par le respect entre les professionnels.
2.2 Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ?
Chacun des 4 groupes a procédé par classement des espaces de coordinations. Ainsi, sur chaque
territoire, lorsque l’on pose la question des espaces existants, le souci des acteurs se porte
invariablement sur les manières de distinguer ces espaces, de les répertorier. Par territoire, nous
transcrivons la liste des espaces de coordination nommés en fonction de la catégorisation proposée.
1. Les Côtes d’Armor
 Les espaces de coordination autour de la personne
- Synthèses ou échanges en interne
Des équipes, qui peuvent être pluridisciplinaires, se regroupent en interne pour
échanger sur des situations spécifiques. Ces temps de mise en commun dans les
structures sont cités par les professionnels comme des « espaces de coordination ».
Cela invite à réfléchir sur ce que sont les coordinations, la diversité des acceptions de
ce terme parmi les acteurs mobilisés.
- Faisceaux d’espaces de coordination autour de la personne
Ces espaces sont davantage investis par le social et le médico-social, qui déplorent
souvent le manque de participation du sanitaire. :
Services d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS),
Association costarmoricaine d’accompagnement et de protection (ACAP)
La Cellule Sésame, qui réunit, elle, des intervenants de chaque champ.
Mission ARS : Premier Livrable
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Les professionnels identifient les Centres médico-psychologiques (CMP) comme
acteurs de la coordination au niveau sanitaire.
 Les Espaces de coordination thématique
L’équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP) pour l’articulation avec le soin,
Le Système intégré d’accueil et d’orientation(SIAO) pour le logement et les situations urgentes,
La commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH),
Les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS).
Les Animations territoriales de santé (ATS), plutôt identifiées sur des thématiques de
prévention et promotion de la santé.
 Les Espace de coordination stratégique
La plateforme de coordination départementale créé par l’ADAPEI qui comprend un Service
d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH), une coordination
des 6 SAVS (Service d’Accompagnement à la Vie Sociale) et une équipe de professionnels
(ergothérapeute et assistante sociale) intervenant à domicile et auprès des établissements et
services de l'ADAPEI 22.
 Espaces de rencontres, formation, colloques :
La semaine d’information sur la santé mentale (SISM) est identifiée comme un espace de
coordination ayant cette fonction, ainsi que,
Le travail conduit par le CREAI autour de la charte de coopération, plutôt repéré par les
acteurs comme un espace de rencontres, d’interconnaissance.
2. Ille et Vilaine
Les acteurs rencontrés sur ce départemental ont proposé des axes permettant de distinguer, donc de
repérer, les espaces de coordination. Peu d’entre eux ont finalement été nommés. L’on peut
supposer que la concentration sur ces éléments de lisibilité est un effet notamment de la profusion
d’acteurs et de structures sur le territoire.
 D’une part, ils distinguent des coordinations :
- Qui concernent l’intra- hospitalier et l’extra hospitalier
- Qui permettent une mise en lien des acteurs en amont ou en aval de l’hospitalisation
 D’autre part, ils différencient :
- les instances de concertation
- les liens de coopération
- les espaces de coordination
 Enfin, ils identifient trois fonctions de coordination différentes:
- Fonction de mise en lien et d’animation (ils citent en exemple le rôle des assistantes
sociales).
- Fonction d’appui aux professionnels. En citant le Comité Départemental d’action
sociale (CDAS), et le Centre hospitalier guillaume Régnier (CHGR), les participants font
référence au comité de circonscription de Janzé qui fut à l’origine de la création des
Instances de Coopération et de Concertation. La première de ces ICC (RAMPES) avait
effectivement pour fonction majeure et formelle cet appui aux professionnels. Les
acteurs du département sont visiblement marqués positivement par cette expérience
Mission ARS : Premier Livrable
21
et soulignent plus que tout autre l’importance de ces espaces officiellement dédiés aux
situations des professionnels.
- Fonction « d’instance politique » : identification des procédures, besoins, situations
non résolues. Ce qu’ils ont décrits comme fonction « d’instances politiques » semble
recouvrir à la fois une fonction de lisibilité de l’offre et d’évaluation de la demande sur
les territoires.
3. Finistère
Dans le Finistère, les participants ont également commencé par identifier une variable de classification
des espaces de coordination, avant de citer, les espaces de coordination mobilisés sur leur territoire.
 La distinction des espaces de coordination peut se faire en fonction « des degrés de
coordinations » autour de la personne (des acteurs de terrain à l’institutionnel) :
Entretiens avec la personne, avec les partenaires
Réunions de coordination sur les projets personnels
Travail entre professionnels
Réunions inter structures et conventions
 Les Espaces de coordination mobilisés sur leur territoire
Les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS)
Les conseils locaux de santé mentale (CLSM) de Brest et Morlaix
Les groupements d’entraide mutuelle (GEM)
L’équipe mobile, en soulignant que la coordination est « l’essence de son activité »
La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et le conseil général
4. Morbihan
 Trois niveaux de coordination sont identifiés
Autour de la personne (moment de la synthèse – SAVS/SAMSAH - SIAO)
Au niveau du territoire (projet)
Réunion pluridisciplinaire MDA
Cellule d’évaluation 56
Avec les chartes ou conventions
Charte des services mandataires
Charte police/justice
GCSMS Charcot/Saint-Avé
 Espaces intermédiaires inter-associatifs (GEM)
 Espaces de coordination politique
Schéma départemental du handicap
Conférences ARS
Coordinations avec l’économie à développer
Mission ARS : Premier Livrable
22
2.3 Des coordinations : Pourquoi ? Pour quoi faire ?
Ainsi que nous l’avons indiqué, une certaine confusion s’est faite entre la première question, qui visait
les raisons extrinsèques de la nécessité des coordinations en santé mentale, et celle-ci, qui interroge
les raisons de l’investissement des espaces de coordination et leurs objectifs. Quelques redondances
se sont de ce fait imposées. La structuration des réponses de la première question est réapparue,
distinguant à nouveau les objectifs pour l’accompagnement des personnes, pour les professionnels, et
les objectifs stratégiques. Pour éviter les répétitions, la présentation se concentre principalement sur
les éléments nouveaux, et élude de ce fait partiellement les propos recueillis pour cette question.
Des garanties dans l’accompagnement des personnes
La dynamique de coordinations des professionnels est perçue comme garante de certaines
nécessités fondamentales telles que « limiter la souffrance en limitant l’exclusion », permettre
l’accès aux soins, l’accès aux droits, mais aussi l’accès à l’emploi (alors que « L’insertion
professionnelle reste le mur le plus haut »).
Les coordinations doivent garantir le sens et la qualité de l’action en anticipant et prévoyant, en
évitant les doublons, en facilitant la concertation, ou même, parfois, en mettant fin à une action. Les
professionnels attendent des coordinations qu’elles permettent de comprendre la situation et
d’identifier des problèmes, notamment en ayant un éclairage médical, dans le respect du secret
professionnel. « La coordination est un élément de soin ».
Des apports pour les professionnels
Les coordinations sont perçues comme une voie d’enrichissement des pratiques. Elles facilitent
l’accès à des ressources diverses et ouvrent sur d’autres coopérations. Elles ouvrent un espace de
recherche de synergie, potentiellement porteur d’idées ou de solutions nouvelles, créateur
d’innovation et d’outils communs.
Au niveau des interactions professionnelles, elles sont une occasion de confrontation et de
compréhension des discours des uns et des autres (« frotter les discours »). Ainsi permettent-elles la
destigmatisation entre professionnels et l’évolution des pratiques (formation).
Enfin, les espaces de coordination peuvent constituer des cadres cohérents. « Y être à plusieurs,
croiser nos regards, négocier ensemble les passages de relais, c’est un rempart à la toute-puissance ».
Une structuration des réponses
Est apparu au cours de ces réunions un enjeu rarement évoqué en entretien, celui de permettre, par
la coordination des acteurs, une structuration des réponses sur les territoires. Les participants voient
dans le processus de coordination un moyen d’identifier un besoin et d’en porter collectivement
l’expression. Ils évoquent la possibilité de faire, dans un espace de coordination, un état des lieux
des réponses existantes dans une perspective d’amélioration.
De « faire ensemble », les acteurs passent à « penser ensemble », percevant des espaces pour
organiser la coordination (en nommant des référents par exemple). Ils y voient un moyen de passer
de la verticalité à la transversalité. Les participants associent à ces axes de développement des
« raisons économiques » de se coordonner.
Mission ARS : Premier Livrable
23
2.4 Les facteurs de fonctionnements et/ou dysfonctionnements des coordinations
En synthèse des échanges des CDO, quatre conditions favorisantes d’une bonne coordination se
sont dégagées :
 L’interconnaissance préalable des participants
 La sécurisation du fonctionnement par des repères clarifiés
 L’institutionnalisation des espaces de coordination afin de dépasser la fragilité liée à l’a
perso-dépendance
 Prendre en considération l’interdépendance des niveaux de proximité, institutionnel et
politique
Dans un souci de cohérence, il est apparu plus lisible d’intégrer ces différents éléments sous le titre
« Les facteurs clefs » (page 44).
2.5 Constats majeurs formulés au cours des échanges
Un élément particulièrement marquant des échanges au cours des réunions, tous départements
confondus, tient à la primauté des préoccupations liées à la gestion des parcours.
Dans chaque réunion, la distinction entre coordinations autour du projet de la personne et
coordinations institutionnelles a été nommée, réaffirmant systématiquement la primauté des
premières et la nécessité des secondes, mais encore au service des coordinations autour des
personnes.
Ces affirmations répétées soulèvent une inquiétude latente des professionnels quant au
cloisonnement des niveaux de coordination les uns par rapport aux autres.
Les coordinations institutionnelles et politiques pourraient être déconnectées des
préoccupations « de terrain », perdre « l’enjeu fondamental » de LA coordination en santé
mentale (tous niveaux confondus) qui est le parcours de l’usager.
Cet élément peut être rapproché d’une forme de « désertion », voire de désillusion par rapport à
certains lieux de coordination supra nommés précédemment « grand-messe ».
Parmi les facteurs de fonctionnement, un point, qui peut sembler une évidence mais ne mérite pas
moins d’être mentionné, tient à la chronologie des niveaux d’interaction dans les espaces de
coordination. On peut distinguer, entre les différents espaces de coordination, trois niveaux
d’interaction : un premier pourrait être appelé « niveau d’interconnaissance », c’est celui de la
rencontre, de l’échange, du « qui fait quoi ? ». Le second pourrait être nommé précisément « niveau
de coordination », c’est là que les acteurs s’organisent ensemble, que ce soit pour des actions à
finalité individualisée ou de public. Le dernier niveau, que nous désignons comme celui de
« coopération » est celui du « faire ensemble ». Ce que nous disent les participants aux réunions,
c’est que ni la coordination ni la coopération ne sont possibles sans interconnaissance
« préalable ». Si cela tombe apparemment sous le sens, il y a pourtant un indicateur temporel
important qui invite à bien considérer que les acteurs n’arrivent pas à s’organiser ensemble ou à faire
ensemble si c’est l’enjeu premier. Le temps réservé à la rencontre est un temps nécessaire en
préambule, et peut-être par la suite en parallèle des actions pensées ou menées à plusieurs.
Mission ARS : Premier Livrable
24
Un dernier point, qui est apparu de façon plus évidente en réunions qu’en entretiens, et se révèle
plus marqué en Ille et Vilaine que dans les autres départements, tient à la particularité des
coordinations visant expressément une régulation interprofessionnelle. Sur chaque territoire, les
acteurs ont nommé l’influence des liens de coordination sur la modification des représentations
respectives des professionnels, une forme « d’équilibrage » des professions, par la reconnaissance
mutuelle, par l’identification des limites de compétences de chacun… Une régulation implicite, déjà à
l’œuvre et à poursuivre, est bien identifiée sur l’ensemble des territoires. Ce qui est moins souvent
nommé, c’est la fonction même, non plus en filigrane mais au premier plan, de régulation
professionnelle visée par certains espaces de coordination. Le développement des instances de
concertation et de coopération en Ille et Vilaine est nécessairement en lien avec cet enjeu de
coordination formulé comme étant au bénéfice des professionnels eux-mêmes. Ils ont besoin
d’espaces d’échanges interprofessionnels visant moins à trouver des « solutions » par rapport à une
situation qu’à partager une difficulté.
Ces trois points laissent déjà entrevoir des pistes d’éléments projectifs tenant d’une part à la
visibilité des « ponts », des moyens de cohérence entre les niveaux de coordination (« de terrain »,
institutionnelle et politique), et d’autre part à la complémentarité des fonctions de certains espaces
de coordination : un espace du « faire ensemble » devrait être précédé (puis concomitant ?) d’un
espace dédié à « être ensemble ».
Mission ARS : Premier Livrable
25
3. Les espaces de coordination
Les espaces de coordination en santé mentale sont, par définition, à l’intersection de mondes
professionnels divers (sanitaire et social). Les espaces d’entente des acteurs n’ont jamais tant lieu d’exister
qu’aux points charnières des parcours individuels (changements de classe d’âges, passage de prise en
charge à l’accompagnement…). Ces simples éléments interdisent de penser l’organisation des espaces de
coordination de façon linéaire.
Les acteurs nomment parfois « espaces de coordination » des dispositifs qui n’en sont pas (tels que les
équipes mobiles), à l’inverse certains espaces ont été peu ou pas cités. Pour clarifier la présentation, les
espaces de coordination sont présentés dans un premier temps, un second point sera consacré à la
description de dispositifs constituant plutôt des objets ou des missions de coordination.
Que nous abordions la description des espaces de coordination en entretien ou en réunion, il arrive
toujours le temps de l’organisation de ces espaces entre eux : comment pouvons-nous classer les espaces
de coordination ? Un troisième point présente les facteurs de distinction utilisés par les uns et les autres.
3.1 Identification des espaces
Les espaces de coordination organisent les passages dans les parcours individuels. L’on peut distinguer
les coordinations qui interviennent en amont, en aval ou pendant le temps de la priorité au soin.
En amont du temps de la priorité au soin
Deux types de coordination significatifs ont été identifiés. Le premier est spécifique à un territoire,
alors que le second, existant en plusieurs lieux et formes, fait l’objet d’une analyse comparative
permettant de dégager des conditions d’efficacité des coordinations.
Le groupe ressources local pilotée par la Protection Judiciaire de la Jeunesse à Brest
Groupe ressources local (GRL)
Objet
Partenariat actif, interdisciplinaire, de professionnels mandatés par leurs
institutions respectives.
Organisation
Pilotage
Groupe organisé et piloté par la protection judiciaire de la jeunesse
Animation
Le groupe se réunit une fois par mois pour formuler des propositions. Discussion
sur la base de situations.
Participants
- Direction des Territoires d’Action Sociale -
- Direction Enfance Famille - CG29.
- Inspection Académique du Finistère.
- ADSEA.
- ADPEP29.
- CMPI Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.
- Psychiatrie pour adultes EPSM Gourmelen.
- AEC "Avel Mor".
- Fondation Massé Trévidy.
- PJJ.
Territoire Département du Finistère.
Mission ARS : Premier Livrable
26
Ce groupe de coordination « jeunesse » est organisé par la PJJ. Il rassemble des professionnels de
l’aide éducative en milieu ouvert, des foyers de l’enfance, de la pédopsychiatrie et de l’éducation
nationale. Il est possible que l’implication des acteurs d’autres services de l’Etat (protection
judiciaire de la jeunesse, éducation nationale, culture) joue un rôle de stabilisation de l’espace de
coordination (comparable à celui de l’Université pour le CLSM de Brest qui est évoqué ci-après).
Le groupe a été créé « à la demande des villes et des services éducatifs de prévention face à des
enfants qui posaient problème ». Il s’agit d’un dispositif sur la déscolarisation où les discussions entre
professionnels sont menées sur la base de situations (à Brest, Morlaix, Quimper). Les professionnels
de l’enfance et de l’adolescence partagent une préoccupation majeure de repérage et
d’identification des troubles de la santé mentale. Le facteur temps est particulièrement important
dans la période « précoce », et les acteurs de l’enfance, s’ils sont nombreux, présentent l’avantage
d’être identifiés (éducation nationale, sport, culture). « On a besoin de travailler en amont avec des
publics plus jeunes et en lien avec l’éducation nationale - qui est dans une grande méconnaissance,
surtout depuis les économies sur les postes d’enseignants spécialisés et de rééducateurs ». Le lien
avec l’éducation nationale se travaille différemment d’un département à l’autre. Ici, la
pédopsychiatrie développe avec l’éducation nationale un projet de convention sur un volet de
formation et d’accompagnement des enfants avec troubles envahissant du comportement ; là un
ITEP crée un point d’écoute pour les parents mais aussi les professionnels en difficulté avec des
enfants ou des adolescents.
Cette fonction auprès des enfants et adolescents fait l’objet d’initiatives locales diverses qui relèvent
davantage de l’informel ou de l’accompagnement que de la coordination (liens entre des services de
psychiatrie ou des établissements médico-sociaux avec des personnes de l’éducation nationale,
soutien aux enseignants et médecins de ville par le biais de réseau d’écoute…) En Ille et Vilaine, par
exemple, un autre espace de coordination possible est nommé au travers de l’association Tout Atout
(associant des partenaires de proximité notamment médico-sociaux), en regrettant que «le CHGR
soit en train de rater la marche, l’association a besoin d’un accompagnement professionnel, sinon elle
va péricliter ».
Il apparait que la thématique si préoccupante de la prévention des troubles psychique chez les
jeunes trouve des solutions très locales sans que la coordination nécessaire des acteurs soit pensée
de façon transversale.
Les conseils locaux de santé mentale
Dans un premier temps, il est apparu que les CLSM sont des outils en cours d’appropriation, qui se
construisent différemment selon les territoires. La distribution sur l’ensemble de la Bretagne est éparse
puisque nous comptons 2 CLSM dans le Finistère (Brest et l’agglomération de Morlaix), 1 en cours
d’élaboration dans le Morbihan (Locminé), le CLSM de Saint-Malo et le comité rennais de santé mentale
en Ille et Vilaine. En France en 2012, une centaine de CLSM sont répertoriés dont la moitié sont encore en
cours d’élaboration. Au regard de ce développement des conseils, on peut supposer que le schéma initial
de construction était pensé pour des espaces métropolitains, et que l’invention de formes moins
urbaines nécessite des adaptations.
Mission ARS : Premier Livrable
27
Les conseils locaux de santé mentale (circulaire du 14 Mars 1990 et plan santé mentale 2005-2008)
CLSM RENNES CLSM MORLAIX
Objet
- Elaborer et concrétiser des projets ou dispositifs contribuant à une meilleure prise
en compte et une meilleure prise en charge des problématiques de santé mentale à
l’échelle de la ville.
- Permettre la concertation et la coordination entre les acteurs de la santé, du
médico-social, du social, les services publics, les habitants tout en restant en lien
étroit avec la collectivité.
Organisation
Les CLSM sont composés :
- d’une assemblée plénière ;
- d’un comité de pilotage ;
- de groupes de travail thématiques.
Pilotage
Un comité de pilotage défini les orientations et veille à leur mise en œuvre.
Il assure la représentation des participants. Il se réunit deux fois par an.
Animation
4 groupes de travail thématiques :
- logement social et santé mentale ;
- addictions ;
- jeunes et mal être ;
- errance.
2 groupes ressources assurent la co-
animation des instances de projet :
- promotion de la santé mentale ;
- Lutte contre l’exclusion des personnes ayant
des troubles psychiques.
Participants
- Services du Conseil Général 35;
- Services de l’Etat : service de la
Préfecture, de la cohésion sociale et
de la protection des personnes ;
- Services de la ville de Rennes ;
- Centre Hospitalier Guillaume
Régnier ;
- Etablissements de soins privés :
Centre de la Thébaudais, clinique
Saint Laurent, groupe Générale de
santé ;
- CHU ;
- Services de protection juridique des
majeurs (APASE, ATI, CHGR) ;
- Associations d’usagers: Antre 2,
Autre regard, Coop1service.
- Associations gestionnaires de
- Service du Conseil Général 29 ;
- Service de la ville de Morlaix, de Morlaix
communauté, des communes de
l’agglomération ;
- Services de l’Etat : sous-préfecture,
Direction Départementale de la Cohésion
Sociale, police
- Etablissements et services sanitaires,
sociaux et médico-sociaux : Centre
Hospitalier des pays de Morlaix, SAVS Don
Bosco, Centre social Carré d’As,…
- Délégation Territoriale de l’ARS, MDPH,
DDCS ;
- Bailleurs sociaux ;
- Associations :UNAFAM, An Treiz,
Association Tutélaire du Ponant,…
Mission ARS : Premier Livrable
28
Ce que nous apprennent les CLSM des conditions de fonctionnement des coordinations :
Parmi les facteurs qui distinguent les CLSM, nous avons relevé des dynamiques de constitution
différentes. Les CLSM de Rennes et de Morlaix se sont formés à partir de réseaux préexistants (Collectif
d’information sur la santé mentale ou groupe thématique sur le logement) alors que celui de Brest a
connu un processus émergent (diagnostic puis constitution). Certains restent très perso-dépendants,
dynamisés par un axe politique fort au niveau local, mais sans qu’il y ait nécessairement une
appropriation de l’outil par les acteurs qui s’y associent. D’autres s’appuient sur des institutions
extérieures - tels le CLSM de Brest qui s’adosse à l’Université de Bretagne Occidentale (UBO). Il se
pourrait que cet appui apporté par des institutions relativement extérieures au champ (par leur objet
et/ou leur niveau) favorise la stabilisation des espaces de coordination (pérennité et sécurité).
Un constat, qui pourrait bien déborder la question de ces comités et tracer un axe d’amélioration des
coordinations, tient aux objets des CLSM. Notons d’abord que ces conseils ont systématiquement des
préoccupations de promotion de la santé, qui n’est pas forcément un axe très développé, ou qui reste
peu repéré, en santé mentale
Venons-en maintenant au constat qui nous semble le plus instructif : un des CLSM bretons semble se
développer plus aisément que les autres. Nous nous sommes interrogés sur ses particularités et avons
notamment relevé qu’il développait un axe de formation important. Les CLSM ont pour certains des
objets thématiques (commission logement), et partagent communément une mission d’animation de
réseau sur la ville ou la communauté, et un appui aux professionnels sur les situations complexes, soit
une mission de gestion de la crise.
services : Espoir 35, ALAPH, APARTH,
itinéraire bis, les Maffrais, Fil rouge.
- Associations de soutient aux
personnes et aux proches : UNAFAM
35, SOS amitié,…
- Bailleurs sociaux : habitat 35, Espacil
habitat,…
- CLIC, MDPH, Maison Associative de
la santé.
Thématiques
- Accès et maintient dans le logement
social (animé par l’APRAS) ;
- Prévention et prise en charge des
addictions ;
- Accès aux soins psychiatriques sans
consentement ;
- Jeune et mal être ;
- Public en errance et souffrance
psychique.
- Le logement :
du côté du « savoir habiter », du mieux vivre
dans le quartier.
- L’insertion sociale et professionnelle ;
- La prévention du suicide ;
- L’estime de soi avec les collégiens ;
Territoire
La ville de rennes (pas de
compétence de Rennes Métropole).
Morlaix communauté : territoire qui
regroupe 28 communes.
Mission ARS : Premier Livrable
29
L’hypothèse que nous formulons est que ce qui est partagé par les acteurs autour de la mission de
formation crée le terreau permettant à la fois l’expansion du réseau et le climat de résolution des
situations complexes. Plus globalement, nous supposons qu’un espace de coordination sera d’autant
plus efficace sur des missions « en tension » comme celle de gérer la crise dans la cité que les acteurs
se seront liés sur des enjeux « à plus bas bruit ». Cette hypothèse n’est pas sans rappeler le propos dit
« évident » soutenu en CDO selon lequel il y aurait une chronologie du développement des espaces de
coordination, un temps dédié expressément à l’interconnaissance avant de penser ou d’agir ensemble.
Enfin, l’observation des CLSM annonce des enjeux de pilotage. Cette question sera discutée plus loin,
cependant, un des CLSM révèle que le pilotage par un acteur unique peut être particulièrement difficile
lorsque cet acteur est partie prenante aux débats. A ce sujet, un pilote expliquait le
dysfonctionnement du CLSM ainsi : « on était tiers, on est devenu partie, on ne peut plus coordonner
autour de nos propres enjeux ». Un référentiel des CLSM est actuellement en cours d’élaboration. Il
proposera notamment une forme nouvelle de pilotage pour éviter les écueils du « pilote unique ».
L’on peut dès à présent soulever l’hypothèse de pilotages adaptés aux fonctions des coordinations :
il se pourrait que des espaces aux enjeux forts (type gestion de la crise) nécessitent un mode de
pilotage coopératif alors que des coordinations aux enjeux moindres (type interconnaissance)
pourraient fonctionner avec un pilote unique.
Les animations territoriales de santé
Les ATS couvrent une réalité territoriale spécifique puisqu’elles sont réparties sur 8 pays bretons.
Ces dispositifs mis en place à l’initiative de l’Etat ont expressément pour mission de « faire du lien
entre les différents acteurs et de permettre une meilleure cohérence et coordination des acteurs ».
Les « différents acteurs » désignent des professionnels du territoire, des élus, des bénévoles, et des
acteurs de promotion de la santé. Nous retrouvons ici un enjeu de mise en adéquation entre les
courants descendants et ascendants de la politique de santé puisque ces dispositifs ont pour
mission de « mettre en œuvre la politique territoriale et faire remonter les spécificités ». Si ces
dispositifs visent à clarifier le tissu des structures de santé mentale sur leur territoire (notamment
par la diffusion des fascicules « ressources locales en santé »), ils sont eux-mêmes inclus dans le
grand flou des « dispositifs », confondus avec les contrats locaux de santé (CLS), les conseils locaux
de santé mentale(CLSM)…
Mission ARS : Premier Livrable
30
Les animations territoriales de santé (ATS)
Animations territoriales de santé en Bretagne
Objet
- Développer la promotion de la santé dans le territoire en impliquant les
acteurs de santé, les élus, les bénévoles, la population.
- Renforcer les liens entre les différents acteurs, améliorer la cohérence et la
coordination de leurs actions.
- Elaborer collectivement un programme territorial d’actions.
Organisation
Le pays de Vitré s’est engagé en 2004 dans ce dispositif régional avec le
recrutement d’une animatrice territoriale de santé. Le dispositif bénéficie de
financements de l’Agence Régionale de Santé, de la Région Bretagne, du pays
de Vitré. Une convention est signée entre les financeurs et un cahier des
charges fixe les modalités de mise en œuvre.
Pilotage
L’animatrice territoriale de santé va à la rencontre des acteurs pour recueillir
leurs perceptions de la santé au niveau local, identifier les réseaux existants,
définir le programme d’actions.
Animation
 Etablissement d’un diagnostic territorial partagé des besoins en promotion
de la santé (notamment grâce aux études de l’Observatoire Régional de
Santé en Bretagne).
 Sur la base de ce diagnostic, l’animatrice territoriale de santé mobilise les
partenaires autour des priorités définies et d’actions dédiées.
4 priorités de prévention identifiées:
-Suicide ;
-Addictions et alimentation ;
-Violences conjugales ;
-Publics prioritaires : adolescents, jeunes adultes, personnes en
situation de précarité sociale.
 Autour de ces 4 priorités, l’animatrice territoriale de santé mobilise les
acteurs locaux et les partenaires départementaux pour mettre en œuvre des
actions de prévention à destination du grand public ou des acteurs : temps
d’information, de formation, cinés-débat, soirées d’échanges, création de
plaquettes,…
Participants Acteurs du territoire : professionnels, élus, bénévoles.
Territoire
8 pays bretons*
*Pays de Saint Malo, Pays de Centre Ouest Bretagne, Pays de Guingamp, Pays de Trégor-Goëlo, Pays de
Ploërmel - Cœur de Bretagne, Pays d'Auray, Ville de Rennes, Pays de Vitré - Porte de Bretagne.
Mission ARS : Premier Livrable
31
Le temps de la priorité au soin
Le temps même de l’hospitalisation est loin d’être le temps premier de la coordination
institutionnalisée. Par contre, c’est bien le temps des coordinations informelles, et de la nécessité de
se coordonner. Eviter les ruptures dans les parcours dépend clairement du développement des
coordinations en ce temps précisément. Les professionnels insistent sur la reconnaissance de la
mission de coordination comme élément du soin. Une perspective d’amélioration importante se
profile dans le passage des actions professionnelles « juxtaposées » aux actions professionnelles
« tuilées ». Les maisons des adolescents apparaissent comme une tentative de coordination au
temps particulier de la priorité donnée au soin.
La maison des adolescents, département d’Ille-et-Vilaine et des Côtes d’Armor :
Ille-et-Vilaine Côtes d’Armor
Objet
Rôle de coordination :
- Lieu d’échanges, de réflexion entre les professionnels : permet l’analyse
collective d’une situation particulière.
- Travail de coordination entre les professionnels et structures impliqués dans
la prise en charge de situations difficiles.
Permet l’orientation, vers la structure adaptée, des adolescents de 13 à 21 ans
en rupture d’insertion ou de prise en charge socio-éducative et médico-
éducative.
Organisation
Organisme porteur : Centre
Hospitalier Guillaume Régnier.
Structure multi partenariale adossée
à un service psychiatrique pour
adolescents et jeunes adultes.
Des conventions de partenariat lient
le service psychiatrique avec :
- le service de Médecine Préventive
Interuniversitaire et de Promotion
de la Santé des deux universités
rennaises
- le Centre Médical et Pédagogique
de Rennes Beaulieu ,
- le service de pédiatrie du CHGR.
Organisme porteur : l’association Saint
Jean de Dieu.
Structure multi partenariale.
Co-financement et mise à disposition
de personnel par l’ARS.
Pilotage
- Un comité de pilotage.
- Responsable : Docteur Le Huédé,
médecin psychiatre du Centre
hospitalier Guillaume Régnier (CHGR)
- Un comité de pilotage assure la
représentation des partenaires.
- Coordonnateur : M. Merrien
Equipe de la structure :
- une assistante sociale,
- une éducatrice de la Protection
Equipe de la structure :
- un coordonnateur du Centre
hospitalier de Bégard,
Mission ARS : Premier Livrable
32
Animation
judiciaire de la jeunesse,
- une éducatrice de l’Aide sociale à
l’enfance du Conseil Général,
- une psychologue,
- deux infirmiers,
- une secrétaire du CHGR.
- un éducateur de la protection
judiciaire de la jeunesse,
- un psychologue,
- un pédopsychiatre,
- un secrétaire,
- un infirmier du centre Saint-Jean de
Dieu.
Participants
Convention avec des partenaires :
- le Conseil Général et la PJJ pour
l’affectation de personnel ;
- le CHGR pour l’affectation de
personnel ;
- l’Inspection académique et la
Direction diocésaine de
l’enseignement catholique pour la
participation aux travaux.
Convention avec des partenaires
- le préfet des Côtes d’Armor ;
- le Conseil Général des Côtes
d’Armor ;
- l’association de gestion du Centre
hospitalier et des institutions médico-
sociales Saint-Jean de Dieu de Léhon ;
- l’ARH
(convention signée en 2007)
Territoire Le département d’Ille-et-Vilaine. Le département des Côtes d’Armor.
On aurait pu penser que ces maisons répondaient à la nécessité de se coordonner pendant le soin.
Cependant les missions contrastées de ces structures (soin et coordination), ne permettent pas que
la coordination se dégage lisiblement.
Les informations sur ces maisons ont été délivrées « au compte goutes » en entretiens, et elles ont
rarement été évoquées en réunions. Ce qui a par contre été souligné, c’est « qu’il manque une
dimension autour des jeunes ».
Les écarts de fonctionnement entre les maisons des adolescents tiendraient en priorité à « leur
manque d’assise juridique, de légitimité, tant qu’elle n’aura pas choisi entre une mission de
coordination et une mission de prise en charge ». Une autre personne exprimait cette ambiguïté en
disant « c’est une filière presque de soins ». Une clé de fonctionnement des espaces de coordination
pourrait tenir selon l’exemple de ces « maisons des ados » à la clarification de la mission de
coordination, notamment en la distinguant concrètement du soin. A un autre plan, le
développement de ces maisons fut une des occasions « d’amener les élus locaux à traiter la question
des enfants et des adolescents ».
Les espaces situés « en amont » partagent une fonction de « gestion de la crise » qui est un point
central et controversé, perçu comme enjeu majeur des coordinations. Ce qui se joue au moment de
la gestion de la crise ressemble à un renvoi de responsabilités dos à dos, qui se manifeste par l’effet
trop souvent nommé de la « patate chaude ». La responsabilité première qui est en jeu est-elle
d’ordre sanitaire ou propre à la cohésion sociale ?
Mission ARS : Premier Livrable
33
En aval du temps de la priorité au soin
Nous avons identifié plusieurs fonctions participatives de la gestion des parcours. Certains dispositifs
tendent à évaluer et réévaluer les orientations possibles et à prendre les décisions en conséquences
(ce qui, nous le verrons, est loin d’être un lien systématique). D’autres visent à solutionner des
situations complexes ou encore à permettre des régulations professionnelles.
Dispositifs d’évaluation et d’orientation
Les espaces de coordination visant l’évaluation des situations se distinguent des espaces décisionnels
d’orientation. Il s’agit bien ici de répertorier les espaces pluri-professionnels permettant de
rassembler les pièces et points de vue complémentaires pour évaluer des situations individuelles et
proposer des orientations possibles. Sur chaque département, cette fonction est plus ou moins
investie par les maisons des adolescents d’une part, et par les équipes pluridisciplinaires des MDPH
d’autre part. Nous relèverons cependant des spécificités territoriales.
Elle se fait principalement par les commissions des droits et de l’autonomie des personnes
handicapées CDAPH. La commission plénière entérine les décisions prises par la commission
spécialisée « Handicaps psychiques mentale et cognitif ». Dans les côtes d’Armor, « toutes les
décisions ne passent pas en commission mais deux tiers de celles qui y passent relèvent du handicap
psychique ». L’orientation pose effectivement une question de compétence et de pièces disponibles
pour statuer. « La prestation de compensation est difficile à attribuer pour le handicap psychique, on
ne sait pas toujours comment argumenter les difficultés ». L’accès au droit des personnes en situation
de handicap psychique, et notamment à la prestation compensatoire est nommé comme un « enjeu
majeur de la coordination ».
Certaines MDPH, par intention de faire connaître les besoins de leur territoire, éditent des
notifications vers des structures inexistantes, nous l’avons dit. L’une d’elle, par souci de cohérence,
distingue bien sur les notifications celle qui serait adaptée de celle qui fait, faute de structure
adéquate, l’objet de l’orientation. Ce point interroge la responsabilité des MDPH en matière
d’identification des besoins sur un territoire, et la reconnaissance de cette responsabilité par les
autorités responsables de l’offre. On voit ici se former les prémices d’une demande de clarification
des correspondances possibles entre les besoins des territoires et les offres sur la région (très
disparates au sein des territoires mais aussi entre eux).
Mission ARS : Premier Livrable
34
La cellule d’évaluation du handicap psychique dans le Morbihan.
Objet
Cellule crée pour répondre à l’éclatement du secteur psychiatrique sur le
département du Morbihan.
Cellule ayant pour mission d’évaluer la coordination des évaluations sanitaires,
sociales et professionnelles réalisées au bénéfice des individus porteurs de
handicap psychique.
Cette évaluation a pour objet de permettre au demandeur soit :
- d’intégrer un dispositif de réinsertion sociale ou professionnelle ;
- d’améliorer le parcours de soins ou de vie de la personne ;
- de mettre en œuvre le droit à compensation issu de la loi de 2005 ;
- de pouvoir envisager une réorientation professionnelle.
Organisation
La cellule a fait l’objet d’une expérimentation tout au long de l’année 2011. La
démarche est aujourd’hui encouragée par le Conseil Général et l’ARS.
Pilotage
La Communauté Hospitalière EPSM de Caudan/ EPSM de Saint-Avé, le centre de
réadaptation de Billiers, et le centre de postcure psychiatrique le Moulin Vert
de Sarzeau.
Animation
La cellule associe des psychiatres et des assistantes sociales des structures
participantes.
Participants
- EPSM de Caudan ;
- Centres de Billiers et de Kervillard ;
- EPSM Saint Avé ;
- Association « La Sauvegarde 56 » ;
-la Maison de l’autonomie.
Territoire Département du Morbihan.
La cellule d’évaluation a été créée en parallèle de la commission d’évaluation de la maison de
l’autonomie, « très arrimée au département qui en a la présidence, même si c’est un groupement ».
Cette cellule s’est constituée à l’initiative concertée de la psychiatrie et du médico-social pour tenter
de réduire les délais et apporter de la cohérence aux notifications. La cellule associe les
établissements Charcot et Saint-Avé, le centre de Billiers, le Centre le Moulin Vert de Sarzeau et
l’association La Sauvegarde (cependant, la Sauvegarde n’y est pas encore présente de façon
régulière). Elle a pour mission de finaliser l’instruction des dossiers complexes, de dégager une
philosophie de l’action, d’évaluer et réévaluer les situations, et de gérer l’accompagnement de la
décision. Un processus d’élargissement est à l’œuvre puisque les porteurs souhaiteraient que « la
cellule grossisse, se structure et ait une vitrine : une bibliothèque ouverte sur le handicap et la
spécificité des structures d’accueil et d’accompagnement ».
Premier livrable ars   21112012
Premier livrable ars   21112012
Premier livrable ars   21112012
Premier livrable ars   21112012
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Premier livrable ars 21112012

  • 1. Premier livrable de la mission ARS La coordination des acteurs en santé mentale Analyse critique des dispositifs de concertation 21/11/12
  • 2. Mission ARS : Premier Livrable 1 Introduction 4 A Méthodologie de la phase exploratoire 5 1 Des entretiens individuels 5 2 Les réunions des Comités Départementaux d’Organisation 6 B Premiers éléments d’analyse des informations collectées 8 1. Le médico-social à la croisée de multiples représentations 8 1.1 Le médico-social en construction entre le sanitaire et le social 8 1.2 Confrontations, cloisonnements et discordances 9 1.3 Territoires : la multiplicité des définitions 14 1.4 Les concurrences 2. Apports des comités départementaux d’organisation 18 2.1 Pourquoi les coordinations deviennent-elles une priorité actuellement? 18 2.2 Quels sont les espaces que vous mobilisez dans vos pratiques ? 20 2.3 Des coordinations : Pourquoi ? Pour quoi faire ? 23 2.4 Les facteurs de fonctionnements et/ou dysfonctionnements 24 2.5 Constats majeurs formulés au cours des échanges 24 3. Les espaces de coordination 26 3.1 Identifications des espaces 26 3.2 Les outils et missions de coordination 40 3.3 Les espaces d’interconnaissance 42 3.4 Les espaces de gouvernance 43 4 – Facteurs clefs 44 4.1 Une condition première : l’interconnaissance 44 4.2 La sécurisation du fonctionnement 44 4.3 Une institutionnalisation nécessaire 45 4.4 L’interdépendance des niveaux 45 4.5 Une identification claire des acteurs utiles 45 4.6 Un pilotage adapté à l’enjeu 46 4.7 Construction d’une articulation efficace 46 Conclusions 47 Annexes
  • 3. Mission ARS : Premier Livrable 2 Le présent document restitue la première étape d’une mission confiée par l’ARS à Convergence Bretagne. Elle vise à «élaborer une méthodologie régionale de mise en place et d’animation d’un dispositif de coordination des acteurs de santé mentale. Selon les termes de la lettre de mission, le rapport « présente une analyse des dispositifs de santé mentale et les attentes des acteurs qui sont nombreux. Il ne s’agira pas de faire l’inventaire des dispositifs, mais plutôt de repérer les différents modes de coordination opérationnels et performants afin de nourrir la réflexion ».
  • 4. Mission ARS : Premier Livrable 3 INTRODUCTION Cette première phase de la démarche vise à recueillir l’histoire et le fonctionnement des coordinations significatives existantes sur les territoires. La phase de collecte des informations prévoit dans un premier temps la réalisation d’entretiens permettant d’être enseignés principalement sur les coordinations « institutionnelles », puis, dans un second temps, l’organisation de réunions départementales interrogeant prioritairement les coordinations « de terrain ». En parallèle, des données complémentaires de cadrage et de perspective sont collectées pour alimenter l’analyse mais aussi les échanges à venir lors de la seconde phase. Suivant cette orientation initiale, nous nous attendions à recevoir en premier lieu des indices, voir des descriptions, des listes d’espaces de coordination mais il en fut quelque peu différemment : les coordinations existantes furent rarement évoquées lors des premières parties d’entretiens. A plusieurs reprises, ces espaces ont été nommés en toute dernière partie des entrevues ou même au cours des temps informels qui s’en suivaient. Cette singularité n’apparaît pas contredire l’expression unanime de l’intérêt exprimé de se mobiliser pour améliorer les coordinations. Ce point a également un impact important sur la construction de la réflexion menée et a conduit, concrètement et ainsi que l’ont fait les acteurs, à présenter les éléments d’analyse et de compréhension de la dynamique des coordinations avant de décrire les espaces existants. Une analyse critique est produite au fil de l’eau par les membres opérationnels de la recherche en lien avec le comité de pilotage et Convergence Bretagne. Le contenu des entretiens et des groupes débordant obligatoirement le point précis des coordinations, nous relevons tout et nous faisons en sorte d’examiner les à-côtés, les digressions, les malentendus (principalement liés aux significations des mots employés) qui peuvent éclairer autrement ce dont nous parlons.
  • 5. Mission ARS : Premier Livrable 4 A - Méthodologie de la phase exploratoire 1. Des entretiens individuels Le choix des acteurs rencontrés s’est fait selon une logique de réseau. Le comité de pilotage constitue le noyau, et a nommé le premier cercle des interviewés. Les personnes rencontrées ont à leur tour nommé des acteurs, qui forment le second cercle.  5 entretiens initiaux ont été conduits auprès de membres du comité de pilotage,  23 entretiens ont été menés en Bretagne auprès de professionnels du sanitaire, du médico- social et du politique.  8 entretiens collectifs portent à 34 le nombre de personnes rencontrées. Répartition des interviewés en fonction du champ d’activité et du territoire Cotes d’Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Sanitaire St Jean de Dieu Bon Sauveur Centre Winnicott CH. Landerneau CHGR Cliniques privées EPSM st Avé EPSM Caudan Médico-social Les Nouelles SAVS Bégard L’ADAPT Service social EPSM ITEP CDAS Janzé Sauvegarde Politique MDPH CLSM Morlaix CLSM Rennes ATS Pays de Vitré CG Ille et Vilaine DT ARS Conseil général DT ARS Régional : Thierry Dael, président de la Conférence Régionale de santé Les entretiens, menés en binôme sur le lieu d’exercice des professionnels, faisaient l’objet d’une présentation de la mission globale confiée à Convergence et se sont conclus par une invitation à participer à la journée du 4 décembre. Conduits assez librement, en connaissance des hypothèses préalablement identifiées, ils étaient enrichis des questionnements que la dynamique d’échange faisait émerger. Les points clés étaient interrogés directement en fin d’entretien s’ils n’avaient été soulevés spontanément par l’(les) interviewé(s).
  • 6. Mission ARS : Premier Livrable 5 2. Les réunions des Comités Départementaux d’Organisation Recueillir des données dans une dynamique de réflexion collective. Dans un second temps, des réunions visaient à explorer plus particulièrement les coordinations « de terrain ». Il semblait complémentaire de consacrer un temps particulier au recueil de l’existant perçu par les professionnels de chaque département, et à leur mise en lien. Les finalités :  susciter une description dynamique de l’existant  permettre des échanges sur la façon dont les professionnels perçoivent les coordinations existantes  favoriser des réflexions collectives à partir de questions préétablies ou d’idées émergeantes  organiser une première confrontation des points de vue Objectif opérationnel - les données de l’existant Objectif processuel - coopération et coordinations à soutenir et créer Les entretiens montrent que les coordinations constituent bien un objet complexe et rarement identifié comme tel, c’est seulement au bout d’un certain temps d’échanges que les acteurs reconnaissent tel ou tel ensemble de lien comme espace de coordination. Il était, en conséquence, préférable de ne pas poser le débat sous l’angle théorique, et certainement fermé, d’une définition commune des coordinations pour nous intéresser aux enjeux, espaces, raisons et fonctions des coordinations (quoi ? pourquoi ? pour quoi faire ? – le comment est apparemment resté en suspens, rien n’interdit de penser qu’il apparaisse de lui-même lors des échanges, en filigrane ou en transversal). Quatre questions Elles ont été déterminées sur la base des points majeurs soulevés et des points significativement esquivés ou omis lors des entretiens. 1. Pourquoi, selon vous, les coordinations en santé mentale deviennent-elles une priorité actuellement ? 2. Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ? 3. Pourquoi et pour quoi faire ? 4. Quels sont les facteurs de fonctionnement et/ou disfonctionnement ? Une technique d’animation et une structuration identiques sur les 4 départements Afin de permettre une analyse comparative des données recueillies par comité départemental, le support d’échange et l’animation sont restés identiques d’une réunion à l’autre. a) Construction des groupes hétérogènes (2 groupes minimum de 6 à 15 personnes) b) Identification d’un animateur et d’un rapporteur par groupe
  • 7. Mission ARS : Premier Livrable 6 c) Introduction en binôme local/régional (15 minutes)  Présentation de Convergence Bretagne (certains invités viennent pour la première fois)  Présentation CDO et tour de table  Présentation lettre mission (démarche globale, groupes fonctionnels, lien site) d) Temps délimité d’échanges autour d’une question : réflexion/synthèse 5 idées clés  Débats (1 h 30) Ateliers : 4 x 10 minutes : 6 minutes d’échanges / 4 minutes de synthèse e) Restitution dynamique en plénière : une idée initiale est livrée et les autres groupes proposent leurs idées en réaction aux précédentes (par rapprochement ou différenciation) Mise en commun : 30 minutes Informations (30 minutes) Actualités locales, échanges, mises en perspective Infos régionales : journées du 25 octobre et du 4 décembre Les supports  Fiches d’émargement produites par chaque CDO  Fiches questions pour les rapporteurs  Outil power point pour projection des réponses Leur déroulement Les 4 réunions se sont tenues sur une période de 15 jours. Une centaine de personnes ont participé à ces demi-journées, comptant des représentants sur chaque de territoire de chacun des trois champs professionnels concernés (sanitaire, social et politique), et des représentants des usagers et familles d’usagers. Chaque réunion a suivi le schéma de rencontre annoncé en co-animation animateur local/animateur région. Les ateliers de réflexion ont donné lieu aux échanges escomptés et leur restitution à la production de documents étayant les 4 questions initiales. La première rencontre (Côtes d’Armor) nous a conduits à modifier très légèrement la méthode d’animation en distinguant l’animateur de séance plénière des animateurs d’atelier et en proposant que la restitution en grand groupe soit faite par des participants plutôt que par les animateurs. Les temps de restitution ont été interactifs, la salle précisant, validant, ou rediscutant les propositions faites par les groupes.
  • 8. Mission ARS : Premier Livrable 7 B - Premiers éléments d’analyse Proposer une description critique des espaces de coordination significatifs implique de mettre en lumière les organisations internes de ces espaces, mais également de comprendre l’articulation de ces espaces entre eux. Un faisceau d’oppositions qui semblent constituer le tissu des moteurs et résistances à l’œuvre dans la mise en place et le fonctionnement des espaces de coordination (I) s’est dessiné au cours de l’analyse. Nous envisagions initialement d’analyser conjointement les propos recueillis en entretiens et en comités d’organisation départementaux. Cependant, les informations récoltées par les premiers et les seconds présentent des structurations et, de ce fait, des possibilités d’analyses très différentes. Pour cela, et parce que les réunions de CDO ont dégagé des pistes qui glissent déjà vers la phase suivante (notamment par la formulation de certaines attentes et/ou préconisations), nous proposerons dans un second temps une lecture des points abordés en réunions(II).Les espaces de coordination feront l’objet d’un troisième point (III). 1 . Le médico-social : à la croisée de multiples représentations La nécessité des coordinations en santé mentale semble tenir pour partie à « la différence entre les mondes du médical et du médico-social qui se connaissent très peu et connaissent des problèmes d’articulation ». Cependant, la mise en place et l’animation des coordinations se heurtent à plusieurs niveaux de cloisonnements d’ordre culturel (et identitaire), territorial, et stratégique. Pour poser dès à présent les bases d’un travail visant essentiellement la clarification du champ multi-professionnel qu’est le champ de la santé mentale, il semble nécessaire de distinguer le sanitaire, le médico-social et le social. 1.1 Une construction entre sanitaire et social Avant la mise en œuvre de la loi de 2005, le sanitaire, soit la psychiatrie, était un acteur polyvalent, gérant lui-même ses structures médico-sociales, et partant, les dynamiques de passage (dans un sens et dans l’autre) entre l’hôpital et les établissements ou services médico-sociaux. A l’opposé, l’action sociale s’occupait d’assurer l’accès aux droits des personnes, se focalisant, de ce fait, sur les moyens d’une meilleure équité sociale. La loi de 2005, en introduisant la notion de handicap psychique fait glisser les lignes et charge le social d’intégrer la reconnaissance des désavantages d’origines psychique comme motif de compensation. Le médico-social spécialisé en santé mentale s’immisce ainsi dans le social. L’action sociale se voit confier la responsabilité d’un public nouveau, présentant des troubles psychiques importants. Certains disent « le sanitaire se déverse chez nous », d’autres soulignent plutôt les limites de leurs compétences, leurs difficultés à s’occuper de ce public. Les acteurs de l’action sociale identifient également nombre de personnes « dont la psychiatrie devrait s’occuper mais elle ne le fait pas », du fait de la complexité de l’accès aux soins, du déni, des délais … Entre le sanitaire et l’action sociale, le « médico-social » occupe un espace et assure des missions que les uns et les autres ont du mal à définir. Un des points importants de cette analyse préliminaire vise à produire, au fil des rencontres, des éléments stables d’identification et de définition du médico- social - enjeu d’autant plus lisible que les interviewés ne distinguent pas par les mots le médico-social
  • 9. Mission ARS : Premier Livrable 8 de l’action sociale mais emploient volontiers l’unique qualificatif « social ». Un premier élément de distinction peut être dégagé ici : le médico-social s’occupe d’un public identifié : « des personnes présentant un handicap psychique ». Ce premier élément annonce un ensemble de réflexions sur les voies de reconnaissance de ce handicap, et les conditions de l’accessibilité au médico-social. 1.2 Confrontations, cloisonnements et discordances Les mondes professionnels de la santé et de l’action sociale reposent sur des représentations hétérogènes qui se forment dès le temps des enseignements initiaux. Il a été plus surprenant de constater combien des oppositions de lecture du monde scindaient également les professionnels de chaque champ exploré. Ces lectures différenciées du patient pour les uns, de l’usager pour les autres, se manifestent dans les pratiques par des cloisonnements entre les champs professionnels, mais également au sein de chacun d’entre eux. Nous discuterons plus loin la façon dont ces oppositions traversent ou modèlent les espaces de coordinations en santé mentale, et plus encore comme elles y sont elles-mêmes transformées. Des « lignes de choc » entre le sanitaire et le social Au cours des entretiens, nous avons relevé les perceptions réciproques du sanitaire et du social. Nous avons pu noter combien, ces champs professionnels sont paradoxalement marqués par une hyperspécialisation des professions (entendue comme une réduction du champ et de la responsabilité d’intervention), et une aspiration à développer une approche globale de la personne. Ce paradoxe apparait dès les formations initiales et se traduit dans l’opposition manifeste entre psychiatrie et santé mentale. « Aujourd’hui, l’hyperspécialisation de la psychiatrie semble s’opposer au champ élargi de la santé mentale. Il faut limiter le champ de compétences de la psychiatrie par rapport au champ du handicap psychique »1 . Dans une perspective scientifique, un facteur oppose médical et médico-social au regard de la dynamique du trouble : « le médical s’intéresse au neuro-développement de la personne, qui est un processus ascendant, alors que le médico-social s’occupe de la neuro-déficience, processus descendant ». Concrètement, cette appréhension dynamique de la distinction entre les champs du sanitaire et du médico-social - que l’on ne pourrait d’ailleurs généraliser à l’ensemble de la psychiatrie, sauf à ignorer les cloisonnements internes à la profession – a une incidence nette sur la répartition des missions de chacun dans un parcours individuel : « la médecine sert à soigner. La psychiatrie observe des symptômes, identifie un syndrome et pose un diagnostic qui entrainera un traitement. Et le temps du médical s’arrêterait là. Si le syndrome a pour corollaire un handicap, qu’il soit transitoire ou pérenne, cela relèverait du médico-social ». Un tel avis peut-être controversé, puisque d’autres considèrent que le risque d’une telle séparation serait soit de rendre la coordination impossible, soit de poser le sanitaire en position supra. Les représentations déterminent les pratiques. Le vocabulaire employé retient certaines acceptions au détriment d’autres ; par exemple, les termes « social » (comme on l’a vu), « maladie », « diagnostic », « santé mentale » ne recouvrent pas la même chose pour chaque interlocuteur et à chaque moment. Si nous prenons par exemple l’expression « santé mentale », elle peut être prise comme synonyme de la psychiatrie. Elle peut par contre s’en distinguer, la psychiatrie n’étant alors que le domaine qui s’intéresse aux maladies mentales et le champ de la santé mentale, traitant de la santé, est alors 1 Les citations entre guillemets sont des paroles de nos interlocuteurs recueillies au cours des entretiens.
  • 10. Mission ARS : Premier Livrable 9 étendu au champ médico-social et social et inclue la psychiatrie (en particulier sur le domaine de la prévention !). Autre exemple, le terme « sanitaire » recouvre parfois la stricte notion d’hospitalisme, parfois plus globalement la psychiatrie, intégrant ici les services sociaux des hôpitaux et cliniques, là les rejetant. Si nous nous plaçons à présent dans une perspective sociale, selon laquelle « associer le social, c’est ce qui distingue la santé mentale de la psychiatrie », nous retrouvons une idée connexe de celle défendue par le sanitaire : « la psychiatrie est un outil du parcours d’une vie, pas une fin en soi ». Il est presque surprenant d’évoquer une tension ici, alors que les professionnels des deux champs semblent s’entendre sur l’élargissement de la prise en charge par l’accompagnement social. Pourtant certains professionnels du social continuent à penser que « le médical veut tout réduire à la maladie alors que le social crée l’ouverture ». Au-delà des pratiques, ce qui est en jeu, c’est bien la différence de représentations des patients/usagers par les acteurs d’une part, et des professionnels entre eux d’autre part. Cependant, et nous y reviendrons, la professionnalité (les manières d’exercer sa profession) évolue dans une société elle-même en changements. Une autre opposition entre le sanitaire et social, dans les murs même de l’hôpital, repose non plus sur ce que chacun fait mais sur ce que chacun nie des préoccupations de l’autre : « le déni de la pathologie caractérise le social tandis que le déni de la prévention caractérise le sanitaire ». Ces omissions semblent renvoyer dos à dos : - les travailleurs sociaux qui voudraient « faire fi de la maladie », ou « la remettre à sa juste place » dans une acception plus sociologique de l’individu, et - les travailleurs médicaux qui placent au centre la pathologie, comme déconnectée des autres aspects de la vie. Dans les pratiques, ces oppositions prennent des formes repérables. Les uns redoutent « que les traitements soient administrés à la légère », ou déplorent que « les logements privés plutôt que communautaires soient incontrôlables, ingérables ». Les autres regrettent le peu de considération pour les temps sociaux qui pourraient contribuer à prévenir la maladie et «l’ignorance des problématiques sociales lors des prises en charge médicales ». La fluctuation du champ de la psychiatrie fait dire à des soignants « on n’a plus le temps pour nos psychotiques », tandis que certains acteurs sociaux souhaitent éviter « de récupérer la prise en charge de malades qui sont déjà pris en charge ailleurs ». Un autre écart de représentations se manifeste : Si la déficience suscite la compassion, les troubles psychiques réveillent plutôt les craintes, voir des suspicions. A ce sujet, Denise Jodelet2 distinguait, dans les représentations de la folie, deux types de « fous ». Cette forme de stigmatisation s’exprime dans la comparaison entre « les déficients n’y sont pour rien – et leurs parents inspirent une solidarité face à l’événement injuste qui leur arrive, contrairement aux autres auxquels on attribue une responsabilité dans ce qui leur arrive, à eux ou à leurs parents ». Cette opposition façonne de diverses manières les coordinations et coopérations entre les champs, freinant les projets de mixité des publics dans les structures médico-sociales (tant dans les établissements que dans les services), activant les résistances au développement et au soutien de structures spécialisées sur les territoires. 2 D. JODELET, Folie et représentations sociales, PUF, 1989, 398p.
  • 11. Mission ARS : Premier Livrable 10 Les oppositions thématiques que nous avons retenues caractérisent les formations initiales et nettement disjointes des acteurs de la santé et du social. L’un d’eux souligne « l’opacité entre les facultés de médecine et de psychologie », qui n’est pas sans rappeler l’antique dichotomie entre le corps et l’esprit. Mais ces oppositions, loin d’être vaines, contribuent à définir les identités respectives et indispensables des champs professionnels. La nécessité, défendue par les uns et les autres, de tendre vers plus de coordination n’exige pas pour autant de résoudre les antagonismes qui caractérisent des missions différentes. Il s’agirait moins d’abattre des murs que d’y percer des fenêtres et des portes. Des cloisonnements inter champ et des cloisonnements intra champ Les cloisonnements intra jouent au moins autant que les cloisonnements inter et sont également la cible de stratégies de mise en lien, principalement par les dispositifs de formations continues. On parle de « conflits de chapelles » dans les EPSM. «Il faut donner à la notion de secteur toute sa dimension. Pour l’instant, le secteur crée une balkanisation, pour travailler sur une dimension plus collective, on met l’enjeu à l’extérieur ». Les oppositions opèrent aussi entre l’intra et l’extra hospitalier : « Derrière le secteur, il y a la notion de pouvoir : entre l’intra et l’extra hospitalier. La psychiatrie a gardé la notion de chef de service alors que les services se sont étiolés. Ce qui pose la question des espaces du pouvoir médical. Que les présidents de CME ne soient pas chef de pôle crée des opportunités, les lignes se déplacent un peu ». De son côté, le médico-social est peu structuré et très cloisonné. Des restructurations (ou tentatives de structuration ?) sont à l’œuvre, mettant en lumière le défaut de circulation des informations dans les structures. Les cloisonnements opèrent par thématiques : logement/travail/vie sociale. Les associations ont une capacité à faire du lien si elles sont pilotes, capacité qu’elles perdent lorsqu’elles sont prestataires. Ainsi, une association qui présente « une palette de services complémentaires correspondant à différents temps de la vie » reconnait que les articulations sont rares, regrette l’éparpillement mais souligne que « quand on est pilote de l’accompagnement, ça marche bien ». Notons que si le social ordonne son activité par thématiques, le sanitaire, lui, s’organise par public. Au-delà de ce que cela dit des différences de représentations des professionnels de chaque champ, nous soulignons la complexité du fait : doivent se coordonner des professionnels qui appréhendent les usagers selon deux entrées différentes. Nous n’évoquions précédemment que la complexité de la structuration interne des associations sociales qui portent des structures et services médico-sociaux. Pour comprendre le terme « nébuleux » souvent employé – tant par les acteurs du sanitaire que par les acteurs du médico- social – pour qualifier « le social », il convient d’intégrer la dimension multi associative : « la limite de notre activité, c’est la méconnaissance des partenaires externes ». Ainsi, dans le social également, les cloisonnements se jouent à différents niveaux : au sein des associations et entre les associations. Au sujet du « médico-social », il nous faut distinguer dès à présent les deux formes contenues dans cette juxtaposition : elle désigne aussi bien les structures issues du sanitaire que du social. Ainsi, on peut se demander quelle proximité il y a entre un SAVS d’EPSM et un SAVS initialement formé par une association accompagnant la déficience. Pourrait-on dire qu’il existe un « médico-social social » et un « médico-social sanitaire » ? Si nous reprenons l’idée selon laquelle l’identité professionnelle est un facteur déterminant de la coordination avec les autres champs professionnels, on peut se demander si une identité professionnelle médico-sociale existe au-delà des appartenances respectivement sanitaires et sociales sous-jacentes. Au niveau de leurs fonctionnements, nous
  • 12. Mission ARS : Premier Livrable 11 savons, par exemple, que « les coordinations se font autour d’une structure d’hospitalisation unique quand l’ancrage est sanitaire alors que plusieurs acteurs du soin sont impliqués lorsque l’ancrage est social (et notamment des médecins libéraux). » Les oppositions fondamentales, qui confèrent à chaque champ son identité propre, ont des résonnances immédiates dans les modalités d’accompagnement, de prise en charge, et de passage par et entre les deux champs. Entre psychiatrie et médico-social : une circulation encombrée Une opposition fondamentale semble crisper une partie du monde sanitaire vis à vis du médico- social par rapport aux dynamiques préoccupantes des entrées et sorties d’hospitalisation : exerçant un service public, les établissements sanitaires publics ont un devoir d’accueil systématique des requérants alors que le jeu des commissions d’admission freine sérieusement les adressages du sanitaire vers le médico-social. « Le sanitaire a besoin du passage vers le médico-social mais le déséquilibre se joue sur l’injonction à l’entrée : le sanitaire est obligé alors que le médico-social a des filtres de sélection ». Sur ce point, il est intéressant de constater le rapprochement entre la psychiatrie publique et l’action sociale, par opposition au médico-social et à la médecine libérale (incluant les établissements privés de santé mentale). Comme cette partie du sanitaire, l’action sociale assure une mission de service public et à un devoir systématique à l’égard des bénéficiaires. La dynamique des orientations est dissymétrique – le social se « déverse » à l’hôpital tandis que les sorties d’hospitalisation sont souvent différées, et nullement systématiques. Les exemples sont nombreux, depuis le jeune passé par plus de 40 familles d’accueil et qui « finit » à l’hôpital jusqu’à la fille de la patiente restée 30 ans à l’hôpital. Les hospitalisations « inadéquates » semblent fréquentes. Rappelons cependant que certains professionnels de la psychiatrie regrettent que d’autres types de patients occupent les services et mobilisent des compétences pourtant destinés aux psychotiques. De leur côté, certains acteurs médico-sociaux et de la sphère politique, déplorent que les personnes en souffrance psychique « encombrent » les structures sociales. Cela n’a rien de surprenant si l’on tient compte du fait que les établissements sociaux sont déjà saturés. De la même façon que la psychiatrie défend « son cœur de métier » en voulant du temps pour les personnes psychotiques et autres « vrais » malades mentaux, le social place ses priorités au cœur de la souffrance sociale : l’hiver dernier une femme et son enfant ont dormi dans la rue à Saint-Brieuc (!) l’urgence « sociale » chasse l’urgence « psychique ». Les files d’attentes à la sortie de l’hôpital vers le médico-social entrent en concurrence avec les files d’attentes au sein du médico-social (notamment avec les amendements Croton) et s’alimentent l’une l’autre. Un acteur du sanitaire s’interroge : « la sensibilité au social exclut-elle la sensibilité au handicap psychique ? », un autre affirme : « le conseil général ne veut pas de suivi social en santé mentale, selon eux ils l’ont déjà ailleurs ! ». Parmi les perspectives formulées par les uns et les autres, il est souvent rappelé que « le médico- social devrait être une passerelle entre le sanitaire et le social, or ce qui devrait être transitoire devient trop souvent définitif ». A l’inverse, l’hospitalisation, lorsque nécessaire, devrait être un temps inclut dans le parcours global de l’usager. Certains professionnels se sont déjà organisés pour que les patients soient accompagnés dans cette étape d’hospitalisation par leur structure d’origine et que le retour se fasse dans la continuité.
  • 13. Mission ARS : Premier Livrable 12 Rythme, délais, indisponibilité, concomitance : des temps variables Parmi les « séparations » marquantes évoquées, ou les silences éloquents, nous retiendrons ceux qui s’immiscent entre psychiatrie publique et médecine libérale. Des voies d’amélioration ont été poursuivies avec notamment le « courrier de sortie informatisé », ou des tentatives de réunions locales entre CMP et médecine de ville mais ces tentatives sont finalement décrites comme « des coups d’épée dans l’eau ». Les psychiatres renouvellent des traitements de tous ordres puisqu’ils « n’arrivent pas à se rencontrer avec les généralistes ». (Et les généralistes renouvellent les ordonnances des psychiatres sans échanger avec eux). Un faisceau d’éléments de compréhension particulièrement intéressant s’est dessiné au fil des entretiens : propre aux médecins d’une part, soulignant principalement leur sur-mobilisation (diabète, cancer…), et le défaut de représentativité collective, mais propre aussi aux psychiatres eux- mêmes en évoquant la question de leur disponibilité et plus particulièrement de la difficulté à les joindre. C’est la question de la réactivité des psychiatres, du délai de réponses par rapport à la demande d’évaluation psychiatrique en CMP, « donc les médecins adressent directement leurs patients aux urgences ». Un psychiatre dira « culturellement, la psychiatrie n’est pas dans l’urgence, elle n’est pas structurée pour y répondre ». Quand l’entrée arrive à se faire par les généralistes, la question reste « comment pérenniser le lien ? ». A cette fin, certains ont exprimé la volonté d’expérimenter en zone rurale, et en ville aussi, un accueil ponctuel par une infirmière en psychiatrie. Le rapport aux infirmières libérales, semble caractérisé par un paradoxe qui reste pour l’instant inexpliqué : « leur mobilisation est rare alors qu’elles paraissent en demande ». Quant à la psychiatrie libérale, « il n’y a pas de clivage mais on ne se fréquente pas ». Notons qu’à ce point de la réalisation de la mission, nous ne pouvons que constater la rareté des soignants libéraux à nos réunions ou entretiens malgré l’attention que nous portons à la médecine de ville. Peut-être ne les avons-nous pas sollicités de la bonne manière ? Toujours dans une problématique de continuité des parcours, la juxtaposition des temps apparait comme élément déterminant dans le rapport entre le sanitaire, le social et les instances d’évaluation. Il apparait lisiblement que la singularité des missions professionnelles de chacun ne s’oppose nullement à une concomitance des accompagnements et prises en charge en amont et en aval de l’hospitalisation. Le temps de la priorité au soin reste souvent un temps suspendu, délié de l’avant et l’après, au regret des travailleurs du sanitaire comme du social, autant que des usagers et de leurs familles. « Il faudrait pouvoir penser la sortie au cours de l’hospitalisation, la préparer, et l’accompagner ». Les professionnels arrangent (parfois bénévolement) des temps superposés tandis que « les scènes qui permettent d’organiser le parcours manquent ». Enchevêtrement du sanitaire et du social Rencontre complexe, voire difficile, des deux cultures Différences sémantiques Frontières et cloisons Réciprocité des regards critiques du sanitaire et du social Approche globale de la personne et hyperspécialisation des métiers Formations initiales disjointes Files d’attente, service public et réactivité
  • 14. Mission ARS : Premier Livrable 13 1.3 Territoire : la multiplicité des définitions. La compréhension et les logiques de territoires, sans grande surprise d’ailleurs, se sont révélées d’une grande complexité pour tous les acteurs rencontrés, de façon plus problématique pour la psychiatrie et peut-être plus marquée encore pour le Morbihan. Cependant, cette difficulté n’est pas propre à la santé mentale. C’est un aspect de la réalité qui s’impose à tous mais qui, probablement, s’active particulièrement pour un public dont les difficultés relèvent justement de la précarité des liens. La multiplicité des découpages créent des espaces vides et des fléchages inattendus qui exacerbent les difficultés de parcours et font échos à des difficultés propres aux troubles psychiques. Nous aborderons quelques éléments de cette complexité avant d’explorer sa résonnance à chaque niveau de territoire. Une notion non stabilisée La coordination entre corps professionnels distincts implique nécessairement la rencontre entre des réalités géographiques différentes de par la diversité des découpages territoriaux actifs. Si les découpages de référence de chaque corps professionnel sont déjà complexes ou contestés, leur rencontre, ou leur incompatibilité, cause, inévitablement, nombre difficultés. De son côté, la psychiatrie a du mal à trouver ses propres découpages entre la perspective mal définie, et finalement peu connue, du « secteur rénové », et la persistance des entrées par pôles. « La psychiatrie a gardé la notion de chef de service alors que les services se sont étiolés ». Nous relions évidemment cet aspect aux cloisonnements infra évoqués précédemment. Une note positive est apportée par un directeur d’établissement considérant « que les présidents de CME ne soient pas chefs de pôles déplacent un peu les lignes, crée des opportunités ».Certains professionnels ont évoqué la concurrence des territoires en soulignant par exemple que « quand il y a un travail commun, il n’y a pas de reconnaissance ». Ils constatent à regret une injonction paradoxale des institutions : « coopérez et soyez concurrents ! ». La psychiatrie enfin, rappelons-le, est aux prises avec l’angoisse « d’absorption des petits et moyens établissements ». Il peut également être paradoxal de prendre en compte les besoins hétérogènes sur un secteur tout en s’appuyant sur des financements au bénéfice plus particulier de certaines catégories de patients. D’un point de vue plus global, nous avons constaté que la sectorisation peut être différente selon les territoires - « des micro-secteurs sont inscrits dans différents territoires » - et connaissait quelques aménagements locaux (ainsi, il arrive qu’un établissement comptant officiellement trois secteurs fonctionne en réalité avec deux, le troisième ayant été scindé et réparti entre les deux). A l’inverse, certains secteurs, organisés en sous-secteurs, génèrent un fort degré d’autonomie de ces derniers. Lorsqu’il s’agit de santé mentale, ces découpages internes aux territoires de santé rencontrent nécessairement d’autres découpages politiques tels que celui de l’action sociale (carte des CDAS), mais aussi les cartes spécifiques de l’éducation nationale, des CODEM, ou de la PJJ… autant de schématisation de la région qui tracent des limites d’action, de compétences, d’adressage et dessinent des territoires aux besoins et offres parfois très hétérogènes. Or, la territorialisation politico-administrative connait une période d’interrogation qui accentue le manque de lisibilité pour les acteurs.
  • 15. Mission ARS : Premier Livrable 14 La dynamique de proximité : un atout en manque de lisibilité. Le niveau local est celui qui intéresse les acteurs. Ils ont finalement peu livré leurs difficultés d’appréhension au niveau du territoire de référence ou de la région. Dans la gestion de la proximité, on retrouve la dichotomie entre psychiatrie et santé mentale : ce qui guide l’action des psychiatres (et préoccupe en premier lieu les familles), c’est de trouver des solutions pour leurs patients. Les autres acteurs de la santé mentale cherchent quant à eux « quelles places pour les usagers sur le territoire ? ». De ces deux dynamiques se distingue celle des élus : quelle cohésion sociale est possible avec et pour la santé mentale ? Les professionnels décrivent la circulation des usagers sur les territoires, certains faisant « le tour de la Bretagne », dans le jeu déraisonnable des territoires selon l’hôpital par lequel ils sont passés, le CMP dont ils dépendent, en fonction de leur lieu de résidence d’origine et leur lieu d’hébergement actuel. Des aménagements informels fonctionnent plus ou moins bien ici et là pour tenter de redonner de la cohérence géographique à certains parcours de vie. Toujours au niveau local, et plutôt dans la dynamique de cohésion sociale poursuivie par les élus, des conseils locaux de santé mentale (CLSM) se sont développés sur certains territoires (Brest, Morlaix, Locminé, Saint-Malo, Rennes) plus ou moins articulés avec les contrats locaux de santé (CLS). Cependant, en termes de lisibilité, nous avons constaté que ces CLSM ne remplissent pas tous les mêmes fonctions, ne sont pas forcément bien distincts des CLS, sont plus ou moins pérennes et enfin, ne couvrent qu’une minorité de territoires (et des territoires limités à une ville). Du territoire de référence au territoire d’organisation ? Les termes « territoire de référence » recouvrent des réalités particulièrement diverses. Nous pourrions dire qu’entre le local et le régional, il existe une multiplicité d’échelons parmi lesquels se trouvent le département et le territoire de santé, deux références majeures (et concurrentes ?) lorsqu’il s’agit de santé mentale. Plutôt que de se superposer les cartes s’enchevêtrent. Cependant, la multiplicité n’est pas une difficulté en elle-même, elle induit des freins à la coordination relatifs à la compréhension des acteurs entre eux, à la lisibilité du champ et à l’inégalité des territoires. Pour ce qui est de comprendre la logique des territoires, les difficultés se jouent à deux niveaux. En premier lieu elles relèvent de la reconnaissance même des territoires de référence notamment par les acteurs concernés. Il ne nous semble pas exagéré de rapporter que la psychiatrie « résiste » aux découpages des territoires de santé calqués sur le découpage MCO. L’autre niveau d’incompréhension se joue entre les différents acteurs de la santé mentale, qui, « en ne se référant pas au même territoire ne parle pas le même langage ». La question des territoires de référence est teintée de nostalgie, notamment celle du département. (Nous notons d’ailleurs que les délégations territoriales de l’ARS ont bien une distribution départementale). Lisibilité et hétérogénéité sont deux questions connexes. Il existe une grande diversité de l’offre sur les territoires (pays, communautés de communes, CODEM…). La possibilité d’intégration peut être complètement différente d’un territoire à l’autre (par exemple, un seul département ouvre l’accès aux SAVS sans notification de la MDPH préalable, alors qu’un autre en limite l’accès en fonction du contexte familial des personnes). De même, l’offre libérale (effectif de psychiatres libéraux, nombre de cliniques privées) varie ostensiblement entre les territoires. Des différences particulièrement importantes existent entre les territoires urbains, suburbains et ruraux, comme entre des sous- territoires aux dynamiques économiques contrastées. Le manque de lisibilité des dispositifs tient
  • 16. Mission ARS : Premier Livrable 15 enfin à la définition du service rendu pour un même type de dispositif selon les territoires, ainsi un SAMSAH dans le Finistère équivaut sensiblement à un SAVS dans les Côtes d’Armor (au regard du budget et de l’orientation). Le territoire de référence ne devrait-il pas être le territoire de l’observation de l’offre, l’échelon de cohérence entre l’offre et la demande ? Les professionnels du soin disent ne plus trouver les espaces de contribution à la lecture des besoins (au-delà de la nostalgie du SROS), les MDPH produisent des orientations vers des structures qui n’existent pas « pour faire remonter les besoins sur le territoire », les conférences de territoire apparaissent comme terra incognita ou au contraire comme énième « espace factice, nous sommes las des grands messes, la conférence de territoire n’est pas un espace politique ni de débat ». Un intérêt manifeste s’exprime pourtant, à plusieurs reprises, au sujet des groupes de travail de la conférence : « ce sont des espaces d’échanges sur des difficultés et d’objectivation qui peuvent être utiles pour des pistes politiques. On a besoin de faire quelque chose mais moins lourd : des rencontres régulières d’un petit groupe et puis aller vers l’élargissement ». Le niveau régional : évidence et réticence Dans cet enchevêtrement de territoires aux réalités excessivement diverses en matière de santé mentale, il semble légitime de s’interroger sur la capacité du niveau régional à produire une analyse globale. La question de la légitimité de la dimension régionale s’est posée en entretiens. Les interviewés ont parlé de redondance, du « recommencement avec l’ARS qui semble repartir de zéro alors que les professionnels ont déjà contribué à des projets importants comparables ». D’autres soulignent que « L’ARS pose une injonction alors qu’on ne l’a pas attendue pour faire de la coopération (charte de coopération 35)». D’un autre côté, l’accueil que nous avons connu au cours de ces entretiens et le temps qui leur a été consacré (plus de 2 heures par entretien !) manifeste l’ambivalence des professionnels, à la fois prêts à s’engager dans une démarche régionale et un peu « échaudés », ou déstabilisés dans le contexte actuel de remaniement politico-administratif. Au niveau régional, des mouvements importants traversent aussi le monde associatif. Des recompositions sont à l’œuvre, remodelant le tissu associatif et modifiant les réponses qu’il apporte. Les logiques de ce monde évoluent elles aussi, et les termes « fusion » ou « absorption » ne sont pas sans évoquer les craintes « des petits et moyens » formulées parallèlement par le sanitaire. Des changements s’opèrent sur l’ensemble de la région, ils viennent certainement renforcer le sentiment de « pertes de repères » déjà évoqué, et contribuer à une certaine forme de repli sur soi. Enfin, il est apparu que la dimension régionale était perçue inégalement par les acteurs des trois champs. La psychiatrie dispose déjà de certains repères régionaux du fait de sa proximité initiale avec l’ARH. Le médico-social a une représentation principalement départementale. L’action sociale a une structuration sur le territoire de référence mais plus encore par territoires de proximité. Hormis quelques personnes repérables, la scène régionale est peu habitée par les acteurs du social et du médico-social. On y voit par contre les représentants des usagers et des familles d’usagers. Un concept polysémique Pour les acteurs et les usagers : incontournable proximité Observation et organisation de l’offre Prégnance régionale
  • 17. Mission ARS : Premier Livrable 16 1.4 Les concurrences Le climat qui domine les entretiens est un climat d’incertitude. Les repères des professionnels, tant chez les acteurs de terrain que chez les acteurs institutionnels et politiques, ont été bouleversés par la Révision Générale des Politiques Publiques, les incertitudes sur la décentralisation, les changements de logiques récents induits par la loi HPST, et plus encore la loi de 2005 évoquée précédemment et introduisant le « handicap psychique ». Les repères sont à (re)construire autour de la définition du handicap et de la reconnaissance des limitations psychiques. La place de la fonction de handicap dans les problématiques de santé mentale est spécifique : quand il s’agit de troubles psychiques, on ne peut pas séparer la santé du handicap. Si cela est clair dans l’esprit des responsables politico-administratifs, ce ne l’est pas forcément pour les acteurs impliqués dans les groupes de travail. Dans le domaine de la santé mentale, le changement le plus marquant est certainement l’intégration du médico-social par l’ARS, qui modifie l’architecture, et interroge les appartenances et responsabilités des uns et des autres. C’est l’articulation du médico-social et du social qui est en cause, sans oublier que l’action sociale est elle-même dans une période de redéfinition de l’organisation (Plan Territorial d’Insertion). L’assimilation ne s’est pas encore faite. Entre le Programme Interdépartemental d’Accompagnement des handicaps et de la Perte d’Autonomie (PRIAC), les schémas départementaux handicap et l’axe santé mentale du Plan Régional de santé (PRS), les acteurs s’égarent, ne trouvent pas les logiques d’articulation entre ces trois niveaux interdépendants. Ajoutons à cela la diversité des calendriers d’un territoire à l’autre d’une part (notamment dans l’écriture des schémas départementaux), et les « collisions » avec la politique de dépendance d’autre part. L’enchevêtrement de stratégies crée du trouble, un manque de lisibilité qui peut conduire les acteurs à se retrancher sur leurs convictions, les maintenir dans la nostalgie des systèmes antérieurs qui au moins, étaient assimilés, connus. L’inquiétude maintes fois exprimée quant à la dynamique des « appels à projets » ne saurait être parfaitement dissociée de ce fond d’incertitude. Paradoxalement, la présence des acteurs au point de rencontre des différents dispositifs pourrait conduire à la création d’un espace de cohérence. La distinction, pour ne pas dire la scission entre les espaces de rencontre des politiques et des techniciens ne facilite pas cette cohérence. Ce serait un élément à prendre en compte dans la formalisation de ces espaces. Au regard de l’ensemble des développements précédents, on peut identifier trois niveaux de concurrence qui traversent le champ de la santé mentale. Au niveau idéologique, nous trouvons principalement les concurrences qui animent la psychiatrie selon les grands courants « défendus » par telle ou telle école. Au niveau économique, les concurrences s’activent entre les sphères de l’action sociale, du médico-social et du sanitaire, mais aussi au sein des sphères : entre les structures médico-sociales et à l’interne du sanitaire (entre hôpital et CMP ou dans la stratégie de réduction du nombre de lits). Les concurrences que nous nommons « de pouvoir » s’exercent quant à elles entre les élus, les techniciens, les gestionnaires, les soignants et les « savants », et se lisent dans le ton général des entretiens, échangeant sur la santé mentale en défendant chacun à leur façon leur position. De nouveaux repères à construire Des zones de pouvoir Loi HPST et appels à projets
  • 18. Mission ARS : Premier Livrable 17 2 Apports des Comités départementaux d’organisation L’intérêt premier de ces réunions est de nature « processuelle ». Au cours de la démarche, c’est l’étape qui permet la réunion des acteurs au niveau départemental. Or les professionnels le disent, c’est là que se joue pour eux la coordination, avec des acteurs de proximité. Nous présentons une synthèse régionale de chacune des 4 questions explorées en réunion, mais gardons à l’esprit que la mise en lien des quelques 100 personnes mobilisées sur ces temps était l’enjeu majeur. Nous dégagerons ensuite les quelques constats les plus significatifs de ces temps de réflexion. 2.1 Pourquoi, selon vous les coordinations deviennent-elles une priorité actuellement ? La formulation de cette question laissait la place à une appropriation de chacun qu’il est intéressant de souligner : nous demandions pourquoi c’était un sujet prioritaire actuellement et les personnes ont traité de la question 3 soit « à quoi servent les coordinations ? ». Parmi les échanges qui ont eu lieu sur les 4 départements, nous avons pu regrouper les arguments selon 3 axes différents. L’importance des coordinations peut relever selon les acteurs d’enjeux de nature différente. Ils distinguent en effet l’importance de se coordonner pour les usagers et l’importance pour les professionnels. Les arguments plus explicatifs du focus mis sur la coordination « actuellement » s’appuient d’une part sur la diversité et la complexité des dispositifs de prise en charge de la santé mentale, et d’autre part sur les évolutions plus ou moins récentes du cadre législatif perçues par les professionnels. Pour aller du plus général vers le plus singulier, nous présentons les éléments d’analyse en commençant par le cadre, puis la perception des dispositifs avant d’évoquer les enjeux perçus pour les professionnels d’une part et les usagers d’autre part. « Changements de société », évolutions politiques et législatives Deux types d’éléments de cadrage explicatifs de l’importance de se coordonner ont fait l’objet des débats. Les uns sont centrés sur l’approche citoyenne émergente de la santé mentale. Ils insistent sur la nécessité de soutenir la destigmatisation, et de travailler au changement de regard des citoyens sur la santé mentale. Les autres lisent les évolutions politiques et législatives comme moteur du besoin de coordination. La modification de la place de l’usager dans les textes, notamment avec l’avènement de la notion de handicap psychique (loi de 2005), entérine la continuité des prises en charge entre le sanitaire et le médico-social. Cette modification fait entrer de plein droit le handicap psychique dans l’action des professionnels du handicap et modifie le statut même des usagers qui bénéficieront dès lors d’accompagnements vers l’autonomie. La diminution du nombre de lits et plus généralement la baisse des moyens financiers de l’hôpital psychiatrique sont nommées comme logiques contributives de ce mouvement vers les professionnels du médico- social, illustré par la focalisation sur « le projet de sortie ». Il apparait lisiblement dans ces échanges que c’est une modification des pratiques professionnelles qui est à l’œuvre, induite par une restructuration des politiques autour de la santé mentale. Les coordinations apparaissent certaines fois comme moyens, d’autres fois comme enjeux de ces changements professionnels.
  • 19. Mission ARS : Premier Livrable 18 Se coordonner pour répondre aux besoins des professionnels La coordination est à la fois un effet de modifications professionnelles et un moteur de changement dans les pratiques. Selon les participants, elle est notamment motivée par des évolutions du champ professionnel lui-même, telles que le développement de la réhabilitation psycho-sociale. Selon les acteurs, ces changements, ces évolutions de pratiques (notamment dans la prise en charge et le soin) créent différents besoins. Le premier, et systématiquement nommé, est le besoin de s’identifier les uns et les autres, qui est qui, et de savoir qui fait quoi. On comprend que ce besoin relève en premier lieu d’une nécessité concrète, évidente, d’avoir une lisibilité des rôles de chacun pour s’y retrouver, savoir qui dispose de quelle ressource et dans quelle mesure elle peut être mobilisée. Mais on peut supposer qu’en arrière-plan, cette nécessité repose sur des craintes évoquées de récupération de mission, de tâches, d’une confusion qui pourraient conduire les uns et les autres à se voir « prendre leur travail ». D’ailleurs les participants précisent bien qu’il s’agit de « définir les rôles, les missions, les limites des acteurs et des institutions ». Les professionnels projettent cet enjeu d’interconnaissance sur les espaces de coordination. Ils insistent nommément sur l’importance de ce prérequis à toute action commune. Dépassant la simple mention de cette nécessité, les participants énoncent les intérêts de cette connaissance réciproque (et peut-être d’une connaissance commune, de savoirs partagés). Elle doit permettre des collaborations pour favoriser la cohérence des interventions. Un des corolaires des changements évoqués ci-dessus est le développement de la notion de prise en charge globale qui ne saurait, selon les professionnels, faire l’économie des regards croisés sur des situations spécifiques. L’approche complémentaire, donc concertée, des professionnels est une condition sine qua non d’une « prise en charge globale ». Un autre besoin des professionnels a été évoqué, avec force en Ille et Vilaine : répondre à /prévenir l’isolement des professionnels. On comprend que cet enjeu soit vivement à l’esprit des professionnels de ce département si l’on se réfère aux espaces de coordination existants sur le territoire, et notamment aux instances de coordination et de concertation développées depuis 1998 (RAMPES). Ces instances ont pour objectif affirmé de permettre un soutien réciproque des professionnels face à des situations qui les mettent en difficulté. La transposition du dispositif initial n’a pas garanti que cet objectif soit premier pour toutes les autres instances constituées, mais cet enjeu reste fort et véhiculé par une part des professionnels mobilisés. Nous retrouverons cette notion de soutien réciproque exprimée par certains professionnels du médico-social qui ont vu se multiplier les accompagnements aux personnes en situation de handicap psychique et demandent du soutien, des échanges, des éclairages médicaux et sont prêts à livrer en retour des compétences qui leurs sont propres. Par exemple, dans le Morbihan, l’association réseau pour l’emploi (ARPE) soutient les référents des travailleurs handicapés du PLI, notamment sur la question de l’accompagnement des personnes en situation de déni des troubles psychiques. Spécificités du handicap psychique et des parcours en santé mentale Les participants soulignent avec force que la spécificité des troubles psychiques tient à la « non- demande », au besoin de sécurisation, et à la variabilité psychique des personnes. Ces caractéristiques particulières induisent une nécessité de coordination des différents accompagnants. Les professionnels relèvent également une évolution de la demande des personnes accompagnées. Elle peut aujourd’hui être qualifiée de «demande citoyenne », associée à une amélioration de l’expression des besoins et de la connaissance des ressources mobilisables. On voit s’installer dans le langage commun
  • 20. Mission ARS : Premier Livrable 19 les termes de globalité, de cohérence, d’efficience dans la prise en charge des personnes en situation de souffrance psychique et la prépondérance aujourd’hui des attentes, voire des prérogatives de l’usager. Outre l’impact sur les fonctionnements institutionnels, cette modification du rapport de force entre le monde des professionnels et les ouvrant-droit introduit un questionnement sur la responsabilité, pouvant aller jusqu’à une mise en cause judiciaire. « L’influence nouvelle de l’usager dans les pratiques », et « l’auto-organisation croissante des bénéficiaire » apparaissent comme facteurs importants des modifications professionnelles à l’œuvre. Un exemple des changements à l’œuvre peut se lire dans la problématique du logement. Dans les années 70-80, certains établissements ont fait l’acquisition de logements ruraux pour les sortants d’hospitalisation. La possibilité d’avoir un logement « hors les murs » était au premier plan et les logements investis par les usagers. Aujourd’hui, le projet de sortie s’est généralisé et la situation géographique des logements est aussi un élément de choix des usagers. Certains logements restent inhabités, se dégradent. « C’est parce que les parcours sont complexes et les réponses nécessairement individuelles que la coordination est si importante ». Il faut composer à la fois avec la profusion d’acteurs (parfois très cloisonnés) et la nécessité de maintenir cohérence et continuité dans les parcours, d’éviter les ruptures (perte de temps pour les usagers et les professionnels). L’orientation concertée peut limiter sérieusement les risques de rupture dans les parcours. La multiplicité est nommée tant par rapport aux acteurs qu’aux dispositifs existants, aux rationalités diverses. Un souci d’optimisation des ressources, moyens et interventions apparait aussi comme moteur des coordinations. Les participants identifient une nécessité d’harmoniser les dispositifs et de fédérer les acteurs. La pluralité des approches est validée par le respect entre les professionnels. 2.2 Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ? Chacun des 4 groupes a procédé par classement des espaces de coordinations. Ainsi, sur chaque territoire, lorsque l’on pose la question des espaces existants, le souci des acteurs se porte invariablement sur les manières de distinguer ces espaces, de les répertorier. Par territoire, nous transcrivons la liste des espaces de coordination nommés en fonction de la catégorisation proposée. 1. Les Côtes d’Armor  Les espaces de coordination autour de la personne - Synthèses ou échanges en interne Des équipes, qui peuvent être pluridisciplinaires, se regroupent en interne pour échanger sur des situations spécifiques. Ces temps de mise en commun dans les structures sont cités par les professionnels comme des « espaces de coordination ». Cela invite à réfléchir sur ce que sont les coordinations, la diversité des acceptions de ce terme parmi les acteurs mobilisés. - Faisceaux d’espaces de coordination autour de la personne Ces espaces sont davantage investis par le social et le médico-social, qui déplorent souvent le manque de participation du sanitaire. : Services d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS), Association costarmoricaine d’accompagnement et de protection (ACAP) La Cellule Sésame, qui réunit, elle, des intervenants de chaque champ.
  • 21. Mission ARS : Premier Livrable 20 Les professionnels identifient les Centres médico-psychologiques (CMP) comme acteurs de la coordination au niveau sanitaire.  Les Espaces de coordination thématique L’équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP) pour l’articulation avec le soin, Le Système intégré d’accueil et d’orientation(SIAO) pour le logement et les situations urgentes, La commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), Les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS). Les Animations territoriales de santé (ATS), plutôt identifiées sur des thématiques de prévention et promotion de la santé.  Les Espace de coordination stratégique La plateforme de coordination départementale créé par l’ADAPEI qui comprend un Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH), une coordination des 6 SAVS (Service d’Accompagnement à la Vie Sociale) et une équipe de professionnels (ergothérapeute et assistante sociale) intervenant à domicile et auprès des établissements et services de l'ADAPEI 22.  Espaces de rencontres, formation, colloques : La semaine d’information sur la santé mentale (SISM) est identifiée comme un espace de coordination ayant cette fonction, ainsi que, Le travail conduit par le CREAI autour de la charte de coopération, plutôt repéré par les acteurs comme un espace de rencontres, d’interconnaissance. 2. Ille et Vilaine Les acteurs rencontrés sur ce départemental ont proposé des axes permettant de distinguer, donc de repérer, les espaces de coordination. Peu d’entre eux ont finalement été nommés. L’on peut supposer que la concentration sur ces éléments de lisibilité est un effet notamment de la profusion d’acteurs et de structures sur le territoire.  D’une part, ils distinguent des coordinations : - Qui concernent l’intra- hospitalier et l’extra hospitalier - Qui permettent une mise en lien des acteurs en amont ou en aval de l’hospitalisation  D’autre part, ils différencient : - les instances de concertation - les liens de coopération - les espaces de coordination  Enfin, ils identifient trois fonctions de coordination différentes: - Fonction de mise en lien et d’animation (ils citent en exemple le rôle des assistantes sociales). - Fonction d’appui aux professionnels. En citant le Comité Départemental d’action sociale (CDAS), et le Centre hospitalier guillaume Régnier (CHGR), les participants font référence au comité de circonscription de Janzé qui fut à l’origine de la création des Instances de Coopération et de Concertation. La première de ces ICC (RAMPES) avait effectivement pour fonction majeure et formelle cet appui aux professionnels. Les acteurs du département sont visiblement marqués positivement par cette expérience
  • 22. Mission ARS : Premier Livrable 21 et soulignent plus que tout autre l’importance de ces espaces officiellement dédiés aux situations des professionnels. - Fonction « d’instance politique » : identification des procédures, besoins, situations non résolues. Ce qu’ils ont décrits comme fonction « d’instances politiques » semble recouvrir à la fois une fonction de lisibilité de l’offre et d’évaluation de la demande sur les territoires. 3. Finistère Dans le Finistère, les participants ont également commencé par identifier une variable de classification des espaces de coordination, avant de citer, les espaces de coordination mobilisés sur leur territoire.  La distinction des espaces de coordination peut se faire en fonction « des degrés de coordinations » autour de la personne (des acteurs de terrain à l’institutionnel) : Entretiens avec la personne, avec les partenaires Réunions de coordination sur les projets personnels Travail entre professionnels Réunions inter structures et conventions  Les Espaces de coordination mobilisés sur leur territoire Les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) Les conseils locaux de santé mentale (CLSM) de Brest et Morlaix Les groupements d’entraide mutuelle (GEM) L’équipe mobile, en soulignant que la coordination est « l’essence de son activité » La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et le conseil général 4. Morbihan  Trois niveaux de coordination sont identifiés Autour de la personne (moment de la synthèse – SAVS/SAMSAH - SIAO) Au niveau du territoire (projet) Réunion pluridisciplinaire MDA Cellule d’évaluation 56 Avec les chartes ou conventions Charte des services mandataires Charte police/justice GCSMS Charcot/Saint-Avé  Espaces intermédiaires inter-associatifs (GEM)  Espaces de coordination politique Schéma départemental du handicap Conférences ARS Coordinations avec l’économie à développer
  • 23. Mission ARS : Premier Livrable 22 2.3 Des coordinations : Pourquoi ? Pour quoi faire ? Ainsi que nous l’avons indiqué, une certaine confusion s’est faite entre la première question, qui visait les raisons extrinsèques de la nécessité des coordinations en santé mentale, et celle-ci, qui interroge les raisons de l’investissement des espaces de coordination et leurs objectifs. Quelques redondances se sont de ce fait imposées. La structuration des réponses de la première question est réapparue, distinguant à nouveau les objectifs pour l’accompagnement des personnes, pour les professionnels, et les objectifs stratégiques. Pour éviter les répétitions, la présentation se concentre principalement sur les éléments nouveaux, et élude de ce fait partiellement les propos recueillis pour cette question. Des garanties dans l’accompagnement des personnes La dynamique de coordinations des professionnels est perçue comme garante de certaines nécessités fondamentales telles que « limiter la souffrance en limitant l’exclusion », permettre l’accès aux soins, l’accès aux droits, mais aussi l’accès à l’emploi (alors que « L’insertion professionnelle reste le mur le plus haut »). Les coordinations doivent garantir le sens et la qualité de l’action en anticipant et prévoyant, en évitant les doublons, en facilitant la concertation, ou même, parfois, en mettant fin à une action. Les professionnels attendent des coordinations qu’elles permettent de comprendre la situation et d’identifier des problèmes, notamment en ayant un éclairage médical, dans le respect du secret professionnel. « La coordination est un élément de soin ». Des apports pour les professionnels Les coordinations sont perçues comme une voie d’enrichissement des pratiques. Elles facilitent l’accès à des ressources diverses et ouvrent sur d’autres coopérations. Elles ouvrent un espace de recherche de synergie, potentiellement porteur d’idées ou de solutions nouvelles, créateur d’innovation et d’outils communs. Au niveau des interactions professionnelles, elles sont une occasion de confrontation et de compréhension des discours des uns et des autres (« frotter les discours »). Ainsi permettent-elles la destigmatisation entre professionnels et l’évolution des pratiques (formation). Enfin, les espaces de coordination peuvent constituer des cadres cohérents. « Y être à plusieurs, croiser nos regards, négocier ensemble les passages de relais, c’est un rempart à la toute-puissance ». Une structuration des réponses Est apparu au cours de ces réunions un enjeu rarement évoqué en entretien, celui de permettre, par la coordination des acteurs, une structuration des réponses sur les territoires. Les participants voient dans le processus de coordination un moyen d’identifier un besoin et d’en porter collectivement l’expression. Ils évoquent la possibilité de faire, dans un espace de coordination, un état des lieux des réponses existantes dans une perspective d’amélioration. De « faire ensemble », les acteurs passent à « penser ensemble », percevant des espaces pour organiser la coordination (en nommant des référents par exemple). Ils y voient un moyen de passer de la verticalité à la transversalité. Les participants associent à ces axes de développement des « raisons économiques » de se coordonner.
  • 24. Mission ARS : Premier Livrable 23 2.4 Les facteurs de fonctionnements et/ou dysfonctionnements des coordinations En synthèse des échanges des CDO, quatre conditions favorisantes d’une bonne coordination se sont dégagées :  L’interconnaissance préalable des participants  La sécurisation du fonctionnement par des repères clarifiés  L’institutionnalisation des espaces de coordination afin de dépasser la fragilité liée à l’a perso-dépendance  Prendre en considération l’interdépendance des niveaux de proximité, institutionnel et politique Dans un souci de cohérence, il est apparu plus lisible d’intégrer ces différents éléments sous le titre « Les facteurs clefs » (page 44). 2.5 Constats majeurs formulés au cours des échanges Un élément particulièrement marquant des échanges au cours des réunions, tous départements confondus, tient à la primauté des préoccupations liées à la gestion des parcours. Dans chaque réunion, la distinction entre coordinations autour du projet de la personne et coordinations institutionnelles a été nommée, réaffirmant systématiquement la primauté des premières et la nécessité des secondes, mais encore au service des coordinations autour des personnes. Ces affirmations répétées soulèvent une inquiétude latente des professionnels quant au cloisonnement des niveaux de coordination les uns par rapport aux autres. Les coordinations institutionnelles et politiques pourraient être déconnectées des préoccupations « de terrain », perdre « l’enjeu fondamental » de LA coordination en santé mentale (tous niveaux confondus) qui est le parcours de l’usager. Cet élément peut être rapproché d’une forme de « désertion », voire de désillusion par rapport à certains lieux de coordination supra nommés précédemment « grand-messe ». Parmi les facteurs de fonctionnement, un point, qui peut sembler une évidence mais ne mérite pas moins d’être mentionné, tient à la chronologie des niveaux d’interaction dans les espaces de coordination. On peut distinguer, entre les différents espaces de coordination, trois niveaux d’interaction : un premier pourrait être appelé « niveau d’interconnaissance », c’est celui de la rencontre, de l’échange, du « qui fait quoi ? ». Le second pourrait être nommé précisément « niveau de coordination », c’est là que les acteurs s’organisent ensemble, que ce soit pour des actions à finalité individualisée ou de public. Le dernier niveau, que nous désignons comme celui de « coopération » est celui du « faire ensemble ». Ce que nous disent les participants aux réunions, c’est que ni la coordination ni la coopération ne sont possibles sans interconnaissance « préalable ». Si cela tombe apparemment sous le sens, il y a pourtant un indicateur temporel important qui invite à bien considérer que les acteurs n’arrivent pas à s’organiser ensemble ou à faire ensemble si c’est l’enjeu premier. Le temps réservé à la rencontre est un temps nécessaire en préambule, et peut-être par la suite en parallèle des actions pensées ou menées à plusieurs.
  • 25. Mission ARS : Premier Livrable 24 Un dernier point, qui est apparu de façon plus évidente en réunions qu’en entretiens, et se révèle plus marqué en Ille et Vilaine que dans les autres départements, tient à la particularité des coordinations visant expressément une régulation interprofessionnelle. Sur chaque territoire, les acteurs ont nommé l’influence des liens de coordination sur la modification des représentations respectives des professionnels, une forme « d’équilibrage » des professions, par la reconnaissance mutuelle, par l’identification des limites de compétences de chacun… Une régulation implicite, déjà à l’œuvre et à poursuivre, est bien identifiée sur l’ensemble des territoires. Ce qui est moins souvent nommé, c’est la fonction même, non plus en filigrane mais au premier plan, de régulation professionnelle visée par certains espaces de coordination. Le développement des instances de concertation et de coopération en Ille et Vilaine est nécessairement en lien avec cet enjeu de coordination formulé comme étant au bénéfice des professionnels eux-mêmes. Ils ont besoin d’espaces d’échanges interprofessionnels visant moins à trouver des « solutions » par rapport à une situation qu’à partager une difficulté. Ces trois points laissent déjà entrevoir des pistes d’éléments projectifs tenant d’une part à la visibilité des « ponts », des moyens de cohérence entre les niveaux de coordination (« de terrain », institutionnelle et politique), et d’autre part à la complémentarité des fonctions de certains espaces de coordination : un espace du « faire ensemble » devrait être précédé (puis concomitant ?) d’un espace dédié à « être ensemble ».
  • 26. Mission ARS : Premier Livrable 25 3. Les espaces de coordination Les espaces de coordination en santé mentale sont, par définition, à l’intersection de mondes professionnels divers (sanitaire et social). Les espaces d’entente des acteurs n’ont jamais tant lieu d’exister qu’aux points charnières des parcours individuels (changements de classe d’âges, passage de prise en charge à l’accompagnement…). Ces simples éléments interdisent de penser l’organisation des espaces de coordination de façon linéaire. Les acteurs nomment parfois « espaces de coordination » des dispositifs qui n’en sont pas (tels que les équipes mobiles), à l’inverse certains espaces ont été peu ou pas cités. Pour clarifier la présentation, les espaces de coordination sont présentés dans un premier temps, un second point sera consacré à la description de dispositifs constituant plutôt des objets ou des missions de coordination. Que nous abordions la description des espaces de coordination en entretien ou en réunion, il arrive toujours le temps de l’organisation de ces espaces entre eux : comment pouvons-nous classer les espaces de coordination ? Un troisième point présente les facteurs de distinction utilisés par les uns et les autres. 3.1 Identification des espaces Les espaces de coordination organisent les passages dans les parcours individuels. L’on peut distinguer les coordinations qui interviennent en amont, en aval ou pendant le temps de la priorité au soin. En amont du temps de la priorité au soin Deux types de coordination significatifs ont été identifiés. Le premier est spécifique à un territoire, alors que le second, existant en plusieurs lieux et formes, fait l’objet d’une analyse comparative permettant de dégager des conditions d’efficacité des coordinations. Le groupe ressources local pilotée par la Protection Judiciaire de la Jeunesse à Brest Groupe ressources local (GRL) Objet Partenariat actif, interdisciplinaire, de professionnels mandatés par leurs institutions respectives. Organisation Pilotage Groupe organisé et piloté par la protection judiciaire de la jeunesse Animation Le groupe se réunit une fois par mois pour formuler des propositions. Discussion sur la base de situations. Participants - Direction des Territoires d’Action Sociale - - Direction Enfance Famille - CG29. - Inspection Académique du Finistère. - ADSEA. - ADPEP29. - CMPI Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. - Psychiatrie pour adultes EPSM Gourmelen. - AEC "Avel Mor". - Fondation Massé Trévidy. - PJJ. Territoire Département du Finistère.
  • 27. Mission ARS : Premier Livrable 26 Ce groupe de coordination « jeunesse » est organisé par la PJJ. Il rassemble des professionnels de l’aide éducative en milieu ouvert, des foyers de l’enfance, de la pédopsychiatrie et de l’éducation nationale. Il est possible que l’implication des acteurs d’autres services de l’Etat (protection judiciaire de la jeunesse, éducation nationale, culture) joue un rôle de stabilisation de l’espace de coordination (comparable à celui de l’Université pour le CLSM de Brest qui est évoqué ci-après). Le groupe a été créé « à la demande des villes et des services éducatifs de prévention face à des enfants qui posaient problème ». Il s’agit d’un dispositif sur la déscolarisation où les discussions entre professionnels sont menées sur la base de situations (à Brest, Morlaix, Quimper). Les professionnels de l’enfance et de l’adolescence partagent une préoccupation majeure de repérage et d’identification des troubles de la santé mentale. Le facteur temps est particulièrement important dans la période « précoce », et les acteurs de l’enfance, s’ils sont nombreux, présentent l’avantage d’être identifiés (éducation nationale, sport, culture). « On a besoin de travailler en amont avec des publics plus jeunes et en lien avec l’éducation nationale - qui est dans une grande méconnaissance, surtout depuis les économies sur les postes d’enseignants spécialisés et de rééducateurs ». Le lien avec l’éducation nationale se travaille différemment d’un département à l’autre. Ici, la pédopsychiatrie développe avec l’éducation nationale un projet de convention sur un volet de formation et d’accompagnement des enfants avec troubles envahissant du comportement ; là un ITEP crée un point d’écoute pour les parents mais aussi les professionnels en difficulté avec des enfants ou des adolescents. Cette fonction auprès des enfants et adolescents fait l’objet d’initiatives locales diverses qui relèvent davantage de l’informel ou de l’accompagnement que de la coordination (liens entre des services de psychiatrie ou des établissements médico-sociaux avec des personnes de l’éducation nationale, soutien aux enseignants et médecins de ville par le biais de réseau d’écoute…) En Ille et Vilaine, par exemple, un autre espace de coordination possible est nommé au travers de l’association Tout Atout (associant des partenaires de proximité notamment médico-sociaux), en regrettant que «le CHGR soit en train de rater la marche, l’association a besoin d’un accompagnement professionnel, sinon elle va péricliter ». Il apparait que la thématique si préoccupante de la prévention des troubles psychique chez les jeunes trouve des solutions très locales sans que la coordination nécessaire des acteurs soit pensée de façon transversale. Les conseils locaux de santé mentale Dans un premier temps, il est apparu que les CLSM sont des outils en cours d’appropriation, qui se construisent différemment selon les territoires. La distribution sur l’ensemble de la Bretagne est éparse puisque nous comptons 2 CLSM dans le Finistère (Brest et l’agglomération de Morlaix), 1 en cours d’élaboration dans le Morbihan (Locminé), le CLSM de Saint-Malo et le comité rennais de santé mentale en Ille et Vilaine. En France en 2012, une centaine de CLSM sont répertoriés dont la moitié sont encore en cours d’élaboration. Au regard de ce développement des conseils, on peut supposer que le schéma initial de construction était pensé pour des espaces métropolitains, et que l’invention de formes moins urbaines nécessite des adaptations.
  • 28. Mission ARS : Premier Livrable 27 Les conseils locaux de santé mentale (circulaire du 14 Mars 1990 et plan santé mentale 2005-2008) CLSM RENNES CLSM MORLAIX Objet - Elaborer et concrétiser des projets ou dispositifs contribuant à une meilleure prise en compte et une meilleure prise en charge des problématiques de santé mentale à l’échelle de la ville. - Permettre la concertation et la coordination entre les acteurs de la santé, du médico-social, du social, les services publics, les habitants tout en restant en lien étroit avec la collectivité. Organisation Les CLSM sont composés : - d’une assemblée plénière ; - d’un comité de pilotage ; - de groupes de travail thématiques. Pilotage Un comité de pilotage défini les orientations et veille à leur mise en œuvre. Il assure la représentation des participants. Il se réunit deux fois par an. Animation 4 groupes de travail thématiques : - logement social et santé mentale ; - addictions ; - jeunes et mal être ; - errance. 2 groupes ressources assurent la co- animation des instances de projet : - promotion de la santé mentale ; - Lutte contre l’exclusion des personnes ayant des troubles psychiques. Participants - Services du Conseil Général 35; - Services de l’Etat : service de la Préfecture, de la cohésion sociale et de la protection des personnes ; - Services de la ville de Rennes ; - Centre Hospitalier Guillaume Régnier ; - Etablissements de soins privés : Centre de la Thébaudais, clinique Saint Laurent, groupe Générale de santé ; - CHU ; - Services de protection juridique des majeurs (APASE, ATI, CHGR) ; - Associations d’usagers: Antre 2, Autre regard, Coop1service. - Associations gestionnaires de - Service du Conseil Général 29 ; - Service de la ville de Morlaix, de Morlaix communauté, des communes de l’agglomération ; - Services de l’Etat : sous-préfecture, Direction Départementale de la Cohésion Sociale, police - Etablissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux : Centre Hospitalier des pays de Morlaix, SAVS Don Bosco, Centre social Carré d’As,… - Délégation Territoriale de l’ARS, MDPH, DDCS ; - Bailleurs sociaux ; - Associations :UNAFAM, An Treiz, Association Tutélaire du Ponant,…
  • 29. Mission ARS : Premier Livrable 28 Ce que nous apprennent les CLSM des conditions de fonctionnement des coordinations : Parmi les facteurs qui distinguent les CLSM, nous avons relevé des dynamiques de constitution différentes. Les CLSM de Rennes et de Morlaix se sont formés à partir de réseaux préexistants (Collectif d’information sur la santé mentale ou groupe thématique sur le logement) alors que celui de Brest a connu un processus émergent (diagnostic puis constitution). Certains restent très perso-dépendants, dynamisés par un axe politique fort au niveau local, mais sans qu’il y ait nécessairement une appropriation de l’outil par les acteurs qui s’y associent. D’autres s’appuient sur des institutions extérieures - tels le CLSM de Brest qui s’adosse à l’Université de Bretagne Occidentale (UBO). Il se pourrait que cet appui apporté par des institutions relativement extérieures au champ (par leur objet et/ou leur niveau) favorise la stabilisation des espaces de coordination (pérennité et sécurité). Un constat, qui pourrait bien déborder la question de ces comités et tracer un axe d’amélioration des coordinations, tient aux objets des CLSM. Notons d’abord que ces conseils ont systématiquement des préoccupations de promotion de la santé, qui n’est pas forcément un axe très développé, ou qui reste peu repéré, en santé mentale Venons-en maintenant au constat qui nous semble le plus instructif : un des CLSM bretons semble se développer plus aisément que les autres. Nous nous sommes interrogés sur ses particularités et avons notamment relevé qu’il développait un axe de formation important. Les CLSM ont pour certains des objets thématiques (commission logement), et partagent communément une mission d’animation de réseau sur la ville ou la communauté, et un appui aux professionnels sur les situations complexes, soit une mission de gestion de la crise. services : Espoir 35, ALAPH, APARTH, itinéraire bis, les Maffrais, Fil rouge. - Associations de soutient aux personnes et aux proches : UNAFAM 35, SOS amitié,… - Bailleurs sociaux : habitat 35, Espacil habitat,… - CLIC, MDPH, Maison Associative de la santé. Thématiques - Accès et maintient dans le logement social (animé par l’APRAS) ; - Prévention et prise en charge des addictions ; - Accès aux soins psychiatriques sans consentement ; - Jeune et mal être ; - Public en errance et souffrance psychique. - Le logement : du côté du « savoir habiter », du mieux vivre dans le quartier. - L’insertion sociale et professionnelle ; - La prévention du suicide ; - L’estime de soi avec les collégiens ; Territoire La ville de rennes (pas de compétence de Rennes Métropole). Morlaix communauté : territoire qui regroupe 28 communes.
  • 30. Mission ARS : Premier Livrable 29 L’hypothèse que nous formulons est que ce qui est partagé par les acteurs autour de la mission de formation crée le terreau permettant à la fois l’expansion du réseau et le climat de résolution des situations complexes. Plus globalement, nous supposons qu’un espace de coordination sera d’autant plus efficace sur des missions « en tension » comme celle de gérer la crise dans la cité que les acteurs se seront liés sur des enjeux « à plus bas bruit ». Cette hypothèse n’est pas sans rappeler le propos dit « évident » soutenu en CDO selon lequel il y aurait une chronologie du développement des espaces de coordination, un temps dédié expressément à l’interconnaissance avant de penser ou d’agir ensemble. Enfin, l’observation des CLSM annonce des enjeux de pilotage. Cette question sera discutée plus loin, cependant, un des CLSM révèle que le pilotage par un acteur unique peut être particulièrement difficile lorsque cet acteur est partie prenante aux débats. A ce sujet, un pilote expliquait le dysfonctionnement du CLSM ainsi : « on était tiers, on est devenu partie, on ne peut plus coordonner autour de nos propres enjeux ». Un référentiel des CLSM est actuellement en cours d’élaboration. Il proposera notamment une forme nouvelle de pilotage pour éviter les écueils du « pilote unique ». L’on peut dès à présent soulever l’hypothèse de pilotages adaptés aux fonctions des coordinations : il se pourrait que des espaces aux enjeux forts (type gestion de la crise) nécessitent un mode de pilotage coopératif alors que des coordinations aux enjeux moindres (type interconnaissance) pourraient fonctionner avec un pilote unique. Les animations territoriales de santé Les ATS couvrent une réalité territoriale spécifique puisqu’elles sont réparties sur 8 pays bretons. Ces dispositifs mis en place à l’initiative de l’Etat ont expressément pour mission de « faire du lien entre les différents acteurs et de permettre une meilleure cohérence et coordination des acteurs ». Les « différents acteurs » désignent des professionnels du territoire, des élus, des bénévoles, et des acteurs de promotion de la santé. Nous retrouvons ici un enjeu de mise en adéquation entre les courants descendants et ascendants de la politique de santé puisque ces dispositifs ont pour mission de « mettre en œuvre la politique territoriale et faire remonter les spécificités ». Si ces dispositifs visent à clarifier le tissu des structures de santé mentale sur leur territoire (notamment par la diffusion des fascicules « ressources locales en santé »), ils sont eux-mêmes inclus dans le grand flou des « dispositifs », confondus avec les contrats locaux de santé (CLS), les conseils locaux de santé mentale(CLSM)…
  • 31. Mission ARS : Premier Livrable 30 Les animations territoriales de santé (ATS) Animations territoriales de santé en Bretagne Objet - Développer la promotion de la santé dans le territoire en impliquant les acteurs de santé, les élus, les bénévoles, la population. - Renforcer les liens entre les différents acteurs, améliorer la cohérence et la coordination de leurs actions. - Elaborer collectivement un programme territorial d’actions. Organisation Le pays de Vitré s’est engagé en 2004 dans ce dispositif régional avec le recrutement d’une animatrice territoriale de santé. Le dispositif bénéficie de financements de l’Agence Régionale de Santé, de la Région Bretagne, du pays de Vitré. Une convention est signée entre les financeurs et un cahier des charges fixe les modalités de mise en œuvre. Pilotage L’animatrice territoriale de santé va à la rencontre des acteurs pour recueillir leurs perceptions de la santé au niveau local, identifier les réseaux existants, définir le programme d’actions. Animation  Etablissement d’un diagnostic territorial partagé des besoins en promotion de la santé (notamment grâce aux études de l’Observatoire Régional de Santé en Bretagne).  Sur la base de ce diagnostic, l’animatrice territoriale de santé mobilise les partenaires autour des priorités définies et d’actions dédiées. 4 priorités de prévention identifiées: -Suicide ; -Addictions et alimentation ; -Violences conjugales ; -Publics prioritaires : adolescents, jeunes adultes, personnes en situation de précarité sociale.  Autour de ces 4 priorités, l’animatrice territoriale de santé mobilise les acteurs locaux et les partenaires départementaux pour mettre en œuvre des actions de prévention à destination du grand public ou des acteurs : temps d’information, de formation, cinés-débat, soirées d’échanges, création de plaquettes,… Participants Acteurs du territoire : professionnels, élus, bénévoles. Territoire 8 pays bretons* *Pays de Saint Malo, Pays de Centre Ouest Bretagne, Pays de Guingamp, Pays de Trégor-Goëlo, Pays de Ploërmel - Cœur de Bretagne, Pays d'Auray, Ville de Rennes, Pays de Vitré - Porte de Bretagne.
  • 32. Mission ARS : Premier Livrable 31 Le temps de la priorité au soin Le temps même de l’hospitalisation est loin d’être le temps premier de la coordination institutionnalisée. Par contre, c’est bien le temps des coordinations informelles, et de la nécessité de se coordonner. Eviter les ruptures dans les parcours dépend clairement du développement des coordinations en ce temps précisément. Les professionnels insistent sur la reconnaissance de la mission de coordination comme élément du soin. Une perspective d’amélioration importante se profile dans le passage des actions professionnelles « juxtaposées » aux actions professionnelles « tuilées ». Les maisons des adolescents apparaissent comme une tentative de coordination au temps particulier de la priorité donnée au soin. La maison des adolescents, département d’Ille-et-Vilaine et des Côtes d’Armor : Ille-et-Vilaine Côtes d’Armor Objet Rôle de coordination : - Lieu d’échanges, de réflexion entre les professionnels : permet l’analyse collective d’une situation particulière. - Travail de coordination entre les professionnels et structures impliqués dans la prise en charge de situations difficiles. Permet l’orientation, vers la structure adaptée, des adolescents de 13 à 21 ans en rupture d’insertion ou de prise en charge socio-éducative et médico- éducative. Organisation Organisme porteur : Centre Hospitalier Guillaume Régnier. Structure multi partenariale adossée à un service psychiatrique pour adolescents et jeunes adultes. Des conventions de partenariat lient le service psychiatrique avec : - le service de Médecine Préventive Interuniversitaire et de Promotion de la Santé des deux universités rennaises - le Centre Médical et Pédagogique de Rennes Beaulieu , - le service de pédiatrie du CHGR. Organisme porteur : l’association Saint Jean de Dieu. Structure multi partenariale. Co-financement et mise à disposition de personnel par l’ARS. Pilotage - Un comité de pilotage. - Responsable : Docteur Le Huédé, médecin psychiatre du Centre hospitalier Guillaume Régnier (CHGR) - Un comité de pilotage assure la représentation des partenaires. - Coordonnateur : M. Merrien Equipe de la structure : - une assistante sociale, - une éducatrice de la Protection Equipe de la structure : - un coordonnateur du Centre hospitalier de Bégard,
  • 33. Mission ARS : Premier Livrable 32 Animation judiciaire de la jeunesse, - une éducatrice de l’Aide sociale à l’enfance du Conseil Général, - une psychologue, - deux infirmiers, - une secrétaire du CHGR. - un éducateur de la protection judiciaire de la jeunesse, - un psychologue, - un pédopsychiatre, - un secrétaire, - un infirmier du centre Saint-Jean de Dieu. Participants Convention avec des partenaires : - le Conseil Général et la PJJ pour l’affectation de personnel ; - le CHGR pour l’affectation de personnel ; - l’Inspection académique et la Direction diocésaine de l’enseignement catholique pour la participation aux travaux. Convention avec des partenaires - le préfet des Côtes d’Armor ; - le Conseil Général des Côtes d’Armor ; - l’association de gestion du Centre hospitalier et des institutions médico- sociales Saint-Jean de Dieu de Léhon ; - l’ARH (convention signée en 2007) Territoire Le département d’Ille-et-Vilaine. Le département des Côtes d’Armor. On aurait pu penser que ces maisons répondaient à la nécessité de se coordonner pendant le soin. Cependant les missions contrastées de ces structures (soin et coordination), ne permettent pas que la coordination se dégage lisiblement. Les informations sur ces maisons ont été délivrées « au compte goutes » en entretiens, et elles ont rarement été évoquées en réunions. Ce qui a par contre été souligné, c’est « qu’il manque une dimension autour des jeunes ». Les écarts de fonctionnement entre les maisons des adolescents tiendraient en priorité à « leur manque d’assise juridique, de légitimité, tant qu’elle n’aura pas choisi entre une mission de coordination et une mission de prise en charge ». Une autre personne exprimait cette ambiguïté en disant « c’est une filière presque de soins ». Une clé de fonctionnement des espaces de coordination pourrait tenir selon l’exemple de ces « maisons des ados » à la clarification de la mission de coordination, notamment en la distinguant concrètement du soin. A un autre plan, le développement de ces maisons fut une des occasions « d’amener les élus locaux à traiter la question des enfants et des adolescents ». Les espaces situés « en amont » partagent une fonction de « gestion de la crise » qui est un point central et controversé, perçu comme enjeu majeur des coordinations. Ce qui se joue au moment de la gestion de la crise ressemble à un renvoi de responsabilités dos à dos, qui se manifeste par l’effet trop souvent nommé de la « patate chaude ». La responsabilité première qui est en jeu est-elle d’ordre sanitaire ou propre à la cohésion sociale ?
  • 34. Mission ARS : Premier Livrable 33 En aval du temps de la priorité au soin Nous avons identifié plusieurs fonctions participatives de la gestion des parcours. Certains dispositifs tendent à évaluer et réévaluer les orientations possibles et à prendre les décisions en conséquences (ce qui, nous le verrons, est loin d’être un lien systématique). D’autres visent à solutionner des situations complexes ou encore à permettre des régulations professionnelles. Dispositifs d’évaluation et d’orientation Les espaces de coordination visant l’évaluation des situations se distinguent des espaces décisionnels d’orientation. Il s’agit bien ici de répertorier les espaces pluri-professionnels permettant de rassembler les pièces et points de vue complémentaires pour évaluer des situations individuelles et proposer des orientations possibles. Sur chaque département, cette fonction est plus ou moins investie par les maisons des adolescents d’une part, et par les équipes pluridisciplinaires des MDPH d’autre part. Nous relèverons cependant des spécificités territoriales. Elle se fait principalement par les commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées CDAPH. La commission plénière entérine les décisions prises par la commission spécialisée « Handicaps psychiques mentale et cognitif ». Dans les côtes d’Armor, « toutes les décisions ne passent pas en commission mais deux tiers de celles qui y passent relèvent du handicap psychique ». L’orientation pose effectivement une question de compétence et de pièces disponibles pour statuer. « La prestation de compensation est difficile à attribuer pour le handicap psychique, on ne sait pas toujours comment argumenter les difficultés ». L’accès au droit des personnes en situation de handicap psychique, et notamment à la prestation compensatoire est nommé comme un « enjeu majeur de la coordination ». Certaines MDPH, par intention de faire connaître les besoins de leur territoire, éditent des notifications vers des structures inexistantes, nous l’avons dit. L’une d’elle, par souci de cohérence, distingue bien sur les notifications celle qui serait adaptée de celle qui fait, faute de structure adéquate, l’objet de l’orientation. Ce point interroge la responsabilité des MDPH en matière d’identification des besoins sur un territoire, et la reconnaissance de cette responsabilité par les autorités responsables de l’offre. On voit ici se former les prémices d’une demande de clarification des correspondances possibles entre les besoins des territoires et les offres sur la région (très disparates au sein des territoires mais aussi entre eux).
  • 35. Mission ARS : Premier Livrable 34 La cellule d’évaluation du handicap psychique dans le Morbihan. Objet Cellule crée pour répondre à l’éclatement du secteur psychiatrique sur le département du Morbihan. Cellule ayant pour mission d’évaluer la coordination des évaluations sanitaires, sociales et professionnelles réalisées au bénéfice des individus porteurs de handicap psychique. Cette évaluation a pour objet de permettre au demandeur soit : - d’intégrer un dispositif de réinsertion sociale ou professionnelle ; - d’améliorer le parcours de soins ou de vie de la personne ; - de mettre en œuvre le droit à compensation issu de la loi de 2005 ; - de pouvoir envisager une réorientation professionnelle. Organisation La cellule a fait l’objet d’une expérimentation tout au long de l’année 2011. La démarche est aujourd’hui encouragée par le Conseil Général et l’ARS. Pilotage La Communauté Hospitalière EPSM de Caudan/ EPSM de Saint-Avé, le centre de réadaptation de Billiers, et le centre de postcure psychiatrique le Moulin Vert de Sarzeau. Animation La cellule associe des psychiatres et des assistantes sociales des structures participantes. Participants - EPSM de Caudan ; - Centres de Billiers et de Kervillard ; - EPSM Saint Avé ; - Association « La Sauvegarde 56 » ; -la Maison de l’autonomie. Territoire Département du Morbihan. La cellule d’évaluation a été créée en parallèle de la commission d’évaluation de la maison de l’autonomie, « très arrimée au département qui en a la présidence, même si c’est un groupement ». Cette cellule s’est constituée à l’initiative concertée de la psychiatrie et du médico-social pour tenter de réduire les délais et apporter de la cohérence aux notifications. La cellule associe les établissements Charcot et Saint-Avé, le centre de Billiers, le Centre le Moulin Vert de Sarzeau et l’association La Sauvegarde (cependant, la Sauvegarde n’y est pas encore présente de façon régulière). Elle a pour mission de finaliser l’instruction des dossiers complexes, de dégager une philosophie de l’action, d’évaluer et réévaluer les situations, et de gérer l’accompagnement de la décision. Un processus d’élargissement est à l’œuvre puisque les porteurs souhaiteraient que « la cellule grossisse, se structure et ait une vitrine : une bibliothèque ouverte sur le handicap et la spécificité des structures d’accueil et d’accompagnement ».