1. MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
EXPERIENCIA EN EL MANEJO CONSERVADOR ALTERNATIVO DE
LA FISTULA ENTEROCUTANEA DE GASTO BAJO EN EL SERVICIO
DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE
ENERO 2013- MAYO 2017
Autor: Dr. Marlon Lopez Alvarez
Medico de base
Cirujano general y laparoscopia avanzada
Profesor UNAN y UNICA
Managua, Nicaragua
Noviembre 2017

2. INTRODUCCION
Las fistulas gastrointestinales se definen como la comunicación transmural epitelizada que
hay entre todo el tracto gastrointestinal y que puede comunicar una parte del mismo a otro
órgano adyacente y a través de la piel. Es importante, además, definir una clasificación según
su gasto para orientar un tratamiento sea médico o quirúrgico o ambos.
Es claro que existen factores pronósticos asociados a la evolución clínica de la fistula, la
identificación y caracterización temprana de estos factores permitirá un manejo más
adecuado de cara al cierre definitivo de la fuga intestinal. Entre factores de buen pronóstico
se incluye: Si la fistula es única, simple o compleja, en que porción del tracto gastrointestinal
tiene su origen, el débito diario de la fistula, la presencia o no de enfermedad concomitante
sistémica o local, La longitud del trayecto y la presencia o no de obstrucción distal.
Factores de mal pronóstico lo constituyen: el grado de solución de continuidad del segmento
fistulizado, eversión de los bordes de la fistula, si es o no de origen yeyunal alta, gasto por
encima de 500 cc por día, que porción del tracto gastrointestinal es el origen, el tejido local
previamente enfermo, comorbilidades descompensadas, lesiones asociadas y otras similares.
Es de consenso general que el manejo inicial de una fistula de gasto bajo, una vez
caracterizada como tal, deberá ser conservador iniciando con una terapia agresiva de
reanimación hídrica, uso de protectores de mucosa gástrica, antibiótico terapia, análogos de
la somatostanina, ocreotide y sin duda alguna el papel fundamental es asegurarle al paciente
el aporte completo de requerimientos proteico-calóricos, vitaminas y minerales y cuidar de
su balance metabólico a fin de procurar de forma rápida que el paciente continúe en catabolia.
En nuestro medio hospitalario en donde las limitaciones de recursos no nos permiten asegurar
el manejo completo desde el punto de vista nutricional, (ya sea enteral o parenteral), ni terapia
coadyuvante, las fistulas enterocutaneas han tenido un comportamiento asociado a
morbimortalidad más elevada que el promedio internacional, (40-50% de mortalidad)
sumado a un periodo prolongado de hospitalización, lo que consuma aún más recursos ya
escasos de por sí.
Tomando en cuenta revisiones bibliográficas en cuanto a las propiedades con aplicación
medica del tanino, (presente en el vino de uva tinto) y los beneficios del tránsito intestinal de
la cáscara y la pulpa de la guayaba, además de revisiones de su aplicación en el caso
específico del manejo coadyuvante de las fistulas enterocutáneas , hemos decidido agregarlo
como parte del manejo coadyuvante del tratamiento conservador en la fistula de gasto bajo.
Este estudio recoge la experiencia de cuatro años y los resultados obtenidos nos revelan una
disminución del periodo de estancia hospitalaria de un 40 % con respecto a los pacientes
manejados conservadoramente antes de iniciado y una mortalidad de cero %, lo que resulta
llamativo y prometedor.

3. II. ANTECEDENTES
Dentro de los estudios realizados en nuestro hospital, Berrios Alberto, en su estudio
Comportamiento de las fistulas entero cutáneas en el departamento de cirugía del Hospital
Alemán Nicaragüense, 2010 únicamente describe el comportamiento de los pacientes y su
evolución, en su estudio realizado como estudio descriptivo retrospectivo y concluye que el
comportamiento del cierre espontáneo es de aproximadamente entre el 60% de los pacientes,
teniendo como rango de días intrahospitalarios entre 30 y 60 días, además hace referencia a
que presentan como compromiso desfavorable las enfermedades crónicas y que los pacientes
fallecían a causa de desequilibrios hidroelectrolíticos, proteico calóricos y septicemia.
En el año 2014, Jiménez Freddy, presenta un estudio del comportamiento y evolución de
pacientes con fistulas enterocutaneas de gasto alto y bajo en el que encuentra una mortalidad
del 50 % de los pacientes con fistula de gasto alto, la mayoría de estos sometidos a múltiples
cirugías en intentos de lograr el cierre de la fistula y una mortalidad del 40 % en pacientes
con fistula de gasto bajo, llamando mucho la atención que el 50% de estos últimos pacientes
también fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos.
No encontramos en Nicaragua ningún estudio previo en el que se agregue al tratamiento
médico conservador el uso de vino tinto y mermelada de guayaba por tanto este será el primer
reporte de su uso como parte del manejo coadyuvante sin cirugía.

4. III. JUSTIFICACIÓN
Las fistulas enterocutáneas representa un problema de salud de alta relevancia en el ámbito
hospitalario. Hasta hace relativamente poco tiempo, este tipo de condiciones resultaban
particularmente difíciles de manejar, en vista de su localización y de la siempre latente
amenaza de infección diseminada; sin embargo, afortunadamente, en los últimos años se han
desarrollado diversos recursos clínicos, quirúrgicos y farmacológicos que hoy en día
permiten un manejo más seguro y con mejor pronóstico de las mismas.2-6
Es importante reconocer que en el tratamiento de las mismas siempre está presente la
constante de su correcta clasificación, factores de mejor y peor pronóstico como de su manejo
y estabilización inicial para luego definir su tratamiento posterior, los tratamientos están
orientados a establecer un cierre temprano y disminuir así los días de estancia
intrahospitalaria que favorecerían tanto al paciente como al núcleo familiar y hospitalario;
sin embargo, no solo de esto depende el pronóstico de estos pacientes sino de los factores
propios de cada uno que en su medida no pueden ser modificables a corto plazo como son:
estados clínicos, nutricionales, culturales, económicos y psicosociales, pero si podemos
modificar medidas nutricionales como tratamientos alternativos que mejoran la sobrevida de
estos pacientes.2-6
En nuestro centro asistencial no es posible proveer al paciente con los requerimientos
nutricionales que el caso demanda, no contamos de manera institucional con alimentación
parenteral total y son contados los casos en que podemos administrar aminoácidos esenciales,
lo mismo ocurre con el uso de somatostatina o sus análogos ya que su administración depende
de gestiones personales y extra institucionales.
En cuanto a la alimentación enteral, pese al gran esfuerzo en conjunto con el departamento
de nutrición, no nos es posible administrar, en la mayoría de los casos, complementos
vitamínicos, minerales y aporte calórico completo según los requerimientos del paciente.
En busca de alternativas que permitan acelerar el cierre más temprano de la fistula, se propone
sumar al manejo tradicional, terapia coadyuvante alternativa, evaluar los resultados en forma
prospectiva y proponer guías de manejo para esto casos particularmente difíciles de manejar
en nuestro medio hospitalario.

5. IV. OBJETIVOS
Objetivo general:
Determinar el comportamiento clínico de los pacientes diagnosticados con fistula
enterocutanea de gasto bajo manejados de forma conservadora con tratamiento alternativo en
el hospital Alemán Nicaragüense en el periodo de Enero 2013 a Mayo de 2017
Objetivos Específicos:
1. Identificarla totalidad de casos, la edad y el sexo de los pacientes estudiados.
2. Caracterizar la fistula enterocutanea de gasto bajo según variables específicas.
3. Describir el manejo conservador alternativo en el tratamiento de la fistula
enterocutanea de gasto bajo.
4. Identificar las complicaciones presentadas por los pacientes estudiados durante su
hospitalización.
5. Determinar el tipo de egreso de los pacientes incluidos.
6. Cuantificar el periodo de estancia hospitalaria de los pacientes en estudio.

6. V. MARCO TEÓRICO
Fistulas enterocutáneas se define como a las comunicaciones epitelizada entre el tubo
digestivo y la piel, la mayoría de las veces originadas como complicación de una intervención
quirúrgica, son comunicaciones anormales entre dos superficies epitelizadas. Se pueden
presentar en cualquier segmento del tracto gastrointestinal.1-5
Etiología:
Existen factores generales y locales que favorecen su aparición. Entre los factores generales
se hallan la edad avanzada, la hipoproteínemia, la anemia aguda, la insuficiencia renal o
hepática y la presencia de cáncer; Los factores locales son la enfermedad inflamatoria
intestinal, la peritonitis y la enteritis actínica. Tanto los factores generales como locales
actúan impidiendo el proceso normal de cicatrización de suturas y anastomosis.
Las enfermedades inflamatorias por sí mismas pueden ser causa de fístula enterocutáneas.
En la enfermedad de Crohn, las fisuras que atraviesan la pared intestinal originan
perforaciones intraperitoneales localizadas con formación de abscesos. El drenaje espontáneo
o quirúrgico al exterior de estos abscesos establece la fístula entre el intestino y la piel, con
menor frecuencia en la actualidad, las enfermedades neoplásicas pueden ser causa de fístula
(por ejemplo, extensión de un carcinoma de colon a través de la pared abdominal anterior).
Finalmente, el drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales en ocasiones produce
fístulas por perforación accidental del intestino.2-9
También existen mecanismos patogénicos postquirúrgico de las fistulas enterocutáneas
postoperatorias como son:
 Dehiscencias de anastomosis o suturas.
 Traumatismo intraoperatorio.
 Necrosis por electrocoagulación o forcispresión.
 Incarceración en sutura parietal.
 Operación de Noble.
 Isquemia intraoperatoria.
 Desvitalización de asa intestinal.
 Decúbito.
 Tubos de drenaje.
 Cuerpos extraños.2-9
Clasificación:
Según su débito diario, las fístulas pueden ser de débito alto (más de 500 ml/día) o de débito
bajo (menos de 500 ml/día). Según su localización, pueden ser duodenales (terminales o
laterales), yeyunales, ileales o colónicas. Finalmente, según sus características anatómicas,
pueden presentarse con trayecto fistuloso, con cavidad intermedia, labiadas o en el fondo de
una dehiscencia parietal. 2-10

7. Fisiopatología:
Las consecuencias fisiopatológicas más importantes de las fístulas enterocutáneas son la
desnutrición, la destrucción parietal y la infección.
Desnutrición. Caracterizada por una pérdida ponderal mayor del 10 % del peso habitual,
ocurre comúnmente en la mayoría de los pacientes con fístulas enterocutáneas. Se debe a una
inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del reservorio gastrointestinal y al incrementado
gasto energético debido a la sepsis. Este hipermetabolismo se asocia a un estado catabólico
caracterizado por el balance nitrogenado negativo, producto de la hipoproteinemia resultante
de la disminución del aporte, la pérdida excesiva (sobre todo en las fístulas yeyunales
proximales) y la proteólisis muscular.4-9
Destrucción parietal. La destrucción eccematosa de la piel alrededor de la boca fistulosa
puede ser uno de los problemas más graves asociados con esta patología. El dolor y el prurito
causados por el contacto de la secreción digestiva con la piel desprotegida pueden ser
prevenidos siempre que el tratamiento se instituya inmediatamente después que aparece la
fístula.4-9
Infección. Las fístulas pueden ocasionar infección local o general. Puede afirmarse
razonablemente que una fístula con infección adyacente es poco probable que cierre.4-10
Deshidratación. Es en magnitud y asociada a la localización según el tracto gastrointestinal
comprometido, esto suma al pronóstico del paciente pérdidas de electrolito, de volumen y
desequilibrio acido base que suma aún más el mal pronóstico del paciente, estos deben de
estarce reponiendo según las necesidades diarias de cada paciente.
Enfermedades Asociadas: Las enfermedades que comprometen la vascularización y
oxigenación de los tejidos sean factores desfavorables para el cierre de las fistulas dentro de
las patologías que comprometen dicho cierre están las diabetes mellitus, las enfermedades
ateroescleróticas, las enfermedades hipertensivas, enfermedades asociadas a las cicatrización
dentro de estas están las deficiencias enzimáticas de los factores de la coagulación, los
pacientes con VIH SIDA y que estén con carga viral alta, los pacientes con tratamiento para
cáncer y que estén tomando tanto quimioterapia y radioterapia, pacientes que estén con
plejias y que se encuentren encamados, isquemias localizadas por escaras por encamamientos
prolongados y por enfermedades trombocitopénicas, las enfermedades mentales que
aumentan el mal pronóstico por los cuidados directos a las que se realizan mal o se
desatienden durante las mismas y las edades extremas que se dificulta la resolución de las
mismas por el estado inmunológico de estos pacientes.2-10
Diagnóstico:
3.1 Presencia de fístula. Durante el postoperatorio inmediato, antes de la exteriorización de
líquido intestinal, por lo general existe fiebre, taquicardia, disminución de la diuresis, dolor
a la palpación, distensión abdominal y flogosis en la herida quirúrgica. Todos estos signos
prenuncian la salida del líquido entérico por algún drenaje o directamente por la herida. No
siempre el diagnóstico resulta así de claro, ya que en heridas con supuraciones de olor fétido
es difícil descartar la presencia de una fístula entérica, y, por otro lado, los exudados

8. recogidos por el drenaje pueden no ser otros que los derramados durante el acto operatorio.2-
10
Además de la necesidad de confirmar la presencia de la fístula, también es imprescindible
dilucidar los siguientes interrogantes:
1) ¿Cuál es el sitio de origen de la fístula?
2) ¿Cuál es la magnitud de la solución de continuidad intestinal?
3) ¿Existe obstrucción distal?
4) ¿Cuál es el débito diario?
5) ¿Existe cavidad intermedia?
6) ¿Existen abscesos o peritonitis asociados?
3.1.1 Sitio de origen. Los antecedentes de la cirugía previa y las características del líquido
obtenido orientan sobre el sitio de origen. En las fístulas altas la ingestión de sustancias
colorantes como el azul de metileno permite corroborar el diagnóstico.
Sin embargo, debido a variaciones en la velocidad del tránsito intestinal, la mayor o menor
rapidez con que aparece el colorante por la fístula no permite presumir su sitio de origen.2-10
Fistulografía. Resultan de mayor utilidad los estudios radiológicos contrastados, por cuanto
permiten establecer las características del asa lesionada y su localización. La introducción de
contraste yodado en medios hidrosolubles por el orificio de la fístula para observar adonde
se dirige proporciona una valiosa información. Da mejores resultados en aquellas fístulas con
boca estrecha y bien definida, y es menos valiosa en aquellos casos con herida abierta y
elevado débito. El método de cateterización depende del tamaño del orificio de la fístula. Si
es muy pequeño, sólo se introduce el extremo de un catéter plástico fino. Si, por el contrario,
permite el pasaje de una sonda de Foley pequeña, ésta debe insertarse y el balón inflarse hasta
el punto en que el catéter quede fijo y la luz fistulosa ocluida. Se infunde el contraste al
mismo tiempo que
se observa su progresión radiológicamente. En esta etapa es indispensable la presencia del
cirujano ya que el conocimiento directo adquirido puede servir en una futura operación. Es
conveniente documentar radiológicamente el relleno de una cavidad intermedia y la entrada
al intestino en posiciones de frente, de perfil y oblicua.
Ingesta de bario. Los estudios contrastados con bario son útiles en fístulas de alto débito. La
técnica usada depende del problema en estudio. Por ejemplo, la ingesta de bario o de
sustancia yodada hidrosoluble gastrointestinal será suficiente para poner de manifiesto una
fístula duodenal o de las primeras asas yeyunales. Cuando es más distal, el cirujano debe
presenciar el estudio todo el tiempo que sea necesario hasta la aparición del material de
contraste a nivel de la lesión intestinal. 3-5,7-9
El enema baritado o con sustancia hidrosoluble es un recurso que puede utilizarse ante la
sospecha de una fístula en algún sector del colon. En algunas oportunidades resulta
beneficioso combinar la fistulografía con el tránsito por ingesta o por enema.
Endoscopio: Los estudios endoscópicos como la gastroduodenoscopia, la colonoscopia y la
cistoscopia pueden brindar excelente información tanto de la enfermedad de base como de la
fístula.

9. 3.1.2 Magnitud de la solución de continuidad. La inspección visual directa de la fístula en la
profundidad de una herida quirúrgica es la primera aproximación de su magnitud. Cuando la
exteriorización del débito fistuloso es a través de un drenaje, la cuantificación diaria de éste
permitirá inferir la dimensión de la dehiscencia. En general, el débito es directamente
proporcional a la solución de continuidad.
3.1.3 Cavidad intermedia. Se denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y el
defecto en la pared intestinal. El método más confiable para su demostración es la
fistulografía. Su existencia implica un factor desfavorable para el cierre espontáneo de la
fístula y obliga al drenaje adecuado de la cavidad.
3.1.4 Obstrucción distal. La presencia de un obstáculo distal a la fístula condiciona la
perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. Su comprobación por medio de la ingesta
de bario o el colon por enema constituye una indicación perentoria de intervención
quirúrgica.
3.1.5 Infección. Los métodos diagnósticos mencionados permiten aclarar la anatomía de la
fístula, pero no necesariamente la presencia de un absceso asociado. Este puede sospecharse
por la clínica y demostrarse por ultrasonido, tomografía computada o estudios con isótopos.
La importancia del examen físico en la detección de abscesos no debería tener que reiterarse,
pero no hay duda de que en la actualidad el gran progreso tecnológico lleva a olvidar su valor.
El hallazgo de una tumefacción con dolor a la palpación, o simplemente un abombamiento
en el abdomen, los flancos, el recto o la vagina, es a menudo un buen indicio de la existencia
de un absceso.
En muchas ocasiones se ha comprobado la confiabilidad del examen ultrasonográfico para la
detección del absceso, pero hay que recordar que un estudio negativo no lo excluye, sobre
todo cuando el juicio clínico sospecha su presencia. En tales circunstancias es necesario
emplear otros métodos de detección y localización. En este sentido, la tomografía computada
es la técnica de investigación más sensible para la búsqueda de abscesos que no se pueden
descubrir por palpación o que son dudosos
en la ecografía. Además de visualizar la lesión, permite el examen de sus límites anatómicos
y la planificación de su abordaje.
Los estudios isotópicos pueden ser valiosos, pero resultan difíciles de interpretar. Deberían
usarse cuando los otros métodos descritos han fracasado.3-9
GUIA DE MANEJO EN EL TRATAMIENTO DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS EN
EL HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE
6 etapas de abordaje
I. Resucitación agresiva
II. Caracterización de la fístula
III. Control de la fístula/protección de la piel

10. IV. Soporte nutricional
V. Vigilancia de la sepsis
VI. Cirugía definitiva
I. Reanimación agresiva
En principio se recomienda dejar al paciente en NPO durante el primer momento de abordaje.
Se debe calcular los requerimientos de líquidos y electrolitos según el déficit En las primeras
24 horas se debe iniciar reposición de los mismos con solución salina iso osmolar más los
requerimientos calculados de potasio y magnesio. Se recomienda mantener al paciente con
un margen de un litro demás sobre las perdidas hídricas medidas.
Los líquidos se administraran mediante catéter venoso periférico y se valorar según la
evolución del paciente el uso temprano de catéter venoso central
Una vez estabilizado hemodinamicamente se puede introducir hidratación vía oral. La
solución más recomendada es el suero oral proporcionado por la OMS, agregándole glucosa
o polímeros de la glucosa. Esto facilita la reabsorción del sodio y lo lleva a niveles óptimos
de 120 miliosmoles por litro.
Se debe indicar en un primer momento medición de electrolitos séricos, sodio, cloro, potasio
y magnesio. De ser posible la medición completa de oligoelementos.
Se toma muestra arterial de sangre para gasometría y determinación del ph a fin de iniciar la
corrección de la acidosis con la que inicialmente cursan estos pacientes.
Tomar muestras de BHC, glicemia , creatinina, urea en sangre.
Medir el perfil hepático.
Cuantificar el nivel sanguíneo de proteínas totales, albumina y globulina. Tp y TPT.
Utilizar una prueba de procalcitonina como marcador evolutivo de la sepsis .
Corrección Hidro electrolitica y Acido - básica
Drenaje de abscesos visibles y abordables fácilmente.

11. Cobertura con antibioticoterapia de amplio espectro para gram negativo, positivo y
anaerobios. Se recomiendan los esquemas terapeuticos para peritonitis severa del protocolo
nacional de cirugía Minsa , normaN-052.
.II. Caracterización de la fistula:
Hacer prueba con azul de metileno para evidenciar la fistula, Dar al paciente via oral 150 cc
de agua con 10 cc de azul de metileno.
Cuando el paciente este estable indicar fistulografía con medio hidrosoluble
Evaluación del tracto Gastro Intestinal.
Serie Gastro Intestinal Alta.
Colon baritado
Si se sospecha colección intrabdominal indicar ultrasonido o TAC de abdomen
Los estudios endoscópicos quedaran a criterio del cirujano tratante.
III. Control de la fistula y protección de la piel:
El objetivo de los cuidados de la piel consiste en conservar la integridad de esta y en frenar
el drenaje de material por la fistula.
Otros propósitos de la asistencia eficaz de la piel son comodidad, control del mal olor y
conservación del bienestar, la independencia y la movilidad del paciente.
BOLSAS: se disponen de muchos tipos que ofrecen distintas características para usarse en
las fistulas del tubo digestivo. Varían en tamaño para adaptarse a las áreas de la superficie
peri fistular pequeñas y grandes. Además, los dispositivos se pueden elaborar con bolsas de
basura, una pasta y una barrera cutánea, en el hogar.
BARRERAS CUTANEAS: tienen diferentes formas, como obleas sólidas, polvos, pastas,
nebulizaciones y líquidos para impregnación, pomadas y cremas.
Las barreras cutáneas solidas son obleas con base de pectina que tienen su propia superficie
adherente que se funden y forman un sello cuando entra en contacto con la piel caliente.

12. Los polvos de barrera son con base de pectina o goma de caraya que se usan con la finalidad
de crear una superficie seca para la colocación de la bolsa o de las barreras adherentes a la
piel.
Las barreras liquidas en forma de nebulizaciones o de paquetes individuales brindan una
película protectora a la piel y ayudan a crear una supericie pegajosa para la colocación de la
bolsa.
Las cremas y las pomadas tiene una base de zinc o de vaselina, sirven para sellar a prueba de
agua y proteger la piel.
IV. Soporte nutricional.
La valoración del paciente con una fistula gastrointestinal desempeña una función clave en
el tratamiento clínico amplio de las fistulas gastrointestinales. Una valoración clínica que se
obtiene de una historia clínica detallada y de una exploración física amplia nos aportara los
pilares fundamentales para el tratamiento, así como una valoración nutricional que persiga:
 Información basal sobre la valoración nutricional
 Garantizar la provisión adecuada de nutrientes en general
 Garantizar de manera específica que los pacientes estén reaccionando al tratamiento
nutricional.
Ya son bien conocidos y estudiados los efectos negativos de la mal nutrición en los pacientes
en general.
La mal nutrición tiene un efecto dañino sobre todos los aparatos y sistemas importantes del
cuerpo y por lo tanto afecta a su estructura y a su función.
Existe una relación directa entre el estado nutricional deficiente y los resultados de mala
clase, complicaciones gastrointestinales sépticas y no sépticas, con inclusión de muerte y
estancia prolongada en el hospital.
La malnutrición afecta el funcionamiento del tubo digestivo después de la operación y
produce un retraso en la readopcion de la ingestión oral normal.
La hipoproteinemia produce dilación del vaciamiento gástrico e ileo prolongado, dehiscencia
de las heridas con mayor frecuencia y aumento del riesgo de infecciones.
La malnutrición disminuye también el tamaño y la función del musculo esquelético con
reducción de la capacidad vital y de la ventilación por minuto en reposo y trastornos de la

13. reacción ventilatoria hipoxica acompañada de deterioro de los músculos de la respiración y
como consecuencia mayor incidencia de bronconeumonía, sepsis pulmonar y necesidad de
intubación. Hay menor volumen circulatorio y disminución del filtrado glomerular con
trastornos de la función renal e insuficiencia renal.
En pacientes desnutridos hay disminución de la actividad fibroblastica lo que da por resultado
el retraso de la cicatrización de las heridas.
APOYO NUTRICIONAL EN LAS FISTULAS GASTROINTESTINALES
La función del apoyo nutricional en forma de nutrición parenteral total o de nutrición enteral
en el tratamiento de las fistulas es, primordialmente, la de los cuidados de sostén para
prevenir el deterioro ulterior de la malnutrición y por lo tanto del paciente debilitado que
experimenta una fistula. Más aun se ha sugerido que el apoyo nutricional disminuye o
modifica la composición de las secreciones gastrointestinales y pancreáticas. Por lo que se
considera que tiene una función terapéutica primaria.
El apoyo nutricional se inicia pronto para prevenir las perdidas nutricionales ulteriores y
restituir las deficiencias nutricionales. Parte de la etapa inicial del tratamiento inicial de las
fistulas consiste en detener la ingestión oral mientras se determina la vía óptima para el apoyo
nutricional.
INTERRUPCION DE LA INGESTION ORAL.
Los pacientes en el que se sospeche una fistula gástrica, duodenal, pancreática o de intestino
delgado, los autores recomiendan detener todas las formas de ingestión oral por que la
alimentación estimula las perdidas ulteriores de líquidos, electrolitos y proteínas.
INICIACION DEL APOYO NUTRICIONAL
Lo que se recomiendo es el uso de la ecuación de Harris Benedict para calcular las
necesidades energéticas y se efectúan modificaciones con respecto a los factores de actividad
y de lesión. Es frecuente la disminución del drenaje por la fistula al iniciarse la TPN.
NECESIDADES DE AGUA:
Hay múltiples esquemas el más utilizado en la práctica es el de las necesidades de agua con
base en el gasto calórico (1ml/Kca/24hrs) porque por lo general se requiere 1 ml de agua por
cada caloría consumida.

14. NECESIDADES DE ENERGIA Y NITROGENO:
La energía derivada de los nutrientes entérelas y parenterales debe incluir el costo calórico
de diversos factores entre ellos 1) necesidades energéticas en reposo (5 al 10% mayor que las
necesidades basales). 2) factor de estrés. 3) factor actividad.
En el ejercicio clínico y en ausencia de técnicas especializadas para medir las necesidades
energéticas, los requerimientos calóricos para satisfacer el gasto metabólico basal se calculan
por medio de ecuación de Harris Benedict. Estas ecuaciones se basan en estatura (H), Edad
(A), peso (W), y genero de los adultos normales.
Para los varones:
BME (Kcal/d)=66.4730 más 13.7516 (W) mas 5.0033 (H) menos 6.7550(A)
Para las mujeres:
BHE (Kcal/d)= 655.095 más 9.563 (W) mas 1.8596 (H) menos 4.6756 (A)
La oxidación máxima de la glucosa aplicada por via intravenosa se acerca a 15 g/hora. A
niveles más elevados de administración se incrementa la producción de dióxido de carbono
y se estimula la síntesis de grasa.
Las venoclisis excesivas de glucosa exógena obstaculizan las funciones respiratorias y
hepáticas en los pacientes bajo estrés grave. La glucosa suprime de forma importante la
gluconeogénesis, de aquí que la glucosa parenteral debe de ser fuente calórica principal en la
TPN y que el resto de las calorías provengan de las grasas. Por tanto, la adición de grasa a
la TPN con glucosa, como se hace en la actualidad bajo el sistema de tres en uno, puede
lograr ahorradores proteínas y anabolia importantes.
Los aminoácidos se proporcionaran de 1.0 a 1.2 g/kg/dia, se prescriben 1.5 a 2.0 g/kg/dia
para la restitución y 2.0 a 2.5 g/kg/dia para los pacientes que tienen perdidas excesivas.
El acceso venoso para la nutrición parenteral total debe de realizarse bajo la canulacion
venosa central.
Se deben de ordenar las soluciones parenterales, la forma se basa en un sistema sencillo de
aplicación del concepto de mezcla de tres en uno (formulas estandarizada) y ofrece las
siguientes características:
1. Concentración estándar con finalidad general (70g de glucosa, 15g de aminoácidos,
30g de lípidos por cada 1000ml).
2. Las recomendaciones diarias de electrolitos, vitaminas y elementos en indicios.

15. 3. Adición de heparina para prevenir la trombosis de los catéteres.
4. Añadidura de vitamina k cada semana.
5. Opción de añadir insulina y un bloqueador de los iones H
6. Pruebas de laboratorio para vigila la tolerancia inmediata y a largo plazo de la TPN
por el paciente.
TIPOS DE FORMULACIONES PARAENTERALES.
La mayoría de los pacientes recibirán un excelente servicio mediante la fórmula de TPN
estándar de finalidad general y combustibles mixtos.
La tolerancia a la glucosa en caso de TPN es óptima cuando se brindan 30 a 50 % de las
calorías en forma de grasa.
El uso de lípidos en la TPN tiene como finalidad satisfacer las necesidades de acidos grasos
esenciales, a la vez que evitar los efectos indeseables de la sobrecarga de glucosa.
Es controversial el uso de TPN enriquecida con aminoácidos de cadena ramificada.
NUTRICION ENTERAL
En caso de fistulas de esófago, parte del ileon o colon debe de considerarse la conveniencia
de administrar apoyo nutricional enteral. En el caso de las fistulas esofágicas la nutrición
enteral se puede administrar en un sitio distal en relación con la fistula y por lo tanto se estar
recurriendo al tubo digestivo intacto.
Se puede utilizar técnicas de acceso al tubo digestivo para la nutrición enteral como:
1. Sonda nasogástrica
2. Faringostomia y esofagostomia
3. Yeyunostomia
Se deben de utilizar fórmulas de orden enteral estandarizadas a fin de satisfacer las
necesidades calóricas del paciente.
En general las fórmulas de nutrición enteral se clasifican en dietas para enfermedades
específicas, dietas elementales, restitución de alimentos, complementos y componentes
modulares. Estas formas estandarizadas garantizan el control de calidad de la asistencia y la
administración de esta forma de tratamiento.
INDICACIONES PARA INTERRUMPIR EL APOYO NUTRICIONAL

16. 1. Sepsis confirmada o una complicación metabólica grave como hiperglicemia, coma
no cetónico o hiperamonemia.
2. Si se ha logrado el punto final de la rehabilitación para el apoyo nutricional y se ha
fijado la fecha para cerrar la fistula del tubo digestivo.
3. Enfermedades subyacentes terminal
V. Control de la sepsis
El control de la sepsis se basa en asegurar el drenaje de todas las colecciones y en
la cobertura antibiótica de amplio espectro.
Es indispensable ubicar la presencia de las colecciones utilizando los medios
diagnósticos disponibles como el ultrasonido, la tomografía y otros estudios
avanzados, sin desestimar el cuadro clínico como elemento fundamental.
Una vez identificada la colección debe de valorarse el uso de métodos menos
invasivos para su evacuación como sería el drenaje percutáneo guiado por
ultrasonido. Si esto no es posible debe intentarse lo antes posible el drenaje de la
colección a cielo abierto en cuanto las condiciones del paciente lo permitan.
No se debe olvidar que mientras persista una colección intrabdominal el
pronóstico para el cierre de la fistula será muy sombrío, aun si el paciente
estuviera recibiendo nutrición parenteral total.
VI. TERAPIA DEFINITIVA:
Las fistulas de gasto bajo deben de manejarse con tratamiento médico. Las indicaciones
quirúrgicas son dos:
1-Existencia de una colección que deba ser drenada a cielo abierto y en este caso no se debe
intentar ningún procedimiento más allá del drenaje.

17. 2- Persistencia de la fistula después de 6 semanas de tratamiento médico continuo y
completo.
En las fistulas de gasto alto el manejo inicial siempre será médico y es fundamental el aporte
nutricional parenteral de forma temprana
Los procedimientos recomendados serán según el origen anatómico de la fistula y si estas
son únicas o múltiples. La cirugía de elección debe ser radical y agresiva. El cierre primario
del orificio fistuloso fracasa en el 85 % de los casos por tanto no se recomienda.
Intentar la corrección quirúrgica de la fistula entero cutánea antes de 10 días trae consigo
aumento de la morbilidad y mortalidad. Por lo general las fistulas de gasto alto con el soporte
medico completo tienden a pasar a gasto bajo antes de la quinta semana.
Los procedimientos recomendados son:
1. Resección y anastomosis del segmento afectado.
Para poder realizar este procedimiento es indispensable que se cumplan estos
requisitos:
a). El abordaje será a través de incisión que dista de 5cm de la cicatriz quirúrgica
original, para llegar a un área virgen donde las adherencias son más laxas y a partir
de esa zona iniciar la disección del intestino.
b). Deberá liberarse todo el intestino distal y proximal para asegurar que este no este
ocluido.
c). El grado de sepsis intrabdominal debe de considerarse manejable. Si existe severa
sepsis no debe intentarse este procedimiento.
2. Ostomías
En caso de fistula de íleon o de colon y en presencia de sepsis intrabdominal
severa debe considerarse la realización de ileostomía o colostomía temporal
3. Desfuncionalización del segmento intestinal que presente fistula: Esto se logra
mediante un procedimiento de exclusión que salte la fistula y una anastomosis termino
terminal de los cabos no afectados.
4. Cierre con colocación de sondas intraluminales
5. Drenaje de abdomen con técnica al vacío, sistema VAC y/o bolsa de Bogotá. Esta es
la técnica de elección en pacientes con fistulas múltiples o que han sufrido varios
procedimientos quirúrgicos sin éxito o que presenten colecciones intrabdominales
difíciles de tratar.

18. TRATAMIENTO COADYUVANTE:
-Uso de somatostatina
La somatostatina es un péptido de 15 aminoacidos y se ha utilizado desde la década de los
80 para el control del débito de las fístulas enterales por sus efectos inhibidores de la
secreción gástrica, pancreática e intestinal. Su vida media corta, 1,1-3 min, obliga a la
administración en perfusión IV continua.
Los análogos de la somatostatina octreótido y lanreótido tienen una vida media mas larga;
para el octreótido 90-120 min, lo que permite su administración subcutánea, 100 μg, dos o
tres veces al día y su utilización en pacientes ambulatorios. La secreción disminuye tras cada
dosis, pero comienza a aumentar pasadas 4 horas. La somatostina en perfusión no presenta
el inconveniente de la fluctuación de la secreción gastrointestinal. Debe administrase en bolus
de 250 μg, seguido de perfusión de 250 μg/hora. Al finalizar el tratamiento, en las últimas 48
horas, se reduce la dosis a 125 μg/hora, ya que la interrupción brusca de la perfusión da lugar
a un efecto rebote con aumento de la secreción, reduciendo así su eficacia.
Los beneficios potenciales de la somatostatina son la reducción del débito de la fístula, que
facilita el manejo y el confort de los pacientes. Son escasos los efectos adversos a corto plazo,
como diarrea, rubefacción, taquicardia, dolor abdominal e hiperglucemia.
En una revisión reciente de cinco estudios controlados con somatostatina, todos demostraron
una reducción del tiempo de cierre de la fístula.
-Uso de vino y mermelada de guayaba:
Las propiedades del vino tinto en el tratamiento de las fistulas son conocidas en base a su
alto contenido de taninos. De igual manera el gran aporte calórico de la guayaba en forma de
mermelada, sumado a su alto contenido de vit. C han, demostrado gran utilidad como
tratamiento coadyuvante en el manejo alternativo de fistulas enterocutanes de gasto bajo. No
tiene utilidad en fistulas de gasto alto.
Taninos:
En el vino, el tanino es un elemento de textura que hace que el sabor del vino sea áspero.

19. El tanino es una subdivisión del polifenol, sustancia química que se encuentra en plantas,
semillas, corteza, madera, hojas y pieles de frutas. Aproximadamente del 50% del peso de
las hojas (secas) de una planta son taninos. Como una característica del vino, el tanino añade
tanto amargor como astringencia, así como complejidad al sabor. Los taninos (en el caso del
vino), se encuentran más comúnmente en el vino tinto, aunque los vinos blancos también los
tienen debido a su crianza en barricas de madera.
Los taninos de la uva
Provienen de las pieles, pepitas y raspones de las uvas. Por esta razón, los vinos tintos tienden
a tener más cantidad de taninos que los vinos blancos, ya que el contacto prolongado de los
hollejos con el jugo da el tiempo suficiente para que éstos se disuelvan parcialmente.
Algunos tipos de vino tienen más taninos que otros, por ejemplo, las variedades nebbiolo,
cabernet sauvignon o tempranillo, son variedades con alta concentración de taninos.
Los taninos son compuestos fenólicos que poseen propiedades astringentes y
antiinflamatorias, además, tienen acción antioxidante que protegen a las células ante los
radicales libres.
La astringencia se debe a los taninos y se reduce con la crianza. Los vinos tintos y los vinos
criados en madera adquieren tanino de la madera (intercambio). Existe una relación entre la
madurez de la uva y la astringencia: cuanto más madura es la uva, menos agresiva es la
astringencia (madurez de los taninos; menor acidez; mayor grado alcohólico).
Los Taninos en sentido farmacéutico, son componentes vegetales que están en condiciones
de ligar las proteínas de la piel y de la mucosa, y transformarlas en sustancias insolubles
resistentes. En ello precisamente, radica su acción beneficiosa ya que quitan la base del
cultivo a las bacterias que han colonizado la piel y la mucosa heridas.
Químicamente son metabolitos secundarios de las plantas, fenólicos, no nitrogenados,
solubles en agua y no en alcohol ni solventes orgánicos.
Los taninos condensados (a veces también llamados proantocianidinas) son polímeros de un
flavonoide llamado antocianidina. Es común encontrarlos en la madera de las plantas leñosas.
Favorece la coagulación y curación de heridas.
Antiséptico local. Su capacidad de precipitar proteínas les otorgan propiedades
antibacterianas, aportando valor en el tratamiento de heridas y llagas de piel y mucosas.

20. Antiinflamatorio, inhiben a mediadores de la inflamación y las prostaglandinas.
Antioxidante. Tienen capacidad de estabilizar especies reactivas al oxígeno. .
Los taninos pueden interferir en la absorción de ciertos elementos, especialmente metales
como el cobre, el calcio y el hierro sin embargo este efecto se ve compensado si se usa en
conjunto con pulpa de guayaba, que aumente la absorción del hierro previniendo la anemia.
Guayaba:
La guayaba es un fruto que contiene gran cantidad de nutrientes, tales como, agua,
carbohidratos, calorías, fibra en gran cantidad, grasas, proteínas, vitamina c en gran cantidad,
vitamina b1, b2, b3,b6, ácido pantoténico, calcio, folatos, magnesio, potasio en los beneficios
que la guayaba aporta a la salud son muchos, ya que tiene una gran cantidad de un compuesto
llamado quercetina, un potente antioxidante que tiene el poder de impedir la formación de
sorbitol, que es el azúcar que da origen a las nubes blancas en los ojos llamadas cataratas,
una enfermedad degenerativa .gran cantidad, fósforo.
Propiedades de la guayaba:
La pulpa y la piel de la guayaba tienen grandes propiedades antioxidantes naturales. estos
antioxidantes(licopeno) se encuentran en mayor cantidad en la piel que en la pulpa, contiene
beta caroteno y gran cantidad de vitamina c, hierro y pectina,enzima que refuerza el sistema
digestivo del organismo.
Tiene una acción antiinflamatoria: el extracto de la hoja de la guayaba, contiene muchos
compuestos químicos que tienen efecto anti-inflamatorio.
Elimina las bacterias como el staphylococcus aureus, salmonella spp, y escherichiacoli. el
uso del extracto de hojas de guayaba, se recomienda en muchos casos en los que no se puede
tratar la diarrea con antibióticos, ya que la guayaba es un antibiótico natural.
N pacientes con diabetes: consumir guayaba reduce significativamente los niveles de azúcar
en sangre. esto se debe al gran aporte de carbohidratos que contiene esta fruta. estos
carbohidratos aportan al organismo azúcares naturales tales como la fructosa, en cantidades
pequeñas, por lo que se recomienda consumir a gente con diabetes.
Es una fruta rica en pectina, es decir fibra dietética, por lo que es muy beneficiosa para el
sistema digestivo. ayuda a limpiar los intestinos, y alivia los síntomas de estreñimiento.
Uno de los datos que más sorprende en que la guayaba contiene más vitamina c que las
propias naranjas. una taza de extracto de guayaba contiene cerca de 377 ml de vitamina c, los

21. hombres necesitan una ingesta diaria de 90 ml de vitamina c y las mujeres 75 ml. la guayaba
supera de lejos estos niveles.
esta fruta también contiene grandes dosis de vitamina a, vitamina b2, vitamina e, calcio,
hierro, fósforo, manganeso, calcio, cobre y potasio.
La mermelada de guayaba se hace utilizando la pulpa calentada y mezclada con hojas de la
misma más adición de azucares.
Loperamide:
2-6 mg cada 6 horas . Administrar 30 minutos antes de la ingesta
Ranitidina 50 mg IV cada doc horas .(Preferibles a los bloqueadores de bomba de protones)
TRATAMIENTO RADIOGRAFICO DE FISTULAS GASTROINTESTINALES
La participación radiográfica intervencionista en el tratamiento de las fistulas del tubo
digestivo ha sido resultado de la aplicación generalizada del drenaje percutáneo de los
abscesos. Se ha informado el tratamiento percutáneo satisfactorio de las fistulas biliares,
gástricas, duodenales, pancreáticas y de intestino delgado.
La mayoría de estos pacientes tratados de esta manera y con buenos resultados, tienen fistulas
de drenajes escasos con una tasa de cierre que varía entre 50 y 84% cuando se aplican técnicas
de tratamiento apropiadas. Las fistulas de gasto alto producen mas problemas sin embargo
las técnicas percutáneas han disminuido su gasto y auxilian en el tratamiento. La aplicación
de una sonda de caucho rojo o un catéter manipulable (Medi Tech, Watertown, MA ), en el
sitio del absceso es la finalidad mas buscada para dicho tratamiento.
Estos medios menos invasivos para los pacientes que sufren estos problemas disminuye en
grado importante la morbilidad y la mortalidad en los candidatos a la terapéutica por el acceso
percutáneo.

22. VI. DISEÑO METODOLOGICO
Tipo de estudio:
Descriptivo, Corte transversal, prospectivo
Área de estudio:
Servicio de Cirugía General del hospital alemán -nicaragüense.
Universo:
Todos los pacientes ingresados al Hospital que hayan tenido el diagnóstico de ingreso de
fistula enterocutáneas de gasto bajo y los pacientes que durante su estancia hospitalaria lo
hayan desarrollado durante el periodo de estudio.
Fuente:
Expediente clínico.
Criterios de inclusión:
Todos los pacientes ingresados con el diagnóstico de fistula enterocutaneas de gasto bajo
comprendido en periodo de estudio.
Todos los pacientes que se diagnosticó fistula enterocutáneas de gasto bajo durante su
estancia hospitalaria ingresados por otra causa diferente a fistulas en el periodo de estudio.
Pacientes mayores de 15 años.
Criterios de exclusión:
Pacientes con fistulas enterocutaneas de gasto alto.
Pacientes con fistulas gástricas.
Que no estén en el periodo de estudio
Pacientes menores de 15 años.
Pacientes con expediente clínico incompleto.

23. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Variable Definición Escala
Edad
Tiempo que ha vivido la
persona desde su
nacimiento hasta el
momento de su ingreso.
15 a 30 años
31 a 45 años
46 a 60 años
Mayor a 60 años
Sexo
Fenotipo de los pacientes en
estudio.
Masculino
Femenino
Estado nutricional
Estado definido como la
condición óptima para
satisfacer las necesidades
proteicas calóricas para el
organismo de cada
individuo según la OMS.
IMC
Infrapeso <18,5.
Normal 18,5-24,9.
Sobrepeso ≥25,0-30.
Obeso I >30-34,9.
Obeso II 35-39,9.
Obeso III 40-50.
Obeso IV >50
Enfermedades crónicas
asociadas.
Enfermedades crónicas
padecidas por el adulto
mayor y que se encuentren
en programas de atención
primaria del adulto según
normas del ministerio de
salud de Nicaragua.
Diabetes mellitus.
Hipertensión arterial.
Varices de MI
Anemia
Enfermedades cardiacas.
Obesidad.
Cirugía realizada previo al
diagnóstico de fistula
Procedimiento quirúrgico
llevado a cabo cuando
ocurrió la complicación
Laparotomia exploradora
emergencia o programada.
Gasto de la Fistula
Fistula gastrointestinal
identificada con gasto
menor a 500ml en 24 horas.
Menor de 500ml/24h.
Menor de 250 ml/ 24 h
Tratamiento Médico
Tipo de tratamiento realiza
para mejorar el estado
clínico del paciente hasta su
alta o fallecimiento.
Octreótido.
Bloqueadores H2.
Loperamide
Antibioticoterapia
Reanimación hídrica
Origen de la fistula
Segmento del tracto
gastrointestinal en donde se
origina la fistula
Duodeno
Yeyuno
Ileon
Colon
Presencia de cavidad
intermedia
Demostracion por cualquier
medio imagenologico de un
cavidad entre el origen de la
fistula y la piel
SI
NO
Presencia de absceso
intrabdominal
Colección de pus en la
cavidad abdominal
SI
NO

24. Métodos endoscópicos e
imagen lógicos utilizados
Examenes especiales por
endoscopia o rayos X
Fistulografia
Ultrasonido abdominal
TAC de abdomen
Endoscopia
Colonoscopia
Tránsito intestinal
Tratamiento Alternativo
Tipo de tratamiento realiza
para mejorar el estado
clínico del paciente hasta su
alta o fallecimiento.
Vino Tinto.
Mermelada de Guayaba.
Tipo de alimentacion
Forma de administrarle al
paciente las calorías
necesarias según calculo
previo
Via oral
Sonda naso gástrica
Sonda Yeyunal
Nutricion parenteral parcial
Nutricion parenteral total.
Conservación del tránsito
intestinal
Estado de conservación o
no del tránsito del intestino
delgado durante su estancia
intra-hospitalaria.
Conservado
Obstruido.
Tipo de complicación
Evolución no satisfactoria,
con respecto a la
enfermedad
Otras fistulas.
Peritonitis.
Abscesos.
Descompensación nutricional.
Deshidratación.
Infección del sitio anatómico de
la fistula.
Infección del sitio quirúrgico
Otros estados patológicos
distintos a fistulas.
Condición de egreso
Estado en la evolución del
paciente
Alta
Transferido
Fallecido
Abandono
Días de estancia
hospitalaria
Tiempo transcurrido desde
la identificación de la
fistula enterocutanea y el
egreso del paciente
<5 dias
6-10 dias
11-15 dias
30-60 dias
>60 dias

25. Procesamiento de los datos:
Se ingresarán los datos recolectados en las fichas en base de datos del programa Epi-info
2000 versión 3.5.1 y luego se realizarán las frecuencias de cada variable para definir el
resultado final de cada una.
Presentación de datos:
Una vez concluidos la recolección análisis y resultados se realizará el informe final y luego
se realizará la presentación de los datos en el programa power point y graficos en exel.

26. VII. . RESULTADOS.
1. Se reporta un total de 38 casos de paciente con fistula enterocutaneas de gasto bajo
12 en 2013, 7 en 2014, 9 en 2015, 8 en 2016 y 2 en 2017.
Del total de pacientes 23 son mujeres y 15 varones. Los rangos de edades de los
pacientes fueron de 15 a 30 años:3 casos
31 a 45 años:8 casos
46 a 60 años:13 casos
Mayores de 60: 14 casos.
2. Respecto a a la caracterización de la fistula se encontró lo siguiente:
A. Causa de la fistula: 38 casos (100%) complicación post quirúrgica por
laparotomía exploradora
B. Origen de la fistula:
B1. Yeyuno:26 casos. (69%)
B2. Colon: 8 casos. (21%)
B3. Duodeno: 2 casos. (5%)
B4. Ileon: 2 casos. (5%)
C. Obstrucción distal a la fistula: sin obstrucción en 36 casos, (95%) con obstrucción
distal en 2 casos. (5%)
D. Presencia de cavidad intermedia: sin cavidad en 34 casos, (90%) con cavidad en
4 casos. (10%)
E. Presencia de absceso intrabdominal: 34 casos sin absceso (90%) y 4 casos con
absceso intrabdominal (10%).
F. Métodos diagnósticos imagen lógicos utilizados: Ultrasonido 38 casos,
Tomografía de abdomen: 11 casos, Fistulografía: 31 casos, Endoscopias: 3 casos,
Colonoscopia: 3 casos.
G. Comorbilidades presentes en los pacientes:
G1. Diabetes: 13 casos. (35%)
G2. Hipertensión: 17 casos. (45%)
G3. Ninguna: 2 casos. (5%).
G3. Desnutrición: 4 casos. (10%)
G5. Anemia: 8 casos. (21%)
G6. Varices de miembros inferiores: 18 casos. (47%).
3. En cuanto al manejo conservador inicial de estos pacientes se encuentra lo siguiente:
 El 100% (38 casos) se inició con reanimación hídrico- electrolítica con
soluciones cristaloides, pero sin homogeneidad en las mismas ni en las formas
de hacer los cálculos de reposición.
 En el 100% de los casos se inicia el uso de antibióticos, siendo los esquemas
predominantes la asociación de ceftriaxona con metronidazole y ceftriaxona
con gentamicina.
 En ningún caso se usó somatostatina, pero análogos de la misma (Ocreotide)
se usaron en 9 casos, (23%) y en 29 casos no se usó. (77%).

27.  Uso de Loperamide: 11 casos SI, (29%) y 27 casos no, (71%).
 Vino tinto 30 cc cada doce horas: 38 casos, (100%)
 Mermelada de guayaba una cucharada dos veces al día: 38 casos, (100%)
 Alimentación enteral vía oral: 35 pacientes. (92%)
 Sonda de alimentación: 5 pacientes. (13%)
 Nutrición parenteral parcial: 6 pacientes. (15%).
 Nutrición parenteral total: ningún paciente.
4. Las complicaciones más frecuentes encontradas en el estudio fueron:
 Ninguna complicación:9 pacientes. (24%)
 Sepsis intrabdominal: 9 pacientes. (24%)
 Síndrome adherencial: 2 pacientes. (5%)
 Desequilibrio hidroelectrolítico: 21 pacientes. (55%)
 Desnutrición proteico calórica: 23 pacientes. (60%)
 Aparición de nuevas fistulas: 8 pacientes. (21%)
 Infección del sitio quirúrgico: 23 pacientes. (60%)
 Infección/lesión cutánea del sitio anatómico de la fistula: 38 pacientes.
(100%).
5. Del total de 38 pacientes todos fueron egresados como alta, (100%), mortalidad fue
de cero por ciento y no se registraron fugas, abandonos o traslados.
6. Periodo de estancia hospitalaria fue el siguiente:
 < de 5 días: 2 (5%)
 6-10 días: 17. (45%)
 11-15 días: 12. (32%)
 16-30 días: 4. (10%)
 30-60 días 2 (5%)
 > 60 días: 1. (3%)

28. VIII. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
1. En el aspecto demográfico de los pacientes se encontró un predominio del sexo
femenino (23 casos/60%) con respecto al masculino (15 casos/40%) y las edades
oscilaron entre 15 y 90 años, siendo la mayoría d los casos en las edades de 46 a
60 años. (34%) y mayores de 60 años (46%).
Esto lo explicamos debido a que en Nicaragua el 55 % de la población es
femenina, cada vez son mas las mujeres sometidas a tratamientos quirúrgicos
programados o de urgencia y en este grupo también se incluyeron las mujeres
operadas por procedimientos ginecológicos que tuvieron como complicación
fistula enterocutanea.
A mayor edad, mayor morbilidad, esto se ve aumentado de sobremanera en el
área quirúrgica, ya sea emergencia o electiva, por tanto las edades desde 40 y
mayores de 60 años representaron un total de 70 % de los casos revisados. Esto
además concuerda con estudios previos de nuestro entro y con las revisiones
internacionales que ubican los pacientes portadores de fistula enterocutanea de
causa post quirúrgica en este mismo rango de edades.
2. La caracterización de la fistula enterocutanea es fundamental para determinar el
manejo y predecir la evolución.
Las variables a tomar en cuenta fueron el origen de la fistula, el gasto diario, la
existencia o no de obstrucción distal, cavidad intermedia y absceso intrabdominal,
además de las comorbilidades de las que eran portadores los pacientes.
La mayoría de los casos tuvieron origen en yeyuno, el total de los casos tenían
gasto menor de 500 cc en 24 horas y solamente 2 pacientes se demostró la
existencia de obstrucción distal a la fistula, 4 de ellos cursaron con absceso
intrabdominal o con cavidad intermedia. Por tanto, todos estos hallazgos ubican
a los pacientes estudiados dentro del rango de “buen Pronóstico”, según la
literatura revisada y el rango de mortalidad general de estos pacientes es del 18
%, sin embargo, en el estudio de Jiménez Freddy y Berrios Alberto en el mismo
hospital Aleman Nicaraguense, la mortalidad de los pacientes con fistula de gasto
bajo, oscilaba entre el 40 y 50 % antes de implementar el protocolo de manejo del
presente estudio. Este llamativo y anormal dato de elevada mortalidad previa al
estudio motivo la elaboración de la guía de manejo aquí referida.
3. La guía protocolo de manejo para fistula enterocutanea, referente de este estudio,
una vez caracterizada la misma, indica que el primer paso es dejar al paciente en
ayuno inicial e iniciar una generosa reanimación hídrico- electrolítica, con
requerimientos calculados según el grado de deshidratación. En el estudio se
refleja que el 100 % de los pacientes se inició con reanimación hídrica y ayuno
inicial, este ayuno se mantuvo por un tiempo de entre 24-72 horas.
En cuanto a la reposición de las necesidades proteico calóricas de los pacientes
estudiados, se contó con el apoyo del departamento de nutrición de nuestro centro

29. para elaborar los panes de dietas calculadas según la fórmula de Harris-Benedick
para hombre y para mujeres, sin embargo por las limitaciones del personal en
nutrición en turnos nocturnos y la no posibilidad de conservar los preparados en
refrigeración controlada en las salas de hospitalización, solamente fue posible
asegurar la alimentación de los pacientes con sondas de alimentación o con vía
oral disponible durante 12 horas diarias, no pudiendo entonces administrar el total
de calorías calculadas en el 100% de los pacientes. Las fórmulas comerciales de
híper alimentación enteral, tampoco están disponibles en nuestro sistema de salud,
por tanto, no se pudo cumplir con la totalidad de este requisito en el 100 % de los
casos.
La nutrición parenteral total está indicada en este tipo de pacientes, sin embargo,
estos productos no están disponibles en nuestro sistema público de salud, en
forma ocasional se puede conseguir a través de donaciones frascos de
aminoácidos esenciales para vía intravenosa. Es por eso el hallazgo de que ningún
paciente recibió alimentación parenteral y solamente 6 pacientes, (15%) pudieron
recibir algunos frascos de aminoácidos esenciales por periodos cortos de tiempo.
La somatostatina y sus análogos han demostrado gran beneficio en el manejo de
la fistula enterocutanea, sin embargo, estos fármacos tampoco están disponibles
en la lista básica institucional de medicamentos. Existe un análogo de
somatostatina, el ocreotide, disponible en farmacias privadas de tal forma que 9
de nuestros 38 pacientes (24%) recibieron ocreotide vía subcutáneo y 29
pacientes, (76%) no lograron gozar de este beneficio.
Loperamide es otro fármaco fuera de lista básica de medicamentos MINSA por
tanto 27 pacientes (71%) no lo recibieron y se pudo aplicar en 11 pacientes
solamente (29%).
En cuanto al uso de vino tinto, la dosis indicada fue de 30 cc cada doce horas via
oral o por sonda de alimentación, la característica del vino utilizado fue un vino
tempranillo con piel de la uva conservado, a fin de asegurar la presencia del
tanino, componente fundamental en el manejo de estos casos por su gran poder
de disminuir las secreciones intestinales y regenerar el epitelio intestinal. El vino
fue proporcionado por los familiares de los pacientes y se les administró al 100%
de los casos (38). En conjunto con la mermelada de guayaba, (no jalea), a dosis
de una cucharada cada doce horas, también suministrada por los familiares. Es de
suma importancia que la mermelada de guayaba haya sido elaborada conservando
la cascara de la misma, que es donde se concentran las propiedades regenerativas
del epitelio intestinal y el poderoso efecto antinflamatorio del tracto digestivo y
regulación de la motilidad del colon más el gran aporte en calorías que
proporciona.
Esta combinación de vino tinto y mermelada de guayaba fue la única indicación
que se pudo cumplir al 100% de los pacientes
4. En cuanto a las complicaciones que los pacientes presentaron en 9 casos, (24%)
no se presentó ningún tipo de complicación. La más frecuente fue la infección y/o
lesión cutánea relacionada al sitio anatómico de drenaje en la piel de la fistula
intestinal, 30 pacientes la presentaron, (100%) pero en su mayoría fueron

30. quemaduras provocadas por el drenaje intestinal al entrar en contacto con la piel,
la segunda complicación frecuente fue la infección del sitio quirúrgico presente
en 23 casos, (60%). Esto se puede explicar debido a que los pacientes en su
primera cirugía eran clasificados como cirugías clase III y clase IV, según la
escala predictiva de infección de Althemeier, la mayoría de los pacientes eran
cercanos a la tercera edad y con comorbilidades como diabetes, hipertensión,
obesidad, factores que sumados al tiempo quirúrgico elevan la posibilidad de
infección del sitio quirúrgico, según la escala NNIS del CDC de Atlanta hasta un
40-50 %, por tanto no es de sorprender el hecho de haber tenido un índice de
infección elevado.
Los pacientes al ser ingresados cursaban con diferentes grados de desequilibrio
hidro electrolítico, sin embargo, en este estudio se reflejan solo los pacientes que
persistieron con desbalance hídrico después de realizada la terapia energica de
reanimación con líquidos intravenosos. El número de pacientes que sufrieron esta
complicación fue de 23, (55%) pero en su totalidad fueron corregidos antes de ser
egresados.
8 pacientes evidenciaron un nuevo orificio fistuloso, pero en todos los casos el
gasto se mantuvo en menos de 500 cc en 24 horas por tanto no se tomó ninguna
medida adicional y en el 100 % de los casos se logró el cierre espontaneo.
La colección intrabdominal se presentó en 9 pacientes (24%), 7 de ellos
requirieron drenaje quirúrgico a cielo abierto sin realizar ningún otro
procedimiento más allá del lavado y drenaje de la colección, 2 paciente se les
manejo en forma conservadora con antibiótico terapia y vigilancia hemodinámica
ya que las colecciones demostradas eran pequeñas y los pacientes no cursaban
con datos de respuesta inflamatoria sistémica.
En 2 casos, (5%) se presentaron bridas tempranas y datos de obstrucción intestinal
distal a la fistula, ambos casos requirieron relaparotomia con taxis intestinal,
lavado y drenaje de cavidad, en ningún caso se intentó manipular el origen del
trayecto fistuloso y la evolución fue hacia la resolución del cuadro obstructivo.
5. El periodo de estancia de los pacientes fue de un mínimo de 5 días y un máximo
de poco más de 60 días. La mayoría de los pacientes tuvo una estancia
hospitalaria de entre 6 y 15 días (29 casos) para un 76 %. Solo un paciente requirió
estancia superior a 60 días y este se trató de un anciano diabético de 90 años.
Es muy llamativo el hecho que, en estudios anteriores a la aplicación de estas
guías de manejo, el promedio de estancia era entre 30 y 60 días, lo que significa
una reducción en el tiempo de hospitalización del 50 % y por ende en un periodo
de cierre de la fistula 50 % más rápido.
6. La condición de egreso de los pacientes fue en su totalidad, (100%) alta
hospitalaria, no se reportaron casos fallecidos, ni fugas ni abandonos. Este
hallazgo es el más impactante de los resultados ya que en dos estudios previos de

31. manejo de fistula enterocutanea de gasto bajo, la mortalidad se ubicaba entre un
40 y 50 %.
Hay que señalar que en este caso se ha sido más estricto en caracterizar de mejor
manera las fistulas, cosa que adolecían los estudios anteriores por lo que es
probable que exista un sobre registro en la mortalidad previa a este estudio.
También se debe destacar que la caracterización de la fistula en el 100% se los
casos ubico a nuestros pacientes en el grupo de buen pronóstico, según las tablas
revisadas y esto tiene relación directa con los hallazgos de mortalidad cero en
nuestro estudio.
Ahondando en las causas por los que nuestros pacientes han tenido una sensible
mejoría en cuanto a tiempo de hospitalización, de cierre del orificio fistuloso y
sobre todo en la mortalidad, podemos destacar el gran aporte que al manejo
conservador la ha brindado el apoyo alternativo con vino tinto y mermelada de
guayabas, ya que esta indicación y la reanimación hídrica inicial es la única que
se cumplió en el 100 % de los casos. La alimentación parenteral fue tan escasa
que no se considera halla tenido gran papel en el cierre más temprano de la fistula
y la alimentación enteral de una u otra forma dio el máximo aporte a pesar de no
poder cumplirse de forma estricta, según la indicación por las limitantes de previo
señaladas en el inciso 3 de este apartado, sin embargo, es claro que sin este aporte
calórico los resultados no serían tan favorables.
El uso de ocreotide y loperamida tampoco parece haber influido de gran manera
en los resultados debido a la escasa cantidad de pacientes a los que se les ligro
suministrar, sin embargo, no podemos menospreciar su utilidad y recomendamos
su uso siempre que esto sea posible.

32. IX. CONCLUSIONES
1. 38 pacientes fueron incluidos en este estudio en un periodo de 4 años, la mayoría eran
del sexo femenino, la edad más frecuente fueron pacientes mayores de 60 años,
seguidos de pacientes entre los 46 y 60.
2. El total de pacientes fue clasificado como fistula de gasto bajo, la causa de la misma
fue en 100% consecuencias de laparotomías previas y todas se caracterizaron según
las variables diseñadas en el grupo de pacientes de buen pronóstico.
3. El manejo conservador incluyo reanimación hídrica, reposición proteico calórica
según cálculos para cada paciente y el uso de vino tinto y mermelada de guayaba.
A muy pocos pacientes se les logro administrar loperamide, ocreotide y alimentación
parenteral parcial, ningún paciente se le administro alimentación parenteral total.
4. Las complicaciones más frecuentes fueron las relacionadas con sepsis del sitio
quirúrgico o sepsis y/o daño en la piel en relación con el orificio fistuloso. Los
pacientes que presentaron colección intrabdominal, bridas tempranas y obstrucción
distal requirieron en su mayoría un procedimiento quirúrgico para resolver el
problema.
5. La combinación de vino tinto y mermelada de guayaba parece tener gran impacto en
la reducción del periodo de estancia hospitalaria, la aceleración del cierre de la fistula
y la drástica reducción en la mortalidad de los pacientes estudiados.

33. BIBLIOGRAFÍA
1. Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato
digestivo, Julio-Septiembre 11 volumen, año 2000.
2. Alberto Berrios, Comportamiento de las fistulas entero cutáneas en el
departamento de cirugía del Hospital Alemán Nicaragüense, 2010, Tesis
para optar al título de médico especialista de Cirugía General.
3. Michael J Zinner, Maingot Operaciones abdominales, edición 11, 2008
editorial MGraw-Hill 1329 paginas.
4. K, Mattox, B marx, R Beauchamp, Sabiston 18ava edición, Principios de
cirugía general, editorial ELSEVIER España, 2009, 2384 paginas un solo
tomo.
5. F, Charles Brunicardi, Schwuartz, Principo de cirugía, 9na edición, 2010
editorial McGraw-Hill, 1884 paginas.
6. Klingensmith, Mary E.; Amos, Keith D.; Green, Douglas W.; Halpin, Valerie
J.; Hunt, Steven R. Title: Washington Manual of Surgery, 4th Edition.
Copyright ©2005 Department of Surgery, Washington University School of
Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
7. Jhon e Skandalaskis, Surgery, Editorial Manhan 1ra ediciónaños 2013, 1150
páginas.
8. Robert Zollinger Jr, Ribert Zollinger, Atlas de Cirugía, editorial McGraw-Hill,
8va edición, 550 pág.
9. Santiago G Perera, Hugo A. García, Cirugía de Urgencia, 2da edición,
Editorial Panamericana, Bogotá, Colombia, buenos aires, 2008.
10.M. Vallés Gamboa, n. Lahaba Liquí, o. Castillo Gutiérrez, o. Expósito Reyes,
G. Bauza López y c. Zamora linares, Fístulas enterocutáneas de intestino
delgado. Manejo terapéutico Enterocutaneous fistula of the small bowel.
Therapeutic Management.
11.Mexican Consensus on the integral management of digestive tract fistulas.
Vega Piñero, D. Peñalver Talavera, y C. Fernández Estívariz, Nutrición

34. basada en la evidencia en las fístulas digestivas el intestino corto, de
Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España.
12.J. M. Llop, S. Cobo, A. Padullés, L. Farran, R. Jódar y M. B. Badia, Soporte
nutricional y factores de riesgo de aparición de fistulas enterocutaneas,
Servicio de Farmacia. Hospital Universitari de Bellvitge. Instituto de
Investigación Biomedicade Bellvitge(IDIBELL). 2Serviciode Cirugía General
y Digestiva.
13.Cattoni D.I, Wainstein D.E, Rainone J.E, Fernández E.R, Chara O, modelo
matemático de fístulas enterocutáneas, Cátedra de Física, Departamento de
Fisicomatemática, Facultad de Farmacia y Bioquímica (UBA).
14.Dr. Aomar Abdel-lab Mohamend, Dra. Julia Alvarez Hernández, Guia de
actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico, Sociedad española
de nutrición parenteral y enteral, editorial Glosa,SL.
15.Management of enterocutaneus fistulae, Aloyear, experience World J.
Gastrointestinal Surg.Jul, 27, 2010, pag. 242-246.
16.George D. Zuidema, Charles J. Yeo, Shackerlford’s Surgery of the Alimentary
Tract, 5ta edición, 2002, W. B. Sanders Company.
17.George D. Zuidema, Dr. Richard T, Chakelford, cirugía del aparato digestive,
Tomo II y III Bickham-Callades, 4ra edición, editorial medica panamericana
2002.
18.Blanco, M: Quirós, R. Guía Técnica para la elaboración de mermelada de
guayaba. Centro de Investigaciones en Tecnología de alimentos. San José.
19.PRODAR. Manual de Procesos Agroindustriales. Proyecto de Capacitación
para el Fomento de la Agroindustria Rural. Instituto Interamericano de
Cooperación para la Agricultura. San José – Costa Rica.

35. X. ANEXOS
Ficha de recolección de datos