cirugía hepática

1. Cirugía Hepática
Dr. Martín M. Vásquez P.
MR Cirugía General
Miércoles 2 Abril 2008

2. Introducción




La Cirugía hepática ha tenido un desarrollo
exponencial en la 2da parte del siglo XX.
La descripción de la segmentación hepática
hace posible el inicio de resecciones hepáticas
cada vez mas regladas.
Conocimiento a fondo de la anatomía hepática
para poder planear una resección segura y sin
complicaciones.
Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America
2004,84;2:423-450.

3. Historia
 J. H. Pringle demuestra en 1909 que la
oclusión del flujo vascular de entrada
reduce el sangrado hepático.
 El principio de exposición extrahepático y
control de flujo de entrada y salida en el
hígado fue realizada en 1950 por J. L.
Lortat-Jacob en una hepatectomía
derecha extendida.

4.  La cirugía hepática moderna se
fundamenta en la anatomía funcional
hepática sistematizada por Couinaud en
1957, basada en la distribución en el
interior del hígado de los pedículos
portales y las venas suprahepáticas
( Derecha, media e inferior)

5.  El conocimiento del control vascular en
cirugía de resección hepática mayor
disminuye la pérdida progresiva de sangre
disminuyendo la morbi-mortalidad.

Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of
North America 2004,84;2:423-450.

6. Anatomía
 La proyección vertical de las venas
suprahepáticas divide al hígado en 4
secciones:
Posterior Derecha
Anterior Derecha
Medial Izquierda
Lateral Izquierda

8.  Las fronteras anatómicas entre las cuatro
secciones se denominan cisuras ( Cisura
portal derecha, sagital o media, portal izq.)
 Su importancia radica en que se trata de
líneas fundamentales para la penetración
en el interior del parénquima durante una
resección reglada.

9.  Trazando un plano imaginario sobre el eje
de la bifurcación portal se divide en 8
segmentos que compone la base de la
anatomía funcional hepática.

10.  Cada segmento recibe una rama de la
triada portal independiente formada por
arteria, vena porta y conducto biliar.

11.  La triada portal derecha se bifurca en una
rama anterior y posterior luego
dividiéndose en ramas superior e inferior
(seg 8, 5, 7, 6)
 El Pedículo Izq. Se divide en 3 ramas asi:
Posterior y Dos anteriores (Seg 2, 3 y 4).

12.  El segmento 1 se halla por detrás del hilio
hepático entre las venas porta y cava
inferior recibiendo vascularidad del hígado
der. e izq.

13.  El Hígado recibe flujo dual vascular de
entrada que corresponde a ¼ Gasto
Cardíaco ( 1500 ml /min)
Vena Porta 75 %
Arteria hepática 25%
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Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of
North America 2004,84;2:423-450.

14. Fundamentos de las resecciones
hepáticas
 2000. Comité científico de la Asociación
Internacional Hepatobilio-Pancreática
aprobó la clasificación de Brisbane.

15. Terminología Brisbane (2000)

16. Terminología Brisbane (2000)

17. Terminología Brisbane (2000)

18. Resecciones Regladas
 Se define como la resección de una parte
del parénquima que sigue una o mas
cisura anatómica.
 De este modo se evita dejar tejido
desvitalizado que pueda ser origen de
complicaciones postoperatorias.

19. Abordajes
 Resecciones Hepáticas mayores
Incisión subcostal Bilateral con extensión
vertical ( Rooftop o Mercedes)
 Tumores Lóbulo hepático derecho que
puedan envolver la vena cava requieren
un abordaje Toracoabdominal derecho.
 La esternotomía media se usa para tener
mejor acceso a la vena cava
suprahepática y venas hepáticas
mayores.

21. Abordaje Transtoracico
Transdiafragmático



En la Hepatectomía de los seg. 7 y 8 de
Couinaud implica compresión severa y
movilización del Hígado para establecer el
campo operatorio en el abordaje
transabdominal.
La Compresión del Hígado cirrótico interfiere en
la circulación hepática y sistémica produciendo
Disfunción Hepática.
Saiho et al. Transthoracic Transdiaphragmatic Approach for Hepatectomy of Couinaud segments VII and VII.
World J. Surg. 1997;21:86-90.

22.  Al utilizar este abordaje mejora el tiempo
operatorio, menos pérdida sanguínea y
DHL mas bajos.

23.  Incisión Paraesternal derecha sin
toracotomía
Utilizada para mejorar la exposición de la
resección hepática sin llegar a la
toracotomía con una satisfactoria
exposición de la vena hepática media.

27. Técnica de Oclusión y control
vascular
 La hemorragia intraoperatoria es el factor
pronóstico primordial en la cirugía de la
resección hepática.
 La aplicación de los métodos de oclusión
vascular con el objeto de minimizar la
pérdida de sangre y disminuir la
morbimortalidad.

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North America 2004,84;2:423-450.

28.  Los aspectos como carácter selectivo de
la técnica, intermitente o continuo,
duración de la misma y abordaje intra o
extraparenquimatoso.

29. Oclusión Pedículo Hepático
 Maniobra de Pringle
Se realiza tomando en bloque la totalidad
de la triada del pedículo hepático
mediante un clamp vascular o un
torniquete ajustable. Hasta que el pulso
distal de la arteria hepática desaparezca.

31.  No tiene efecto directo en el sangrado de
las ramas de las venas hepáticas.
 Puede ser continuo o intermitente
Continuo
Intermitente
Sano
60 min
120 min
Cirrosis 30 min
60 min

32.  La oclusión intermitente tiene períodos de
isquemia de 15 minutos y descanso de 5
minutos.
 Cambios Hemodinámicas
Disminuye 10% Gasto Cardíaco
Aumento 10% RVP y Presión Sistólica

33. Oclusión hemihepática y
segmentaria
 Se interrumpe el flujo aferente de un
hemihígado o de uno de los segmentos
del hígado.
 Ventajas
El control vascular puede ser indefinido en
el tiempo ya que eventualmente se
extirpara la porción controlada.

34.  Efectos hemodinámicos mínimos
 Se utiliza en tumores de pequeño tamaño
en la cual la oclusión segmentaría es la
adecuada.

36.  Técnica Oclusión vascular hemihepática
Maniobra de Pringle
Colecistectomía
Disección de la triada portal
Identificación de las ramas der o izq. De la
triada portal e individualización.

37.  Técnica oclusión vascular segmentaria
Maniobra de Pringle
Utilizar USG transoperatorio
Triada portal segmentaria correspondiente

38. Control vascular aferente y
eferente
 Exclusión vascular hepática con oclusión
de la Vena cava inferior
Utilizada en la resección de grandes
tumores adyacentes que envuelven la
vena cava inferior o venas hepáticas
mayores.
Utilizada en sangrados masivos.

39.  Técnica
Maniobra de Pringle
Movilizar la vena cava inferior
infrahepática y ocluirla
Oclusión de la vena cava inferior
suprahepática

40.  Cambios Hemodinámicos
10-12% Disminución de la P.A.
25 % Disminución de la Presión arterial
pulmonar
Disminución 40-50% Gasto cardíaco
Aumento 50% de la F.C.
Aumento 80% RVP

42. Oclusión aferente con control
extraparenquimatoso de las venas hepáticas
mayores con exclusión hepática vascular y
preservación de flujo caval
 Utilizada en tumores grandes y centrales
sin invasión a la vena cava.
 Técnica
Maniobra de Pringle
Oclusión de las venas suprahepáticas
Preservación del flujo de la vena cava inferior

44.  Cambios hemodinámicos
Con poco cambios hemodinámicos similar
a la maniobra de Pringle.
Es una técnica mas demandante por ser
mas selectiva.

45. Oclusión de la vena cava
infrahepática
 Utilizada para reducir el sangrado
retrogrado de las venas hepáticas cuando
solo se realiza la maniobra de Pringle y
tenemos PVC elevada.
 Técnica
– Maniobra de Pringle
– Oclusión de la Vena cava inferior
infrahepática
– Disminuye PVC 13 a 4 mm Hg.

47. Maniobra Colgamiento (Liver
Hanging maneuver)
 El abordaje anterior propuesto por Lai et
al. en pacientes con grandes tumores
hepáticos derechos con infiltración a
estructuras vecinas, su movilización no
juiciosa puede resultar en sangrado
excesivo, isquemia prolongada por
rotación del ligamento hepatoduodenal y
escape de cel. Cancerosas a la
circulación sistémica.

48.  Consiste en disecar el espacio entre las
venas hepática derecha y media donde
existe un área avascular terminando la
transección. Se deben realizar la
maniobra de Pringle y clampeo de la vena
cava inferior infrahepática.

51. Exclusión vascular total con
refrigeración
 Descrita por Fortner
 Favorecer la tolerancia del hígado a la
isquemia mediante la perfusión de líquido
a 4 grados Centígrados en el sistema
venoso portal.
 Sección de las venas suprahepática para
extraer parcialmente el hígado y realizar la
cirugía ex situ.

52. Resección hepática Laparoscopica

55. Resultados
 Tamaño de las lesiones 2-30cm (7.6 cm.)
 Tiempo quirúrgico 2.8 h (2-5 horas)
 Pérdida sanguínea 288 ml. (50-150ml.)
 Complicaciones
Hemorragia (2)
Fuga biliar (1)
Falla hepática (1)

56.  Estadía hospitalaria 2.9 días (1-14)

58. Conclusiones

El conocimiento de las diversas técnicas
vasculares hepáticas es un armamento para el
cirujano para facilitar el manejo agresivo y
seguro de las resecciones hepáticas.

Importancia en la evaluación preoperatoria de
estos pacientes desde el punto de vista
Cardiovascular, Funcional y tumoral para
planear el tipo de abordaje y resección.

59. GRACIAS