bleeding from the upper gastrointestinal tract

1. Krvarenja iz gornjih partija
digestivnog trakta
Dr sci Momčilo Stošić
hirurg, subspecijalista, primarijus
Vranje 2012.

2.  Krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta
(GPDT) od usne šupljine do Treitzovog ligamenta
tj. početka tankog creva;
 Najčešće se leči hospitalno !
 Najčešće se leči na Hirurškim odeljenjima.

3.  UK – 50-190/1000001
 PubMed i ENBASE, period 01.1980.-02.2009. = 57/100.0002
 USA – 47,7/1000003
 Tunis – 46,3 (1 studija), u celoj državi ?
 Loperfodo S. et all (1983-2004.)– 112,2 89,8/100000
 U Hong Kongu - pad incidence za 30%
2
Lin KJ. et all. Systematic review of peptic ulcer disease incidence rates: do studies without
validation provide reliable estimates? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:718-28
1
Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage. British medical bulletin 2007;83:307-24.
3
Steiner K. Acute gastrointestinal bleeding: CT angiography with multi-planar reformatting. Abdom Imaging
2011;36:115–25.
4
Loperfido S. Et all. Changing trends in acute upper-GI bleeding: a population-based study.
Gastrointest Endosc 2009;70:212-24.
Srbija ?

4. Van Leerman ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Practice
& Research Clinical Gastroenterology 2008;22:209-24

5. 1. Peptički ulkus 30-35%
2. Gastroduodenalne erozije 10-15% (aspirin, NSAID)
3. Ezofagitis 10-15%
4. Varices 5-10%
5. Mallory-Weiss sy 5%
6. Malignomi gornjeg gastrointestinalnog trakta 2-4%
7. Vaskularne malformacije 1-3%
8. Ređi uzroci ≥5%
Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage British Medical Bulletin
2007;83

6. a.a. ErozijaErozija
b.b. Akutni ulkusAkutni ulkus
c.c. Hronični ulkusHronični ulkus
d.d. Penetrantni ulkusPenetrantni ulkus
e.e. Perforantni ulkusPerforantni ulkus
erozija
ulkus

7.  Pojam – 1904. – 1906.
 2008.-2009.-2010. godina – Japan
 EMR
 ESD – i krvarenja;
 Indikacija i terapija
*
Fujishiro M. et al. Current Managements And Outcomes Of Peptic And Artifitial
Ulcer Bleeding In Japan. Dygestive Endoscopy 2010;22:S9-14.
Posebni ulkusi: Cushing ulkus, Carling ulkus, Cameron ulkus

10. 1
Lau JYW, et al. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer:The new england journal of medicine
2008;928-37;
2
BiLassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish
county 1993-2002: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101:945-53
3
Sung JJ et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial.
Ann Intern Med. 2009 ;
4
Sonnenberg A & Everhart JE. Am J Gastroenterol 1997;92:614–20
Krvareći peptički
ulkus
Incidenca
Ponovno
javljanje
Mortalitet Troškovi
160 slučajeva na 100000
osoba/god USA1
;
60/100000 godišnje u
Evropi2
Prosečni 30- dnevni
moratlitet ide do 8.7%3
Troškovi u zdravstvu (SAD): 5.7
milijardi $ na godišnjem nivou4
10,3 % u prva 3 dana3
90% rekrvarenja se
dešava u prvih 7 dana,3

11. From Netter III

13. Cilj - da stabilizuje cirkulaciju, zaustavi krvarenje,
prevenira rekrvarenje i uključuje:
Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164
Nadoknadu tečnosti (ako je potrebno i
transfuziju krvi), blokada sekrecije kiseline
Brzu endoskopiju, ako je potrebno i
endoskopsku hemostazu
Salvage procedure: operacija, ako krvarenje ne
može biti kontrolisano gore pomenutim
merama

15. Želudačna kiselina inhibira hemostazu
krvarećeg peptičkog ulkusa
Potrebno je pH>6 da bi se održala
agregacija trombocita

16. Gralnek et all. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer, The n engl j med 359;9;2008

17.  Oko 20%20% rekrvarenja posle endoskopske hemostaze
 Wong i sar.1
:na 3271 bolesnika,2000-2009.: 2,9%
neuspeh, 13,6% rekrvarenje; ponoviti postupak
 Uvođenje spektra novih endoskopskih sredstava
hemostaze
(multipolarna electrokoagulacija, toplotna sonda, argon-plasma koagulacija)
Arterijska embolizacija ili operacija ?
1
Wong TCL, Wong K-T, Chiu PWY, et al. A comparison of angiographic embolization
with surgery after failed endoscopic hemostasis to bleeding peptic ulcers.
Gastrointest Endosc 2011;73:900-8.

18.  Indikacija: Visok rizik za operaciju
 Tehnika: transfemoralna selektivna, ekstravazacija, CT
angiografija;
 Rezultati: primaran uspeh – 52-90%, rekrvarenje 21-29
%, Gelfoam, polyvinyl alcohol, cyanoacrylic glues,
kontrast sa platinskim mikro-nitima
 Trans-kateterski vaskularni „plug“ (Amplatzer Vascular
Plug II)3
3
Pech M. Embolization of the Gastroduodenal Artery Before Selective Internal
Radiotherapy: A Prospectively Randomized Trial Comparing Platinum-Fibered Microcoils
with the Amplatzer Vascular Plug II. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:455-61.

19. Slika 1: Trend u hirurgiji ulkusa
Hölscher AH, Bollschweiler E, Mönig SP. Ulkuschirurgie – was bleibt? Internist 2006 ;
47:602–610
„„Will surgery be a thingWill surgery be a thing of the pastof the past in peptic ulcerin peptic ulcer
bleeding?bleeding? ““
„Ne, ne baš, jer će uvek biti
selektovanih pacijenata kod
kojih endoskopska hemostaza
neće biti uspešna i koji neće biti
kandidati za embolizacionu
terapiju ili će i ona biti neuspešna
ili oni koji neće imati uspeha sa
interventnom radiološkom
hemostatskom tehnikom.“
Gralnek JM.
Gastrointest Endosc 2011;73:910

20.  Veliko krvarenje koje onemogućava preventivnu i efektivnu endoskopiju i
endoskopsku hemostazu
 Aktivno krvarenje posle neuspeha endoskopske hemostaze
 Ponovljeno krvarenje uprkos inicijalnom uspehu endoskopske hemostaze
 Kontinuirana hemoragija u toku endoskopske hemostaze
 Relativna indikacija uključuje bolesnike koje smatramo odgovarajućim kandidatima
 Niskorizični bolesnici posle 2 neuspešna pokušaja endoskopske terapije
 Visokorizični bolesnici posle 1 neuspešnog pokušaja endoskopske terapije
 Više od 6 jedinica transfuzije u okviru 24h koje ne dovode do stabilizacije
Cheung FK, Management of massive peptic ulcer bleeding. Gastroenterol Clin North
Am 2009; 38(2):231-43
Hitnija hirurška intervencija daje
bolje rezultate nego odložena*

21.  Ligatura krvarećeg krvnog suda
 Ligatura gastroduodenalne arterije
 Trunkalne vagotomije i drenaža
 Supraselektivna vagotomija
 Laparoskopska vagotomije i drenaža
 Billroth I ili Billroth II resekcija, antrektomija sa
selektivnom ili trunkalnom vagotomijom (takođe je i
prvi operativni izbor kao reoperacija posle rekrvarenja)
M. Papastamatiou. Upper Gastrointestinal Bleeding from the Surgeon’s View .
Hellenic Journal of Surgery 2010; 82: 37-43.

22.  Ligatura krvarećeg krvnog suda iznad i ispod,
kao i U šav
 Trunkalna vagotomija i piloroplastika
 Resekcija BII – dehiscencija duodenalnog
patrljka 13%, sa više od 50% mortaliteta
 Studija Millata i sar., 1993 (Millat B, Hay JM, Valleur P et al. and the
French Associations for Surgical Research. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer:
oversewing plus vagotomy versus gastric resection, a controlled randomized trial. World Journal of Surgery
1993; 17: 568±574.
Abe N. et al. Surgical Indications And Procedures For Bleeding Peptic Ulcer. Digestive
Endoscopy 2010;22:S35-7.

24. Та Ые 1. P re v io u s B r it is h s e rie s of upper g a s t r o in te s t in a l leeding s h o w in g a g e s tr u c tu r e , mortality and
a g e - st a n d a r d ize d m o r t a lit y .
% of c a s e s
No. of
Age s ta n d a r d iz e d
mortality r a t io
Series Year c a s e s A g e > 6 0 A g e > 8 0 M o r t a lit y # ( 9 5 % С..)
Jones4
1 9 4 0 - 4 7 687 3 3 2 9 .9 1 4 7 ( 1 0 9 - 1 9 5 )
Schiller et al5
1 9 5 3 - 6 7 2149 4 8 8 8 .9 1 1 0 ( 9 5 - 1 2 6 )
J o h n s to n et al6
1 9 6 7 - 6 8 817 4 9 9 1 0 .6 1 2 2 ( 1 0 0 - 1 4 6 )
May erry et al7
1 9 7 2 - 7 8 583 N A N A 1 0 .3 -
Katchinski et al8 1 9 8 4 - 8 6 1017 6 3 1 8 1 1 .8 91 ( 7 3 - 1 1 2 )
Rockall et al3 1993 4185 6 8 2 7 1 1 .0 1 0 0 (reference
value)
С.. = c o n fid e n c e in te rv a l; NA = not a v a ila le; #
= e m e rg e n c y a d m is s io n s o n ly .
R e p ro d u c e d from Rockall e t a l (1 9 9 5 , British M e d ic o l J o u r n o l 3 1 1 : 2 2 5 ) with p e rm is s io n .
Lau JYW, Chung SCS. Surgery in the acute management of bleeding peptic ulcer.
Baillieare's Clinical Gastroenterology 2000;14:505-18.
Uvođenje PPI (i endoskopske hemostaze) je smanjilo broj ulkusnih operacija,
broj krvarećih ulkusa, mortalitet je isti u zadnjih 50 godina u procentima

25. U prošloj godini na HirurgijiVranje
(01.05.2010.-01.05.2011.):
Broj od 56 bolesnika – 93,3% je uspešno lečen konzervativno
uz pomoć blokatora protonske pumpe, u najvećoj meri
esomeprazolom, koji ima najduže vreme održavanja PH ≥ 6

26. PGVagotomija – potisnuta farkakološkom vagotomijom i PPIPGVagotomija – potisnuta farkakološkom vagotomijom i PPI
Stošić M. PGVagotomija 90-tih

27. 1. Praćeno PPI davanjem –
esomeprazola (do opp.)
2. Upotreba PPI u
prevenciji stress-ulcusa
kod izvođenja drugih većih
operacija
Resekcija želuca zbog ulkusa – daleko
ređe se izvodi

28.  Niska doza ASA (75-325 mg) dokazano smanjuje
rizik KV incidenata
 Rizik GI krvarenja 2-4 puta veći
 OBAVEZNA GASTROPROTEKCIJA – 20 mg
esomeprazola
 ASA+antikoagulanta th – vaskularne, aritmične,valvularne
indikacije: INR – 2-2,5; gastroprotekcija
 Isključiti ASA - kad i na koliko dana ? 1 do 3-5
Pitanje za hirurgaPitanje za hirurga ??
Iwamoto J. et al. Clinical Features of Gastroduodenal Ulcer in Japanese Patients
Taking Low-Dose Aspirin. Dig Dis Sci 2010;55:2270-4.

29.  Efektivna zaštitna doza clopidogrela 75 mg
 Pre uključenja protektivne terapije – prepoznati
GI bolesnike, ispitati i eradikovati HP infekciju
 Gastroprotekcija
 Clopidogrel+antikoagulatna th – INR: 2-2,5
Bhatt et al. ACCF/ACG/AHA Expert Consensus Document: Antiplatelets, NSAIDs, and GI Risk .
JACC 2008;52:1502-17.

31.  Jedna od najkorišćenih grupa lekova
 Gastroprotekcija
 Udruženo NSAID+ASA+antikoagulantna th

32. EEsomeprazolsomeprazolll, dat kao bolus+i.v. infuzija 3 dana, dat kao bolus+i.v. infuzija 3 dana,
praćen primenom tableta do 30 dana,
nakon primarne hemostaze je bio:
1
Barkun A, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43 (Suppl 244) :P11;
2
Sung JJ, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43 (Suppl 244) :Or19;
3
Kuipers EJ, et al. Gut 2008:57 (Suppl II) : A352
Visoko efikasan u smanjenju rekrvarenja 1,2
U prva 72h rekrvarenje je smanjeno za 43% ,p=0,026
U prvih 7 dana rekrvarenje je smanjeno za 44% ,p=0,0096
U toku 30 dana rekrvarenje je smanjeno za 43% ,p=0,0092
Dobro podnošenje leka3
Početak Esomeprazol-bolus primene na Hirurgiji Vranje