Columna lumbar y ejercicio terapéutico

Columna lumbar y
ejercicio terapéutico
Abraham Jorge Chinea

Objetivos
1. Establecer el paradigma del movimiento
2. Aclarar competencias sobre el ejercicio
3. Analizar el concepto de estabilidad
4. Determinar qué músculos estabilizan
5. Definir el ejercicio terapéutico
6. Mostrar ejemplos de tratamiento

Definiendo términos
Según la WCPT
“[...] desarrollar, mantener y
restaurar el máximo
movimiento y capacidad
funcional [...]”
Vinci L da. Vitruvian Man. 1492.
Traducido de: World Confederation for Physical Therapy. Policy Statement: Description of physical therapy

Objetivo de tratamiento
Histología
Fisiología
Movimiento
Anatomía
Función

Capacidad
cardiopulmonar
Equilibrio /
Postura
Capacidad
muscular
Estabilidad
Control
neuromuscular
/ Coordinación
Movilidad /
Flexibilidad
FUNCIÓN
Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.

Herramientas terapéuticas
Electroterapia
Masoterapia
Hidroterapia
Terapia manipulativa
Terapia manual
Terapia respiratoria
ויקיג’אנקי . Toolbox icon. 2013.

Actividad física Ejercicio Ejercicio terapéutico
1. Movimientos corporales mediante
músculos esqueléticos
2. Gasto de energía como
consecuencia
consecuencia
consecuencia
3. Variación continua del gasto de
energía (en kilocalorías) de menos a
más
más
más
4. Correlación positiva con el
bienestar físico
4. Elevada correlación positiva con el
bienestar físico
4. Máxima correlación positiva con el
bienestar físico
5. Movimientos corporales
planeados, estructurados y
repetitivos
5. Movimientos corporales
planeados, estructurados y
repetitivos
6. Objetivo:
●Mantener o mejorar uno o más
aspectos físicos
6. Objetivo:
●Tratar o prevenir lesiones o
enfermedades
●Restaurar o mejorar la función física
●Evitar o reducir factores de riesgo
de lesión o enfermedad
Modificado de: Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for
health-related research. Public Health Rep 1985;100:126–31.

Capacidad
cardiopulmonar
Equilibrio /
Postura
Capacidad
muscular
Estabilidad
EJERCICIO
TERAPÉUTICO
Control
neuromuscular
/ Coordinación
Movilidad /
Flexibilidad
FUNCIÓN

El concepto de estabilidad
ESTABILIDAD
ESTRUCTURAS
PASIVAS
ESTRUCTURAS
ACTIVAS
CONTROL NEURAL

Estática ✗ ✓
Dinámica
Modificado de: Van Dieën JH, Kingma I. Spine function and low back pain: interactions of active and passive structures. In: Hodges PW,
Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 41–57.

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Transverso del abdomen
Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918.

●Contribuye en la rotación de tronco (Cresswell et al., 1992)
●Activo durante flexión y extensión (Cresswell et al., 1992; Hodges
et al., 1997)
●Coordinación con otros músculos
o Anticipación al movimiento de miembros superiores (Hodges and
Richardson, 1999; Hodges et al., 1999; Hodges and Richardson, 1997b) y miembros
inferiores (Hodges and Richardson, 1997a)
o Musculatura respiratoria
o Suelo pélvico (Bø et al., 2003; Chritchley, 2002; Neumann and Gill, 2002; Sapsford et
al., 2001; Sapsford and Hodges, 2001)
o Fibras profundas de los multífidos (Hodges et al., 1999; Hodges and
Richardson, 1997a-c; Moseley et al., 2002)
●Activación analítica y voluntaria con “drawing in” (Richardson
et al., 1992; Urquhart et al., 2005)

Multífidos
Modificado de: Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918.

Multífidos (fibras profundas)
●Control de movilidad intervertebral (Wilke et al., 1995)
●Mayor cantidad de fibras musculares tipo I que tipo II
(MacDonald et al., 2006)
●Contracción diferencial anticipatoria según la actividad
(esperada) (Moseley et al., 2002; Moseley et al., 2003)
●Co-contracción con transverso del abdomen (Hodges et al.,
1999; Hodges and Richardson, 1997a-c; Moseley et al., 2002)
●Cambios morfológicos en pacientes con dolor lumbar
o Relacionados con segmentos específicos y dolor homolateral (Lindgren
et al., 1993; Hides et al., 1994; Zhao et al., 2000; Yoshihara et al., 2001)
o Poca evidencia para cambios específicos en fibras profundas
(Laasonen, 1984; Hides et al., 1994; Kader et al., 2000; Zoidl et al., 2003)

Fascia toracolumbar (capa posterior)
A. Lámina superficial
B. Lámina profunda
C. Vectores de fuerzas al aplicar
tensión sobre el rafe lateral
D. Diagrama del sumatorio de
fuerzas

Fascia toracolumbar
ES, erector spinae Mf, multifidus TA, transversus abdominis IO, internal obliques
EO, external obliques LD, latissimus dorsi PM, psoas major QL, quadratus lumborum

Fascia toracolumbar
●Diferentes capas (Bogduk and Macintosh, 1984; Gracovetsky et al.,
1985; Gracovetsky and Farfan, 1986; Bogduk, 2005; Loukas et al., 2008)
●Compartimentos musculares
o Cuadrado lumbar
o Multífidos y erector de la columna
●Capa superficial
o Glúteo mayor, dorsal ancho, trapecio inferior
●Capa profunda
o Oblicuo interno, oblicuo externo, serrato posteroinferior, bíceps
femoral
●Rafe lateral
o Transverso del abdomen
Modificado de: Barker PJ, Briggs CA. Anatomy and biomechanics of the lumbar fasciae: implications for lumbopelvic control and clinical
practice. In: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R, Wilson P, editors. Movement, Stability & Lumbopelvic Pain (Second Edition), Edinburgh:
Churchill Livingstone; 2007, p. 63–73.

Diafragma y presión intraabdominal

Diafragma y presión intraabdominal
●Co-contracción con transverso del abdomen (Hodges et al.,
1997; Hodges et al., 1999; Hodges and Gandevia, 2000a,b)
●Contracción del suelo pélvico y ↑ presión intraabdominal
(Cholewicki et al., 1999; Sapsford et al., 2001; Neumann and Gill, 2002)
●¿Maniobra de Valsalva? (Hodges et al., 1997)
o Apnea en inspiración provoca retraso en la activación del transverso
del abdomen
o Espiración durante el esfuerzo refuerza la función estabilizadora del
transverso del abdomen

¿Qué músculo tratamos?
Ningún músculo es
el más importante
(dependerá de la anamnesis)

Clasificando el dolor lumbar
Hay que clasificar
el dolor lumbar
Modificado de: Maersk Line. Mærsk Mc-Kinney Møller, the first Triple-E, passing Port Said in the Suez Canal on its maiden voyage. 2013.

Ejercicio terapéutico ✗ ✗ ¡Noticia!
LLuummbbaarreess HHooyy VVEERRTTEEBBRRÆÆ
Hay ¡Noticia!
que clasificar el
ejercicio terapéutico
“Un reciente estudio controlado
aleatorizado demuestra que el
ejercicio terapéutico no es superior al
placebo para el tratamiento de
pacientes con dolor lumbar.”
¡Noticia!
“Una reciente revisión sistemática
demuestra que el ejercicio
terapéutico no es superior al placebo
para el tratamiento de pacientes con
dolor lumbar.”
✓ ✓
“Un reciente estudio controlado aleatorizado demuestra que los
pacientes con dolor lumbar relacionado con hipomovilidad no
experimentaron mayor beneficio con una intervención basada en
un programa de ejercicios de estabilización.”
Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention
strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1745–52.

Ejercicio terapéutico
Capacidad
cardiopulmonar
Equilibrio /
Postura
Capacidad
muscular
Estabilidad
EJERCICIO
TERAPÉUTICO
Control
neuromuscular /
Coordinación
Movilidad /
Flexibilidad

Principios generales
Concentración Ambiente sin distracciones
Simplificar Patrones de movimientos o tareas funcionales sencillas
Enseñar el programa en pequeños incrementos
Usar ejemplos Demostrar la manera correcta
Hacer que el paciente nos imite
Supervisión Si es adecuado o posible, guiar en un inicio
Órdenes claras Usar instrucciones verbales y/o escritas
Explicar de manera concisa fallos y aciertos
Trabajo en casa Hacer que el paciente demuestre el movimiento
Complementar con ilustraciones (Friedrich et al., 1996; Reo and Mercer,
2004)

Principios generales
Fase Fase de rehabilitación y niveles de protección Expectativas funcionales
Aguda Entrenamiento temprano
Protección máxima
Controlar síntomas, AVD si es
posible
Subaguda Entrenamiento básico / movilidad controlada
Protección moderada
AIVD y actividad limitada
Crónica Entrenamiento avanzado / retorno a la función
Sin protección o mínima protección
Retorno a la actividad,
deporte, trabajo

Control motor
Definición
●Ejercicio terapéutico cuyo objetivo es restaurar el control
óptimo de la columna y la pelvis
●Basado en los patrones de activación musculares,
postura, movimiento, función sensitiva y coordinación
●Basado en las necesidades de control motor individuales
y específicas
●Basado en los requerimientos funcionales del individuo
●Con el objetivo de optimizar la carga sobre las estructuras
anatómicas
●Tiene en cuenta la interacción con aspectos psicosociales

Control motor
Músculos del
tronco
Músculos de los
miembros
Controlar
movimientos
Generar
movimientos
DISTINTO
ENTRENAMIENTO

Control motor
Progresión
1.Cinestesia
2.Activar la musculatura profunda estabilizadora
3.Estabilización dinámica con movimientos de las
extremidades
4.Resistencia muscular y aumento de la carga
5.Estabilización rítmica y trabajo del equilibrio con
contracciones isométricas alternadas
6.Estabilización transicional con cambios de posiciones y
movimientos de las extremidades
7.Superficies inestables para mejorar la respuesta de
estabilización y el equilibrio

Control motor
Progresión
Estabilización
estática
Reentrenamiento
funcional
Estabilización
dinámica
↑ brazo de palanca
↑ carga/resistencia
Posición con apoyo
Posición sin apoyo
↑ velocidad
↑ inestabilidad
Retos mentales
Tareas simultáneas
Reto psicológico (miedo
al movimiento)
Segmentar en partes
Simplificar variables
Feedback de corrección
Atención al control y
luego al movimiento
Modificado de: Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control
interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p.
243–309.

Control motor
Evidencia
●Efectivo en la primera sesión (Tsao and Hodges, 2007; Tsao and
Hodges, 2008)
●Reducción de actividad de musculatura superficial (Tsao et
al., 2010)
●Eficaz para el dolor lumbopélvico (Ferreira et al., 2006) pero no
superior a otros tratamientos (Macedo et al., 2009)
●Eficaz para subgrupos de dolor
o Embarazo, espondilolistesis, etc. (Stuge et al., 2004; O’Sullivan et al., 1997)

Control motor
*
* a.k.a. “drawing-in”

Control motor
Opinión personal
●Nivel de evidencia 5
1. Cinestesia
2. Hollowing
3. Bracing
4. ...

Control motor
Cinestesia
●Rango de movimiento seguro
●Zona neutra (Panjabi, 1992a,b)
o Área en el rango medio del ROM de la columna
o Sin tensión en las estructuras osteoligamentosas
o Menor actividad de músculos superficiales
ESTABLE INESTABLE
MÚSCULOS
(profundos)

Control motor
Activación de la musculatura profunda
A. Hollowing
B. Bracing
✗ ✗ ✗ C. Posterior tilt Modificado de: Richardson C, Jull G, Toppenberg R, Comerford M. Techniques for active lumbar stabilisation for spinal protection: A pilot study.
Aust J Physiother 1992;38:105–12.

Control motor
●Maniobra de “drawing-in”
●Cuadrupedia → supino → prono → sentado → de pie
(Mew, 2009; McGalliard et al., 2010)
Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low
back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309.

Control motor
Multífidos
●Maniobra de “drawing-in”
Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.

Control motor
Bracing
243–309.

Control motor
Progresiones
Modificado de: Boyle M. Advances in Functional Training. Santa Cruz, California: On Target Publications; 2010.

Control motor
Progresiones
McGill S. Ultimate Back Fitness and Performance. 4th edition. Waterloo, Canada: Backfitpro Inc; 2009.

Control motor
Progresiones

Otras técnicas
Pilates

Otras técnicas
Músculos lumbopélvicos
hiperactivos
Instrucciones
Técnicas de respiración
Feedback (EMG, palpación)
Disminuir el esfuerzo
Técnicas de tejido conectivo, puntos
gatillo, punción seca
Tape de inhibición
Imaginería
Músculos lumbopélvicos
hipoactivos
Instrucciones
Co-contracción con otros músculos
(p.ej. músculos del suelo pélvico)
Facilitación manual
Imaginería
Feedback (observación, palpación,
ultrasonido)
Taping
RESTABLECER LA
ACTIVIDAD NORMAL
243–309.

En resumen…
Hodges PW. Adaptation and rehabilitation: from motoneurones to motor cortex and behaviour. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van,
editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 59–73.

Conclusiones
● El ejercicio terapéutico forma parte de nuestras
competencias además de ser una herramienta muy
versátil
● La columna está controlada por una compleja
interrelación de muchos músculos (ningún músculo es
el más importante)
● Los hallazgos durante una buena anamnesis son la
clave para un buen tratamiento
● El dolor lumbar necesita ser (sub)clasificado en función
de los hallazgos
● Cambiar la manera en la que el paciente controla su
columna y su pelvis es beneficioso para el dolor

Conclusiones
● El tratamiento de elección dependerá de la
(sub)clasificación a la que hayamos asignado a nuestro
paciente
● El control motor de la columna se puede modificar con
tratamiento / ejercicio terapéutico
● El tratamiento necesita considerar más de un enfoque
unidimensional en un único músculo o una estrategia
de activación
● El tratamiento requiere una progresión hacia una mejor
ejecución de las actividades de la vida diaria /
deportivas / profesionales (función)

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ויקיג’אנקי . Toolbox icon. 2013.

Muchas gracias
Abraham Jorge Chinea
@zernebock
admin@fisioweb.org

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