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Dolore discogenico

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Dolore discogenico

  1. 1. la lombalgia di origine discogenica Dr. Giovanni Battista Bonfanti DO
  2. 2. UNITÀ FUNZIONALE DEL RACHIDE caratteristiche biomeccaniche •Stabilità •Flessibilità •Compressione e tensione •Flessione, estensione, inclinazione laterale •Rotazione assiale •Movimenti accoppiati •Correlazioni con faccette articolari •Correlazione con età, processi degenerativi
  3. 3. ANATOMIA DEL DISCO
  4. 4. Ci sono 23 i dischi nella colonna vertebrale umana: 6 nel collo (regione cervicale), 12 nella parte posteriore centrale (regione toracica), e 5 nella parte bassa della schiena (regione lombare). Anche se noi ci concentreremo sulla colonna lombare, i dischi della colonna vertebrale toracica e cervicale hanno generalmente lo stesso disegno e l'anatomia. Il disco è costituito da tre strutture fondamentali: il nucleo polposo, l'anello fibroso e le piastre vertebrali finali, e ad eccezione del nucleo polposo, le strutture precedenti sono tutte innervate da fibre nervose che trasportano il dolore. Per quanto riguarda la composizione biochimica, tutte e tre le strutture discali sono realizzati in diverse composizioni percentuali di proteoglicani (proteine e carboidrati), collagene (cartilagine) e acqua.
  5. 5. Il proteoglicano è una macromolecola composta da un asse proteico (core) a cui sono unite covalentemente lunghe catene di disaccaridi o glicosamminoglicani (GAG). Il punto di attacco dei GAG al nucleo proteico si ha mediante un residuo di serina e un ponte trisaccaridico. La serina si trova in genere compresa nella sequenza - OOC----Gly-X-Gly-Ser----NH3+ dove X rappresenta un amminoacido qualunque. I proteoglicani possono trovarsi secreti nella matrice extracellulare oppure inseriti nella membrana plasmatica come proteine integrali. In questi casi ad esempio, i GAG legati covalentemente al dominio ammino-terminale del nucleo proteico sul lato extracellulare della membrana possono interagire con ligandi extracellulari e modularne l'interazione con i recettori specifici presenti sulla membrana. I proteoglicani presenti nella matrice si associano non covalentemente e in gran numero a una singola molecola di acido ialuronico. Intercalate a questi enormi aggregati proteoglicanici con lo ialuronato nella matrice si trovano proteine fibrose come collagene, fibronectina ed elastina che formano una rete complessa in grado di conferire resistenza meccanica alla matrice stessa.
  6. 6. Un'altra cosa importante da capire, di un disco normale, è che trattasi di un sistema idraulico chiuso, eccellente a sopportare pressioni. Possiamo pensare che sia come lo pneumatico di una macchina, salvo che invece di aria, nel centro il disco ha nucleo polposo. E proprio come la ruota di una macchina, le punture del disco (ad esempio, le lacrime anulari) possono avere conseguenze disastrose.
  7. 7. Il nucleo polposo ( # 1 . Fig.9 - rosa) è ricco di acqua gelatinosa (ricca di proteoglicani) e si trova al centro del disco. Questo è sotto pressione molto elevata ed ha due funzioni principali: sostenere o trasportare il peso verso il basso (carico assiale) del corpo umano e di agire come un 'punto di perno' da cui dipende tutto il movimento del tronco inferiore La sua terza funzione è quella di agire come un legamento tra due vertebre.
  8. 8. L’Anulus Fibroso ( # 2 fig. 9 - verde) è molto più fibroso (più duro) del nucleo, essendo più ricco di collagene ed inferiore nel tenore di acqua (% inferiore di proteoglicani) rispetto al nucleo. Il suo compito principale è quello «contenere» il nucleo ad alta pressione, che cerca costantemente di sfuggire alla sua prigione centrale. L'anello è composto da 15 a 25 fogli concentrici di sostanza collagene (una sostanza simile ad una resistente cartilagine) chiamati lamelle ( 9 ). Le lamelle sono disposte in una configurazione speciale che li rende estremamente resistenti, aiutandole nella loro funzione di contenimento che nucleo polposo in pressione.
  9. 9. Fig. 2 è una vista sagittale (vista laterale) del «segmento di movimento», due vertebre a 'sandwich' con il disco intervertebrale. Il disco è costituito da tre aree distinte: 1) Il nucleo polposo (verde), che è ricco di acqua nel centro del disco; 2) L’anulus fibroso (blu), dove le porzioni fibrose esterne del disco sono composte da collagene; 3) Il piastre vertebrali finali (giallo), che sono piatti cartilaginei che fissano i dischi alle vertebre. Per aumentare ulteriormente la resistenza dei fibroso, i singoli fogli di collagene vengono stratificato in tutto l'anello. I fogli di collagene sono chiamati lamelle (linee nere curve in blu). Le lamelle molto esterne a differenza della lamelle interne, sono ancorate nella periferia solida ossea (Apophysis Ring) di ciascun corpo vertebrale. Questa è la regione preferita per la formazione di "osteofiti" o speroni ossei.
  10. 10. DISCO L4 # 1 Nucleo polposo # 2 Anulus Fibroso # 4 Sacco durale # 5 Faccette articolari # 6 Anello di contenimento # 7 Legamento longitudinale posteriore # 8 Spazio epidurale # 9 Lammelle GIALLO: Nervo Spinale ROSSO: Forame intervertebrale SN: Nervo sinuvertebrale
  11. 11. Un po’ di NEUROLOGIA
  12. 12. La prima cosa da capire è che la ragione ultima del perché gli esseri umani sentono dolore è che ciò è dovuto ai nervi. I nervi trasportano messaggi di dolore e i segnali dalla periferia (vale a dire, nulla al di fuori del cervello e del midollo spinale) alla corteccia sensoriale primaria del cervello, dove vengono interpretati nella sensazione o percezione del dolore. Scientificamente parlando, diciamo che dolore viaggia dal sistema nervoso periferico (SNP) al sistema nervoso centrale (SNC).
  13. 13. Ci sono due tipi di nervi pertinenti al nostro discorso: Nervi motori (nervi efferenti) e nervi sensitivi (nervi afferenti). I nervi motori portano i messaggi dal cervello e il midollo spinale (vale a dire, il sistema nervoso centrale) verso l'esterno. I nervi sensitivi trasportano i messaggi (compresi quelli relativi alla propriocezione, o senso di posizione), la temperatura, il tatto, il dolore, etc.) dalla periferia nel SNC.
  14. 14. Possiamo paragonare il midollo spinale ad una "autostrada" di neuroni sensoriali e motori (nervi). Il midollo spinale si trova all'interno di un corridoio verticale infraosseo approssimativamente al centro di tutte le vertebre della colonna vertebrale. Tale corridoio è denominato canale centrale. La funzione di questi neuroni è quello di portare le informazioni sensoriali al cervello (come la percezione del tatto, la temperatura, la propriocezione e il dolore) e le informazioni motorie verso la periferia (come i comandi per muovere gli arti) e sono di vitale importanza per la sopravvivenza del nostro corpo. Il midollo spinale è composto di materia bianca e grigia, che integra assoni sensoriali e motori in un gel protettivo duro come struttura. Per ulteriore protezione, il midollo spinale è contenuto in tre strati protettivi di duro tessuto connettivo chiamato sacco durale meningeo così composto (da fuori a dentro) la dura madre, l’aracnoide e la pia madre.
  15. 15. Qualcosa di strano: il midollo spinale reale si ferma da qualche parte tra le vertebre L1 e L2 (L1/2), in un’area chiamata cono il cono midollare. Come certo saprete durante lo sviluppo iniziale, il midollo spinale risulta esteso per tutta la lunghezza della colonna vertebrale, ma al momento della nascita, la crescita longitudinale del midollo spinale non ha potuto tenere il passo con la crescita longitudinale della colonna vertebrale. Queste osservazioni portano alla domanda ovvia, "se il midollo spinale si ferma in L1/2, allora come possono i nervi periferici al di sotto di questo livello inserirsi nella spina dorsale al fine di raggiungere il cervello?
  16. 16. La risposta è questa: Le radici nervose in entrata al di sotto del livello di L1/2 utilizzano l’autostrada un «po’ più piccola», il sacco durale. Questi mantiene un rivestimento meningeo protettivo (dura madre e aracnoide), tuttavia, e qui finiscono le somiglianze, non contiene più il midollo spinale ma «solo» liquido cerebrospinale, che molto protettivo non è, per le radici nervose in questa regione. Il sacco durale, nella maggior parte dei casi, termina a livello di S2.
  17. 17. Il meccanismo di ingresso dei nervi periferici nella colonna vertebrale è lo stesso in tutte le regioni del rachide: entrano (così come escono) attraverso un foro osseo detto forame intervertebrale. La differenza tra cervicale/ toracico e lombare è la distanza che le radici nervose devono percorrere prima di entrare nel midollo spinale. Più in particolare, le radici nervose delle regioni toracica e cervicale entrano nel midollo spinale subito, mentre quelle delle regioni sacrali e lombari devono viaggiare attraverso il sacco durale (che è pieno di liquido cerebrospinale) tutta la strada fino al livello L1/2, prima di entrare nel cono midollare.
  18. 18. Il nervo ricorrente Sinuvertebrale (SN), parte del ramo meningeo dei nervi spinali, è un nervo misto e porta fibra autonoma (simpatico) e sensoriale (afferente). La parte sensoriale del nervo sinuvertebrale, ha la capacità di portare la sensazione di dolore al cervello e nasce da 1/3 esterno posteriore dell’anello fibroso (palline gialle). Si divide e poi si attacca sia al ramo dorsale del nervo spinale e al ramo grigio di comunicazione. Di importanza è il fatto che se irritato, il nervo all'interno del disco ha il potenziale per generare sia dolore alla schiena e/o dolore agli arti inferiori (dolore discogenico). Questo dolore degli arti inferiori è stato molto studiato ed un fenomeno piuttosto interessante e viene chiamato Sciatica Discogenica.
  19. 19. Si ritiene che le terminazioni nervose sinuvertebrali siano «sensibili» agli effetti irritanti di degenerazioni del nucleo polposo che possono essere introdotti nella regione esterna da una lacrima anulare. Sorprendentemente, il nervo sinuvertebrale innerva anche il disco sopra e sotto! Quindi, il nervo sinuvertebrale del disco L4 innerva anche il disco L5 ed L3. Questo può aiutare a spiegare perché un ernia del disco L4 o una lacerazione anulare può presentarsi clinicamente con alcuni segni in L5 e/o la partecipazione di L3. E’ stato inoltre constatato che tale nervo contribuisce all’innervazione del Legamento Longitudinale Posteriore e del Legamento Longitudinale Anteriore
  20. 20. Perché vi ho parlato di tutte queste cose? Per meglio comprendere perché lombalgia e radicolopatie si verificano più frequentemente nella colonna lombare, rispetto a quella toracica e cervicale. Le radici nervose da L2 a S5 (che insieme al sacco durale costituiscono quella che viene chiamata cauda equina), sono vulnerabili ad irritazione chimica e compressione all'interno del sacco durale, perché tutto ciò che è li protegge è il sottile e delicato strato più interno delle meningi: la pia madre. A tale irritazione chimica è soggetto anche il nervo sinuvertebrale.
  21. 21. IL DOLORE DISCOGENICO
  22. 22. TRAUMA dell’unita funzionale del rachide Puntura del disco pinzamento Fissurazione del disco strappo Bulge Discale (protrusione) Ernia Discale Rigenerazione LESIONE del DISCO da sovraccarico funzionale Fissurazione del disco compressione/rotazione assiale Deformità strutturale complesso disfunzionale disfunzione
  23. 23. Normalmente, il nucleo polposo è tenuto saldamente in posizione dall’anulus fibroso più duro, che agisce come una barriera di contenimento. In questa situazione ideale, la biomeccanica del segmento di movimento (unità funzionale) impongono che il centro del disco porterà il tremendo peso del corpo (carico assiale), risparmiando l’anello posteriore, sensibile al dolore, di questo stress. A causa di una combinazione di degenerazione del disco, traumi e cause funzionali, che vedremo successivamente l’anulus fibroso può sviluppare rotture o crepe in varie località che hanno il potenziale di generare un forte dolore - questo tipo di dolore è chiamato dolore discogenico.
  24. 24. Si ritiene che i risultati dolore discogenico dipendano da due meccanismi, entrambi i quali dipendono da una lacerazione anulare. 1) Irritazione Chimica si può verificare se la lacerazione anulare si verifica tra il nucleo e il terzo posteriore dell’anulus fibroso (è qui che le terminazioni, sensibili al dolore, del nervo sinuvertebrale risiedono). 2) Stress Meccanico delle terminazioni nervose stesse, può verificarsi contemporaneamente o secondariamente allo sviluppo di una lesione anulare tra il nucleo e il terzo posteriore dell’anulus fibroso.
  25. 25. Ci sono tre tipi principali di lacerazioni anulari che si verificano nel disco umano: lesione del bordo, è una lacerazione orizzontale delle fibre più esterne anulari del disco. lacerazione concentrica, rottura delle lamelle dell'anulus fibroso in una direzione circonferenziale. lacerazione radiale, è una lacrima anulare orientata orizzontalmente che corre dal nucleo polposo interno fino alla regione molto esterna del disco.
  26. 26. Alla base dei fenomeni di «dolore discogenico» che verranno in seguito descritti, ma anche ai processi di rigenerazione e/o riparazione del disco, vi sono sempre condizioni di disidratazione e invecchiamento dello stesso. Disco idratato (freccia blu) Disco disidratato con protrusione (freccia verde) Disco disidratato con ernia (freccia rossa)
  27. 27. Finché le cellule del disco ricevono un adeguato apporto di nutrienti, ovvero ottengo dalla diffusione di ossigeno, glucosio e amminoacidi [palle rosa] dai capillari appena sopra le piastre finali del disco), potranno produrre molecole di proteoglicani, che si uniranno, all'interno del disco per formare il un più grande complesso di molecole di aggregazione, l’Aggrecano, meglio conosciuto come CSPCP (Cartilage-Specific Proteoglycan Core Protein) o meglio ancora condroitina- sulfato proteoglicano1, ovvero il principale proteoglicano della cartilagine articolare.
  28. 28. Sono queste molecole Aggrecano che intrappolano e l'acqua presa all'interno del disco. Un disco completamente idratato avrà una pressione idrostatica molto alta (pressione osmotica) che rende il sostegno del nucleo polposo (che è 80% di acqua in un disco normale) incredibilmente forte e capace, facente la parte del leone nel carico assiale dal corpo.
  29. 29. Per ragioni sconosciute, però, il nucleo polposo del disco perde molto del suo apporto di sangue vitale durante il primo decennio di vita. Senza nutrienti sufficienti (che sono contenuti nel sangue) le cellule del disco cominciano a morire e questo (in particolare il nucleo) diventa impoverito di acqua. Il calo in acqua / proteoglicani contenuto, è uno dei classici segni di invecchiamento del disco.
  30. 30. Fisiologicamente il disco intervertebrale ammortizza la pressione tra due vertebre, la pressione è trasmessa tramite il nucleo a tutto l'anello. L'effetto ammortizzatore richiede un nucleo iper-idratato ed un anello fibroso intatto. Così la resistenza in compressione del disco vertebrale supera la resistenza del corpo vertebrale osseo; il disco resiste anche fino a 550 Kg mentre la vertebra resiste fino a 450 Kg prima di fratturarsi. Compressione assiale •Il nucleo sopporta il 75% del carico, l’anello fibroso il 25% •Nucleo DISTRIBUTORE di PRESSIONE La pressione al centro del nucleo non è mai nulla. il disco si schiaccia e si allarga. Aumenta la pressione interna del nucleo che si trasmette in tutte le direzioni alle fibre più interne dell’anello. PRECOMPRESSIONE: permette al disco di resistere meglio agli sforzi di compressione e flessione.
  31. 31. La pressione discale è variabile e dipende dalla posizione vertebrale: sdraiato pressione discale 25 psi in piedi senza peso 100 psi seduto 150 psi in piedi flesso in avanti 160-170 psi seduto flesso in avanti 200 psi In caso di sollevamento di un peso di 30 Kg con la schiena flessa in avanti, senza piegare le gambe, la pressione intradiscale e di circa 450 Kg, con rischio di rottura posteriore dell'anello
  32. 32. La pressione intradiscale diminuisce del 30% se i muscoli addominali sono tonici, questi creano una iperpressione intra- addominale, durante lo sforzo, con conseguente diminuzione della pressione intradiscale; lo stesso effetto si ottiene con un busto lombo-sacrale elastico tipo criss-cross tenuto stretto, in tale modo si può diminuire il lavoro discale anche del 25 %. La lordosi aumenta la pressione dei massicci articolari posteriori e diminuisce la pressione intradiscale. Al contrario la cifosi dorso-lombare aumenta la pressione intra-discale.
  33. 33. In presenza di disidratazione e/o invecchiamento del disco, i carichi sopportati dal nucleo polposo e dall’anulus fibroso si riducono in modo esponenziale.
  34. 34. FISSURAZIONI ANULARI
  35. 35. I ricercatori sanno da tempo della «formazione di strappi» all'interno del disco intervertebrale. Queste fissurazioni discali sono state indicate da Schmorl e Junghans nel 1932. Nel 1952, due dei tre tipi di lacerazione anulare sono stati accuratamente descritti da Hirsch e Schajowicz quando hanno descritto 'Tears (lacrime-fissurazioni) concentriche', come cavità semilunari o ovali riempite con materiale fluido o mucoide tra le lamelle dell’anulus fibroso, che erano il risultato di rotture delle fibre corte trasversali delle lamelle, che tengono le lamelle anulari unite. Hanno anche descritto ' Lacrime' come fessure radiali che si estendevano dalla superficie dell'anulus al nucleo. Il terzo tipo di lacerazione anulare è stato descritto da 'Schmorl & Junghans' nel 1971, quando hanno descritto "lesioni trasverse anulari" (lesioni circonferenziali) delle lacrime nelle fibre più esterne del disco (fibre di Sharpey) vicino all’inserimento nell’anello di contenimento. Dal momento che queste lacrime anulari sono state descritte, abbiamo imparato molto di più su di esse, in quanto sono state ampiamente studiate sia microscopicamente e macroscopicamente. Il famoso ricercatore Barrie Vernon-Roberts, che ha dedicato oltre 25 anni alla ricerca delle lacrime anulari e la degenerazione del disco, ha pubblicato diversi articoli sul tema nel 1977, 1990, 1992, e nel 1997. Ad oggi il suo documento del 1992 intitolato «Lacrime anulari e degenerazione dei dischi della colonna vertebrale lombare" produce una delle migliori descrizioni dei tre tipi di lesione del dell’anulus fibroso del disco intervertebrale.
  36. 36. Le cellule discali sono capaci di produrre un complesso cocktail di sostanze (“citochine” è il termine tecnico), che orchestrano la risposta infiammatoria e possono stimolare le terminazioni nervose. E’ ben noto che questo un gruppo di sostanze biochimiche «tossiche", possono generare dalle fissurazioni anulari all'interno dei dischi intervertebrali e poi immergere le radici nervose adiacenti, nude. Questo a sua volta provoca una reazione infiammatoria, che a sua volta può provocare dolore radicolare, gonfiore, e la formazione di tessuto di granulazione (tessuto cicatriziale) all'interno delle radici nervose. Questo tessuto di granulazione intraneurale, può interferire con la circolazione della radice stessa, che a sua volta può portare a dolore cronico. Da dove vengono queste "cattive" sostanze biochimiche? Per lo più da materie nucleari degenerate che possono fuoriuscire da fissurazioni anulari. Anche se, alcune ricerche hanno indicato che faccette articolari degenerate possono anche provocare fuoriuscita di citochine.
  37. 37. Solo perché la risonanza magnetica del paziente è stata ritenuta «normale» da parte del medico, non sempre significa che il dolore alla schiena e/o alle gambe non proviene da quel disco "normale". Questo vale soprattutto se la presunta «normale» risonanza magnetica dimostra un disco sporgente che appare "nero" sulle immagini pesate in T2. Questo perché si possono avere le fissurazioni all'interno del disco che irritano le minuscole terminazioni del dolore dell'anulus fibroso. Queste fissurazioni (fissurazioni anulari) di solito non si presentano alla risonanza magnetica ed hanno dimostrato di essere la fonte del dolore nella maggior parte dei pazienti che soffrono di dolore cronico.
  38. 38. La sindrome di irradiare dolore agli arti inferiori (dolore radicolare) è stata descritta per la prima volta nel lontano 1935, quando Mixter e Ayers hanno scritto che il dolore radicolare può avvenire senza la presenza di ernia del disco a compressione. Tuttavia, ci sono voluti altri 50 anni prima che il moderno concetto di dolore di origine radicolare disco-correlato è diventato più chiaro. Più in particolare, nel suo discorso presidenziale del 1986, HV Crock ha detto ai membri della società internazionale della colonna vertebrale: «perturbazioni interne» all'interno dell'architettura del disco possono causare mal di schiena, così come il dolore agli arti inferiori, senza la presenza di compressione della radice del nervo spinale, chiamando questa condizione «Rottura/Interruzione del Disco Interno» (IDD – Internal Disc Disruption).
  39. 39. IDD si verifica quando nel disco si sviluppa uno strappo nell’anulus fibroso (o in linguaggio medico, si sviluppa a pieno spessore una fissurazione anulare radiale), che taglia il disco dall'interno verso l'esterno permettendo che il nucleo polposo possa comunicare con la periferia dell’anulus fibroso anche senza la presenza di alcuna estroflessione di superficie (in altre parole, non ci sono protrusioni o ernie del disco associate
  40. 40. Quando una fissurazione anulare radiale penetra fino all’ultimo terzo esterno del anulus fibroso, (Fig.3) espone le terminazioni nervose sinuvertebrali a materiale nucleare degenerato. Il dolore potrebbe essere secondario ad irritazione chimica di queste fibre nervose. Questo tipo di dolore è chiamato «dolore discogenico», il che significa che il dolore nasce dall'interno del disco e non nel tessuto adiacente neurale.
  41. 41. Il grafico a sinistra mostra i cinque possibili livelli di gravità dello strappo radiale anulare, come visibile in un’immagine assiale TC, mediante «discografia con provocazione».
  42. 42. Lo standard per la diagnosi di IDD è un test molto doloroso e invasivo chiamato «discografia con provocazione» con un riscontro TC. Ci sono due componenti di discografia con provocazione: il primo è un tentativo da parte del medico nel 'provocare' o 'causare' al paziente la percezione del «solito» dolore, pressurizzando il disco con un mezzo di contrasto. Nota:. In Fig 6 il centro del disco viene riempito con materiale di contrasto (bianco). Se si guarda da vicino, si può vedere l'ago sottile 'bianco' (frecce nere) di entrare nel posteriore del disco. Questo (fig. 6) rappresenta un disco normale che 'tiene' il colorante all'interno del nucleo e non dimostrano alcuna lacerazione anulare.
  43. 43. Fig.7, invece, mostra due dischi completamente interrotti: Il materiale di contrasto (nero in questa foto) non è stato contenuto all'interno del centro (nucleo) del disco. Questa volta, è chiaramente trapelato attraverso «interruzioni» interne all’anulus posteriore del disco L4/5 e L5/S1. Infatti, il disco L4/5 è stato completamente interrotto e vi è una fuoriuscita di contrasto direttamente nello spazio epidurale (freccia nera). Quest'ultima situazione è chiamata lacrima anulare di grado 5.
  44. 44. Questa è una vista di lacrima anulare di grado 4, mediante esame discografico TC del disco di un paziente che soffre forti dolori alla schiena. Nel disco è stato iniettato il contrasto che si presenta bianco. Si può vedere una lacrima anulare radiale che si estende dal centro del disco verso la periferia posteriore (in giallo). C'è anche un secondo tipo di lacerazione anulare: una lacrima anulare circonferenziale, indicata dalle frecce rosse, quest'ultima situazione è chiamata lacrima anulare concentrica.
  45. 45. La discografia con provocazione TC è il "gold standard" quando si tratta di fare la diagnosi di IDD sintomatica, la stessa procedura può però infliggere danni sul disco e "generare" malattia degenerativa. In alternativa, l'uso di gadolinio (mezzo di contrasto) può essere considerato. Gadolinio-DTPA, viene iniettato nel flusso sanguigno durante la RM, ed "illumina" tessuto di granulazione che si forma all'interno di una guarigione di rottura dell’anulus fibroso del disco.
  46. 46. Fig.9: Le immagini RM sopra dimostra come il gadolinio si «illumina» in presenza di una lacrima anulare guarita. Nota: il disco L4 non mostra segni di lacerazione del disco posteriore (freccia nera), ma, dopo la somministrazione di gadolinio durante la risonanza magnetica, l'immagine T1 stessa mostra i resti della lacrima anulare massiccia anulare (freccia rossa).
  47. 47. TRAUMI DEL DISCO ovvero la prima causa principale di Dolore Discogenico e formazione di Lacrime Anulari
  48. 48. Trauma del disco Puntura dell’anulus posteriore per «pinzamento» senza lacerazione radiale anulare per iperestensione
  49. 49. Lombalgia / Lombosciatalgia Tipologia: Acuta Origine: Meccanica Durata: Breve
  50. 50. In questo caso, abbiamo una «puntura» (pinzamento) del disco intervertebrale, ciò avverrà a carico dell’ultimo terzo dell’anulus fibroso, dove non vi è presenza delle piastre finali vertebrali e le lamelle sono a diretto contatto con l’osso vertebrale. In quest’occasione siamo in presenza di un meccanismo diretto di insulto dei recettori del nervo sinuvertebrale ubicati nell’ultimo terzo posteriore dell’anulus e nei legamenti longitudinali anteriore (stiramento eccessivo in fase di contenimento del disco e posteriore (stiramento in compressione per effetto della fuoriuscita dell’anulus fibroso.
  51. 51. Flessione laterale Estensione Il disco tende a migrare in direzione opposta alla flessione Il disco tende a migrare anteriormente
  52. 52. Su disco stress su piano orizzontale e assiale •Nucleo fortemente compresso. Pressione interna proporzionale al grado di rotazione. •Fibre anulus si tendono con obliquità opposta al movimento strati centrali la tensione è massima, per maggiore obliquità fibre strati intermedi fibre detese. Rotazione assiale
  53. 53. Iperestensione Iperestensione + flessione laterale Sn pinzamento dell’anulus nell’area posteriore mediana sn pinzamento del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Sn Iperestensione + flessione laterale Ds pinzamento del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Ds possibile insulto della radice del N. spinale di Sn possibile insulto della radice del N. spinale di Ds
  54. 54. Trauma del disco Fissurazione dell’anulus posteriore per «strappo» con lacerazione radiale anulare di grado 3 per flessione-rotazione laterale
  55. 55. Lombalgia / Lombosciatalgia Tipologia: Acuta Origine: Meccanica – Infiammatoria (chimica) Durata: Lunga
  56. 56. Il disco lavora con maggiore difficoltà nei movimenti laterali ed in rotazione; questo è dovuto all'obliquità delle fibre dell'anello. Nel movimento di flessione anteriore il nucleo tende a spostarsi indietro nella zona più debole del disco vertebrale, soprattutto nella parte postero-laterale dell'anello. Il nucleo in compressione si deforma ma non si riduce, non è comprimibile. Il movimento che danneggia l'anello discale è quello in flessione-rotazione laterale che tende a rompere le fibre postero-laterali dell'anello, soprattutto se il movimento viene effettuato sotto carico.
  57. 57. Flessione laterale Flessione
  58. 58. Su disco stress su piano orizzontale e assiale •Nucleo fortemente compresso. Pressione interna proporzionale al grado di rotazione. •Fibre anulus si tendono con obliquità opposta al movimento strati centrali la tensione è massima, per maggiore obliquità fibre strati intermedi fibre detese. Rotazione assiale
  59. 59. Flessione Flessione + flessione laterale Sn Fissurazione dell’anulus nell’area posteriore mediana sn Fissurazione del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Ds Iperestensione + flessione laterale Ds Fissurazione del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Sx possibile irritazione chimica N.Sinuvertebrale possibile irritazione chimica N.Sinuvertebrale + Nervo Spinale Ds possibile irritazione chimica N.Sinuvertebrale + Nervo Spinale Sx
  60. 60. LESIONE DEL DISCO DA SOVRACCARICO FUNZIONALE ovvero la seconda causa principale di Dolore Discogenico e formazione di lacrime anulari
  61. 61. Lesioni del disco Fissurazioni dell’anulus posteriore per «compressione e/o rotazione assiale» in sovraccarico funzionale con progressiva lacerazione radiale anulare di grado 3
  62. 62. Nelle lesioni del disco intervertebrale per sovraccarico funzionale, le fissurazioni dell’anulus fibroso avvengono in funzione di tutte le condizioni precedentemente citate, ovvero: Flessione e Flessione + Rotazione Vertebrale Estensione ed Estensione + Rotazione Vertebrale A seguito di errata costante applicazione delle forze di compressione e rotazione assiale nell’unità funzionale interessata. Compressione assiale Rotazione assiale
  63. 63. Degenerazione e Cronicizzazione
  64. 64. La biologia del disco è particolare poiché non è vascolarizzato e poco innervato. Sono due particolarità che spiegano la difficoltà di cicatrizzazione in caso di fissura o rottura dell'anello post-traumatica. La sua idratazione avviene mediante un processo osmotico attraverso la placca cartilaginea. Questa permette il passaggio idrico tra il corpo osseo vertebrale ed il nucleo. Il disco si disidrata sotto pressione (stando seduti o in piedi con sollevamento di pesi) e si reidrata in ipopressione (stando sdraiati o camminando).
  65. 65. La mancanza di vascolarizzazione rende molto difficoltosa la cicatrizzazione, soprattutto nella fase iniziale, della fissura discale. La mancata cicatrizzazione porta progressivamente alla discopatia protrusiva, all'ernia del disco ed a lungo termine alla disco-artrosi.
  66. 66. Un'altra conseguenza di una lacerazione anulare si verifica quando il corpo cerca di risolvere questa condizione, «rigenerando» il disco, processo che tra l'altro può durare fino a 18 mesi per realizzarsi. Anche se il tessuto cicatriziale che chiude lo strappo è necessario, il processo porta anche alla generazione di nuova fibra nervosa sensibile al dolore. Una recente ricerca medica ha dimostrato che fibra nervosa nuova cresce dalla periferia del disco in entrata percorrendo la lacrima anulare fin dentro al nucleo! Questa è una brutta notizia, perché significa che il disco è «riparato» ora è riempito con più fibra nervosa sensibile al dolore di un disco normale, il che lo rende più suscettibile a nuovi strappi all'interno della lacrima anulare riparata e il dolore ora è percepibile anche all'intero disco anzichè solamente in corrispondenza dell’ultimo terzo dell’anulus fibroso .
  67. 67. TRAUMA dell’unita funzionale del rachide Puntura del disco pinzamento Fissurazione del disco strappo Bulge Discale (protrusione) Ernia Discale Rigenerazione LESIONE del DISCO da sovraccarico funzionale Fissurazione del disco compressione/rotazione assiale Deformità strutturale complesso sublussativo disfunzione
  68. 68. DOLORE DISCOGENICO Infiammatorio Irritazione Chimica
  69. 69. Disc Bulge Protrusione Discale LOMBALGIA Infiammatoria
  70. 70. Cosa è un rigonfiamento del disco? Può causare dolore? Circa l'80% dei pazienti «asintomatici» dimostrerà se sottoposto a RMN, un disco sporgente o peggio (RMN falsi positivi). Circa il 40% di lombalgie croniche e/o pazienti con dolore agli arti inferiori, avrà «interruzioni» (lacrime anulari) all'interno del sostanza dei loro dischi e queste saranno spesso invisibili alla risonanza magnetica. DISC BULGE – Irritazione Chimica
  71. 71. Disc Bulge (grado 1 IDD) Fig. 4 illustra un disco lombare con «rigonfiamento». Notare che l’area posteriore è rigonfia all'indietro oltre l’anello di contenimento (grigio) e nello spazio epidurale anteriore. Questa evoluzione ha leggermente contattato la radice sinistra radice del nervo, spostandolo lievemente (2). Questa e una presentazione tipica di rigonfiamento del disco, definibile normale dal punto di vista medico. DISC BULGE – Irritazione Chimica
  72. 72. Disc Bulge (grado 3 IDD) Fig. 5 Ora, il nostro modello precedente ha preso una svolta «in peggio»! La lacrima anulare di grado 1 è progredita in una di grado 3 con completa lacerazione dello spessore radiale anulare. Si noti che il nervo sinuvertebrale ora è 'attivo' (rosso) con trasmissione dei segnali di dolore al cervello! Questo si chiama «dolore discogenico» e di solito si presenta come dolore lombare. DISC BULGE – Irritazione Chimica
  73. 73. Disc Bulge (grado 5 IDD) Fig. 6 Il rigonfiamento del disco, «nasconde» una fuoriuscita di grado 5 di lacrima anulare del disco. Questo paziente, non solo avrà dolore lombare, ma potrà avere dolore all’arto inferiore e deficit neurologico (radicolite chimica) anche in assenza di compressione delle radici nervose . Si noti, infatti, che la dura madre, la radice nervosa e la sua uscita sono estremamente infiammati e irritati. DISC BULGE – Irritazione Chimica
  74. 74. ATTENZIONE perché un Disc Bulge oltre che ad una sintomatologia infiammatoria, può portare anche ad una di origine meccanica-compressiva, qualora il rigonfiamento del disco sia tale da interessare una o più radici spinali.
  75. 75. DISC BULGE Diagnostica per immagini RM DISC BULGE – Irritazione Chimica
  76. 76. Disc Bulge (RM) Figura n° 5 è un esempio perfetto di come un protrusione discale si presenta alla RM. Qui abbiamo un disc bulge di 4 millimetri, centrale contenuto. Nota: il disco gravemente disidratato (1), dove non si può nemmeno vedere molto del nucleo. Da notare che le radici S1 (4), e della cauda equina (3) sono libere e sgombre dalla protrusione. DISC BULGE – Irritazione Chimica
  77. 77. Disc Bulge (RM) Nella figura n.6 si può vedere un assiale RM. Si noti il rigonfiamento a larga base (2) che si estende sotto la linea che ho disegnata che rappresenta il dorso della vertebra. Si può vedere dove una piccola protrusione di 3 o 4 mm (3). Questi sono molto difficile per un occhio non allenato a vedere, ma si può sicuramente vedere la differenza tra il taglio netto 4 mm al di sopra (Fig. 5) e di 4 mm di protrusione dissimulata a sinistra (Fig. 6). Si noti inoltre che, a differenza delle radici S1 in figura N ° 5, la radice S1 sinistra è contattata dall’ernia e spinta leggermente all'indietro. (4) DISC BULGE – Irritazione Chimica
  78. 78. DOLORE DISCOGENICO Infiammatorio e/o compressivo Irritazione Chimica e Radicolopatie
  79. 79. Ernia Discale LOMBALGIA INFIAMMATORIA Irritazione Chimica + SCIATALGIA INFIAMMATORIA E/O MECCANICA Irritazione Chimica e/o Compressione radicolare ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
  80. 80. L’Ernia discale o ernia del disco, è il termine dato ad una regione del disco intervertebrale (solitamente la regione posteriore) che si protende verso l'esterno bruscamente, spesso comprimendo le delicate strutture nervose adiacenti (cioè, le radici nervose e il sacco durale della cauda equina). In parole povere, un ernia del disco si verifica quando il nucleo polposo migra, attraverso una lacrima dell’anulus fibroso, verso la parte esterna del disco. invadendo lo spazio epidurale, dove coesistono le delicate strutture nervose (sacco durale e le radici nervose). ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
  81. 81. Ernia discale è un termine generale che comprende tre tipi specifici o sotto-classi di anomalie del disco, che si basano sulla condizione del legamento longitudinale posteriore (PLL) che fortifica il retro del disco. Le tre categorie principali di ernia del disco sono: Sporgenza (ernia contenuta o sottolegamentosa), Estrusione (ernia non contenuta, o trans-legamentosa), Sequestro (frammento libero). ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
  82. 82. Figura # 10: RM lombare in sagittale (vista laterale) immagine ponderata T2 (immagine di densità protonica) lombare, mostra due tipi di ernia del disco: il disco L5/S1 ha subito un estrusione del disco di 9 millimetri (freccia rossa), e non è contenuto dal PLL. Il disco L4/5 ha subito una più piccola protrusione discale di 4mm (freccia verde) che è contenuta dal PLL. Il disco L3/4 (freccia blu) è del tutto normale e non ha alcun materiale posteriormente ,nello spazio epidurale. Si noti inoltre che il disco la L3/4 disco è di colore bianco, il che indica che non è degenerato (cioè pieno di acqua e proteoglicani sano). I due (disc bulge L4/ 5 e L5/S1) sono "neri" in questa immagine RM, il che significa disidratazione del disco (la mancanza di acqua e proteoglicani) e viene definito "malattia degenerativa del disco" (DDD). Questo è il classico precursore per ernia del disco in quanto la disidratazione indebolisce l'anello che contiene il materiale pressurizzato ed irritative nucleare. ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
  83. 83. DISCO NORMALE ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
  84. 84. DISC BULGE Lacerazione radiale anulare di grado 3 ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
  85. 85. ERNIA SOTTOLEGAMENTOSA Legamento longitudinale posteriore ancora intatto. ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
  86. 86. ESTRUSIONE DEL DISCO Legamento longitudinale posteriore ROTTO ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
  87. 87. SEQUESTRO grande 'pezzo' o 'frammento' di materiale nucleare si è staccato dal corpo principale dell’estrusione ed è «libero» nello spazio epidurale. ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA POLIRADICOLITE
  88. 88. ERNIA DISCALE Diagnostica per immagini RM
  89. 89. Ernia discale (RM) Figura 6 dimostra una grande estrusione del disco di 9mm (stella rossa), come visualizzato in T1 assiale e sagittale. Si noti che questa estrusione ha completamente cancellato (non si può vedere) il diritto di movimento delle radici nervose S1 (lato sinistro dell'immagine) schiacciandolo contro la lamina (piccola freccia verde). Si noti il sacco durale è da moderatamente a gravemente compresso da questa ernia di grandi dimensioni, come indicato sia sulle immagini assiali e sagittali (tra freccia di colore blu e stella rossa). ERNIA DISCALE
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  93. 93. Il presente materiale è © 2012- 2014 Dr. Giovanni Bonfanti DO parte del materiale è concesso con autorizzazione ed è Copyright © 2002-2014 Douglas M. Gillard, DC (ChiroGeek.com) Senza previa autorizzazione degli autori: sono vietate la divulgazione, la riproduzione e la distribuzione (anche parziale), con qualsiasi mezzo. Qualsiasi violazione sarà perseguibile nei termini di legge. Tutti i Diritti sono Riservati.

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