L'apport des Systèmes d'information dans la lutte contre la fraude sociale.

1. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale
L’
apport des systèmes d’
information
Par My Abderrahman TAMIMY
CONTRIBUTION
A LA BONNE GOUVERNANCE
DANS LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE AU SEIN
DES SYSTEMES DE PREVOYANCE SOCIALE
L’
APPORT DES SYSTEMES
D’
INFORMATION
Novembre 2006
My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’
apport des systèmes d’
information ;
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2. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale
L’
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information
Par My Abderrahman TAMIMY
1. INTRODUCTION
Le profiling intégré au système d’
information :
La lutte contre la fraude sociale est un thème récurrent depuis de
nombreuses années notamment dans la plupart des pays
européens en général et en France en particulier.
Il n’
existe pas de contrôle efficace et un contrôle systématique
coûterait beaucoup trop cher pour être déployé.
Les différents cas identifiés sont, soit le fait du hasard, soit le fait
d’ erreur grossière de la part du fraudeur.
une
Les systèmes d’ information actuels peuvent manipuler des
milliards de données et les analyser dans des délais très courts.
Intégrées dans les systèmes d’ information, les techniques du
profiling permettent de déterminer les comportements de
l’
ensemble des acteurs des dossiers de maladie. Ils permettent
donc d’ identifier toutes les occurrences possibles et imaginables
d’ acteur, qu’ soit adhérent, médecin ou pharmacien.
un il
De plus, le système de profiling peut apprendre et intégrer de
nouvelles règles, affinant les futures analyses.
La fraude :
La tricherie est le fait de ne pas respecter des règles pour profiter
d’avantages au détriment d’ autrui. L’
escroquerie ou l’arnaque est
une tricherie qui consiste à tromper autrui. La fraude n’ donc
est
qu’ escroquerie.
une
Interprétation juridique :
On qualifie de fraude toute action destinée à tromper. En droit, la
fraude en matière civile ne se démarque guère de la fraude pénale
puisqu’ s’ d’ acte qui a été réalisé en utilisant des moyens
il agit un
déloyaux destinés à surprendre un consentement, à obtenir un
avantage matériel ou moral indu ou réalisé avec l’ intention
d’échapper à l’ exécution des lois. La falsification et la
dissimulation sont des exemples de fraude.
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Les types de fraudes :
Les fraudes les plus connues appartiennent à la typologie
suivante :
1. Fraude fiscale,
2. Fraude électorale,
3. Fraude électronique,
4. Fraude informatique,
5. Fraude douanière,
6. Fraude scientifique,
7. Fraude criminelle.
Les exemples les plus connus du grand public sont la fraude
fiscale, l’
escroquerie à l’
assurance et la fraude électronique (carte
bancaire) et à présent les spams ou fraude sur le Net.
Mais il existe des fraudes de toute sorte et de toute nature comme
la fraude à la sécurité sociale dont certains cas ont défrayé la
chronique en France.
La fraude sociale :
La fraude sociale est une escroquerie similaire à l’
escroquerie à
l’assurance. Ce serait même un sport à grande échelle dont la
pratique n’ pas forcément ressentie avec un sentiment de
est
culpabilité puisqu’ concerne un nombre important d’
il individus
(tout le monde fraude ! : perception de la normalité dans les
comportements de groupes).
En réalité, la fraude en matière de santé est une fraude sociale qui
constitue un fléau portant atteinte au principe majeur de solidarité
collective.
Si la fraude seule ne peut expliquer le déficit des régimes de
prévoyance, elle y contribue de façon non négligeable.
Les motivations
La nature humaine est opportuniste comme beaucoup d’ espèces
animales d’ailleurs. La tentation de fraude provient
essentiellement du sentiment de convoitise, un des sept péchés
capitaux, Il est donc inhérent à la nature humaine et la pratique
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de la fraude est certainement aussi ancienne que l’
avènement de
l’
homme sur terre.
La société humaine, à travers l’ éducation et la morale a toujours
tenté de réduire ou d’ inhiber ce comportement chez ses membres
et de le réduire par la sanction dans un cadre juridique.
Dans une société éclatée et individualiste sans repères moraux et
où le système de valeurs morales est remplacé par la richesse,
l’individu n’ éprouve plus de crainte à commettre la fraude et la
justifie parfois, puisque celle-ci est devenue une pratique à grande
échelle chez les puissants et certaines grandes organisations
(scandale ENRON par exemple).
La sécurité financière
Depuis l’ année 2000, les législateurs ont pris conscience des
dangers de la fraude au sein des grandes organisations et ont
élaboré un cadre juridique responsabilisant directement les
dirigeants des grands groupes.
La loi Sarbanes-Oxley votée aux Etats-Unis en 2002 et la loi Mer
sur la sécurité financière (LSF) en France posent un cadre
juridique et pénal obligeant les dirigeants et les conseils
d’ administration des plus grandes entreprises à s’ inscrire
désormais dans la rigueur de la gestion des risques. Les normes
COSO et IAS/IFRS forment désormais un cadre de référence
rigoureux pour la transparence financière et la gestion des risques.
Il s’agit avant tout de réintroduire la confiance chez les
actionnaires puisque les grandes entreprises sont cotées en
bourse.
Les adhérents des systèmes de prévoyance sociale ne sont-ils pas
également les actionnaires de ces systèmes basés sur le principe
de solidarité et dont le dividende est le bien-être ?
Les systèmes de prévoyance sociale
La couverture des risques de santé passe par le principe de
solidarité et de partage entre des personnes ayant accepté d’
y
adhérer.
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Le bien-être social est une nécessité vitale à l’
évolution de la
société humaine, l’ accès aux soins devant être un droit pour
chaque individu.
La médecine évolue techniquement et son coût devient élevé et
même très élevé. La sécurité financière des systèmes de
prévoyance qui doivent supporter ces coûts, passe par une
évaluation et une gestion des risques très rigoureuse.
Les études d’ actuariat sont des instruments puissants pour évaluer
les risques liés à la santé. Le contrôle de gestion participe à la
définition de bonnes pratiques au sein des processus de
production.
Toute organisation, à but lucratif ou non, doit mettre en place des
processus de contrôle de gestion, d’ analyse et de maîtrise des
risques et leur audit utilisant un cadre de référence et des normes
tels que le COBIT ou le COSO qui pourraient être complétés par
les normes IAS/IFRS pour le rapport financier.
Mais par rapport aux autres organisations lucratives, les systèmes
de prévoyance sociale doivent faire face à un risque particulier, la
fraude sociale.
La fraude est pratiquée par ses propres membres, adhérents
indélicats et autres parties prenantes du système. Elle implique
souvent des gestionnaires internes à l’organisation et parfois c’
est
toute une chaîne de complicités qui va de la société mutualiste à la
caisse de prévoyance sociale.
2. LES SYSTèMES DE PRéVOYANCE FACE à LA FRAUDE
L’
impossibilité du contrôle systématique :
La spécificité des systèmes de prévoyance provient de l’
énorme
flux de demandes de remboursement de dossiers de maladies
(plusieurs centaines de milliers voir des millions) qu’ est
il
impossible de contrôler de façon systématique.
La fraude a toujours existé au sein des systèmes de prévoyance et
continuera encore d’ exister.
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Le problème qui se pose en réalité est la définition du seuil de
tolérance, c’ à dire le niveau de fraude acceptable par le
est
système.
Le seuil de tolérance, comme pour de nombreux domaines de
fraudes correspond au ratio coût/contrôle.
Le contrôle coûte cher et ne peut être systématique, parce que
prohibitif pour l’ organisation, d’ la nécessité d’
où identifier
finement les types de fraudes, leurs fréquences et les évaluer afin
d’ répondre efficacement et au moindre coût.
y
Les systèmes d’
information et les règles de contrôle
Les règles de gestion et de contrôle des dossiers de maladies,
pour les cas de fraudes les plus fréquents, peuvent être
automatisés au sein du système d’
information.
Dans un premier temps, il faudrait d’
abord identifier les parties
prenantes de la fraude.
Les acteurs d’ système de prévoyance sont :
un
1) Au niveau exogène :
 Les adhérents qui en constituent la raison d’
être,
 Les organismes employeurs,
 Les praticiens, généralistes et spécialistes, les dentistes et
les prothésistes ainsi que certaines autres spécialités qui
prescrivent les actes et pratiquent les soins,
 Les officines qui délivrent les médicaments,
 Les laboratoires d’
analyses,
 Les Centres de radiologie,
 Les cliniques,
 Les hôpitaux.
2) Au niveau endogène
 Les élus des adhérents,
 Le conseil d’
administration,
 Le bureau élu,
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 Le président du conseil d’
administration,
 La direction,
 Les divisions métiers,
 Les divisions d’
appui.
 Les agents et employés.
L’analyse des risques de fraude passe par l’ identification des
intérêts que chaque partie prenante pourrait avoir à participer à
une action de fraude.
La nature du type de fraude dépend de la partie prenante :
 Fausse maladie,
 Faux dossiers,
 Prescription fictive,
 Actes ne correspondant pas à la spécialité ou non autorisés
pour la spécialité,
 Acte fictif,
 Surfacturation des cliniques sur la base d’ actes fictifs,
hospitalisation fictive, délai de séjours non-conforme avec
l’
acte.
 Occurrences d’
actes uniques ou délais entre actes
incohérent,
 Faux médecin,
 Faux adhérent,
 Perte des droits aux soins,
 Etc.
Le grand problème dans la lutte contre la fraude est le nombre
d’occurrences ou fréquences de ces fraudes.
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La maîtrise des risques par les référentiels
Pour faire face à la fraude, la mise en place des référentiels
métiers informatisés, en tant qu’ instruments participant
grandement à la maîtrise des risques de fraude tout en facilitant la
gestion et la fluidité du traitement des dossiers de maladies, est
une nécessité.
Les référentiels identifiés doivent être conçus et implémentés dans
le noyau des applications métiers du système d’ information.
Il s’ des :
agit
 Référentiel des adhérents et leurs ayants-droits,
 Référentiel des praticiens,
 Référentiels des officines,
 Référentiel des cliniques et hôpitaux,
 Référentiel des laboratoires,
 Référentiel des médicaments et des interactions
médicamenteuses,
 Référentiel des actes,
 Référentiel des coûts,
 Référentiel des taux de remboursement,
 Historique des actes par adhérent ou ayant-droit,
 Etc.
Ces instruments permettent au système d’ information de traiter
automatiquement et de réaliser les contrôles de base des dossiers
de maladies soumis au remboursement.
Le système d’ information peut rejeter les dossiers incomplets et
les dossiers contenant des informations erronées par rapport aux
référentiels intégrés tout en définissant un niveau de gravité des
raisons du rejet.
De la même façon, le système ayant accès à la base de données
des actes déjà réalisés, il peut rejeter un dossier de maladie
déposé pour le même acte eu égard à une période de latence
acceptable pour deux actes identiques.
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Dans les cas d’
ablation d’
organes, l’ acte est unique dans la vie de
l’
adhérent et ne peut donc avoir plus d’ occurrence.
une
Dans le cas de la pédiatrie chez les ayants-droits, l’ est un
âge
critère d’
analyse pour le système quand il y’ prescription d’
a un
acte ou d’ médicament non toléré par l’
un enfant eu égard à son
âge.
De même, les actes et les prescriptions gynécologiques ne
peuvent concerner que le sexe féminin dont l’ est compatible
âge
avec l’ ou la prescription.
acte
Le système d’ information peut aiguiller les dossiers vers des files
d’attente du contrôle visuel ou manuel qui statuera.
Les dossiers, dont le montant de remboursement atteint un seuil
défini préalablement, sont aiguillés vers un contrôle technique et
médical de haut niveau.
Cette approche du contrôle systématique donne un excellent
résultat à la condition drastique que les règles de bonne
gouvernance du système d’ information soient respectées. Par
exemple, le droit de création est prohibé au niveau des agents de
saisie et est confié à un rôle dont c’ la responsabilité vis-à-vis
est
de la Direction Générale.
Les règles de bonne gouvernance du système d’ information sont
essentiellement destinées à bien répartir les rôles et les
responsabilités pour l’
administration du système.
Les droits d’ accès au système doivent être bien définis afin
d’éviter toute dilution des responsabilités au niveau des acteurs.
Identification des cas de fraudes par profiling
Par nature, un fraudeur quel qu’ soit est un récidiviste. Le
il
profiling est un instrument puissant permettant d’ étudier les
populations à travers les habitudes de prescription des praticiens
par classes thérapeutiques, les délivrances des officines et les
habitudes de consommation des actes des adhérents.
Cet outil, outre qu’ permet d’
il élaborer des stratégies de
communication envers ces populations, de cibler spécifiquement
certaines catégories de médecins, pharmaciens et adhérents,
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permet également d’ analyser les occurrences douteuses,
d’identifier et analyser les fraudes non décelées à la source.
L’outil de profiling utilise les référentiels et l’historique des
consommations d’ actes et de médicaments sur trois dimensions :
prescription, délivrance et consommation.
Conformité des documents : la fraude résiduelle
Un système d’ information est aveugle et ne peut contrôler la
conformité des documents puisque la saisie de l’
information est
manuelle.
Le système ne peut juger si une carte d’ adhérent est vraie ou
fausse et cette responsabilité échoit à l’ agent de saisie. A ce
niveau, le risque résiduel est lié à la responsabilité et à l’
intégrité
de l’
agent de saisie.
De même, les dossiers rejetés par le système d’ information sont
soumis au contrôle humain qui peut forcer le système
d’information à valider un dossier de remboursement. Là encore,
c’ une responsabilité qui pourrait présenter encore un risque.
est
Les prospectus des dossiers déjà remboursés et qui sont destinés
aux archives pourraient être subtilisés et servir comme justificatifs
à des dossiers fictifs. En effet, si le système de vignette n’ pas
est
généralisé à l’
ensemble des médicaments, la porte restera ouverte
pour les tentatives de ce type de fraude.
Le risque de complicité entre les éléments exogènes et endogènes
sont les plus dangereux et mettent en jeu des sommes
importantes. Ce risque est réel et peut perdurer un certain temps,
voire des années avant d’ identifié.
être
Il faut donc apporter une réponse à ces risques qui pour résiduels
qu’ soient n’ sont pas moins très coûteux, mettant en jeu des
ils en
sommes relativement élevées.
La carte santé : une réponse au problème de l’
identification
La technologie des cartes à puce multiplications permet la mise en
place d’ système d’
un identification biométrique. Ce type de carte
permet d’identifier à coup sûr, les adhérents et leurs ayants-droit,
en plus de pouvoir supporter de nombreuses applications. Elle
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devra être généralisée à l’
ensemble des adhérents et leurs
ayants-droits.
L’orientation vers la technologie des cartes à puce multi-applicatifs
permettra notamment de réduire en partie les risques résiduels :
 Une identification réelle de l’
adhérent ou son
ayant-droit,
 L’
identification réelle du praticien ayant commis l’
acte
ou la prescription,
 L’
identification du pharmacien,
 L’
accès au dossier médical du patient,
 La gestion des files d’
attente aux guichets de la MGPAP,
 L’identification des maladies chroniques et des maladies
longue durée,
 Etc.
Il faudrait sans doute plusieurs années avant que l’
ensemble des
parties prenantes du système carte à puce n’ adhèrent à une
norme généralisable permettant aux médecins et aux officines
d’ également équipés.
être
Bien entendu, la fraude électronique interviendra dès la mise en
œ uvre et la généralisation de la carte santé et il faudra rester très
vigilant dans l’
identification et la gestion des risques liés.
L’expérience française et autres, seront très utiles dans la mise en
place de garde-fous, évitant ainsi de commettre les mêmes
erreurs que les devanciers.
L’homme est avions-nous dit opportuniste, un loup comme disait
Hobbes, avec un instinct à la prédation qui exacerbe sa convoitise.
La fraude continuera d’exister et de s’affiner et il nous appartient
de tout mettre en œ uvre pour la contrecarrer afin de préserver
notre système et d’assurer notre sécurité financière.
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