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EVALUACIÓN DE LA
PROTEINURIA EN EL
EMBARAZO
Michael	
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  Fonseca	
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Especialista	
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  Medicina	
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Introducción
² Mujeres no embarazadas à excreción
anormal de proteína total se define como
superior a 150 mg/24 horas
²...
Características esenciales de la preeclampsia
Preeclampsia
Ø La gravedad de la proteinuria no es indicativo de
la gravedad de la preeclampsia y no debe ser
usada para ...
Ø Menos frecuente à La enfermedad renal
primaria y enfermedad renal secundaria a
trastornos metabólicos, como diabetes o...
CAMBIOS RENALES EN EL
EMBARAZO NORMAL
Ø TFG y el flujo sanguíneo renal aumentará
notablemente durante el embarazo, lo que...
DETECCIÓN DE PROTEINURIA
Ø Atención de rutina en el preparto incluye tira
reactiva de proteínas de una muestra de orina a...
DETECCIÓN DE PROTEINURIA
Ø Pruebas estándar de orina con tira reactiva se
realiza con frecuencia en un fresco, la muestra...
DETECCIÓN DE PROTEINURIA
Los resultados van desde negativo a 4 +:
ü Negativo
ü Trazas - entre 15 y 30 mg/dl (corresponde...
DETECCIÓN DE PROTEINURIA
Ø Falsos positivos y falsos negativos àVariabilidad
en la concentración de la orina (osmolalida...
DETECCIÓN DE PROTEINURIA
Ø Pruebas positivas de proteínas debido a la
sangre en la orina rara vez exceden 1 + por tira
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EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
Ø Proteína urinaria se puede medir ya sea como
albúmina o proteína total
Ø Las ...
CUANTIFICACIÓN DE
EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
Ø Aunque el mecanismo para el aumento de la
excreción de proteínas en el embaraz...
CUANTIFICACIÓN DE
EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
Hay varios enfoques para una medición
cuantitativa definitiva de excreción de pro...
CUANTIFICACIÓN DE
EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
Ø La recolección de 24 horas se inicia en el
momento en que despierta la pacient...
CUANTIFICACIÓN DE
EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
Ø Aunque la PRUEBA DE ORO para la deteccion
de la proteinuria en preeclampsia y ...
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EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
Ø Relación proteínuria/creatinuria: se ha
convertido en uno de los métodos prefe...
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EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
Ø En estos estudios, la relación de PC fue
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CUANTIFICACIÓN DE
EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
Ø Dos revisiones sistemáticas han evaluado el
metodo:
ü Sensibilidad del 83,6 %...
CUANTIFICACIÓN DE
EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS
ü Un corte menor de proteína 0,13 a 0,15 mg/mg de
creatinina proporciona > (90 a...
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ü Tomados en conjunto, estos datos sugieren que una
relación PC > 0,7 mg de prot...
CUANTIFICACIÓN DE
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Relación albúminuria/creatinuria: muestra aislada
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Relación albúminuria/creatinuria:
ü Al igual que la relación de PC, la RAC (con ...
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PROTEINURIA
La enfermedad renalVs preeclampsia
ü En la evaluación de una paciente embarazada c...
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PROTEINURIA
La enfermedad renalVs preeclampsia
ü En los pacientes con enfermedad renal estable...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PROTEINURIA
ü Por el contrario, la documentación clara de aparición
proteinuria después de 20 ...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PROTEINURIA
ü Cuando no hay información sobre la presencia de
proteinuria (e hipertensión) en ...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PROTEINURIA
ü Una prueba serica para el diagnóstico precoz de
preeclampsia se ha desarrollado,...
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PROTEINURIA
ü Importante el Dx precoz de preeclampsia pues ello
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PROTEINURIA
ü En algunos casos, la distinción entre la enfermedad
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Preeclampsia superpuesta
ü Cuando la preeclampsia se desarrolla en mujeres con
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PROTEINURIA
Preeclampsia superpuesta
ü El empeoramiento de la hipertensión y proteinuria en
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PROTEINURIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
ü Proteinuria > 3,0 g/24 horas à signo de lesión glomerular
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
ü Preeclampsia severa à causa más común de síndrome nefrótico
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PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
ü Enfermedad sistémica à diabetes mellitus, lupus
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PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
ü Si la enfermedad renal de novo se sospecha à biopsia
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Sindrome nefrotico
ü Datos sobre la seguridad de la biopsia renal durante
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PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
Tratamiento à opiniones de expertos
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PROTEINURIA
Sindrome nefrotico
Tratamiento
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Evaluación de la proteinuria en el embarazo
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Evaluación de la proteinuria en el embarazo

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Evaluación de la proteinuria en el embarazo

  1. 1. EVALUACIÓN DE LA PROTEINURIA EN EL EMBARAZO Michael  R.  Fonseca  M.D.   Especialista  en  Medicina  Interna  Nefrología   Intensivista  UCI  Cardiovascular  
  2. 2. Introducción ² Mujeres no embarazadas à excreción anormal de proteína total se define como superior a 150 mg/24 horas ² Embarazo normal à excreción de proteína urinaria aumenta sustancialmente, debido a una combinación de aumento de la TFG y aumento de la permeabilidad de la MBG à la excreción de proteína total se considera anormal en mujeres embarazadas cuando supera 300 mg/24 horas
  3. 3. Características esenciales de la preeclampsia
  4. 4. Preeclampsia Ø La gravedad de la proteinuria no es indicativo de la gravedad de la preeclampsia y no debe ser usada para guiar en tto Ø A pesar ser parte de los criterios formales de diagnóstico de preeclampsia, proteinuria puede estar ausente Ø Los estudios han demostrado que el 10% de las mujeres con manifestaciones clínicas y/o histológicos de la preeclampsia no tienen proteinuria
  5. 5. Ø Menos frecuente à La enfermedad renal primaria y enfermedad renal secundaria a trastornos metabólicos, como diabetes o HTA, generalmente también se caracteriza por proteinuria y puede presentarse por primera vez en el embarazo Ø Del 20 al 25% de las mujeres con hipertensión crónica y diabetes desarrollan preeclampsia superpuesta
  6. 6. CAMBIOS RENALES EN EL EMBARAZO NORMAL Ø TFG y el flujo sanguíneo renal aumentará notablemente durante el embarazo, lo que resulta en una caída fisiológica en la concentración de Crs Ø La excreción de proteína urinaria aumenta sustancialmente debido a una combinación de aumento en TFG y de la permeabilidad de la MBG
  7. 7. DETECCIÓN DE PROTEINURIA Ø Atención de rutina en el preparto incluye tira reactiva de proteínas de una muestra de orina al azar en cada visita prenatal à objetivo es la detección de la preeclampsia
  8. 8. DETECCIÓN DE PROTEINURIA Ø Pruebas estándar de orina con tira reactiva se realiza con frecuencia en un fresco, la muestra de orina obtenida antes del examen pélvico para reducir al mínimo la posibilidad de contaminación de las secreciones vaginales Ø La tira reactiva urinaria de proteínas es un test colorimétrico semicuantitativo que detecta principalmente albúmina
  9. 9. DETECCIÓN DE PROTEINURIA Los resultados van desde negativo a 4 +: ü Negativo ü Trazas - entre 15 y 30 mg/dl (corresponde a proteinuria de 300 mg/día, dependiendo del volumen de orina) ü 1 + - entre 30 y 100 mg/dl ü 2 + - entre 100 y 300 mg/dl ü 3 + - entre 300 y 1000 mg/dl ü 4 + - > 1000 mg/dl
  10. 10. DETECCIÓN DE PROTEINURIA Ø Falsos positivos y falsos negativos àVariabilidad en la concentración de la orina (osmolalidad), que puede afectar concentración de proteínas en orina (el resultado tirilla) a pesar de que no hay ningún cambio en la excreción diaria total de proteínas en orina Ø Falsos positivos pueden ocurrir en presencia de semen, orina muy alcalina (pH> 7), compuestos de amonio cuaternario, detergentes y desinfectantes, drogas, agentes de radio- contraste, y la densidad aumentada(> 1.030)
  11. 11. DETECCIÓN DE PROTEINURIA Ø Pruebas positivas de proteínas debido a la sangre en la orina rara vez exceden 1 + por tira reactiva Ø Los resultados falsos negativos pueden ocurrir con baja densidad (<1.010), alta concentración de sodio, orina muy ácida, o con proteinuria no albumina Ø A pesar de estas limitaciones, las pruebas de rutina de tirilla urinaria sigue siendo el pilar de la detección de proteinuria en la práctica obstétrica
  12. 12. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Ø Proteína urinaria se puede medir ya sea como albúmina o proteína total Ø Las mujeres no embarazadas normalmente excretan menos de 30 mg de albúmina y menos de 150 mg de proteína total/dia Ø En el embarazo, la excreción de proteína total aumenta de 150 a 250 mg al día, y es aún mayor en los embarazos gemelares
  13. 13. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Ø Aunque el mecanismo para el aumento de la excreción de proteínas en el embarazo no se ha establecido, parece probable que la reabsorción de proteína filtrada se reduce junto con otros componentes, tales como aminoácidos, glucosa y beta-microglobulina
  14. 14. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Hay varios enfoques para una medición cuantitativa definitiva de excreción de proteínas: ü Recoleccion de orina en 24 horas: determina directamente la proteína diaria total o excreción de albúmina à beneficio adicional de este enfoque, si se mide tambien la creatinina à proporciona la información necesaria para estimar la TFG desde la depuración de creatinina
  15. 15. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Ø La recolección de 24 horas se inicia en el momento en que despierta la paciente. Se desecha la 1ª orina y se toma nota de la hora exacta. Posteriormente se colectan todas las micciones hasta la 1ª de la mañana Ø El frasco puede mantenerse a temperatura ambiente normal durante un día o dos, pero debe mantenerse fría o refrigerada durante períodos más largos de tiempo. Sin conservantes
  16. 16. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Ø Aunque la PRUEBA DE ORO para la deteccion de la proteinuria en preeclampsia y enfermedad renalà la recoleccion de orina de 24 horas de proteína en las mujeres embarazadas es frecuentemente inexacta debido a sobre colección o menor colección Ø Correlacionar con la cuantificación de la excreción Cr en orina de 24 horas(15-20mg/kg)
  17. 17. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Ø Relación proteínuria/creatinuria: se ha convertido en uno de los métodos preferidos para la cuantificación de la proteinuria en la población no embarazada debido a la alta precisión, reproducibilidad y conveniencia Ø La mayoría de los estudios que evalúan la relación de PC de orina en las mujeres embarazadas se realizaron en mujeres con sospecha de preeclampsia
  18. 18. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Ø En estos estudios, la relación de PC fue altamente correlacionado con la medición de proteínas en orina de 24 horas, como lo es en mujeres adultas no embarazadas Ø No es necesario cateterismo vesical de rutina para la medición de la relación PC
  19. 19. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Ø Dos revisiones sistemáticas han evaluado el metodo: ü Sensibilidad del 83,6 % (95% CI 77.5-89.7) y una especificidad del 76,3 % (95% CI 72.6-80.0) utilizando un valor de corte de 30 mg de proteína/mmol de creatinina (0,26 mg de proteína/mg de creatinina) para predecir proteinuria> 300 mg/día en recolección de orina de 24 horas à Los autores concluyeron que un punto bajo de relacion proteínuria/creatinuria puede excluir proteinuria> 300 mg/día en emabarazo con HTA
  20. 20. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS ü Un corte menor de proteína 0,13 a 0,15 mg/mg de creatinina proporciona > (90 a 99%) sensibilidad, aunque con más resultados falsos positivos (especificidad del 33 a 65%) ü Un punto de corte más alta de proteína 0,6 a 0,7 mg/ mg de creatinina tuvo una especificidad mucho mayor (96%) para proteinuria significativa (> 300 mg en una muestra de 24 hrs), pero con < sensibilidad (85 a 87%)
  21. 21. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS ü Tomados en conjunto, estos datos sugieren que una relación PC > 0,7 mg de proteína/mg de creatinina predice fuertemente proteinuria significativa, mientras que una relación PC < 0,15mg de proteína/mg de creatinina puede ser considerado normal (predictivo de proteinuria < 300 mg/24 hrs) ü Mujeres con relación PC entre 0,15 y 0,7 mg de proteína/mg creatinina deben tener una recolección con orina de 24 hrs para cuantificar con precisión proteinuria
  22. 22. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Relación albúminuria/creatinuria: muestra aislada de orina ü se recomienda actualmente como la mejor prueba de detección inicial de la proteinuria en mujeres adultas no embarazadas, debido a su mayor sensibilidad en comparación con la relación de PC ü Detención inmediata
  23. 23. CUANTIFICACIÓN DE EXCRECIÓN DE PROTEÍNAS Relación albúminuria/creatinuria: ü Al igual que la relación de PC, la RAC (con un umbral de ≥ 8,0 mg / mmol) es un fuerte predictor de la proteinuria significativa en clínica obstétrica de alto riesgo prenatal y en las mujeres hipertensas embarazadas.Aunque se necesitan más datos, el punto RAC tiene el potencial de reemplazar la tirilla urinaria como método de detección rápida y precisa para la proteinuria en la rutina de la atención obstétrica
  24. 24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA La enfermedad renalVs preeclampsia ü En la evaluación de una paciente embarazada con proteinuria, la primera consideración es determinar si la proteinuria es debido a preeclampsia o alguna otra enfermedad renal, ya sea preexistente o de novo
  25. 25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA La enfermedad renalVs preeclampsia ü En los pacientes con enfermedad renal establecida antes de la concepción o en los que la proteinuria se documenta antes de la semana 20 de gestación, el diagnóstico de enfermedades pre-existentes renal puede hacerse fácilmente ya que la preeclampsia ocurre raramente antes de esa fecha
  26. 26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA ü Por el contrario, la documentación clara de aparición proteinuria después de 20 semanas, sobre todo cuando se acompaña de aparición hipertensión, sugiere preeclampsia ü Sin embargo, la enfermedad renal de novo (P. ej. nefritis lupica) a veces puede ocurrir durante el final del embarazo
  27. 27. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA ü Cuando no hay información sobre la presencia de proteinuria (e hipertensión) en el embarazo temprano à distinguir entre la enfermedad renal subyacente y preeclampsia à difícil ü Por ello es útil cuantificar la excreción de proteínas en el embarazo temprano en mujeres con riesgo de enfermedad renal subyacente (HTA, diabetes mellitus, y LES)
  28. 28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA ü Una prueba serica para el diagnóstico precoz de preeclampsia se ha desarrollado, que se basa en la detección de niveles anormales de factores angiogénicos derivados de la placenta - sFlt1 (Factor soluble tirosina quinasa-1) y PlGF (factor de crecimiento placentario) (disponibles en Europa) y evaluada por la FDA para su uso en los Estados Unidos
  29. 29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA ü Importante el Dx precoz de preeclampsia pues ello modifica tto à En los casos en que la distinción entre la enfermedad renal y la preeclampsia no se pueden resolver, es prudente asumir preeclampsia como el diagnóstico de trabajo à potencial para el desarrollo rápido de las graves complicaciones maternas y fetales
  30. 30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA ü En algunos casos, la distinción entre la enfermedad renal y preeclampsia sólo se puede realizar en forma retrospectiva à los signos clínicos de la preeclampsia generalmente se resuelven dentro de las 12 semanas después del parto, (Ocacionalmente > tiempo) mientras que la proteinuria debido a la enfermedad renal subyacente no lo hace
  31. 31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA Preeclampsia superpuesta ü Cuando la preeclampsia se desarrolla en mujeres con enfermedad renal preexistente y/o hipertensión, que a menudo se produce antes en la gestación y pueden ser particularmente graves ü En tales casos, las claves importantes para el diagnóstico de la preeclampsia superpuesta puede ser proporcionada por las manifestaciones sistémicas de la enfermedad à trombocitopenia, aumento de los niveles de enzimas hepáticas, hemólisis, y / o evidencia de compromiso fetal (incluyendo restricción del crecimiento intrauterino)
  32. 32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA Preeclampsia superpuesta ü El empeoramiento de la hipertensión y proteinuria en mujeres con enfermedad renal puede representar una exacerbación de la enfermedad subyacente
  33. 33. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA
  34. 34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA Sindrome nefrotico ü Proteinuria > 3,0 g/24 horas à signo de lesión glomerular ü Patología limitadas a los túbulos renales y al intersticio tipicamente à tasas de excreción de proteína inferior a 2,0 g/24 horas a menos que la enfermedad glomerular también está presente ü Los pacientes con excreción de proteína < 3,0 g/24 horas suelen ser asintomáticas à 3,0 g/24 horas à edema, hipoalbuminemia, y la hiperlipidemia
  35. 35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA Sindrome nefrotico ü Preeclampsia severa à causa más común de síndrome nefrótico de novo en el embarazo ü También puede ser causado por enfermedad renal preexistente (que suele ir acompañada por un gran aumento de la proteinuria durante el embarazo), y de enfermedad renal de novo que se desarrolla durante el embarazo (por ejemplo, asociada con tumores invasivos trofoblásticas) ü Una vez que se ha determinado que el paciente tiene proteinuria intensa, la etiología debe determinarse a partir de la historia y examen físico
  36. 36. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA Sindrome nefrotico ü Enfermedad sistémica à diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, infección porVIH, o consumo de medicamentos (AINE, sales de oro, penicilamina) ü En la mayoría de los casos, sin embargo, la biopsia renal es necesaria para establecer el diagnóstico.
  37. 37. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA Sindrome nefrotico ü Si la enfermedad renal de novo se sospecha à biopsia renal durante el embarazo es una opción para el diagnóstico definitivo à si el manejo se modifica(raro) ü Varios estudios han concluido que la presencia de síndrome nefrótico debido a enfermedad renal, en ausencia de compromiso funcional global renal y / o hipertensión significativa, no parece afectar el curso natural de la enfermedad renal o la supervivencia fetal
  38. 38. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA Sindrome nefrotico ü Datos sobre la seguridad de la biopsia renal durante el embarazo son limitados, la experiencia clínica indica que es seguro antes de 30 semanas de gestación; posteriormente es técnicamente difícil (útero grávido) à frecuentemente diferida hasta después del parto
  39. 39. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA Sindrome nefrotico Tratamiento à opiniones de expertos ü Objetivo reducir los edemas a un nivel que permite la comodidad durante la deambulación ü Ingesta alimentaria de Na à 1,5 g/día (aproximadamente 60 mEq) para reducir la formación de edema y mantener TA normal ü El reposo en cama es un método seguro y para facilitar la resolución de los edemas
  40. 40. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINURIA Sindrome nefrotico Tratamiento ü No diureticosà Reducen la expansión del volumen plasmatico à disminuyendo la perfusión placentaria (no hay evidencia clara de efectos adversos fetales, ya sea con tiazida o diuréticos de asa) ü Uso ocasionalmente indicada para edema severo, intratable à La terapia debe reducir el edema excesivo a una velocidad lenta de no más de 1 a 2 libras por día con un diurético de asa ü Si el tratamiento debe ser prolongado à administrar con horario en días alternos ü Registro escrito de pesos diarios ü Diuréticos no deben ser utilizados en la preeclampsia porque esta condición se caracteriza por una reducción en el volumen circulante efectivo

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