ENEMAS Y CATEERIZACIÓN VESICAL

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Enfermería
Campus Xalapa
Fundamentos de enfermería
Procedimientos.
Asesora:
Emperatriz Carmona
Estudiante:
Frida Paulina Morales Revuelta

ENEMA EVACUANTE

CONCEPTO

Es la instalación de una solución dentro del recto y colon sigmoide.

VALORACIÓN

 Valorar cuando el paciente defeco por última vez y la cantidad, el color y
consistencia de heces

 Presencia de distención abdominal (el abdomen distendido aparece
hinchado y firme, en lugar de blando con palpación)

 Si el paciente presenta control de esfínteres

 Si el paciente es capaz de usar el WC, O debe permanecer en cama y usar
una cómodo

CATEGORÍAS DIAGNOSTICAS RELACIONADAS

• Incontinencia fecal

• Estreñimiento

• Estreñimiento colónico

• Riego de estreñimiento

• Estreñimiento subjetivo

• Diarrea

OBJETIVO

• Fomentar la defecación por medio de la estimulación del peristaltismo

• Mejorar en forma temporal el estreñimiento

• Evacuar el contenido intestinal con fines diagnósticos o terapéuticos

• Introducir soluciones con fines terapéuticos

EQUIPO Y MATERIAL

• Charola con equipo comercial de enema desechable o irrigador con tubo de
conexión reutilizable

• Adaptador

• Sonda Nelaton calibre 12 a 18 Fr para niños o 22 a 30 Fr para adultos

• Lubricante

• Pinza hemostática

• Gasas

• Bandeja de riñón

• Papel higiénico

• Guantes limpios

• Cinta adherible para fijación de sonda rectal en caso de ser necesario

• Cómodo

• Protector de hule

• Solución prescrita a temperatura de37 a 40 °C

• Tripeé

• Bata

• Cubre bocas

INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN
1)Lavado de manos La utilización de medidas de asepsia y
antisepsia reducirá el riesgo de infecciones
cruzadas nosocomiales
2) Informar al paciente cobre el La actitud del personal de enfermería influye
procedimiento en la actitud del paciente para obtener su
colaboración
3) Preparar el equipo en el cuarto de La preparación del equipo previa al
trabajo y trasladarlo a la unidad procedimiento, ahorra tiempo y esfuerzo al
clínica personal de enfermería
4) En caso de no contar con un • La presión de los gases contra las
equipo comercial, adaptar tubo de paredes intestinales provoca dolor y
conexión y sonda al irrigador y molestias al paciente.
purgarla. • El aire introducido en el recto causa
Pinzar para cerrar el tubo una distensión innecesaria

5)Doblar la colcha y cobertor hacia la • Un mínimo de ropa sobre el paciente
piecera, retirar la almohada y colocar facilita las maniobras durante el
al paciente en posición de Sims procedimiento
izquierdo, poniendo un protector de • La disposición anatómica del recto
hule por debajo de la región glútea favorece el paso de la solución, por
gravedad
• El paso de solución al intestino en
contra de la gravedad, origina
irritación en las paredes rectales
• La humedad en la ropa de cama
favorece la aparición de ulceras por
presión
6) Separar los glúteos e introducir el • La inserción lenta evita el espasmo
extremo proximal del equipo del esfínter
comercial o bien lubricar la sonda e • La eficiencia del procedimiento
introducir de 7.5 a 10 cm lentamente depende de la tranquilidad y reposo
en el recto en dirección del cicatriz del paciente
umbilical. Abrir la pinza para permitir • La irritación al tejido muscular puede
que el líquido fluya por declive o provocar contracción, lesiones y
comprimir el envase del equipo malestar físico
comercial
• El recto es una cavidad séptica de 18
a 20 cm de largo, en el que se realiza
procesos que liberan gases
• La última etapa de transformación del
residuo de la digestión se efectúa en
el colon
• Ciertos fármacos y el reposo
prolongado inhiben temporalmente la
peristalsis

7) Administrar lentamente la • A mayor altura, mayor presión en
solución, colocándola a una altura de solución
30 a 45 cm para un enema alto y 30 • Las variaciones de temperatura en el
cm para un enema normal y 7.5 cm recto estimulan el peristaltismo
para un enema bajo
8)Controlar la salida de la solución • La presencia de dolor o malestar está
contenida en el equipo comercial o determinada por el espasmo muscular

Cateterismo vesical

• Es la inserción de una sonda estéril en la vejiga para drenar la orina

Valoración

• Historia de enfermería, que comprende una revisión de los patrones de
eliminación del paciente y los signos y síntomas urinarios

• Valoración física, proporciona a la enfermera la presencia de datos
objetivos y subjetivos y la gravedad o no del problema de eliminación
urinaria del paciente

Objetivos

• Obtener una muestra de orina exenta de contaminación para investigar la
presencia de gérmenes patógenos

• Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria

• Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas

• Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas
neurológicos

• Facilitar la eliminación urinaria en pacientes inmovilizados

• Facilitar la eliminación urinaria en el posoperatorio o posparto con edema
uretral y heridas quirúrgicas más dolorosas

Diagnósticos

• Alteración de la eliminación urinaria: trastornos de la eliminación de orina

• Incontinencia urinaria funcional

• Incontinencia urinaria refleja

• Incontinencia urinaria total

• Incontinencia urinaria de urgencia

• Retención urinaria

• Deterioro de la integridad cutánea

• Dolor

• Trastorno de la imagen corporal

Material y equipo

• Charola con equipo para aseo de genitales

• Sonda Foley o Nelaton calibre 8 a 10 Fr para niños y 12 a 16 r para adultos

• Gasas y torundas estériles

• Solución antiséptica

• Pinzas hemostáticas y guantes limpios y estériles

• Jeringa estéril de 5 a 10ml

• Ampolletas de agua estéril

• Bandeja riñón

• Cómodo

• Lámpara de pie o de exploración

• Guantes, cubreboca y bata estériles

• Lubricante hidrosoluble

Intervención Fundamentación
Lavado de manos La utilización de medidas de asepsia y
antisepsia reducirá el riesgo de infecciones
1) Trasladar equipo a la • Un equipo integrado evita esfuerzos
unidad clínica y colocarlo en innecesarios a la enfermera
la mesa de noche. Lavado de • La utilización de medidas de asepsia y
manos antisepsia reducirá el riesgo de infecciones
2) Explicar al paciente el • La explicación de este procedimiento
procedimiento invasivo permitirá que el paciente con
problemas urológicos lo acepte o adapte a
sus necesidades
3) Aislarlo y colocar en • Cubrir correcta y adecuadamente al
posición litotómica o paciente asegura una colaboración máxima
ginecológica cubriendo con durante el procedimiento
una sábana en instalar el • La esterilización del cómodo previene de
cómodo contaminación a la vías urinarias
• Una pelvis elevada del paciente permite una

mayor visión del meato urinario y reduce el
riesgo de contaminación de la sonda
4) Colocar una lámpara • Una buena iluminación permite la mejor
encendida que permita visualización del meato urinario y previene
iluminar el campo la contaminación
5) Realizar el aseo de • Seguir las normas de asepsia limita la
genitales externos con entrada de microrganismos patógenas a la
solución antiséptica y piel y mucosas
guantes limpios • Lavar y secar la zona genital reduce el
riesgo de irritación cutánea y escoriación
6) Disponer el equipo que va • La mucosa que cubre las vías urinarias es
a utilizarse según el caso. un tejido propicio para la propagación de las
Abrir paquetes con gasas, bacterias.
jeringas, pinzas, sonda • El uso de equipo estéril y técnica aséptica
vesical, ampolletas, solución previene de infecciones ascendentes del
antiséptica, recipiente aparato urinario
colector, campos
7)Colocarse los guantes • Los guantes estériles son una barrera
estériles, cubreboca, y bata protectora para el paciente
estéril
8) Probar la permeabilidad de • A mayor calibre de la sonda, mayor rapidez
la sonda en la eliminación de orina por vejiga
• El tamaño de la sonda se mide por el
diámetro de la luz, que se gradúa con la
escala de French
Cambiarse el par de guantes • Una superficie limpia se contamina con una
estériles sucia
• En el ambiente existen microrganismos
patógenos
• Los guantes sirven como barrera para el
medio
9) Proceder a instalar la • Una sensación de vaciamiento de la vejiga
sonda se ocasiona cuando ésta contiene de 300 a
En paciente femenino: 500 mL de orina.
• Con una mano separar • Manteniendo los labios menores abiertos se
y levantar ligeramente evitan los riesgos de contaminación del
los labios menores meato urinario
para localizar el meato. • Un error en la localización del meato
• Colocar gasas entre los urinario favorece la contaminación del
labios mayores y catéter
menores para evitar • Aliviar la tensión del paciente facilita la
que estos se cierren , inserción de la sonda ya que favorece la
tomar la sonda en relajación de los esfínteres urinarios
introducirla de 5 a 7 • La uretra femenina mide 4 a 8 cm de
cm hasta que empiece longitud

a fluir la orina • El drenaje de grandes cantidades de orina y
En paciente masculino: demasiado rápido induce a un
• Con una mano estancamiento de los vasos sanguíneos
protegida con gasa pélvicos y a un choque hipovolémico
para tomar el pene y • La erección del pene presenta de una
colocarlo en posición manera refleja por la estimulación de
erecta, colocar gasas a receptores nerviosas sensitivas, que a su
su alrededor para vez ocasionan aumento en la
evitar que la posición vascularización de los cuerpos cavernosos.
de este cambie • La longitud de la uretra masculina es de 16
• Retirar el prepucio y a 23 cm
localizar la uretra • Elevando el pene a una posición
• Introducir el catéter de perpendicular al cuerpo, se endereza la
15 a 20 cm aplicando curvatura hacia debajo de la uretra
presión suave y cavernosa
continua; bajar el pene • La orina está constituida por 95% de agua y
para que por gravedad sustancias orgánicas e inorgánicas en las
fluya la orna hasta el que van los productos de desecho de
exterior. metabolismo.
En ambos sexos, lubricar la • Los líquidos influyen en un área de mayor
sonda antes de introducirla presión a una de menor presión, y el
volumen que fluye guarda relación directa
con el gradiente entre las presiones
• La presión forzada contra la uretra puede
producir traumas
• Las respiraciones profundas ayudan a
relajar el esfínter externo
• La buena lubricación del meato urinario,
facilita la inserción de la sonda y reduce las
molestias que pueda tener el paciente
10) Al terminar de fluir la • La zona actúa como canal para vaciar la
orina, ocluir el catéter y vejiga
extraerlo con movimiento • La urea forma aproximadamente 50% de la
lento y suave. Hacer materia orgánica sólida en la orina
anotaciones sobre cantidad y • El cloruro de sodio es la sustancia
características de la orina inorgánica más abundante en la orina
• Los signos y síntomas de la retención
urinaria son: anuria, vejiga palpable, dolor,
inquietud, diaforesis, entre otros.

Cateterismo vesical a permanencia

• Es la inserción de una sonda estéril en la vejiga para drenar continuamente
la orina

Valoración

• Historia de enfermería, que comprende una revisión de los patrones de
eliminación del paciente y los signos y síntomas urinarios

• Valoración física, proporciona a la enfermera la presencia de datos
objetivos y subjetivos y la gravedad o no del problema de eliminación
urinaria del paciente

Objetivos

• Vaciar la vejiga en pacientes con vejiga neurogénica

Diagnósticos

• Alteración de la eliminación urinaria: trastornos de la eliminación de orina

• Incontinencia urinaria funcional

• Incontinencia urinaria refleja

• Incontinencia urinaria total

• Incontinencia urinaria de urgencia

• Retención urinaria

• Deterioro de la integridad cutánea

• Dolor

• Trastorno de la imagen corporal

Equipo y material








• Bandeja riñón

• Cómodo


• Bolsa colectora

• Cinta adhesiva hipoalergénica y tubo de derivación








• Bandeja riñón

• Cómodo


• Bolsa colectora

• Cinta adhesiva hipoalergénica y tubo de derivación

• Guantes, bata y cubreboca estériles

• Lubricante hidrosoluble

Lavado de manos • La utilización de asepsia y
antisepsia reducirá el riesgo de
infecciones cruzadas nosocomiales
1) Trasladar equipo a la unidad • Un equipo integrado evita esfuerzos

clínica y colocarlo en la mesa de innecesarios a la enfermera
noche. Lavado de manos • La utilización de medidas de
asepsia y antisepsia reducirá el
riesgo de infecciones cruzadas
nosocomiales
2) Explicar al paciente el • La explicación de este
procedimiento procedimiento invasivo permitirá que
el paciente con problemas
urológicos lo acepte o adapte a sus
necesidades
3) Aislarlo y colocar en posición • Cubrir correcta y adecuadamente al
litotómica o ginecológica cubriendo paciente asegura una colaboración
con una sábana en instalar el máxima durante el procedimiento
cómodo • La esterilización del cómodo
previene de contaminación a la vías
urinarias
• Una pelvis elevada del paciente
permite una mayor visión del meato
urinario y reduce el riesgo de
contaminación de la sonda
4) Colocar una lámpara encendida • Una buena iluminación permite la
que permita iluminar el campo mejor visualización del meato
urinario y previene la contaminación
5) Realizar el aseo de genitales • Seguir las normas de asepsia limita
externos con solución antiséptica y la entrada de microrganismos
guantes limpios patógenas a la piel y mucosas
• Lavar y secar la zona genital reduce
el riesgo de irritación cutánea y
escoriación
6) Disponer el equipo que va a • La mucosa que cubre las vías
utilizarse según el caso. Abrir urinarias es un tejido propicio para
paquetes con gasas, jeringas, la propagación de las bacterias.
pinzas, sonda vesical, ampolletas, • El uso de equipo estéril y técnica
solución antiséptica, recipiente aséptica previene de infecciones
colector, campos ascendentes del aparato urinario
7)Colocarse los guantes estériles, • Los guantes estériles son una
batas y cubrebocas estéril barrera protectora para el paciente
8) Probar la permeabilidad de la • A mayor calibre de la sonda, mayor
sonda rapidez en la eliminación de orina
por vejiga
• El tamaño de la sonda se mide por
el diámetro de la luz, que se gradúa
con la escala de French
Cambiarse el par de guantes • Una superficie limpia se contamina
estériles con una sucia

• En el ambiente existen
microrganismos patógenos
• Los guantes sirven como barrera
para el medio
9) Proceder a instalar la sonda • Una sensación de vaciamiento de la
En paciente femenino: vejiga se ocasiona cuando ésta
• Con una mano separar y contiene de 300 a 500 mL de orina.
levantar ligeramente los labios • Manteniendo los labios menores
menores para localizar el abiertos se evitan los riesgos de
meato. contaminación del meato urinario
• Colocar gasas entre los labios • Un error en la localización del meato
mayores y menores para evitar urinario favorece la contaminación
que estos se cierren , tomar la del catéter
sonda en introducirla de 5 a 7 • Aliviar la tensión del paciente facilita
cm hasta que empiece a fluir la la inserción de la sonda ya que
orina favorece la relajación de los
En paciente masculino: esfínteres urinarios
• Con una mano protegida con • La uretra femenina mide 4 a 8 cm
gasa para tomar el pene y de longitud
colocarlo en posición erecta, • El drenaje de grandes cantidades de
colocar gasas a su alrededor orina y demasiado rápido induce a
para evitar que la posición de un estancamiento de los vasos
este cambie sanguíneos pélvicos y a un choque
• Retirar el prepucio y localizar hipovolémico
la uretra • La erección del pene presenta de
• Introducir el catéter de 15 a 20 una manera refleja por la
cm aplicando presión suave y estimulación de receptores
continua; bajar el pene para nerviosas sensitivas, que a su vez
que por gravedad fluya la orna ocasionan aumento en la
hasta el exterior. vascularización de los cuerpos
En ambos sexos, lubricar la sonda cavernosos.
• La longitud de la uretra masculina
es de 16 a 23 cm
• Elevando el pene a una posición
perpendicular al cuerpo, se
endereza la curvatura hacia debajo
de la uretra cavernosa
• La orina está constituida por 95% de
agua y sustancias orgánicas e
inorgánicas en las que van los
productos de desecho de
metabolismo.
• Los líquidos influyen en un área de
mayor presión a una de menor
presión, y el volumen que fluye

guarda relación directa con el
gradiente entre las presiones
• La presión forzada contra la uretra
puede producir traumas
• Las respiraciones profundas ayudan
a relajar el esfínter externo
• La buena lubricación del meato
urinario, facilita la inserción de la
sonda y reduce las molestias que
pueda tener el paciente
10) Tomar solución estéril con la • El uso de agua estéril previene de
jeringa infecciones en las vías urinarias
• El uso de medidas estériles
previene de infecciones
generalizadas
11) Una vez introducida la sonda, • La capacidad de globo de una
pasar la solución estéril el globo sonda es de 5 a 10 mL
según su capacidad
12) Fijar la sonda en la cara interna • El uso de material de fijación de la
de la parte proximal del miembro sonada a la piel previene de
superior lesiones a ésta
13) Obturar el tubo, por donde se • El deseo de orinar es producto de la
introdujo el liquido, al globo si es presión que ejerce la orina
necesario acumulada, por la composición
química de ésta y la estimulación
refleja dentro de la vejiga
14) Conectar el extremo libre de la • El uso de frascos o bolsas
sonda con el tubo de derivación y el graduadas en mililitros facilita la
extremo libre de éste al frasco o cuantificación de la orina por parte
bolsa colectora del personal de enfermería
• La altura de la bolsa colectora por
encima del nivel de la vejiga, evita
reflujo de orina y, por ende de
infecciones
• La bolsa para drenaje urinario con
válvula antirreflujo reduce la
posibilidad de infecciones en las
vías urinarias
• La torsión del tubo de conexión evita
el flujo de orina en dirección
descendente y la acumulación de
ésta, ocasionando infecciones
urinarias.
• Son microrganismo que
desencadenan infecciones en vías

urinarias: Escherichia Coli, Proteus
mirabilis, Pseudomonas
auroginosas, especies de
enterobacter ssp, Estafilococos
coagulasa-negativos y Candida
abdicans, sobre todo cuando los
pacientes tienen sonda a
permanencia
15)evitar en el equipo manipulación y • El uso de medidas asépticas y
desconexión innecesarias conocimiento del funcionamiento del
cateterismo vesical disminuye riesgo
de infecciones o lesiones en el
aparato genitourinario
16) Vigilar condiciones de • Son medidas de protección y
funcionamiento y esterilidad del seguridad para el paciente: el uso
equipo de cateterismo vesical de material estéril, rotación
periódica de la sonda, cambio diario
de la bolsa colectora y cambio de la
sonda de 7 a 10 días
17) Vigilar el estado del paciente • El uso prolongado de la sonda
vesical propicia bacteriuria e
incrementa el riesgo de infección. La
incidencia es aproximadamente de
5% por cada día de permanencia en
la sonda.
• La hipertermia, disuria y dolor en
regiones hipogástrica, lumbar o
flacos son manifestaciones clínicas
de infecciones urinarias por la
instalación prolongado de la sonda.
18) Retirar sondaje vesical solo por • El uso prolongado de la sonda
prescripción medica vesical origina retención urinaria o
infecciones

INTUBACIÓN NASOGÁSTRICA

Concepto: Es el procedimiento por el cual se introduce una sonda nasogástrica
por nariz o boca a la cavidad gástrica.

Objetivos:

• Suministrar alimentos a la cavidad gástrica del paciente para nutrirlo.

• Administrar medicamentos a la cavidad gástrica con fines terapéuticos.

• Eliminar líquidos y gases por descomposición del tracto digestivo alto.

• Determinar la cantidad de presión y actividad motora en el tubo digestivo.

• Tratar pacientes con obstruccion mecánica y con hemorragia en el tubo
digestivo.

• Obtener muestra de contenido gástrico.

Equipo:

Charola con:

• Sonda nasogastrica (Levin) calibre 12 a 18 F, preferentemente desechable.

• Vasija con agua fría o trozos pequeños de hielo.

• Vaso con solución fisiológica o lubricante hidrosoluble.

• Pinzas hemostáticas.

• Bandeja en forma de riñón para vomito.

• Cinta hipo alergénica de 2.5 a 3 cm.

• Hisopos, gasas.

• Toallas o compresas.

• Cojín de hule o plástico.

• Pañuelos desechables.

• Guantes.

• Estetoscopio.

• Abate lenguas.

Técnica:

1) Lavarse las manos • El agua y el jabón sirven de
arrastre mecánico a los

gérmenes patógenos.
2) Preparar el equipo y • La acción del frio sobre el
trasladarlo a la unidad material de hule es
clínica, dejando la sonda en endurecerlo, situación que
un recipiente con hielo facilita el paso de la sonda,
reducir la fricción y disminuir la
irritación de la mucosa.
• Las sondas están hechas de
silicona, huele o poliuretano,
son de diámetros pequeños y
muy flexibles lo cual reduce la
irritación bucofaríngea y del
esófago distal, necrosis por
presión sobre la pared
traqueoesofagica y el malestar
durante la deglusion.
• La comprobación de la
permeabilidad de la sonda
evita las complicaciones en el
paciente asi como perdida de
tiempo esfuerzo y material.
3) Identificar al paciente, • La rectitud anatomica del tracto
explicarle el procedimiento y digestivo facilita la deglución y,
colocarle en posición por ende, el paso de la sonda
sedente o de fowler o semi-
fowler
4) Asear narinas o boca con • La nariz o boca son cavidades
hisopos o gasas con que comunican con el tubo
abatelengua , dependiendo digestivo
del tipo de intubacion • Una cavidad libre de moco,
liquidos o exudados, se
encuentran permeable
5) Proteger la parte anterior del • Las medidas de protección
torax con el hule y toalla, y previenen de lesiones en
colocar debajo del mentón la algunos órganos del cuerpo
bandeja-riñon
6) Intubar de la forma • La longitud de la sonda, desde
siguiente: la punta de la nariz al lóbulo de
• Calzarse los guantes la oreja y de esta al apéndice
• Extraer la sonda del hielo xifoides, asegura la distancia
para medir la parte que se va hasta el estomago (56 a 66 cm)
a introducir de un adulto de estatura
• Humedecer la sonda con promedio
solución fisiológica • Algunas sondas poseen
• Introducir lentamente la marcas en las distancias
apropiadas para introducirlas a

sonda a nasofaringe estomago, duodeno o yeyuno.
posterior, por la nariz del • Las sondas están provistas de
paciente y pedirle que marcas radiopacas y de un
degluta sorbos de agua para revestimiento activado por
facilitar su avance agua que proporciona una
• Indicar al paciente flexionar superficie lubricada.
el cuello sobre el tórax y • La lubricación reduce la friccion
respirar profundamente una entre mucosas y sonda
vez pasados de 7 a 8 cm de • La integridad de las mucosas
longitud de la sonda evita la introducción de agentes
• En caso de que no pueda patógenos
intubarse, retirar la sonda y • La introducción de materias
probar en narina contraria oleosos en la traquea pueden
• Comprobar que la sonda se desarrolla neumonía lipoide
encuentre en estomago. • El conocimiento
anatomofisiologico del tubo
digestivo favorece la maniobra
para pasar la sonda
• Un estimulo en la faringe y
uvula produce el reflejo
nauseoso
• Las maniobras bruscas o
aplicación e fuerza en la
instalación de la sonda
producen contracción muscular
y dificultad en su paso
• La presencia de tos, jadeo o
cianosis determina el retiro
inmediato de la sonda
• El conducto nasolagrimal va
del saco lagrimal a la nariz
• La irritación de la mucosa nasal
o estados emocionales causan
la obstruccion de los conductos
nasolagrimales, produciendo la
salida de las lagrimas
• Un tiempo de descanso
favorece la adaptación del
paciente a la sonda y,
asimismo superar la sensación
de nauseas producida durante
la intubación
• Por acción de la gravedad, la
sonda es atraída al estomago
• La respiración profunda

previene la aspiración de la
sonda a la traquea
• La deglución ayuda a impulsar
la sonda hacia la cavidad
gástrica
• Un sondeo nasogastrico o
manipulación prolongada
pueden originar erosion nasal,
esofagitis e infección pulmonar
• La aspiración de contenido
gástrico indica la ubicación de
la sonda en el estomago
• Los paroxismos de tos indican
la ubicación de la sonda en la
traquea
7) Fijar la sonda al paciente con • La fijación adecuada de la
cinta hipoalergenica sonda impide su retiro del
estomago
8) Realizar el procedimiento de • El cumplimiento de los
acuerdo con el objetivo objetivos previene de traumas
deseado fisiológicos y emocionales al
paciente, asi mismo, se cumple
con un tratamiento y cuidado
integral
9) Vigilar el estado del paciente, • El aseo bucal frecuentemente y
la permeabilidad de la sonda la aplicación de una mezcla de
y la velocidad del flujo limón y glicerina mantienen
limpias las mucosas y,
permeables las glándulas
salivales, favoreciendo la
salivación
• Una irrigación frecuente a la
sonda con pequeñas
cantidades de solución salina
asegura su permeabilidad
constante
• Sensación de plenitud,
meteorismo, nauseas, vomito,
diarrea o estreñimiento, son
aspectos que deben vigilarse
durante la administración de
alimentos o medicamentos
10)Logrados los objetivos, se • La respiración profunda y
retira la sonda con una pinza espiración lenta ayudan a
o toalla, previa explicación al prevenir la aspiración de

paciente y retiro de las cintas liquidos o inhalación de la
de fijación sonda
• Un movimiento rápido, continuo
y seguro durante la inspiración
facilita la extracción a la sonda
• La intubación prolongada
puede producir erosiones de la
piel a nivel del orificio nasal,
sinusitis, esofagitis, fistula
esofagotraqueal, ulcera
gástrica e infección pulmonar o
bucal
11)Desechar la sonda o lavarla • El uso de material desechable
con agua corriente para su previene de infecciones
esterilización, dependiendo nosocomiales
del tipo de material usado

Alimentación por sonda nasogástrica
Concepto: Procedimiento que permite introducir alimentos líquidos a la cavidad
gástrica mediante una sonda nasogástrica.

Objetivos:

• Mantener el estado nutricional y el metabolismo basal del paciente

Equipo:

Charola con equipó para intubación nasogástrica (si es necesario), alimentación
prescrita (comercial o preparada), trípode y frasco vacío de 1000 ml con equipo de
venoclisis, jeringa asepto de 50 ml, guantes, pinza hemostática.

1) Solicitar la formula preescrita • La temperatura de la formula
y calentarla (37 a 38ºC) corresponde a la
temperatura corporal y no
produce coagulación de los
alimentos
• El calor puede cuajar la
formula cambiando su
composición química
• La mayor parte de los
microorganismos patógenos
son mesofilicos
• La dietoterapia consiste en
adaptar, complementar o
sustituir nutrimentos para
cubrir las necesidades
adicionales originadas por
procesos patologicos
2) Colocar al paciente en La relajación del cardias por la
posición sedente o fowler presencia de una sonda puede
originar incapacidad para utilizar los
mecanismos normales y prevenir la
aspiración de líquidos
3) Colocarse los guantes y • La alimentación forzada
vaciar la fórmula en un requiere la introducción de
recipiente adecuado según la alimentos líquidos por medio
técnica, con previa de una jeringa asepto
adaptación a la sonda • La gastroclisis requiere la
introducción de alimentos gota
a gota a la cavidad gástrica,
por medio de una sonda
4) Regular el flujo de la • Una cantidad de 200 a 300 ml
alimentación hasta su de forma líquida por
término gastroclisis pasa en un tiempo
de 30 a 45 min.
• El paso de la fórmula a más de
4 a 6 hr prolifera el crecimiento
bacteriano
• El flujo rápido ocasiona una

sensación desagradable en la
nasofaringe y distención
abdominal por
hiperperistalismo
• La aparición de molestias
abdominales u obstrucción
determina la suspensión de la
alimentación
• La homogeneización de la
mezcla evita obstrucciones en
la sonda

5) Introducir por sonda • El ingreso de aire al estómago
aproximadamente 20 ml. De produce distensión abdominal y
agua o solución fisiológica al meteorismo
terminar de pasar la cantidad • La introducción de agua en la
de alimento prescrita sonda evita su obstrucción y la
mantiene limpia
6) Retirar jeringa asepto o • Una sonda mal instalada en el
pinzar tubo de derivación del sitio correcto favorece el
frasco, obturar la luz de la regreso del contenido gástrico
sonda nasográstica y fijarla • La utilización de material
cubriendo su extremo con aséptico mantiene la limpieza
gasa de la sonda
• La fijación correcta de la sonda
impide retirarla del estómago
7) Dejar cómodo y limpio al • El reposo posterior al
paciente, evitarle procedimiento ayuda a prevenir
movimientos bruscos la aspiración del contenido
gástrico o vómito
• El líquido tarda de 40 a 60 min.
En dejar la cavidad gástrica
• La movilización del paciente
encarnado favorece la
circulación sanguínea y
aumenta el peristaltismo
intestinal
8) Retirar el equipo para asearlo • Toda sustancia ingerida
y anotar en la hoja produce reacciones positivas o
correspondiente fecha, hora, negativas en el organismo.
tipo y cantidad de alimento y
reacciones del paciente

Obtención de muestra de sangre

Concepto:

Serie de maniobras para obtener sangre a través de una venopunción.

Objetivos:

• Valorar las características físicas y los componentes sanguíneos.

• Detectar elementos anormales de la sangre.

Categorías diagnosticas:

• Ansiedad o temor

• Deterioro de la movilidad física

• Déficit de conocimientos, relacionado con los conceptos erróneos recibidos
sobre el proceso de prueba.

Equipo:

Charola de canastilla con jeringas de 5, 10, 20 y 50 mL; agujas hipodérmicas
calibre 19 a 23 con longitud de 2.5 a 3.8 cm; tubo y agujas para muestra; hojas de
Bard Parker núm. 11 o lancetas hematológicas; tubos de ensayo con tapón y
conteniendo anticoagulante; compresa o protector de hule; ligadura y frasco con
torundas impregnadas con alcohol.

Procedimiento

1) Lavado de manos • La utilización de medidas de
asepsia y antisepsia reducirá
el riesgo de infecciones
cruzadas nosocomiales.
2) Explicar al paciente sobre la • El examen de sangre
realización del procedimiento determina el tipo de sangre
en estado de ayuno y la capilar, venosa o arterial.
selección del punto de • La ingestión de alimento en
punción. las 3 h anteriores a la
extracción de sangre altera o
modifica los caracteres físicos
y componentes sanguíneos.
• El tipo de muestra sanguínea
determina el tipo de punción.
• La revisión del sitio de
punción sobre un plano
resistente y no sensible,
facilita la sensibilidad y
palpación del vaso
sanguíneo.
• La aplicación local del calor
húmedo produce
vasodilatación y, tanto, el
llenado venoso.
• En la piel abundan
terminaciones nerviosas y
sensitivas al dolor.
• La ligadura o compresión del
sitio seleccionado incrementa
la detención de la circulación
venosa retrograda.
• La sangre capilar se obtiene
fácilmente en los pulpejos de
los falanges.
• La obtención de la sangre
venosa se obtiene fácilmente

de la venas media, cefálica o
basílica del pliegue de la
articulación humero cubital o
dorso de la parte distal del
miembro superior y parte
distal de los miembros
inferiores; de sangre arterial,
de arterias humeral, radial, y
femoral.
• El uso frecuente de las venas
de los miembros inferiores
aumenta el riesgo de
tromboflebitis.
3) Realizar la asepsia del sitio de • La punción es un acto quirúrgico
puncion. que requiere ambiente y
condiciones que garanticen
seguridad, bienestar y respeto.
4) Puncionar el vaso sanguíneo • El pivote excéntrico de la jeringa
seleccionado con geringa y disminuye el traumatismo a la
aguja hipodérmica, equipo punción y facilita la extracción de
Vacutainer o lanceta sangre.
hematológica. • El sistema vacutainer, de
recolección de muestras de
sangre elimina la necesidad de
repara reactivos, reduce al
mínimo la hemolisis y asegura
una proporción exacta de sangre
aditivo.
• Los tubos del sistema vacutainer,
tienen diferente capacidad, de 2
a 50 mL, así como diferentes
colores de tapón de acuerdo con
el tipo de estudio: tubo aspirador,
portatubos y aguja desechable.
- Tapón Rojo: tubos con o sin
recubrimiento de silicón.
Estudio en suero.
- Tapón rosa: estudios
serológicos críticos.
- Tapón negro (oxalo de sodio):
determinación del tiempo
protrombina y otros
procedimientos de
coagulación.
- Tapón azul (citrato de sodio):

igual que el anterior.
- Tapón amarillo (acido-citrato-
dextrosa): determinación del
tiempo de coagulación
activado (tierra silicia). Para
estudios microbiológicos y de
banco de sangre.
- Tapón lila: determinación de
hematología y química en
plasma o sangre total
(oxalato de potasio o litio)
• Las lancetas hematológicas tiene
un afilado que permite precisión
y seguridad a la punción.
• La presencia de humedad o
sustancias en el material y
equipo, y región seleccionada,
son factores que influyen en la
hemolisis.
• Hemolisis es el proceso que se
refiere a la destrucción
eritrocítica por la hemolisina,
sustancias, agua o enfriamiento.
• La sujeción del miembro superior
o de la región a puncionar evita
roturas innecesarias de paredes
vasculares y facilita su
canalización.
• La tensión de la piel hacia abajo
del sitio de punción facilita la
entrada de la aguja hipodérmica
en la dirección que sigue el vaso
sanguíneo.
• La lesión de la pared vascular
produce vasoconstricción refleja
inmediata y temporal.
• Las plaquetas liberan serotonina
que causa vasoconstricción
prolongada.
5) Obtener el volumen de sangre • La aspiración suave de la
requerido para los estudios muestra evita la hemolisis.
hematológicos solicitados: • La determinación de la
• Biometría hematina hemoglobina, recuento celular,
• Bacteriológico tipificación de grupos
• Inmunológico sanguíneos, determinación de

• Parasicológico tiempo de coagulación y
• Químico sangrado, y determinación
macroquímica requieren muestra
de sangre capilar.
• El recuento hemático, pruebas
serológicas y química sanguínea
requieren sangre venosa.
• La determinación de gases y pH
sanguíneo requieren sangre
venosa o arterial sin contacto
con el aire.
• El uso de anticoagulantes en
recipientes en recipientes
específicos previene la
aglutinación de las plaquetas y
no modifica significativamente
los eritrocitos.
6) Suspender la ligadura o • La presión circulatoria impulsa la
compresión. sangre al exterior por el orificio
de punción.
7) Retirar con firmeza la aguja • La compresión sobre el sitio
hipodérmica del vaso puncionado evita la
sanguíneo previa colocación extravasación sanguínea en
de torunda, ejerciendo ligera tejidos subyacentes.
presión; si es posible, elevar • La elevación de la extremidad
ligeramente el brazo. evita la extravasación sanguínea
por el sitio de punción.
8) Pasar suavemente la sangre al • La presión, fuerza o fricción
tubo de ensayo en caso de alteran la integridad celular
haber utilizado jeringa sanguínea.
hipodérmica.
9) Enviar la muestra al • El tipo de estudio determina las
laboratorio clínico, rotulada y condiciones del envió de la
con la solicitud muestra (sangre con
correspondiente. anticoagulantes, en hielo entre
otros).
• Existen exámenes en la sangre
que deben realizarse
inmediatamente después de su
extracción.
10)Atender al paciente. • La vigilancia estrecha del
individuo que se le ah extraído
sangre, permite detectar y
solucionar oportunamente
problemas relacionados con

necesidades básicas y signos
vitales.
11)Comparar los datos obtenidos • La alteración en número,
con los valores normales caracteres físicos y componentes
preestablecidos. de los diversos elementos
sanguíneos, causan trastornos
hematológicos.
• Los problemas más frecuentes
con trastornos hematológicos
son fatiga, tendencia
hemorrágica, disnea,
osteoartralgias, lesiones
cutáneas, fiebre, prurito y
ansiedad.
12)Lavado de manos. • Mantener hábitos higiénicos evita
o disminuye la transmisión de
microorganismos.

OXIGENOTERAPIA

Concepto: Procedimiento para administrar oxígeno en concentraciones
terapéuticas al individuo a través de las vías respiratorias cuando aparece
hipoxemia respiratoria, cardiaca incremento de las funciones metabólicas

Objetivo: Incrementar la oxigenación del paciente en caso de hipoxemia

Etiquetas diagnosticas:

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas

• Patrón respiratorio ineficaz

• Deterioro del intercambio gaseoso

Valoración:
• Historia de enfermería
• Problemas respiratorios actuales o pasados
• Estilos de vida
• Dolor
• La presencia de tos y esputo
• Exploración física
• Frecuencia, profundidad, ritmo y calidad de la respiración

Equipo básico.
• Fuente de oxígeno, que puede ser parte de un servidor general con
distribución a las unidades clínicas , o bien un deposito generalmente
de 200 pies cúbicos conteniendo 600 L de oxígeno a 2000 lb de
presión por pulgada cuadrada
• Regulador de oxigeno que disminuye la presión de 2000 lb a 20(las
toleradas por el paciente), y que asegure un flujo suave y suficiente
al ritmo deseado
• Dispositivo humidificador de cristal o plástico estéril conteniendo 2/3
partes de agua destilada
• Tubo de derivación, adaptadores de cristal o plástico, cinta
adhesiva ,gasas o hisopos, bandeja en forma de riñón y pañuelos
desechables

• Sistema apropiado para administrar oxigeno;

• cánula nasal,

• mascarilla simple,

• mascarilla Venturi,

• mascarilla provista de aerosol,

• mascarilla con reinhalacion parcial,

• o mascarilla son reinhalacion para concentraciones de oxigeno de
bajo flujo variable,

• capucha o campana para concentraciones de oxigeno con flujo
elevado o especifico

• Letreros con leyenda

«PRECAUCION»

«OXIGENO»

«NO FUMAR»

CANULA NASAL

CONCEPTO: método para administrar oxígeno a través de las fosas nasales

OBJETIVO: administrar oxigeno de bajo o moderada concentración (20 a
40%) de 1 a 2 L/min.

VALORACION:

• Presencia de signos clínicos de hipoxemia: taquicardia, inquietud,
disnea, cianosis y confusión

• Presencia de signos clínicos de hipercapnia: inquietud, hipertensión,
cefalea y letargia

• Presencia de signos clínicos de toxicidad por el oxígeno: irritación
traqueal y tos, disnea y disminución de la ventilación pulmonar

ETIQUETAS DIAGNOSTICAS:
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas
• Patrón respiratorio ineficaz
• Deterioro del intercambio gaseoso
• Intolerancia a la actividad

• Ansiedad o temor

EQUIPO Y MATERIAL: equipo básico de oxigenoterapia y cánula nasal

Técnica Fundamentación
1) Lavado de manos Las medidas de asepsia y antisepsia
reducen el riesgo de infecciones
2) inspeccionar el cuarto del • el conocimiento sobre las
paciente en cuanto a precauciones y prácticas en
dispositivos eléctricos y el empleo del equipo de O2
colocar un letrero con la incrementa la seguridad
leyenda «NO FUMAR» y personal
«PRECAUCION OXIGENO • el oxígeno facilita la
combustión, y las pequeñas
chispas causan un incendio
• la presencia de sustancias
alcoholadas u oleosas,
material flamables o aparatos
eléctricos a cortas distancias
de la fuente de O2
incrementan la posibilidad de
estimular la combustión
3) evaluar las condiciones del • la explicación sobre las ventajas
paciente e informarle la de la oxigenoterapia y la
razón de administrarle oxigeno participación esperada del
paciente disminuye su estado
tensional
• la expresión de reacciones
emocionales esta estrechamente
relacionada con la respiración,
provocando constricción de los
músculos lisos
• la actividad física, procesos
patológicos y reacciones
emocionales son factores que
modifican el metabolismo basal
4) Conectar el medidor al • Los conocimientos del personal
humificador y éste a la toma de enfermería sobre el
de oxígeno, conectar el tubo funcionamiento del equipo de
de derivación a la cánula de oxígeno, el abastecimiento
plástico suficiente de este gas, un
regulador que garantice el flujo

de cantidad fija, un aparato en
buenas condiciones de uso, son
requerimientos básicos para su
eficaz administración
5) asear las narinas antes del • la liberación de secreciones u
procedimiento y otro tipo de obstrucción basal,
posteriormente de acuerdo incrementa el flujo de oxigeno
con las necesidades del hacia el aparato respiratorio
paciente • las vías respiratorias se
encuentran recubiertas por una
mucosa de epitelio ciliado, el
cual detiene polvo, bacterias y
las expulsa con movimientos
vibrátiles
• la permeabilidad de las vías
respiratorias aseguran un buen
tratamiento con oxigeno
6) colocar las puntas de la cánula • el flujo proporcionado por
a una distancia no mayor a cánulas nasales es de 1 a 6
1.25 cm aproximadamente en L/min y la FIO2 es de 22 a 40%
los orificios nasales del • la mucosa nasal tiene una rica
paciente irrigación y sangra con facilidad
• la obstrucción de las salidas de
los senos por la vía área nasal
favorece la presencia de sinusitis
• la vía aérea superior calienta,
filtra y humidifica el aire inspirado
7) iniciar lentamente la corriente • Existe una concentración
de O2 y ajustar el flujo de 1 a 6 variable de O2 ya que el aire
L/min. atmosférico se mezcla con a
concentración prescrita de dicho
gas
• La concentración fraccionaria o
porcentaje de O2inspirado
(FIO2) variará según el flujo:
FIO2: 24 a 38% flujo: 1 a 2 L
FIO2: 30 a 35% flujo:3 a 4 L
FIO2: 38 a 44% flujo: 5 a 6 L
• Flujos de O2 por arriba de
6L/min, irrita las mucosas
nasales, provoca deglución de
aire y distención abdominal
8) ajustar el tubo a la cabeza del • la observación de la piel
paciente y fijarlo en la laceraciones o puntos de presión
almohada o ropa de cama, si del dispositivo de administración
es que éste permanece en de O2
reposo • una fijación correcta de la sonda

evita de desplazamiento
• la necesidad de O2 en el
organismo guarda relación con el
metabolismo celular
• la administración de O2
restablece la concentración
normal de la sangre
• las sustancias volátiles son
inhaladas y atreves del
endotelio pulmonar o mucosas
del aparato respiratorio pasan
rápidamente a la sangre
• la difusión de CO2 desde la
sangre a los alveolos se efectúa
por diferencia de presión entre
ambos gases
• una cantidad mayor de O2
aumenta la frecuencia
respiratoria y produce cianosis
• la mecánica de la respiración
esta sujeta a la presión
atmosférica y a la presión
intrapeural
• el aire contiene 79% de N, 20%
de O2 y 1% de otros gases
• el nitrógeno tiene un peso
molecular de 28, y el O2 de 36 y
el helio de 4, lo que facilita la
respiración, disminuyendo el
trabajo respiratorio del paciente
9) dejar cómodo al paciente y • el paciente con depresión de
vigilar continuamente el reflejos o parálisis de la glotis, el
funcionamiento del equipo, O2 tiende a dirigirse al esófago,
signos vitales y la respuesta ocasionando distensión gástrica
del paciente a la • la observación y palpación del
oxigenoterapia epigastrio permite la detección
de distensión abdominal por
administración de O2
• la vigilancia continua del nivel de
agua en el humificador evita la
deshidratación de O2
• los efectos potenciales por este
método son disminución de
frecuencia respiratorias y
cardiaca, mejora la colocación
de la piel y las funciones del
sistema nervioso central

10) utilizar oximetría de pulso una • la tecnología de la oximetría de
vez estabilizado el paciente pulso permite la vigilancia
continua de la saturación de
oxigeno arterial (Sa O2)
• los sensores de oximetría
contienen diodos emisores de
luz (DEL) tanto rija como
infrarroja, y un fotodetector que
registra la luz que pasa atreves
del lecho vascular, que es la
base para la administración del
microprocesador de la saturación
de oxigeno
• los pacientes con alcalosis o con
cifras bajas de CO2 presentan
oxigenación tisular inadecuada,
aun con valores altos de
saturación, permitiendo que la
hemoglobina se fije más
fácilmente con el oxígeno en
estas condiciones
• la administración más de 2 L/min
de O2 pacientes con neuropatías
crónica pueden conducir a paro
respiratorio, ya que el estímulo
respiratorio depende de un
estado de hipercapnia e hipoxia
11) proporcionar cuidados a las • la humedad, el caucho o látex
narinas cada 4 a 6h aumenta la posibilidad de
formación de úlceras de la
mucosas
• la oxigenoterapia continua tiende
a proporcionar infecciones
respiratorias
12) valorar el funcionamiento del • La vigilancia continua del
equipo y observar con paciente y del funcionamiento
frecuencia al paciente del equipo permiten la detección
oportuna de trastornos mentales,
descenso del nivel de
conciencia, aumento de la
frecuencia cardiaca, arritmias,
intranquilidad, disnea, bostezos
o aleteo nasal, cianosis,
diaforesis y otros signos de
alarma

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto: son las maniobras que se realizan para retirar secreciones de la
cavidad buconasofaringre mediante un catéter o sonda.

Objetivos:

• Mantener permeable una vía aérea para una oxigenación óptima.

• Liberar de secreciones las vías respiratorias en pacientes inconscientes,
intubados o debilitados.

• Estimular los pacientes que presentan disminución o ausencia de reflejo
tusígeno.

Valoración:

• Estado respiratorio del paciente

• Nivel de conciencia del paciente

• Valorar la necesidad de aspiración

• Signos vitales

• Nivel de conocimientos

Equipo y material:

• Aspirador empotrado o portátil con frasco para recolección.

• Tubo conector

• Catéter estéril para aspiración o sonda números 12 y 14 Fr para adultos, 8
o 10 Fr para niños o sonda pediátrica para alimentación K731 o K732.

• Recipiente con solución al 0.9 % de cloruro de sodio o agua estéril.

• Recipiente con solución antiséptica

• Guantes estériles o desechables

• Gasa estériles o limpias

• Bolsa para desechos

• Cánula de Guede

Etiquetas Diagnosticas:

• Riesgo de ASFIXIA

• Riesgo de ASPIRACION

• Respuesta disfuncional al DESTETE DEL VENTILADOR (RDDV)

• LIMPIEZA ineficaz DE LAS VIAS AEREAS

Nota: en el mercado existen estuches que constan de catéter o sonda estéril,
recipiente desechable y guantes estériles.

1) Lavado de manos El uso de medidas de asepsia y
antisepsia reducirán el riesgo de
enfermedades cruzadas nosocomiales.
2) Antes de iniciar el La valoración precisa evita riesgos y
procedimiento, valorar la mayor compromiso respiratorio al
necesidad de aspiración, así paciente
como signos vitales, estado La limpieza de vías respiratorias se
respiratorio y nivel de mantiene por movimiento ciliar, tos y
conciencia del paciente. filtración de las vías respiratorias
superiores.
3) Integrar el equipo seleccionado Los catéteres más grandes del orificio
a un catéter que tenga el nasas ocluyen la luz de la narina,
diámetro adecuado de acuerdo interrumpiendo el paso de Oxigeno a
con la edad del paciente. vías respiratorias.
4) Ajustar el regulador al nivel del Los limites normales para aspiración
control de vacío de la son: 80 a 120 mm Hg para niños y 120
aspiración. a 150 mm Hg para adultos.
El establecimiento del regulador en los
mm de Hg correcto protege al tejido
respiratorio sensible.
5) Abrir el paquete del catéter Debe haber una longitud máxima de 3
dejando la cubierta protectora e m de la tubería para garantizar la
insertarla al tubo y conectar el capacidad de aspiración.
aparato de aspiración.
6) Lavarse las manos y explicar el La angustia en el paciente incrementa

procedimiento al paciente el consumo de oxigeno.
aunque no responda a los Una información adecuada reduce al
estímulos mínimo la angustia y el temor del
paciente.
7) Colocar al paciente en posición La posición Fowler o semifowler
semifowler, Fowler o en incrementan la expansión pulmonar y
decúbito dorsal con la cabeza la tos productiva.
girada hacia un lado.
8) Colocarse mascarilla y gafas La mascarilla o gafas protegen de
secreciones contaminantes.
9) Encender el aparato de pared o Las presiones altas causan
portátil ajustando la presión traumatismo excesivo sin aumentar la
indicada. expulsión de secreciones.
El establecimiento del regulador
protege al tejido respiratorio sensible.
Tanto el aparato portátil de aspiración
como el dispositivo empotrado en la
pared se miden en milímetros de
mercurio
10)Abrir el equipo con el catéter de La técnica con dos guantes, uno estéril
aspiración estéril, recipiente y y otro no, se usa para evitar la
guantes. Colocarse los guantes contaminación con microrganismos
y considerar estéril la mano patógenos.
dominante y la no dominante El lubricante facilita el paso del catéter
no estéril. Verter agua estéril o durante la aspiración nasofaríngea.
NaCl en el recipiente y lubricar La lubricación del catéter evita lesionar
el catéter. tejidos y mucosas.
11)Conectar el catéter al tubo de Una presión de vacío excesiva produce
aspiración para controlar la traumatismo de la mucosa,
válvula aspiradora. arrancamiento del tejido y hemorragia.
12)Pedir al paciente que tosa y La tos ayuda a movilizar secreciones
respire lenta y profundamente en la faringe.
varias veces antes de que se La tos desprende secreciones y reduce
inicie la aspiración la intensidad de aspiración necesaria,
en tanto que la respiración profunda
reduce al mínimo y evita la hipoxia.
13)Inicial la apsiración de La oclusión del catéter evita la
secreciones primero en la adhesión a la mucosa nasofaríngea.
cavidad nasal y posteriormente La aspiración de la vía aérea
en la cavidad bucal de la nasofaríngea o bucofaringea reduce la
siguiente manera: lesión traumática y favorece la
• Para la aspiración nasal, permeabilidad de la vía aérea.
introducir el catéter La “depresión” de la lengua con una
ocluido por una de las cánula permite la visualización posterio
narina aproximadamente de la faringe y evita que el paciente
de 13 a 15 cm hasta muerda el catéter.
El tiempo de aspiraciones de 10 seg es

alcanzar las secreciones el tiempo máximo para evitar
acumuladas o hasta que hipoxemia o atelectasia.
el paciente empiece a Los movimientos rotatorios evitan que
toser e iniciar la el catéter tire de los tejidos provocando
aspiración de 5 a 10 un traumatismo.
segundos y retirar el
catéter con movimientos
rotatorios.
• Para la aspiración bucal,
introducir el catéter de 8
a 10 cm hasta alcanzar
las secreciones y aspirar
ambos laso en la boca y
la región faríngea. Retirar
la sonda con movimiento
rotatorio.
14)Continuar aspirando cuantas La frecuencia y la duración de las
veces sea necesario secreciones depende de la tolerancia
permitiendo que el paciente del paciente para el procedimiento y
recupere la respiración o para las complicaciones.
administrar oxigeno si es La aspiración frecuente incrementa la
necesario. disnea causada por hipoxia y angustia.
15)Pasar agua en el catéter y los Las secreciones contaminan el sistema
tubos cuantas veces sea y obstruyen la salida de vacío.
necesario para liberarlos de
secreciones
16)Al terminar el procedimiento La contaminación del equipo de
desactivar el aparato de aspiración provoca infecciones
succión, lavar el catéter y pulmonares.
cubrir el tubo conecto con gasa
estéril.
17)Desechar el catéter; si se va a El uso de material estéril previene
utilizar nuevamente, enjuagarlo complicaciones respiratorias.
con solución antiséptica y
salina y colocarlo en el frasco
exprofeso para ello.
18)Retirar los guantes, colocar al La auscultación de campos pulmonares
paciente en posición cómoda y permite evaluar la eficacia de un
examinar ruidos respiratorios procedimiento.
para detectar cambios.
19)Hacer anotaciones en la hoja de Un registro del estado respiratorio del
registros sobre cantidad, color, paciente previene de complicaciones
consistencia y olor de las cardiorrespiratorias y metabólicas.
secreciones.

LIMPIEZA DE UN TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA DE DOBLE CÁNULA

 Concepto: es la limpieza que se le realiza a los tubos de traqueostomía de
doble cánula siempre que sea necesario, pero al menos una vez por turno.

 Valoración:

- Presencia de excesivas secreciones alrededor de la estoma o en el tubo, o
suciedad en los apósitos o cintas de la traqueostomía.
- Trabajo respiratorio indicativo de una disminución del flujo de aire por el
tubo de traqueostomía.
 Etiquetas Diagnosticas

- Patrón respiratorio ineficaz
- Deterioro del intercambio gaseoso
- Alto riesgo de aspiración
- Limpieza ineficaz de vías aéreas
- Ansiedad
- Intolerancia a la actividad
- Fatiga
- Temor
- Impotencia
- Deterioro del patrón del sueño
- Aislamiento social

 Objetivos:
- Mantener la limpieza y evitar la infección del punto de traqueostomía
- Mantener la vía aérea permeable
- Evitar la erosión de la piel alrededor de la estoma de traqueostomía.

 Material:
- Batea estéril
- Guantes estériles ( 1 par y 1 guante ó 2 pares)
- Guante limpio no estéril
- Cubre bocas
- Agua oxigenada y suero fisiológico estéril
- Escobilla estéril de nailon o limpiador de pipas
- Gasas cuadradas estériles o bastoncillos de algodón estériles

PROCEDIMIENTO

INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN
1.- Lavado de manos • Las medidas de asepsia y
antisepsia reducen el riesgo
de infecciones cruzadas
nosocomiales.
2.- Póngase los guantes (el no estéril • Los guantes protegen las
en la mano no dominante y el estéril manos de la exposición a
en la dominante) y aspire el tubo de contaminantes
traqueostomía.
Aspire toda la longitud de la cánula
interna antes de quitarla para retirar
las secreciones y asegurar la
permeabilidad de la vía aérea

3.- Retire y sumerja la cánula interna • La mano no dominante se
Con la mano dominante abrir la utiliza para manejar la placa de
cánula interna girando la traba unos la cánula, que no es estéril.
90º n sentido inverso a las agujas del • Un objeto limpio se contamina
reloj. con un sucio.
Con la mano no dominante, retire la • Al sumergir la cánula en el
cánula interna tirando suavemente agua oxigenada empapa
de ella hacia usted según su despega las secreciones
curvatura. secas.
Sumerja la cánula interna en la
solución de agua oxigenada durante
varios minutos
4.- Cambie de guantes y limpie la • Para mantener una técnica
cánula estéril, ambas manos deben de
llevar guantes
5.- Retirar la cánula de la solución
6.- Limpiar la superficie y el interior • A mayor cantidad de
de la cánula completamente, microorganismos mayor
utilizando el limpia pipa, humedecida cantidad de agente destructor
en suero fisiológico estéril
7.-Agite la cánula durante varios • Esto aclara completamente la
segundos en el suero estéril cánula y proporciona una fina
película de humedad para
lubrificar la inserción
8.- inspeccione la cánula
manteniéndola al nivel de los ojos y
mirando a su través hacia la luz. Si
existen restos , repita los pasos
anteriores

9.- Después de aclarar la cánula, • Esto elimina el exceso de
golpee suavemente con ella el borde líquido de la cánula y evita su
interno de la batea con la solución posible aspiración por el
estéril. cliente
10.- Secar el interior de la cánula. • Esta fina película de humedad
Utilice 2 ó 3 limpiadores de pipa en la superficie externa actúa
enroscados para secar el interior de como lubricante para la
la cánula. No secar la superficie inserción
externa
11.- Expire la cánula interna. • Se deben eliminar las
secreciones para evitar que se
adhieran los dos tubos cuando
se inserta la cánula interna.
12.- Inserte la cánula interna limpia y
fíjela
Agarre la placa de la cánula en la
dirección de su curvatura
Fije la cánula interna en su sitio
girando la traba unos 90º en el
sentido de las manecillas del reloj
hasta una posición hacia arriba.
Tire suavemente la cánula interna
para cerciorarse de que la posición
es segura.

13.- limpie la placa de la cánula • A mayor cantidad de
externa si es necesario microorganismos mayor
Utilice los bastoncillos de algodón cantidad de agente destructor
limpios, o las gasas, sumergidos en
suero fisiológico estéril para limpiar
la placa
14.- Documente los datos relevantes

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