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Anestesicos locales

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Farmacologia en Odontologia

Publié dans : Santé & Médecine

Anestesicos locales

  1. 1. “ El peor fracaso es la pérdida de entusiasmo”
  2. 2. F armacologia
  3. 4. Anestésicos Locales <ul><li>Los anestésicos locales (AL) son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción , impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible , originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo . </li></ul>
  4. 5. PROPIEDADES DESEABLES DE LOS AL <ul><li>BAJA TOXICIDAD SISTÉMICA </li></ul><ul><li>TIEMPO DE LATENCIA BREVE </li></ul><ul><li>EFECTIVO </li></ul><ul><li>NO SER IRRITANTE </li></ul><ul><li>DURACIÓN DE LA ACCIÓN SUFICIENTE </li></ul><ul><li>RECUPERACIÓN RÁPIDA </li></ul>
  5. 6. Propiedades <ul><li>Latencia : pK </li></ul><ul><li>Potencia : Liposolubilidad </li></ul><ul><li>Duración: Unión a proteínas </li></ul><ul><ul><li>Masa </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasoconstrictores </li></ul></ul><ul><ul><li>Coadyuvantes (Sinergismo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Concentración </li></ul></ul><ul><ul><li>Coadyuvantes (Sinergismo) </li></ul></ul>ED 50 ED 50 Efecto Antagonista Efecto Aditivo Efecto Sinérgico Droga X (  g) Droga Y (  g)
  6. 7. Potencial de reposo <ul><li>La membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia de voltaje de – (60-90) mV entre las caras interna y externa. </li></ul><ul><li>Se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energía que es la bomba Na-K , que introduce iones K + en el interior celular y extrae iones Na + hacia el exterior. </li></ul>
  7. 8. Impulso eléctrico <ul><li>Estímulo nervioso </li></ul><ul><li>Activa los canales de sodio : paso a su través de iones Na + masivamente al medio intracelular. </li></ul><ul><li>El potencial transmembrana se hace positivo, de unos 10 mV. </li></ul><ul><li>Cuando la membrana está despolarizada al máximo , disminuye la permeabilidad del canal de sodio cesando su paso por él de iones Na + . </li></ul><ul><li>El canal de K+ aumenta su permeabilidad , pasando este ion por gradiente de concentración, del interior al exterior. </li></ul>
  8. 9. Mecanismo de acción <ul><li>Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio , bloqueando la fase inicial del potencial de acción. </li></ul><ul><li>Esta acción se verá influenciada por: </li></ul><ul><li>1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa. Bloqueo diferencial. CMI. </li></ul><ul><li>2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción. </li></ul><ul><li>3. Las características farmacológicas del producto. </li></ul>B= Base (fracción no ionizada, liposoluble); BH= Catión (fracción ionizada, hidrosoluble).
  9. 10. Características <ul><li>Potencia anestésica </li></ul><ul><li>Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula. </li></ul><ul><li>Influído también por el poder vasodilatador y de redistribución hacia los tejidos, propiedad intrínseca de cada anestésico local </li></ul><ul><li>Duración de acción </li></ul><ul><li>Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las proteínas de la molécula de anestésico local. </li></ul><ul><li>Latencia </li></ul><ul><li>El inicio de acción depende del pKa de cada fármaco. </li></ul><ul><li>pKa= pH al que cierto fármaco presenta igual número de cargas + y - . </li></ul><ul><li>Influye también en la latencia la concentración utilizada de anestésico local. </li></ul>
  10. 11. Anestésicos locales <ul><li>Bases débiles </li></ul><ul><li>Existen en forma ionizada/no ionizada </li></ul><ul><li>Las proporciones relativas dependen del pKa y el pH del medio </li></ul><ul><li>Ecuación Henderson-Hasselbach: </li></ul><ul><ul><li>Log (I/NI)=pKa-pH </li></ul></ul><ul><li>pKa de anestésicos locales: 8-9 </li></ul><ul><li>La mayor parte se encuentra en la forma ionizada </li></ul><ul><ul><li>Forma ionizada: forma más activa en el receptor </li></ul></ul><ul><ul><li>Forma no ionizada: atraviesa mejor membranas: el receptor no es accesible desde el lado externo de la membrana </li></ul></ul>
  11. 12. E STRUCTURA QUÍMICA N H + Anillo benzeno (lipofilico) Amina cuaternaria (hidrofilica) Cadena intermedia (éster o amida) Estructura Droga Ésteres Cocaína Procaína Tetracaína Benzocaína Amidas Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Etidocaína Prilocaína Ropivacaína
  12. 13. Anestésicos locales Estructura Droga Potencia Duración Ésteres Cocaína 2 Intermedia Procaína 1 Corta Tetracaína 16 Prolongada Benzocaína Amidas Lidocaína 4 Intermedia Mepivacaína 2 Intermedia Bupivacaína 16 Prolongada Etidocaína 16 Prolongada Prilocaína 3 Intermedia Ropivacaína 16 Prolongada
  13. 14. <ul><li>Los anestésicos locales son bases débiles , escasamente solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un ácido fuerte (ClH) para obtener una sal estable y soluble en agua a pH 4-7. Las preparaciones que contienen A tienen un pH más ácido por la presencia del antioxidante bisulfito de sodio, que se añade para conservar la adrenalina. </li></ul>
  14. 15. Estructura química <ul><li>Subunidad 1: n ú cleo arom á tico </li></ul><ul><li>- Responsable de la liposolubilidad de la mol é cula. </li></ul><ul><li>- Est á formada por un anillo benz é nico sustituido. </li></ul><ul><li>Subunidad 2: uni ó n é ster o amida </li></ul><ul><li>- Es el tipo de uni ó n del n ú cleo arom á tico con la cadena hidrocarbonada. </li></ul>
  15. 16. Estructura química <ul><li>Subunidad 3: cadena hidrocarbonada </li></ul><ul><li>Influye en la liposolubilidad de la mol é cula que aumenta con el tama ñ o de la cadena, en la duraci ó n de acci ó n y en la toxicidad </li></ul><ul><li>Subunidad 4: grupo amina </li></ul><ul><li>Es la que determina la hidrosolubilidad de la mol é cula y su uni ó n a prote í nas plasm á ticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. </li></ul><ul><li>Carbono asim é trico: esterois ó meros &quot;S&quot; o &quot;R&quot;, que pueden tener propiedades farmacol ó gicas diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos. </li></ul>
  16. 17. F ARMACODINAMIA <ul><li>Bloquean los canales de sodio operados por voltaje </li></ul><ul><li>Bloqueo: </li></ul><ul><ul><li>Voltaje dependiente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los canales en estado en reposo (predominan con potenciales de membrana más negativos) tienen menor afinidad que los activados (estado abierto) y los inactivados que predominan con potenciales de membrana más positivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo dependiente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El efecto es más marcado en axones que disparan más rápido que en aquellos en reposo </li></ul></ul></ul>
  17. 18. Farmacodinamia <ul><li> PRE: la recuperación del bloqueo es 10-100 veces más lenta que la recuperación de los canales de la inactivación normal </li></ul><ul><li>Aumento del Ca ++ extracelular antagoniza parcialmente la acción de los anestésicos locales: aumenta el potencial de membrana que favorece el estado de reposo de baja afinidad. </li></ul><ul><li>El aumento del K + extracelular despolariza el potencial de membrana y favorece el estado inactivado aumentando el efecto de los anestésicos locales </li></ul>
  18. 19. F ARMACODINAMIA Tipo Función Ø (  m) Mielina VC (m/s) Sensibil. bloqueo A Alfa Propiceptiva, motora 12-20 +++ 70-120 + Beta Tacto, presión 5-12 +++ 30-70 ++ Gamma Huso muscular 3-6 +++ 15-30 ++ Delta Dolor, temperatura 2-5 +++ 12-30 +++ B Preganglionar autonómica <3 + 3-15 ++++ C Raíz dorsal Dolor 0.4-1.2 - 0.5-2.3 ++++ Simpática Postganglionar 0.3-1.3 - 0.7-2.3 ++++
  19. 20. A CCIÓN SOBRE LOS NERVIOS <ul><li>Efecto del diámetro </li></ul><ul><ul><li>Bloquean preferencialmente las fibras de menor diámetro </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibras mielínicas deben bloquear 3 nodos sucesivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibras más gruesas, más apartados están los nodos </li></ul></ul><ul><ul><li>A igual diámetro, las fibras mielínicas son bloqueadas antes que las no mielínicas </li></ul></ul><ul><li>Efecto de la frecuencia de disparo </li></ul><ul><ul><li>Las fibras sensitivas tienen mayor frecuencia de despolarización y una duración del potencial de acción relativamente prolongado (hasta 5 ms) </li></ul></ul>
  20. 21. A CCIÓN SOBRE LOS NERVIOS <ul><li>Efecto de la posición de la fibra en el nervio </li></ul><ul><ul><li>En grandes raíces nerviosas, los nervios motores están situados circunferencialmente, y son expuestos a la droga en primer lugar cuando se los administra en los tejidos circundantes (bloqueo motor es anterior al bloqueo sensitivo) </li></ul></ul><ul><ul><li>En las extremidades, las fibras sensitivas proximales están localizadas en la periferia comparadas con las distales: el bloqueo se produce primero en la parte proximal del miembro y luego se extiende distalmente </li></ul></ul>
  21. 22. <ul><li>Bloquean en forma REVERSIBLE la conducción del impulso nervioso en los axones y otras membranas excitables que utilizan CANALES de SODIO como generador del potencial de acción </li></ul><ul><li>Se utilizan clínicamente para bloquear la sensación de dolor </li></ul><ul><li>Estructura química: </li></ul><ul><ul><li>grupo lipofílico (anillo aromático) </li></ul></ul><ul><ul><li>una cadena intermedia (incluye un éster o una amida) </li></ul></ul><ul><ul><li>grupo ionizable (amina terciaria) </li></ul></ul>
  22. 25. Anestésicos Locales
  23. 26. Anestésicos Locales
  24. 27. Anestésicos Locales
  25. 28. Anestésicos Locales
  26. 29. Canal de sodio Cerrado Abierto Inactivo
  27. 31. Mecanismos de Acción <ul><li>Bloqueo canal de Na + </li></ul><ul><ul><li>Cara interna </li></ul></ul><ul><ul><li>Cara externa </li></ul></ul><ul><li>Al menos 3 nodos de Ranvier </li></ul><ul><li>C A mínima </li></ul><ul><li>Disolución en membrana </li></ul><ul><li>Bloqueo bomba Na + /K + ATPasa </li></ul>TTX ATP ADP+P
  28. 32. <ul><li>Bloqueadores de canales de Na + </li></ul><ul><ul><li>Pendiente del potencial de acción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Impide propagación </li></ul></ul></ul>mV -90 -60 0 miliseg
  29. 33. Farmacocinética <ul><li>Metabolismo </li></ul><ul><li>Anestésicos locales tipo éster : por las pseudocolinesterasas plasmáticas , que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal. </li></ul><ul><li>- ácido paraaminobenzoico (PABA) </li></ul><ul><li>Anestésicos locales tipo amida : su metabolismo es a nivel microsomal hepático </li></ul><ul><li>-ortotoluidina (prilocaína): metahemoglobinemia. </li></ul><ul><li>Excreción </li></ul><ul><li>Se produce por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada.. </li></ul>
  30. 34. Mecanismos de bloqueo de los anestésicos locales en forma cronológica. Infiltración y nivel de [ ] de moléculas de Al . El anestésico traspasa la membrana axonal. Cierre de canales voltaje dependientes de sodio. Rapidez de bloqueo y recuperación de sensibilidad.
  31. 35. Lugar de acción NBM
  32. 36. Bloqueo de conducción nerviosa. NBM
  33. 37. Bloqueo de canales de Na NBM +
  34. 38. Teorías de bloqueo de Anestésicos Locales . NBM
  35. 39. Bloqueo de canales de Na NBM <ul><li>Canales iónicos (receptor de Na): </li></ul><ul><li>-Subunidad beta 1. </li></ul><ul><li>-Subunidad beta 2. </li></ul><ul><li>-Subunidad alfa  tiene 4 dominios, cada uno formado por 6 segmentos. En el segmento 6 del dominio 4 es el sitio de unión de los AL. </li></ul>+
  36. 40. Bloqueo de canales de Na NBM +
  37. 41. Bloqueo de canales de Na <ul><li>El dominio 4 es sensible a voltaje. </li></ul><ul><li>Al administrar un AL se une al receptor (seg. 6 del dominio 4) y se desencadenan eventos electrofisiol ó gicos: </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la permeabilidad del Na. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta el umbral de exitaci ó n . </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la velocidad de depolarizaci ó n del potencial de acci ó n. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la amplitud del potencial de acci ó n </li></ul></ul><ul><ul><li>El per í odo refractario relativo va a ser mayor, es decir, va a haber m á s tiempo entre un potencial y otro. </li></ul></ul>+
  38. 42. Fibras Nerviosas A ά A ß A δ Mielinicas Propiocepción 70-120 m/s 12-20 micras Receptores de tacto y presión 30-70 m/s 5-12 micras Receptores del dolor , frío y tacto. 12-30 m/s 2-5 micras Amielinicas C Dolor, Temperatura . 0.5-2 m/s 0.4-1.2 micras
  39. 43. Fibras Nerviosas. NBM
  40. 44. <ul><li>La solución anestésica se deposita cerca del nervio. </li></ul><ul><li>El anestésico local puede difundir lejos de ese lugar: </li></ul><ul><ul><li>Unión a tejidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Remoción por la circulación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrólisis. </li></ul></ul><ul><li>El resultado neto será determinado por la forma sortear </li></ul><ul><li>dichos eventos. </li></ul>
  41. 45. <ul><li>Luego el anestésico local traspasa la membrana y </li></ul><ul><li>residirá en ella y en el axoplasma. </li></ul><ul><li>La velocidad y extensión de este proceso dependerá </li></ul><ul><li>en gran medida: </li></ul><ul><ul><li>Del pka del anestésico local. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lipofilidad o hidrofobicidad del anestésico local. </li></ul></ul>
  42. 47. <ul><li>La unión de los anestésicos locales a los receptores </li></ul><ul><li>voltaje dependiente de canales de Na previene la </li></ul><ul><li>apertura de ellos. </li></ul><ul><li>Cambios conformacionales del poro evita el paso de </li></ul><ul><li>Na hacia el espacio citoplasmático. </li></ul>
  43. 48. <ul><li>Los rangos clínicos observados de inicio y recuperación del bloqueo son determinados por la velocidad de la difusión de los anestésicos locales hacia y en el citoplasma axonal. </li></ul><ul><li>No por la rapidez de asociación y desvinculación con los receptores de los canales de Na. </li></ul>
  44. 49. Farmacología Clínica. <ul><li>El éxito de la anestesia local requiere un conocimiento apropiado de las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales </li></ul><ul><li>No solo es bueno dominar las técnicas. </li></ul>
  45. 50. Actividad clínica <ul><li>Propiedades fisico-químicas </li></ul><ul><li>- liposolubilidad: determina la potencia </li></ul><ul><li>- grado de unión a proteínas: determina la duración de acción </li></ul><ul><li>- pKa: condiciona la latencia </li></ul><ul><li>Adición de vasoconstrictor </li></ul><ul><li>Disminuye la tasa de absorción vascular del anestésico local. A 1:200.000 . </li></ul><ul><li>Volumen y concentración </li></ul><ul><li>La concentración aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El volumen influye en la extensión de la analgesia . </li></ul><ul><li>Carbonatación </li></ul><ul><li>Favorece la difusión a través de las membranas, disminuyendo la latencia y aumentando la profundidad del bloqueo al disminuir el pH intracelular, aumentando la forma activa. CO2 por sí mismo deprime la excitabilidad neuronal. Controversia. </li></ul><ul><li>Alcalinización </li></ul><ul><li>Disminuye el tiempo de latencia. Aumentar el pH aumenta la proporción de fármaco en forma no iónica y mejora la difusión a través de la membrana. Controversia. </li></ul><ul><li>Calentamiento </li></ul><ul><li>Un aumento de Tª disminuye el pKa del anestésico local . </li></ul>
  46. 51. Características Inicio Duración Potencia Toxicidad Lidocaína Rápido Moderada Moderada Alta Mepivacaína Moderada Moderada Moderada Moderada Ropivacaína Lento Larga Moderada Moderada Bupivacaína Lento Muy larga Alta Alta L-bupivacaína Moderado Larga Moderada Moderada
  47. 52. Indicaciones <ul><li>Anestesia para cirugía + dolor postop./crónico </li></ul><ul><li>Tipos: </li></ul><ul><li>-Epidural </li></ul><ul><li>-Subaracnoideo </li></ul><ul><li>-Periférico </li></ul><ul><li>-Local </li></ul><ul><li>Cronología </li></ul><ul><li>- fibras B: vasodilatación </li></ul><ul><li>- fibras A  y C: pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor </li></ul><ul><li>- fibras A  pérdida de la propiocepción </li></ul><ul><li>- fibras A  pérdida de la sensación de tacto y presión </li></ul><ul><li>- fibras A  pérdida de la motricidad </li></ul><ul><li>Antiarrítmicos </li></ul><ul><li>Lidocaína </li></ul>
  48. 53. Características
  49. 54. Dosis máximas (mg/kg) <ul><li>Con Adrenalina Sin Adrenalina </li></ul><ul><li>Lidocaína: 6 3.5 </li></ul><ul><li>Mepivacaína: 6 3.5 </li></ul><ul><li>Bupivacaína: 2,5 2 </li></ul><ul><li>Ropivacaína: 3 </li></ul><ul><li>Levobupivacaína 150/400 </li></ul>
  50. 55. Formas comerciales <ul><li>La solución hidrosalina es acidificada a un pH 4,4-6,4 para favorecer la existencia de la forma hidrosoluble ionizada </li></ul><ul><li>Soluciones con norepinefrina deben ser acidificadas dado que las soluciones alcalinas promueven la oxidación de las catecolaminas </li></ul><ul><li>Antioxidantes (metabisulfito sódico, EDTA) son agregados para retardar la degradación </li></ul><ul><li>Preservativos antimicrobianos (derivados del parabeno) se agregan a las formulaciones farmacéuticas multidosis son potencialmente alergénicos </li></ul>
  51. 56. R ELACIÓN ESTRUCTURA- ACTIVIDAD <ul><li>Comercializados como sales (hidrosalinas) </li></ul><ul><li>En solución acuosa se disocian: </li></ul><ul><ul><li>Ionizada: amina hidrofílica cuaternaria con carga eléctrica </li></ul></ul><ul><ul><li>No ionizada: amina terciaria lipofílica sin carga eléctrica </li></ul></ul><ul><li>Ambas están relacionadas con el bloqueo del impulso nervioso: </li></ul><ul><ul><li>No ionizada: interactúan con los canales de Na + atravesando el medio lipídico de la membrana axonal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ionizada: alcanzaría los receptores en el interior de los canales de Na + a través del poro del canal </li></ul></ul>
  52. 57. EFECTOS DEL PH SOBRE LA DISOCIACIÓN pKa % de la droga total en forma no ionizada pH 7,0 pH 7,4 pH 7,8 2-clorprocaína 9.1 0.8 2 5 Procaína 8.9 1 3 7 Tetracaína 8.6 6 14 28 Lidocaína 7.9 11 24 48 Mepivacaína 7.6 20 39 61 Bipivacaína 8.1 7 17 33 Etidocaína 7.7 11 24 44
  53. 58. Absorción sistémica <ul><li>Determina efectos adversos </li></ul><ul><li>Depende de: </li></ul><ul><li>Dosis </li></ul><ul><li>Sitio de administración </li></ul><ul><ul><li>Intercostal (mayor)>caudal>epidural>plexo braquial>ciático (menor) </li></ul></ul><ul><li>Unión a tejidos </li></ul><ul><li>Uso de vasoconstrictores (epinefrina) </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la absorción sistémica </li></ul></ul><ul><ul><li>En algunos casos ej. analgesia espinal tendría un efecto analgésico al estimular receptores  2 que inhiben la liberación de sustancia P </li></ul></ul><ul><li>Propiedades físico-químicas de la droga </li></ul>
  54. 59. Metabolismo <ul><li>Ésteres </li></ul><ul><li>Hidrolizados rápidamente por la butirlcolinesterasa plasmática (pseudocolinesterasa) </li></ul><ul><li>Vidas medias cortas </li></ul><ul><li>Amidas </li></ul><ul><li>Hidrolizados en hígado por CYP </li></ul><ul><li>Velocidad: </li></ul><ul><li>Prilocaína (más rápido) >etidocaína >lidocaína>mepivacaína>bupivacaína (más lento) </li></ul><ul><li>Toxicidad más frecuente en pacientes con deterioro de la función hepática </li></ul>
  55. 60. Aspectos farmacológicos relevantes con la terapéutica <ul><li>Administración: aplicación tópica, administración cercana a nervios, instilación en el espacio epidural o subaracnoideo alrededor de la médula espinal. </li></ul><ul><li>La instilación intraneural es dolorosa y puede producir daño del nervio </li></ul><ul><li>Elección: frecuentemente se basa en la duración del efecto. </li></ul><ul><li>Duración del efecto puede aumentar cuando se agrega un vasoconstrictor. </li></ul><ul><li>Las inyecciones repetidas (especialmente en el espacio epidural) se asocia a una disminución del efecto (taquifilaxia). </li></ul><ul><ul><li>Los AL se comercializan como sales con cloruro (pH:4-6) que luego son buffereadas en los tejidos a pH fisiológico, generando base libre que difunde en las membranas axonales. La administración repetida disminuye la concentración local de buffer y la acidosis aumenta la concentración de la forma catiónica extracelular que difunde pobremente en los axones. </li></ul></ul>
  56. 61. Efectos adversos Reacciones alérgicas <ul><li>Los ésteres son metabolizados a derivados del ácido p-aminobenzoico. </li></ul><ul><li>La exposición previa a parabenos (se encuentran en formas multidosis de anestésicos locales y también en aditivos de alimentos y cosméticos) puede sensibilizar a la población </li></ul><ul><li>Generan reacciones alérgicas en un pequeño porcentaje de la población </li></ul><ul><li>Las amidas no son metabolizadas a derivados del ácido p-aminobenzoico y las reacciones alérgicas son extremadamente raras. </li></ul>
  57. 62. Toxicidad <ul><li>Reacciones alérgicas: p-aminobenzoico /m-paraben . </li></ul><ul><li>Reacciones de hipersensibilidad </li></ul><ul><li>Irritación radicular transitoria (lidocaína 5%). </li></ul><ul><li>Toxicidad sistémica: </li></ul><ul><li>-SNC: </li></ul><ul><li>aturdimiento, tinnitus, sabor metálico </li></ul><ul><li>alteraciones de la visión, parestesias, crisis gran mal </li></ul><ul><li>- Cardiovascular: </li></ul><ul><li>+ resistente que SNC; +grave bupivacaína </li></ul><ul><li>disminución contractilidad V y conducción </li></ul><ul><li>pérdida de tono vasomotor </li></ul><ul><li>Tto: preventivo + sintomático. </li></ul>
  58. 63. Efectos adversos Toxicidad local <ul><li>Es rara cuando se emplean concentraciones adecuadas </li></ul><ul><li>2-clorprocaína ha sido implicada en neurotoxicidad y no se recomienda su administración subaracnoidea </li></ul><ul><li>La toxicidad se relacionaría más con el pH bajo de la solución y al bisulfito sódico empleado como preservativo que al anestésico en sí. </li></ul><ul><li>Administrados con altas concentraciones y durante períodos prolongados </li></ul><ul><li>Déficit sensitivo y motor prolongado </li></ul>
  59. 64. EFECTOS ADVERSOS TOXICIDAD SISTÉMICA <ul><li>Sistema nervioso central </li></ul><ul><ul><li>Depresión inicial de las vías corticales inhibitorias, permitiendo una actividad sin oposición de los componentes excitatorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor concentración: depresión del SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones (aumentan con la hipercapnia y la acidosis) </li></ul></ul>Concentración plasmática de lidocaína (  g/ml) 30 20 10 Convulsiones Inconciencia Contracciones musculares Trastornos visuales Adormecimiento de la lengua Coma Paro respiratorio Depresión CVS
  60. 65. RAM <ul><li>SNC </li></ul><ul><li>CORAZÓN </li></ul><ul><li>M LISO </li></ul><ul><li>ASMA </li></ul><ul><li>LOCALES </li></ul><ul><li>INTOXICACIÓN </li></ul>
  61. 66. Efectos adversos Toxicidad sistémica <ul><li>Cardiovascular </li></ul><ul><ul><li>Bloqueo de canales de sodio a nivel cardíaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la actividad de marcapaso, disminuye la excitabilidad y la conducción </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la fuerza de contracción y producen vasodilatación arteriolar (hipotensión) –excepto la cocaína que bloquea la captación de noradrenalina- </li></ul></ul><ul><ul><li>Bupivacaína: mayor cardiotoxicidad </li></ul></ul>
  62. 67. Efectos adversos Toxicidad sistémica <ul><li>Sanguíneo: </li></ul><ul><ul><li>Dosis elevadas de prilocaína producían acumulación del metabolito O-toluidina, capaz de convertir la hemoglobina en metahemoglobina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento: azul de metileno EV convierte la metahemoglobina en hemoglobina reducida </li></ul></ul>
  63. 68. INTERACCIONES <ul><li>SULFAMIDAS: PROCAÍNA Y DERIVADOS DEL PABA ANTAGONIZAN EL EFECTO ANTIBACTERIANO. </li></ul><ul><li>AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS: LA COCAÍNA POTENCIA LA ACCIÓN DE LAS AMINAS. </li></ul><ul><li>B BLOQUEANTES: SE POTENCIA LA TOXICIDAD DE LOS AL. AMIDAS. </li></ul><ul><li>RELAJANTES NEUROMUSCULARES: SE POTENCIA SU ACCIÓN. </li></ul>
  64. 69. L IDOCAINA 2% con E PINEFRINA Anestésico Local
  65. 70. ANESTESIA LOCAL Anestesia local Anestesia Tópica Anestesia infiltrativa Anestesia troncular
  66. 71. Tipos de Anestesia ANESTESIA TRONCULAR Mucosa. Sub-mucosa. Sub-periostica. Intra-ósea. Intra-ligamentosa. Intra-pulpar.
  67. 72. In vitro     Potencia relativa en el blqueo Propiedades fisicoquimicas Droga Baja potencia pK a Hydrophobicity Procaine 1 8.9 100 Potencia intermedia          Mepivacaine 1.5 7.7 130     Prilocaine 1.8 8.0 129    Chloroprocaine 3 9.1 810    Lidocaine 2 7.8 366 Alta potencia           Tetracaine 8 8.4 5822    Bupivacaine 8 8.1 3420     Etidocaine 8 7.9 7320
  68. 73. <ul><li>AMINOESTERES </li></ul><ul><li>Benzocaína </li></ul><ul><li>Procaína </li></ul><ul><li>Tetracaína </li></ul><ul><li>Clorprocaína </li></ul><ul><li>Cocaína </li></ul><ul><li>AMINOAMIDAS </li></ul><ul><li>LIDOCAÍNA </li></ul><ul><li>Bupivacaína </li></ul><ul><li>Prilocaína </li></ul><ul><li>Mepivacaína </li></ul><ul><li>Etidocaína </li></ul><ul><li>Ropivacaína </li></ul>
  69. 74. Grupo amida. Grupo éster
  70. 75. Composición Química Química de anestésicos locales
  71. 76. LIDOCAINA 2% CON EPINEFRINA
  72. 77. Generalidades <ul><li>La Lidocaína 2%  con Epinefrina en sus diferentes concentraciones y presentaciones son soluciones inyectables (parenterales de pequeño volumen) anestésicas de uso dental, indicadas para producir anestesia local, aplicadas por técnicas de infiltración o bloqueo nervioso. </li></ul>
  73. 78. NOMBRE COMERCIAL Y DENOMINACION COMUN INTERNACIONAL <ul><li>Lidocaína 2% con Epinefrina E-50 </li></ul><ul><li>Lidocaína 2% con Epinefrina E-80 </li></ul><ul><li>Lidocaína 2% con Epinefrina E-100 </li></ul><ul><li>Newcaína </li></ul>
  74. 79. ESTRUCTURA QUÍMICA LIDOCAÍNA                Peso molecular: 234.34 Designación IUPAC: Acetamida, 2-(Dietilamino)-N-(2,6-Dimetilfenil)-2-(Dietilamino)-2´6´-acetoxilidina. EPINEFRINA Peso moléculas:            183.21 Designación IUPAC:      1,2-Benzenediol, 4-[1-Hidroxi-2-(metilamino) etil]-, (R).(-) - 3,4-Dihidroxi-a-[(metilamino) metil] benzil alcohol.
  75. 80. Composición ·  Lidocaína con Epinefrina 1:50.000 (Lidocaína 2% E-50) Lidocaína Base : 0.036g Epinefrina Base: 0.000036g Excipientes c.s.p. 1.8ml ·  Lidocaína con Epinefrina 1:80.0000 (Lidocaína 2% E-80) Lidocaína Base : 0.036g Epinefrina Base: 0.0000225g Excipientes c.s.p. 1.8ml ·   Lidocaína con Epinefrina 1:100.000 (Lidocaína 2% E-100) Lidocaína Base : 0.036g Epinefrina Base: 0.000018g Excipientes c.s.p. 1.8ml
  76. 81. VENTAJAS DEL VASOCONSTRICTOR <ul><li>DISMINUCIÓN DE LA TOXICIDAD </li></ul><ul><li>ABSORCIÓN GRADUAL </li></ul><ul><li>AUMENTA LA DURACIÓN DE LA ACCIÓN </li></ul><ul><li>CAMPO BLANCO </li></ul>
  77. 82. COMPOSICIÓN DEL ANESTUBO <ul><li>PRINCIPIO ACTIVO </li></ul><ul><li>COADYUVANTE </li></ul><ul><li>PRESERVANTE </li></ul><ul><li>SUSTANCIA PARA AJUSTAR EL PH </li></ul><ul><li>AGUA DESTILADA </li></ul>
  78. 85. Propiedades Lidocaina con Epinefrina FÍSICAS – QUÍMICAS – MECÁNICAS La acción anestésica local es ejercida por medio de la Lidocaína, estabilizando la membrana de la neurona, por inhibición del flujo iónico requerido para la iniciación y transmisión del impulso nervioso. La Epinefrina causa vasoconstricción local, lo que limita la absorción del anestésico, prolongando su acción y disminuyendo su toxicidad sistémica.
  79. 86. Farmacocinética <ul><li>La Lidocaína se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal en varios metabolitos, sólo 10% es excretado sin cambio. La Epinefrina se inactiva rápidamente en el organismo.  El hígado posee dos enzimas, de las cuales depende la destrucción de la Epinefrina circulante;  el hígado es un tejido importante aunque no indispensable, en el proceso de degradación.  La mayor parte se excreta en metabolitos por la orina. </li></ul>
  80. 87. <ul><li>La actividad de la Lidocaína es mucho más que el doble de la Procaína, siendo la intensidad de la anestesia y el área anestesiada dos veces mayor que la de la Procaína, en igual concentración.  Por tener una estructura (aminoacilamida) tan diferente de la Procaína y de los anestésicos locales afines a esta, puede ser el anestésico de elección de las personas que son sensibles a la Procaína.  En la dosificación que se emplea en odontología es completamente atóxica y difícilmente se presentan reacciones alérgicas    </li></ul><ul><li>Figura N° 1 Variaciones de polaridad y potencial en la conducción de losimpulsos de una fibra nerviosa </li></ul><ul><li> </li></ul>
  81. 88. Lidocaina 2% con Epinefrina
  82. 89. USOS Y APLICACIONES <ul><li>La LIDOCAÍNA  2% con Epinefrina es un anestésico local indicado en procedimientos dentales de infiltración o bloqueo nervioso donde se requiere efectos mas prolongados de la Lidocaína. </li></ul>
  83. 90. A DVERTENCIAS <ul><li>Antes de administrar una medicamento anestésico local </li></ul><ul><ul><li>Asegurarse de tener el equipo de resucitación </li></ul></ul><ul><ul><li>En pacientes con acidosis o hipoxia se puede incrementar el riesgo y severidad de las reacciones tóxicas. involucran los sistemas nervioso central y cardiovascular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las soluciones no debe aplicarse en sitios terminales del cuerpo porque la isquemia producida puede conducir a gangrena </li></ul></ul>
  84. 92. PRECAUSIONES <ul><li>Sensibilidad cruzada y/o problemas relacionados: Raramente puede ocurrir con otros anestésicos local tipo amida. </li></ul><ul><li>Los anestésicos locales de tipo amida son metabolizados por el hígado, por lo que el anestésico debe ser usado con precaución en pacientes con daño hepático.   </li></ul>
  85. 93. PRECAUSIONES <ul><li>Embarazo: Estudios en animales no han mostrado efectos adversos en el feto. Puede causar constricción de la arteria uterina. </li></ul>
  86. 94. CONTRAINDICACIONES <ul><li>Hipersensibilidad conocida a todos los anestésicos locales </li></ul><ul><li>Evitar su empleo en caso de isquemia regional, disfunción hepática, enfermedad renal o hipersensibilidad a la Lidocaína </li></ul><ul><li>Hipotensión, latido cardiaco lento o irregular, palidez inusual, transpiración incrementada). Puede llevar a paro cardiaco; toxicidad del sistema nervioso central </li></ul>
  87. 95. CONTRAINDICACIONES <ul><li>Síndrome de Stokes-Adams o con grados severos de bloqueo cardiaco intraventricular, atrioventricular o sinuatrial. </li></ul>
  88. 96. REACCIONES ADVERSAS <ul><li>Reacciones a nivel del reacciones a nivel del sistema cardiovascular </li></ul>Mareos Convulciones Malestar general
  89. 97. REACCIONES ADVERSAS <ul><li>Reacciones a nivel del sistema nervioso central (SNC) son excitatorias y/o depresoras </li></ul>Paro cardiaco Bradicardia
  90. 98. REACCIONES ADVERSAS <ul><li>Reacciones alergicas </li></ul>Adormecimiento de los labios Urticaria Alergia Oral
  91. 99. TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS <ul><ul><ul><li>Paciente boca arriba, levantar las piernas 30°- 45° por encima del nivel horizontal, asegurar y mantener una oxigenación apropiada. Si la ventilación es inadecuada, ventilar al paciente, con oxígeno si es posible. </li></ul></ul></ul>
  92. 100. TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS RCP
  93. 101. TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS <ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diazepam </li></ul></ul></ul>
  94. 102. INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS
  95. 103. INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS Antidepresivos Labetalol Epinefrina
  96. 104. INTERACCIONES CON DROGAS <ul><li>La Lidocaína con antiarrítmicos puede producir efectos cardiacos aditivos </li></ul><ul><li>Con anticonvulsivos del grupo de la hidantoina tiene efectos depresivos sobre el corazón y se metaboliza mas rápidamente la Lidocaína. Con los bloqueadores b-adrenérgicos puede aumentar la toxicidad de la Lidocaína y con la cimetidina aumenta los niveles de Lidocaína en sangre . </li></ul><ul><li>El uso de vasoconstrictores simpaticomiméticos como la Epinefrina puede producir toxicidad aditiva. </li></ul>
  97. 105. INCOMPATIBILIDADES MEDICAMENTOSAS Fenotiazinas inhibidores de la monoamino oxidasa
  98. 107. Relación entre concentración plasmática de lidocaína y efectos colaterales y tóxicos Conc. Plasmática ( µg/ ml) Efecto 20 Depresión cardiovascular 15 Coma 12 pérdida de conciencia 10 convulsiones clónicas- tónicas 8 contracciones musculares 6 alteraciones visulaes; inotropismo (+) 4 tinnitus, parestesia peribucal y lengua 2 anticonvulsivo 1 antiarrítmico
  99. 108. Clasificación de fibras nerviosas de Erlanger y Gasser según presencia de mielina Tipo de fibra Mielina Velocidad de conducción ( m/s) A Alfa Densa 70 a 120 Beta Densa 30 a 70 Gamma Densa 15 a 30 Delta Densa 12 a 30 B Mielinizadas Ligera 3 a 15 C Ausente 0.5 a 5.0 CLASIFICACIÓN DE FIBRAS NERVIOSAS
  100. 109. FUNCIONES DE LAS FIBRAS Tipo de fibras Función A Alfa ( α ) motor y propioceptivas Beta ( β ) tacto y presión Gamma ( γ ) huso musculares y tendones Delta ( δ ) Dolor y temperatura B Dolor visceral. Fibras preganglionares C Dolor mal definido localizado visceromotor
  101. 110. Efecto de la adrenalina según tipo de receptor en el sitio de acción Receptores Sitio Efecto Beta 1 Corazón Inotropismo; batmotropismo cronotropismo; dromotropismo Beta 2 vasos músculo esquelético Vasodilatación Alfa 1 vasos periféricos Vasoconstricción Alfa 2 nivel presináptico Modulan liberación catecolaminas por retroalimentación EFECTO DE LA ADRENALINA
  102. 111. Lidocaína: dosis por kilogramo de peso Dosis máxima de lidocaína simple: 2 a 3 mg /kg de peso corporal Dosis máxima con epinefrina: 5 a 7 mg /kg de peso corporal NO SE DEBE SOBREPASAR LOS 500 MG EN LA PRIMERA HORA CUANDO SE USA DOSIS SUBSECUENTE ES NECESARIO DISMINUIR 40 % DE LA DOSIS ADMINISTRADA ( ES EL PORCENTAJE QUE SE METABOLIZA POR HORA). Se evita acumulación DOSIS
  103. 112. ¿ Cuantos cartuchos hay que aplicar en un niño de 30 Kg de peso corporal? 150 mg / 36 mg= 4, 1 cartucho para dosis mínima 210 mg/ 36 mg= 5,83 cartuchos para dosis máxima En conclusión las cantidades mínima y máxima de cartuchos por usar en un paciente de 30 Kg de peso es de 4,1 y 5, 8 cartuchos Anestesia para embarazadas: lidocaína al 2% Varía la cantidad de adrenalina para “proteger el flujo úteroplacentario 1:800.000. ( 1,25 µg) ¿ Como se logra? Combinar 0.5 ml de lidocaína 1:100.000 más 3.1 ml de lidocaína sola pués 0,5 ml de lidocaína contiene 4,5 µg de adrenalina. El volúmen tota= 3.6 ml. Se tendría entonces que 05 ml tiene 4.5 µg que equivale a 3.1 ml de lidocaína simple.
  104. 113. <ul><li>Con adrenalina: peso del niño X dosis mínima </li></ul><ul><li>de lidocaína </li></ul><ul><li>2) Si se quiere aumentar : peso corporal X dosis </li></ul><ul><li>máxima </li></ul><ul><li>Ejemplo 1para niño de 30 Kg </li></ul><ul><li>30Kg X 5 mg= 150 mg la primer hora </li></ul><ul><li>Ejemplo 2 para niño de 30 Kg </li></ul><ul><li>30Kg X 7mg= 210 mg la primer hora </li></ul>CÁLCULO DE DOSIS
  105. 114. ( sobre el ejemplo 1) Pasos previos 1.- calcular cuanto mg de AL hay en el cartucho que tiene 1,8 ml 2. La concentración de lidocaína es de 2% ( 2 gr disuelta en 100 ml de solución acuosa) 3.- La concentración de adrenalina: 1: 100.000 ( 1 gr en 100.000 ml de disolvente) Cálculo propiamente dicho 2.000 mg X 1,8 ml / 100 ml = 36 mg Para la cantidad de adrenalina en microgramos en 1,8 ml: 100.000 µg x 1 ml de disolvente / 100.000 ml= 10 µg X 1,8 ml = 18 µg En definitiva en un cartucho de lidocaína al 2% y adrenalina 1:100.000 hay 36 mg y 18 microgramos respectivamente Cálculo del Nº de cartuchos
  106. 115. PRESENTACIONES COMERCIALES <ul><li>Cárpules por 1.8 ml de vidrio o plástico comercializados en caja por 5 blister de 10 unidades. </li></ul><ul><li>ALMACENAMIENTO. Los productos inyectables que contienen Lidocaína con o sin Epinefrina deben ser almacenados en un lugar fresco y seco, protegido de la incidencia directa de luz y calor o fuentes luminosas intensas. Se recomienda almacenar entre 15 y 30 °C. </li></ul>
  107. 116. C ONCLUSIONES <ul><li>Las vías del dolor y la conducción nerviosa se realizan a través de fibras mielínicas y amielínicas e interactuan con la bomba de Na Y K. </li></ul><ul><li>En el momento de usar AL. Se deben tener en cuenta sus acciones farmacológicas, para que su aplicación sea segura y benéfica para el paciente. </li></ul><ul><li>En pacientes con antecedentes cardíacos es preferible no usar vasoconstrictor, se puede usar lidocaína al 2%, prilocaína al 3%. Recordar que el tiempo de trabajo va a ser menor. </li></ul><ul><li>Para establecer la dosis máxima para un paciente expresar en mg/kg y no de acuerdo con la edad. </li></ul><ul><li>La lidocaína es un anestésico relativamente seguro y es el más usado. </li></ul><ul><li>La bupivacaína es más potente que la lidocaína, la acción dura 6 hs, pero su márgen de seguridad es menor. </li></ul>
  108. 117. BIBLIOGRAFIA Odontologia - Tratado De Cirugia Bucal - Tomo I - Cosme Gay Escoda HTTP://WWW.NEWSTETIC.COM/NEW_STETIC Anestesico Local de Odontologia José Roberto Sá Lima Posología de Lidocaina 2% con epinefrina http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL32NO3/anestesicos.htm

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