抗がん剤は効かないの罪

抗がん剤は効かないの罪
15/02/26
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

本日のトピック
• 近藤理論への反証
• 我々が学ぶべきこと
• 早期からの緩和ケアとは？
15/02/26

15/02/26
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

1.  がんは、「がんもどき」と「本物のがん」に分類される
•  がんもどきは、転移しないので治療する必要はない。
•  本物のがんは、転移がんで、必ず死ぬ。治療しても無駄。
2.  抗がん剤は効かない。これまでの抗がん剤のデータ
は皆ねつ造。
3.  ゆえにがんになったら放置療法を勧める！
近藤誠先生の主張
15/02/26

抗がん剤のデータはねつ造された？
15/02/26
胃がん術後のS1
N Engl J Med 2007;357:1810
N Engl J Med 2007;356:125
腎臓がんのソラフェニブ
•  がん患者の生存曲線は下に凸になる
のが絶対　Cancer 1986;57:925
•  抗がん剤群の生存曲線の形が上に
凸であり、ねつ造された可能性あり
New Engle J Med　2001; 344: 783
乳がんのトラスツズマブ
この曲線が上に凸になっている
のでインチキ？？

1.  近藤先生の主張は一部は正しいが、医学
的・科学的な間違いがたくさんある。
2.  抗がん剤は効く人もいれば効かない人も
いる。抗がん剤のデータがねつ造というの
は嘘。
3.  がんの治療法をするなとか、しなさいとか
患者さんに押し付けるのは乱暴。患者さん
と一緒によく話し合うことが大切。
医学的・科学的にはどうなのか？
15/02/26

乳がんトラスツズマブ（ハーセプチン）のデータは
ねつ造された！？
15/02/26
Slamon et al. New Engle J Med　344: 783, 2001
化学療法＋トラスツズマブ
化学療法単独
•  がん患者の生存曲線は下に凸になる
のが絶対　Cancer 1986;57:925
•  トラスツズマブ群の生存曲線の形が
上に凸であり、ねつ造された可能性
あり
•  この臨床試験は、米国を中心に行わ
れた治験でFDAで承認(1998)後、全
世界で承認。
•  ねつ造だったとしたら、世界的スキャ
ンダルだが本当か？

臨床研究
なぜ日本で臨床試験不正事件が起きたのか？
15/02/26
臨床試験
治験
医師主導
企業主導
薬事法・GCPで規制：
未承認薬を対象
臨床試験倫理指針で
規制：
承認済みの薬を対象
日本の臨床研究・臨床試験はGCP準拠でない！

治験
医師主導臨床試験
規制
薬事法（GCP)
臨床試験倫理指針
政府への届出
必須
必須でない
インフォームドコンセント
文書
文書
審査
治験審査委員会
倫理審査委員会
補償
必須
必要
監査・モニタリング・査察
必須
記載なし
重篤有害事象報告
施設長
PMDA
厚生労働省医薬局
施設長
厚生労働省医政局
治験と医師主導臨床試験の違い
15/02/26
罰則規定なし
薬剤承認のための治験は薬事法で厳しく規制されているため、不正ができにくい

0

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1

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20.0

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40.0

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80.0

90.0

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1
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年
生存率
年間死亡率
生存率

年間死亡率
経過
（年）
全体数
死亡数
年間死亡率

（死亡数÷全体数）
1
100.0
25.0
0.25
2
75.0
18.8
0.25
3
56.3
14.1
0.25
4
42.2
10.5
0.25
5
31.6
7.9
0.25
6
23.7
5.9
0.25
7
17.8
4.4
0.25
8
13.3
3.3
0.25
9
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2.5
0.25
10
7.5
1.9
0.25
年間死亡率（ハザード率）が一定の場合の生存曲線
下に凸のグラフ
近藤先生が引用したCancer 1986;57:925の論文は
死亡率（ハザード率）が一定であると仮定すると、治
療効果を解釈しやすいと言っているだけ

年
生存率
年間死亡率
生存率

年間死亡率
0

0.1

0.2

0.3

0.4

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20.0

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70.0

80.0

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100.0

1
2
3
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5
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8
9
10

経過
（年）
全体数
死亡数
年間死亡率

1
100.0
25.0
0.25
2
75.0
17.3
0.23
3
57.8
12.1
0.21
4
45.6
8.7
0.19
5
37.0
6.3
0.17
6
30.7
4.6
0.15
7
26.1
3.4
0.13
8
22.7
2.5
0.11
9
20.2
1.8
0.09
10
18.4
1.3
0.07
年間死亡率（ハザード率）が減少する場合の生存曲線

年
生存率
年間死亡率
生存率

年間死亡率
0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

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1

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20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

1
2
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8
9
10

経過
（年）
全体数
死亡数
年間死亡率

1
100.0
0.0
0
2
100.0
2.0
0.02
3
98.0
3.9
0.04
4
94.1
5.6
0.06
5
88.4
7.1
0.08
6
81.4
8.1
0.1
7
73.2
8.8
0.12
8
64.4
9.0
0.14
9
55.4
8.9
0.16
10
46.5
8.4
0.18
年間死亡率（ハザード率）が最初少なく後に増加する場
合の生存曲線
上に凸のグラフ

• 対象者を死亡または打ち切り（生存）時間の小さい順
に並べ、死亡発生ごとに生存率を計算した曲線
• 生存曲線の凹凸は、死亡速度（ハザード率）によって
変わる
• 打ち切り例（追跡不能を含む生存例）を考慮するため
、追跡調査の質（フォローアップ期間、打ち切り例の数
）によって変化する
カプランマイヤー生存曲線とは？
15/02/26

0
10
20
30
40
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60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60
生
存
率
︵
％
︶
生存期間(月）
カプランマイヤー生存曲線の例　
曲線A　10名中、死亡例：5名、生存例（追跡不能例）：5名
患者
番号
生存期間
（月）
生存の
有無
1
3
生存
2
7
生存
3
8
死亡
4
12
生存
5
16
死亡
6
18
生存
7
23
死亡
8
24
死亡
9
36
死亡
10
48
生存
3ヶ月生存
７ヶ月生存
８ヶ月死亡
縦の棒は、ヒゲ・censored case などと呼ばれる
この時点で生存していた（追跡不能を含む）になったことを示す

カプランマイヤー生存曲線：追跡調査後の曲線
0
10
20
30
40
50
60
70
80
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0 10 20 30 40 50 60
生
存
率
︵
％
︶
生存期間(月）
曲線A　10名中、死亡例：5名、生存例（追跡不能例）：5名
曲線B　10名中、死亡例：5名、追跡不能例がその後48ヶ月まで生存
曲線C　10名中、死亡例：5名、追跡不能例がその後すぐに死亡

近藤先生の間違った論文の読み方
15/02/26
生存率曲線が急落している。
たくさんの患者が命を落としたのでは
ないか？
N Engl J Med 1996;334:1
卵巣がんの臨床試験
近藤誠　
週刊文春　平成10年11月7日号
文春文庫　抗がん剤だけはやめなさい95P
パクリタキセル + シスプラチン
エンドキサン + シスプラチン

SAS
Survival
Analysis
Techniques
for
Medical
Research,

SAS
Publishing　1997より　

曲線B：曲線Aの９５％信頼区間上限

曲線A：カプランマイヤー生存曲線

曲線C：曲線Aの９５％信頼区間下限

カプランマイヤー曲線の信頼区間

悪性黒色腫に対するベムラフェニブの生存曲線
の推移
15/02/26
NEJM 364;26, 2011
フォローアップ期間中央値：3.8ヶ月フォローアップ期間中央値：12.5ヶ月
Lancet Oncol; 15: 323, 2014
フォローアップ期間が長くなると生存曲線の形が変わる。
急落するように見えた線は消失生存率曲線が急落？
たくさんの患者が亡くなった？
曲線はまだ上に凸
曲線は上に凸

Moving Beyond the Hazard Ratio in Quantifying the
Between-Group Difference in Survival Analysis
15/02/26
HR=0.87 (95%CI, 0.6-1.27)
log-rank P = 0.47
ハザード比は一定でなく、比例
ハザード性が成り立たない！
Uno et al. J Clin Oncol. 2014;32(22):2380-5.

近藤問題から我々は何を学ぶべきか？
15/02/26

がん治療医にとって必要なものは？
15/02/26
ブラックジャックによろしく　漫画on Webより

患者の

希望・価値観

医療者の専門性
科学的データ
（エビデンス）

EBM：Evidence-based Medicine:
エビデンス・ベースド・メディシン（根拠に基づく医療）の３要素
手術
診察法
コミュニケーション能力
チーム医療
科学文献のデータ
学会発表
個人の尊重
価値観・生活の質
最善の医療
Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.)
by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000.

科学的データ
患者の希望・価値観
確立したエビデンス
と選択肢
治癒を目指す点で
比較的均一
パターン化しやすい
EBMの３要素
～早期がんの場合～

再発を減らし
治癒を目指す

科学的データ
患者の希望・価値観
EBMの３要素
～進行・再発がんの場合～

限定されている
適切なコミュニケーション
全身状態・予後の評価
個人個人異なる。
時間・環境・
情報などにより変化
がんとより良い
共存を目指す
Narrative-based Medicineの要素

「プロ」の腫瘍内科医になるには？
エビデンスをしっかり理解・実践する
自分の限界を知り、チーム医療をしていく
患者さんを大切にする
Research Evidence
Clinical Expertise
Patient Value

Provisional clinical opinion: the integration of
palliative care into standard oncology care.
1.  進行がんと診断された時から、標準的抗がん剤治療と同時
に緩和ケアを行っていくことは、患者・家族のQOLを向上さ
せ、無駄な抗がん剤治療を避け、延命にも寄与する可能性
がある
2.  治療医は、化学療法ができなくなってきてからでなく、進行
がんと診断された時から、ホスピスケアについての情報提供、
治療の目的（治癒でなくより良い共存）、（余命告知でなく）予
後について話し合うべきである
米国臨床腫瘍学会（ASCO) 2012
J Clin Oncol. 2012 10;30(8):880-7

1.  最後の最後まで抗がん剤をやってしまうこと
2.  もう治療法はありません。ここでやることはありません
3.  どうしようもなくなってから、緩和ケアの話をすること
4.  断定的な余命告知
オンコロジストのやってはいけない掟
15/02/26

あなたはいつまで抗がん剤をやりますか？
15/02/26

最後の最後まで抗がん剤をやると……
•  QOLが低下する
•  在宅・ホスピスで亡くなる率が低下する
•  ICUで亡くなる率が高くなる
•  最後に心肺蘇生をされてしまう
•  生存期間が短くなる
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
NEJM 2010；363：8

標準治療終了後の化学療法が死亡場所に及ぼ
す影響
化学療法あり
N=216 (56%)
化学療法なし
N=170 (44%)
P value
ICU
11%
2%
0.02
病院
25%
15%
0.4
在宅
47%
66%
0.03
ホスピス
13%
11%
0.6
ナーシングホーム
3%
5%
0.6
希望した場所で亡く
なったか？
65%
80%
0.03
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
全米８つのがんセンターでのコホート研究

日本のがん患者の死亡場所
厚生労働省人口動態調査厚生労働省終末期医療に関する調査検討会
一般人に対するアンケート調査結果 (平成16年) 実際の死亡場所 (平成14年)
自宅
58.8%
緩和ケア
病棟　　
49.6%
一般病院　
9.5%
その他
5.6%
がんセン
ターなど
3.2％
自宅
6.2%
緩和ケア
病棟　　
3.4%
一般病院　　　　　
87.3%　　　
診療所
1.4%
老⼈人福祉
施設0.8％

緩和ケアという「第4の治療」
化学療法
+　緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門看護
師）による月1度以上のサポート
化学療法のみ
手術適応のない肺がん患者
n=151
NEJM 2010；363：8
結果：
•  QOL (FACT-L)の向上 (P=0.03)
•  うつ症状の軽減 (38% vs. 16%, P=0.01)
•  末期状態での積極治療（死亡の4日以内の化学療法、
ホスピスケアなし、3日以内のホスピス入院）の減少
（54％vs.33%, P=0.05)
•  生存期間の向上（8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02)
Early Palliative Care

亡くなる2ヶ月以内に化学療法していた患者の割合
15/02/26
早期緩和ケア群（n=32）
対照群（n=25）
P=0.02
亡くなる2ヶ月以内の化学療法
亡くなる2ヶ月以内に化学療法なし
J Clin Oncol 29:2319-2326: 2011

亡くなる3ヶ月以内に化学療法していた患者の割合 
（国立がん研究センター中央病院）
15/02/26
n=255
P0.01
亡くなる3ヶ月以内の化学療法
亡くなる3ヶ月以内に化学療法なし
47％53 ％
The Oncologist 2009;14:752–759
医師A（n=22）
医師B（n=24）
医師C（n=123）
医師D（n=68）
医師E（n=12）

医師F（n=6）
50％
50％
59％
41％
33％
67％
60％
40％
83％
17％
50％
50％

亡くなる3ヶ月以内に化学療法をすることに影響した因子
～多変量解析の結果～
15/02/26
Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759
　
OR
95% C.I
P value
緩和ケアの話し合いをしなかった
（緩和ケアへの紹介なし）
10.3
4.3-24.4
.0001
身体症状を伴っていた
2.23
1.15-4.3
0.018
45歳以下
2.73
1.26-5.70
0.0008
男性
2.26
0.81-6.34
0.11

どうやって抗がん剤を止めることを伝えるか？
15/02/26

誤ったインフォームドコンセント
• 裁判で訴えられないようにするため、医療者の防衛
の手段として使う
• 医療者は情報提供のみを行い、後は患者が決める
• ICします！？（ムンテラをICにしただけ）

インフォームド・コンセントの理念
• 医療者と患者の相互の尊重と参加に基づいた意思決定を
協力して行う過程
1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal
implications of informed consent in the patient-practitioner
relationship 1-3.1982)より

インフォームド・コンセントとは、
「医師と患者の共同作業」であり、
「医療者と患者の意思決定の共有」が大切！

適切なインフォームド・コンセントとは？
医師が情報を持ち、
医師が決める
オレが決める型
医師と患者が情報を
共有し、決定も
共有する
共有型
患者が情報をもら
い、患者が決定す
る
患者が決めな型
Shared Decision Making　（意思決定の共有)
に基づくインフォームド・コンセント

情報を提供する
目的・内容・リスク・利益他
治療との比較
質問・自分の希望を
伝える
提案する、意見を調
整する
Shared Decision Makingの実際

双方向のコミュニケーション
納得する
→満足する

患者とのコミュニケーション技術
(わが国における患者の意向を基に作成)
悪いニュースを伝える方法 -SHARE-
Supportive environment (支持的な場の設定)
How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方)
Additional information (付加的な情報)
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的
サポート)
Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81
内富庸介,　がん医療におけるコミュニケーション・スキル　悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007

コミュニケーション技術による患者への精神状態への影響
研修を受けた
介入群
（n=292)
平均値±標準偏差
研修を受けて
いない対照群
（n=309)
平均値±標準偏差
P値
不安*
4.83±3.75 5.17±3.42
0.333
抑うつ*
4.59±3.75
5.32±4.04
0.027
満足度**
8.58±1.62
8.35±1.74
0.095
信頼感**
9.15±1.28
8.87±1.54
0.009
30名のオンコロジストをコミュニケーション技術研修を受ける群と、受けない群に
ランダムに割り付け患者の精神状態を評価：　国立がん研究センターで施行
Fujimori, Kubota, Katsumata et al. J Clin Oncol 32, 2014
*HADS：不安、抑うつを評価する尺度、数値が高いと悪い傾向
**数値が高いと良い傾向

早期の緩和ケアを実践するために
転移・再発した時点で以下の、話し合いを繰り返しすること
1.  がんを治すことは困難であること
2.  大切にしたいことは？楽しみにしていることは？（生活の質について）
3.  緩和ケア・緩和療法という治療オプションがあること（治療選択肢）
4.  身の回りのことができなくなってきた場合、どこで（在宅・入院・ホスピス）ど
のように過ごしたいか？（End of Life Discussion）
5.  余命宣告をしない（Hope the Best, Prepare the Worst）
6.  どんな状況になっても見放さないこと（孤独にさせないこと、将来の約束）
15/02/26

余命告知でなく、予後について話し合うこと
Telling prognosis（余命告知）
•  医師から患者への一方通行
•  「あなたの余命は○ヶ月です」
End of life discussion（予後に
ついて話し合う）
•  医師患者のコミュニケーション
•  緩和ケアの重要性
•  「身の回りのことができなくなった
場合に、どこでどのように過ごし
たいですか？」

先生、私の余命はどれくらいなんです
か？
余命告知は実際にはどう行
われているのでしょうか？

このような患者さんにはどのように対応したら
よいのでしょうか?
1.  「あなたの余命は○ヶ月」です、と本当のことを言ってあげる
2.  「そんなことは考えない方がよいですよ」とごまかす
3.  「誰にもわからないんですよ」と言う
4.  何とも答えられないので、その場から逃げる
5.  その他？？
NO!

「あなたの余命は1年です」と言ってはいけない
～生存期間中央値は余命ではない？～
累積生存率
生存期間（年）
累積生存率
0
2
4
6
8
10
12
0
.2
.4
.6
.8
1
1.5年
カプランマイヤー曲線
半分の患者さんが亡くなるまでの期間
患者数
生存期間（年）
ヒストグラム（度数分布表）
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
がん患者の予後データは
正規分布をなさないので
平均値ではなく、中央値で示す！

国立がん研究センターで治療を受けた再発卵巣がん112名の予後
中央値　1.5年　（範囲　0ヶ月～10.5年）

がん患者が医師から言われる最も傷つく言葉
•  もう何も治療法がない
•  可能性・範囲を言わない断定的な余命告知
•  感情への配慮がない
全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査より
Morita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004

SHAREプログラムがすすめるコミュニケーション
「もう死んでしまうのですか？」
「あとどのくらい生きられますか？」
などの言葉への対処方法
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート)
言葉の背景にある感情を探索し、共感すること
ほとんどの場合、不安な気持ちの表れであることが多い。
•  「今後のことで、何か気がかりなことがありますか？」
•  「どなたでも不安な気持ちになると思います」

Hope the Best, and Prepare the Worst
（最善を期待し、最悪に備えましょう）
患者
l 私は少しでも長く生きたいんです。

l 治療がうまくいってほしいんです。

l 最悪を考えるということは、あきらめて
しまうような気がするのです。
l 今後は、妻や子供のことが心配なので
す。

Ann Intern Med. 2003;138:439-443.
医師
l  私もそう期待したいです。○○さんにとって一番大
切なことは何でしょうか？
l  私も治療がうまくいってほしいと思います。もし治
療がうまくいったら何を大切にしたいですか？また
、治療がうまくいかなかったらどうするかということ
について話したいのです。
l  ○○さんの心配するお気持ちは理解できます。準
備をする、ということはあきらめてしまう、ということ
ではありませんよ。
l  大切なことを話してくださってありがとうございます
。奥様や子供さんのことについて、一緒に考えてい
きましょう。


末期がん患者のQOLに影響する要素
マイナスの要素
•  ICUに入院していた
•  病院で亡くなった
•  不安が強かった
•  栄養チューブを入れていた
•  最期の週まで化学療法をやっていた
プラスの要素
•  宗教をもっていた
•  心のケアを受けていた
•  治療医（オンコロジスト）との良好なコミュニケーションがあった
Arch Intern Med. 2012;172(15):1133
～末期がんで亡くなった396名の患者をプロスペクティブに調査～

外科医の役割と腫瘍内科医の役割
15/02/26
Division of
Medical
Oncology,
Nipponブラックジャックによろしく　漫画on Webより

抗がん剤は効かないの罪

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