Guide assurance maladie

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Informations pratiques sur la securité sociale: tout ce que vous devez savoir! Votre guide d'assurance maladie et de complémentaire santé..

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Guide assurance maladie

  1. 1. COMPAREO MUTUELLE Système de Protection Sociale en France Guide de l’Assurance MaladieAssurance maladie : qu’est-ce que c’est ? Quelle est sa mission ? Comment ça fonction ? Que rembourset-elle ?
  2. 2. SommaireGuide de l’assurance maladie ....................................................................................................................... 3Un peu d’histoire .......................................................................................................................................... 3Les Missions de l’Assurance Maladie ............................................................................................................ 6 Gestion de risques .................................................................................................................................... 6 Offre de services aux assurés.................................................................................................................... 7Résumé ....................................................................................................................................................... 10Comment ça fonctionne ?........................................................................................................................... 11Les remboursements de l’assurance maladie............................................................................................. 15 Le parcours de soins coordonnés ........................................................................................................... 16 Postes de santé ....................................................................................................................................... 18 Remboursements en parcours de soins coordonnés ......................................................................... 20 Hors Parcours de soins coordonnés.................................................................................................... 23 Les consultations chez les médecins en accès direct autorisé ........................................................... 24 Tarifs des consultations pour les enfants moins de 16 ans ................................................................ 25 Remboursement de médicaments...................................................................................................... 26 Remboursement de vaccins ................................................................................................................ 26 Tarifs et remboursements soins et prothèses dentaires .................................................................... 27 Tarifs et remboursements de traitements d’orthodontie .................................................................. 30 Tarifs et remboursements soins optiques .......................................................................................... 31 Les dépenses restant à la charge de l’assuré .......................................................................................... 33 Franchise médicale ............................................................................................................................. 33 La participation forfaitaire d’un euro (1€) .......................................................................................... 34 Le forfait hospitalier ............................................................................................................................ 34 Ticket modérateur .............................................................................................................................. 35 Participation forfaitaire de dix huit euros (18€) ................................................................................. 36 Contrat responsable................................................................................................................................ 36Résumé ....................................................................................................................................................... 37Liens utiles................................................................................................................................................... 38 2
  3. 3. Guide de l’assurance maladieUn peu d’histoireLe signe annonciateur fut la promulgation des ordonnances du 4 et 19 octobre 1945 relatives àl’organisation de la sécurité sociale, par le gouvernement du Général de Gaulle. But était devenir en aide aux personnes qui avaient tous perdu dans la deuxième guerre mondiale encréant une solidarité nationale. Ces ordonnances ont conduit à la fusion des caisses existanteset à l’affirmation du principe d’une « gestion des institutions de sécurité sociale par lesintéressés ».Avec l’allongement de l’espérance de vie, le développement des progrès médicaux ainsi que lesretraites, la sécurité sociale a fait face à des difficultés financières.Pour remédier à cette situation, l’ordonnance du 21 Aout 1967 relative à l’organisationadministrative et financière de la sécurité sociale a séparée la sécurité sociale en plusieursbranches : - Branche Maladie (CNAMTS) – Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, des caisses régionales et des caisses primaires d’assurance maladie des travailleurs salariés, - Famille (CNAF) – Caisse nationale des allocations familiales et des caisses d’allocations familiales, - Vieillesse (CNAVTS) – Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés et, pour les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, une Caisse régionale d’assurance vieillesse, - Accident de travail et maladie professionnelle, - Une agence centrale des organismes de Sécurité Sociale (ACOSS), - Des unions de recouvrement, - Des unions ou fédérations de caisse, - Caisse dans les départements d’outre-mer, des caisses générales de Sécurité Sociale.Cette organisation a attribué à chaque branche de sécurité sociale l’autonomie de gestion. 3
  4. 4. La santé étant la priorité de tous, les frais médicaux de plus en plus onéreux, l’assurancemaladie est devenue la branche la plus importante de la sécurité sociale.La loi constitutionnelle du 22 Février 1996, instituant les lois de financement de la sécuritésociale, a doté le parlement du droit de vote sur l’équilibre financier de la Sécurité Sociale.L’ordonnance du 24 Avril 1996, issue du « Plan Juppé », relative à l’organisation de la sécuritésociale, a apportée plusieurs changements au niveau de la prise en charge de l’assurancemaladie. Ces changements portent sur : - La mise en place d’un Régime Universel d’Assurance Maladie accessible à toute personne, âgée de plus de 18 ans, résident en France de façon régulière et stable, quel que soit sa catégorie sociale professionnelle et son niveau de revenu, - Le paritarisme le paritarisme à fait son retour au sein des conseils d’administration en répartissant les responsabilités de gestion du système de protection sociale entre le gouvernement, le parlement, les gestionnaires du système de sécurité sociale, les professionnels de santé et les assurés sociaux, - Une meilleure maitrise dans les dépenses de santé.Le 22 juillet 1996, la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale àinstitué l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM). ONDAM représentele montant prévisionnel des dépenses de soins de ville et à l’hôpital voté chaque année par leparlement.Ainsi, une liste reprenant les dépenses sur lesquels l’assurance maladie n’effectuera plus deremboursements a été établie. Elle contient : - Le Ticket Modérateur, - Les dépassements d’honoraire médicaux, - Les prestations exclues de par leur nature du remboursement.Ce plan concerne aussi la qualité et la sécurité des soins dispensés lors d’une hospitalisationdans les établissements de santé publiques ou privés. Désormais ces établissements doivent 4
  5. 5. faire l’objet d’une accréditation délivrée par les autorités de santé. Cette procédure atteste dela qualité des services offerts.La réforme de 1996 a montré ses limites face aux difficultés financières de l’assurance maladie.C’est pourquoi, le 4 Aout 2004, une ordonnance correspondant aux commissions de réformedes agents de la fonction publique territoriale et de la fonction publique hospitalière, a étéprononcée pour la coordination des prestations de l’Assurance Maladie.Le Premier Ministre de l’époque, Jean Claude Juncker, ainsi que les acteurs concernés, se sontréunis pour restructurer l’Assurance Maladie. Se rassemblement avait pour but de renforcerd’avantages les conditions de l’assurance maladie et améliorer sa situation financière.C’est dans cette logique qu’a été définie trois (3) axes principaux afin de contrôler des dépensesde santé et responsabiliser les assurés sociaux sur leurs « consommation en santé ». - Le parcours de soins coordonné, il est obligatoire. L’assuré doit choisir un médecin traitant, le plus souvent un généraliste (recommandé) établie non loin de son domicile. Cette formalité vise à diminuer les dépenses de santé liées aux consultations abusives, - Le dossier médical personnel, contient les informations sur l’état de santé passé et actuelle de l’assuré, - La nouvelle carte vitale, c’est est une carte à puce portant la photo, le nom et prénoms de l’assuré ainsi que son numéro de sécurité sociale, contenant les informations sur ses droits à l’assurance maladie. 5
  6. 6. Enfin, une autre disposition de l’ordonnance du 4 Aout 2004, est l’introduction de laparticipation forfaitaire d’un (1) euro par consultation laissée à la charge de l’assuré et laréaffirmation des principes fondamentaux de l’assurance maladie que sont : - La qualité des soins, les soins sont accessibles à tous ceux qui vivent régulièrement en France, quels que soient leurs revenus, - L’égalité des soins, les professionnels de santé doivent offrir des prestations équivalentes, - La solidarité, principes fondateur du système de protection sociale en France, chaque personne cotise selon ses moyens et bénéficie des soins selon ses besoins médicaux.Force est de constater une évolution accompagnée de multiples réformes avec un objectifd’efficacité économique et médicale.Les Missions de l’Assurance MaladieSes missions consistent à gérer les risques (maladie, maternité, accident de travail et maladieprofessionnelle) et garantir son offre de service aux publics.Gestion de risquesAvec plus de 55 millions d’assurés que compte l’assurance maladie, la nécessité d’une gestionefficace de risques s’impose.Pour se faire, elle privilégie certaines pistes : - Les actes de préventions, l’assurance maladie a entreprit des campagnes de prévention à travers spots publicitaires qui sont diffusés actuellement à la télévision, exemple MT’ Dent, - Information et accompagnement, Pour renseigner les professionnels de santé, les entreprises et les assurés sur leurs droits et démarches, 6
  7. 7. - Contrôle du périmètre des soins, comme solution de lutter contre les abus et dépenses médicales inutiles. Elle réclame donc un justificatif après chaque consultation et rembourse sur la base du tarif de convention, - Organisation de l’offre de soins, l’assurance maladie a établie le parcours de soins coordonné qui doit être obligatoirement suivi par tous ses assurés, - Pilotage et contrôle du système de soins, L’assurance maladie est le « centre » de toute activité concernant la santé, en France. S’assurer du bon fonctionnement du système de soin fait partir de ses objectifs. Offre de services aux assurés La deuxième mission de l’assurance maladie est de rendre ses services accessibles pour faciliter les démarches des assurés sociaux, employeurs et professionnels de santé, à travers son système multi-canal (CPAM, Borne Libre Service, www.ameli.fr, le 3646). CPAM ASSURANCE MALADIEwww.ameli.fr CNAMTS Accueil Libre LIBRE 3646 7
  8. 8. CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie)Implantées dans plusieurs villes de France, elles représentent l’assurance maladie sur le planlocal et agissent en tant qu’intermédiaires entre l’assurance maladie et ses assurés. Ellesréalisent l’accueil du public, l’information et l’accompagnement, la réception et traitementdes feuilles de soin, le remboursement des dépenses de santé et le paiement des indemnitésjournalières.Borne Libre ServiceUne borne libre service est un guichet automatique (différent d’un distributeur de billet debanque) se trouvant dans chaque CPAM. Accessible aux assurés sociaux, à l’aide d’une cartevitale, elle permet de réaliser les formalités telles que :Imprimer une attestation d’assurance maladie, comme justificatif pour un futur employeur,Une fiche de déclaration du médecin traitant, - Notifier à l’assurance maladie une perte ou un vol de carte vital, - Mise à jour de la carte vitale, pour actualiser ses droits à l’assurance maladie, - Le suivi des remboursements, - Edition d’un justificatif de versement d’indemnités journalières, - Faire une demande de carte européenne d’assurance maladie.Le but est de dégager du temps libre aux agents, lesquels utilisent cette disponibilité pourtraiter les cas complexes ou formalités nécessitant un conseil personnalisé.Enfin, pour l’assuré social, une borne libre service permet de gagner du temps en évitant les filsd’attente dans des agences souvent remplies.Service d’assistance téléphonique : 3646Le 3646 est le service téléphoniques de l’assurance maladie à disposition des assurés sociaux.Ce numéro vous donne accès aux télé-conseillers de l’assurance maladie.A partir de cette ligne téléphonique, vous pouvez demander : - Les coordonnées des professionnels de santé se trouvant dans votre région, 8
  9. 9. - des informations sur le tarif de consultations pratiquées par les professionnels de santé et le montant du remboursement de l’assurance maladie, - déclarer un changement d’adresse ou de situation à l’assurance maladie afin d’avoir ses informations toujours actualiser (par exemple : la possibilité de recevoir les courriers de l’assurance maladie à sa nouvelle adresse).Service internet: www.ameli.frPour rendre accessible ses services aux « couches jeunes » de la population (jeune actifs, jeuneadulte, jeune couple), l’assurance maladie a construit et mis ligne un site internet(www.ameli.fr), qui permet de réaliser les formalités courantes, en restant chez soi et à l’aided’une imprimante, éditer les documents et formulaires relatifs au droits et démarches.Ce site propose l’espace d’accueil en ligne de l’assurance maladie, dédié aux particuliers, auxprofessionnels de santé et aux employeurs et entreprises.Dès leur inscription sur ce site, les assurés sociaux peuvent bénéficier des services del’assurance maladie, allant d’une simple édition des décomptes de remboursements à unedemande de changement d’adresse ou de renouvellement de droit.A travers ce site, l’assurance maladie a créée une porte d’accès universel à ses services pourtous ses assurés. C’est aussi un moyen de diminuer les fils d’attente dans les caisses primairesd’assurance maladie. L’assuré peut réaliser à tout moment ses formalités selon ses besoins. 9
  10. 10. RésuméPendant un siècle, plusieurs réformes ont conduit à la création de structures chargées d’offrirune protection sociale aux résidents français. La sécurité sociale est née après la secondeguerre mondiale pour apporter une couverture contre les risques sociaux.Elle dispose de régimes (régime obligatoire, régime complémentaire) et de branches (maladie,maternité, invalidité, vieillesse, accidents de travail et maladies professionnelles, l’allocationfamiliale).L’assurance maladie est la branche de sécurité sociale qui prend en charge les risques maladie,accident de travail et maladie professionnelle (AT-MP). Elle compte aujourd’hui plus cinquantecinq (55) millions d’assuré.Avec l’allongement de l’espérance de vie et le progrès des techniques médicales, les dépensesde santé sont de plus en plus importantes, d’où le déséquilibre financier.Pour remédier à cette situation, elle réalise des campagnes de prévention, informe etaccompagne les assurés sociaux et professionnels de santé, veille au bon fonctionnement dusystème grâce aux contrôles qu’elle effectue.Enfin, elle garantie l’accès à ses services avec ses CPAM, son numéro d’accès direct (3646), sesbornes libre service et pour un objectif de modernité, un site internet (www.ameli.fr) accessiblegratuitement sur simple inscription. 10
  11. 11. Comment ça fonctionne ?L’assurance maladie est organisée autour de trois principaux pôles qui sont responsables de sonfonctionnement. Pour mieux couvrir l’ensemble de la population dans toute son intégralitécontre les risques liés à la maladie, l’assurance maladie a mis en place une stratégie qui consisteà assurer une couverture maladie à trois niveaux distincts : national, régional ainsi que local parl’intermédiaire des caisses qui offrent leur service au public.Quelles sont les caisses de l’assurance maladie ?En France, l’assurance maladie est mise en œuvre par plusieurs régimes. Le plus important est,le régime général qui couvre les salariés ainsi que leurs familles, soit près de 90% de lapopulation selon les chiffres recueillies par la Caisse National d’Assurance Maladie au 31décembre 2005.On distingue ainsi trois caisses d’assurance maladie :  La caisse principale est la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés(CNAMTS) au niveau national  16 Caisse Régionales de l’Assurance Maladie (CRAM) au niveau régional  101 Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) au niveau local L’Organisation de l’Assurance Maladie CNAMTS CPAM CRAM 11
  12. 12. Caisse National d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)La Caisse National d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés est institué au niveau national.Elle a deux rôles essentiels : assurer le financement de l’assurance maladie et aussi celui demaintenir l’équilibre des dépenses avec les recettes qui lui sont versées. De plus, elle cordonneles actions des caisses CRAM et CPAM et définit les stratégies mises au point par l’assurancemaladie.Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM)Les caisses primaires ont été conçues pour assurer que tous les citoyens habitant régulièrementen France soient affiliés à l’assurance maladie afin de bénéficier d’une couverture en cas demaladie. Chaque assuré est affilié à sa caisse primaire qui se situe dans son lieu de résidence. Lebut des caisses primaires est de privilégier un service de proximité avec les assurés. La CPAMtraite aussi les questions concernant les remboursements de soins médicales et les versementsdes indemnités journalières de l’assuré. La CNAMTS lui envoie des directives qu’ellecommunique sur le plan local.Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM)La CRAM est un organisme privé de l’assurance maladie, chargé de la gestion d’un servicepublique. Comme son nom l’indique, la caisse régionale d’assurance maladie a une compétencerégionale. Le rôle de la CRAM consiste à :  verser des sommes d’argent, ce qu’on appelle des prestations en espèces, en cas de maladie professionnelle ou accident de travail.  contrôler les services d’hospitalisation publique aussi bien que privé pour offrir de meilleurs soins.  veiller à ce que les politiques définies par la Caisse Nationale de l’Assurance maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) soient appliqué au niveau régional. 12
  13. 13.  promouvoir la santé afin de faire bénéficier les assurés d’une prise en charge et de soins de qualité.  aider les personnes en difficulté dû à une maladie, handicap ou grand âge en leur procurant un soutien financier, sanitaire et humain.  Améliorer les conditions de travail en conseillant les entreprises sur les démarches à effectuer pour prévenir les risques professionnels.Les bénéficiairesToute personne, quelle que soit sa nationalité, qui a en France le statut de " travailleur salarié"bénéficie automatiquement d’une couverture d’assurance maladie. Elle cotise auprès de lasécurité sociale par prélèvement direct sur son salaire en contrepartie ses frais médicaux sontremboursés. Ce travailleur salarié est donc considéré comme assuré social.L’assurance maladie couvre non seulement l’assuré mais aussi ses ayants droit.Un ayant droit :Toute personne bénéficiant de la couverture sociale d’un assuré dû au lien de parenté qui leurlie est appelé « Ayant droit ».Qui peuvent être ayants droit ?Dans la majorité des cas, ce sont les membres de la famille de l’assuré. Il s’agit :  Du conjoint légal de l’assuré  Du partenaire lié à l’assuré par un Pacte Civile de solidarité (PACS)  Une personne vivant sous la charge de l’assuré depuis un an, il peut s’agir d’un membre de la famille autre que le conjoint ou l’enfant de l’assuré (parents de l’assuré)  Les enfants de l’assuré jusqu’à 16 ans. Ils peuvent être légitimes, naturels ou même adoptifs 13
  14. 14.  Les enfants de l’assuré jusqu’à 21 ans s’ils sont dans l’incapacité de travailler dû à un handicap ou maladie chronique et poursuivent leurs études  Les personnes vivant sous le même toit que l’assuré et qui se consacrent au ménage et à l’éducation d’au moins deux de ses enfants âgés de moins de 14 ans.Exceptions  Même si le lien avec l’assuré n’est plus maintenu, les personnes concernées telle que un ex-conjoint peut continuer à bénéficier des prestations de l’assurance maladie pendant un an à compter de la date du divorce ou de la rupture s’il s’agit d’un conjoint(PACS).  Dans le cas du décès du conjoint, le veuf ou la veuve continue à bénéficier de la couverture d’assurance maladie pendant un an à compter de la date du décès.Cependant, bien qu’ils bénéficient des prestations en nature tout comme l’assuré, les ayantsdroit n’ont pas accès aux prestations en espèces (indemnités journalières).De quelles prestations peut bénéficier un assuré social ?Les prestations de l’assurance maladieSes prestations concernent principalement les consommations de soins de santé, rembourséesen partie ou en totalité par l’assurance maladie. Tous les assurés sans distinction ont droit auxprestations maladie.Elles interviennent après l’exercice d’un emploi salarié 120 heures, durant le mois suivant lademande ou six cent (600) heures au cours du semestre passé.L’assurance maladie offre deux types de prestation : les prestations en espèces et lesprestations en nature.Prestation en nature :L’assuré bénéficie des soins dispensés par le praticien, le quel est remboursé par l’assurancemaladie selon l’acte pratiqué. 14
  15. 15. Prestation en espèces :Elle se traduit sous forme de versement d’argent (par exemple l’indemnité journalière)effectué par l’assurance maladie au compte de l’assuré, pour compenser la perte de revenuoccasionnée en cas de maladie, accident de travail, maladie professionnelle, invalidité ouencore maternité. L’assuré peut prétendre à l’indemnité journalière que lorsqu’il a assez cotiséet sous prescription d’un arrêt de travail délivré son médecin traitant.En cas d’accident de travail, l’indemnité journalière vous est versé régulièrement, à compter dutroisième (3ème) jour précédant l’accident jusqu’à ce que vous soyez dans la capacité dereprendre le travail.Si vous êtes au chômage, vous bénéficierez d’une indemnité journalière pendant votre arrêtmaladie, au terme d’un délai de carence de trois (3) jours, calculée sur la base du salaire quevous touchiez, antérieur à votre admission à l’ASSEDIC ou à la cessation de votre activité depuismoins d’un (1) an. Pour compenser la perte de vos allocations chômage. Les indemnitésjournalières sont versées tous les quatorze (14) jours, elles sont soumises aux cotisationssociales et, en général, à l’impôt sur le revenu.Les remboursements de l’assurance maladieL’assurance maladie prend en charge les dépenses de santé de chaque assuré. Cependant, ellene rembourse pas complètement tous les soins médicaux. Elle n’intervient qu’à la hauteur decertains tarifs. Elle a défini un tarif précis pour chaque soin médical à partir duquel lesremboursements sont calculés. Ce tarif est communément appelé « tarif de convention ».Comment sont fixés les tarifs de convention ?La relation que partage l’assurance maladie avec les médecins généralistes et spécialistes estrégie par la convention médicale du 12 janvier 2005. Cette convention est responsable de lafixation des tarifs de remboursements des consultations médicales. Le tarif de convention varie 15
  16. 16. selon que le médecin soit généraliste ou spécialiste (psychiatres, neuropsychiatres,neurologues). Quant aux pédiatres et les cardiologues, ils bénéficient de tarifs particuliers.Pour être mieux remboursé par l’assurance maladie, les assurés doivent respecter le parcoursde soins coordonné.Le parcours de soins coordonnésIntroduit par la reforme du 4 août 2004 relative à l’organisation des soins, il vise à créer unecoordination entre les différents intervenants dans l’orientation et le traitement, et faciliter lacommunication entre les professionnels de santé et leurs patients, afin d’éviter le gaspillage etles abus.Le parcours de soins tient compte de deux éléments : le dossier médical personnalisé et lemédecin traitant. Le premier reprend toutes les informations concernant l’état de santé passéet présent d’un assuré social, il est confidentiel et sa consultation doit faire l’objet d’unedemande spécifique auprès d’un tribunal compétent.Le choix de médecin traitant est une seconde disposition de cette reforme qui oblige les assuréssociaux à déclarer un médecin traitant, le plus souvent un médecin généraliste, résident nonloin de son domicile. Le parcours de soins commence par une visite chez le médecin traitant,lequel après consultation établit une ordonnance ou, si il faut, oriente l’assuré vers un confrèrespécialiste (médecin correspondant) pour un avis plus poussé.Le recours au médecin correspondant est nécessaire dans certains cas : - Pour une demande d’avis ponctuel, le médecin traitant oriente son patient vers un médecin correspondant. Ce dernier procède à la consultation du patient mais doit s’abstenir de procurer des soins répétés. Après la première consultation, le médecin correspondant partage son avis en ce qui concerne l’état de santé du patient avec le médecin traitant. Ce dernier s’assure du respect, par le patient, des prescriptions établies par son confrère. 16
  17. 17. - Pour des traitements nécessitant l’intervention de plusieurs praticiens, - Lorsque le médecin traitant est un spécialiste, il fait appel à un confrère généraliste, - Pour les affections de longue durée par exemple diabète, cancer, le médecin traitant dresse un plan de soin avec le médecin correspondant. Avec ce plan, le patient a donc un accès direct aux soins spécialisés sans avoir à passer systématiquement par le médecin traitant.Le choix du médecin traitant est fait par l’assuré auprès de l’assurance maladie grâce à « lafiche de déclaration du médecin traitant » disponible auprès des caisses primaires d’assurancemaladie (CPAM). Cette fiche est à remplir et signer à la fois par le praticien et l’assuré lui-mêmeet adressé à la CPAM.Le respect du parcours de soin n’est pas obligatoire dans certaines circonstances. C’est le caslorsque l’assuré se trouve loin de son lieu de résidence et exprime le besoin de consulter chezun médecin, par exemple lors de ses vacances dans un lieu éloigné de son domicile. C’est aussivrai pour une urgence médicale et lors d’une visite chez certains spécialistes tels quel’ophtalmologue, le gynécologue et le psychiatre.L’assuré n’est pas obligé de respecter le parcours de soins coordonnés en cas de nondéclaration du médecin traitant.Enfin, certains spécialistes (ophtalmologue, gynécologue et psychiatre) son disponible en accèsdirecte et il n’est nécessaire de passer par son médecin traitant avant de les rencontrer.Pourquoi respecter le parcours de soins coordonné ?Le non respect du parcours de soins implique des pénalités financières (-40%) déduite parl’assurance maladie sur ses remboursements. En plus de la sanction financière, l’assurés’expose aux risques d’interaction médicamenteuse et de traitements répétés avec desexamens identiques, due à une absence de coordination et de communication entre lesdifférents intervenants. 17
  18. 18. A l’opposé, il peut être certain de bénéficier d’un service personnalisé de la part de sonmédecin traitant, comme ce dernier le connaît bien, il est le mieux placé pour le soigné.Postes de santéLes dépenses de santé peuvent être regroupées en quatre grands postes que sont :Hospitalisation, Soins médicaux (SM), Optique et Dentaire.Depuis 1971, les généralistes ont signé une convention avec la Caisse Nationale d’AssuranceMaladie (CNAM) qui définit le prix de leur consultation. Cette convention a permis à l’assurancemaladie d’établir sa base de remboursement pour chaque acte médical, appelé tarif deconvention. Cependant, tous les médecins ne pratiquent pas les mêmes tarifs. Les tarifs varienten fonction du secteur d’activité (secteur 1 ou 2), de la discipline (généraliste, spécialiste) et lefait que le médecin soit conventionné ou non.Les médecins conventionnés du secteur 1 appliquent strictement les tarifs de convention fixéspar l’assurance maladie. De ce fait ils bénéficient de la prise en charge de leurs cotisationssociales. Par contre, sous condition de soins particuliers demandés par le patient, le médecindu secteur 1 peut effectuer un dépassement d’honoraire.La mise en place du secteur 2 date de 1980 et elle est le fruit de la convention signée par laFédération des Médecins de France (FMF) sous gouvernement Barre. Tout comme sesconfrères du secteur 1, le médecin de secteur 2 pratique également le tarif de convention avecla possibilité de fixer lui-même ses honoraires.Au fil des années, il y a eu un nombre accroissant de médecins choisissant le secteur 2. En mars1990, l’assurance maladie établi une convention restreignant l’accès au secteur 2 pour faireface à cette situation. De ce fait, tous les nouveaux praticiens à compter de 1990,appartiennent systématiquement au secteur 1.Désormais pour exercer en secteur 2, les médecins doivent respecter les conditions fixées parl’arrêté du 13 Novembre 1998, selon laquelle : « peuvent exercer en secteur 2 les médecinsqui, à compter de la date dentrée en vigueur du RCM, sinstallent pour la première fois enexercice libéral, ou qui se sont installés pour la première fois entre le 7 juin 1980 et le 1er 18
  19. 19. décembre 1989 et son titulaires des titres énumérés ci-après acquis dans les établissementspublics ou de titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier, ouau sein de la Communauté européenne ancien chef de clinique des universités, assistant deshôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux nappartenant pas à un CHU,ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien chef de clinique ou assistant des hôpitauxmilitaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 du24 février 1984 ».On remarque là deux secteurs de médecins qui ont tous signés une convention et respectentles dispositions établies par l’assurance maladie. Aussi, les médecins conventionnés du secteur2 sont autorisés par l’assurance maladie de fixer leurs propres honoraires dans la limiteacceptable. Cependant, force est de constater que nos dépenses de santé peuvent varier d’unprofessionnel de santé à l’autre. Cette différence de tarif est dû au fait qu’il existe unedeuxième catégorie de praticiens exerçant en toute autonomie et qui n’ont jamais signé deconvention avec l’assurance maladie.Un médecin non conventionné (hors convention) est libre de choisir et d’appliquer ses proprestarifs, il pratique des honoraires libres. Selon l’article L162-5-10, « le remboursement d’un actemédical chez un médecin hors convention s’effectue sur des tarifs d’autorité » qui ont étéfixés par l’arrêté du 9 mars 1966 et qui n’ont connu aucune réévaluation depuis. Contrairementaux Tarifs de convention, les tarifs d’autorité sont extrêmement faibles. Le médecin nonconventionné prendre en charge ses cotisations sociales à l’inverse de ses confrèresconventionnés de secteur 1. 19
  20. 20. Remboursements en parcours de soins coordonnésTarifs et remboursement de l’assurance maladie pour vos consultations dans le cadre duparcours de soins coordonnés. Tarifs des consultations du médecin traitant Base de Remboursement de Taux de remboursement de Montant Remboursé Médecin Consulté Tarif l’assurance maladie l’assurance maladie par l’assuranceGénéraliste Secteur 1 22 € 22 € 70% maladie 14,40€Généraliste Secteur 2 Honoraire Libres 22 € 70% 14,40€Spécialiste Secteur 1 25 € 25 € 70% 16,50€Spécialiste Secteur 2 Honoraire Libres 23 € 70% 15,10€PsychiatreNeuropsychiatre 37 € 37 € 70% 24,90€Neurologue secteur 1PsychiatreNeuropsychiatre Honoraire Libres 34,30€ 70% 23,10€Neurologue secteur 2 20
  21. 21. Tarifs des consultations lorsque l’assuré est orienté vers un médecin correspondant par sonmédecin traitant. Tarifs de remboursements des médecins correspondants Base de Remboursement de Taux de remboursement de Montant Remboursé parMédecin Consulté Tarif l’assurance maladie l’assurance maladie l’assurance maladieGénéraliste-Secteur 1-ou secteur 2 avec 25 € 25 € 70% 16,50€option decoordinationGénéraliste Honoraire Libres 22 € 70% 14,40€Secteur 2Spécialiste- Secteur 1- ou Secteur 2 avec 28 € 28 € 70% 18,60€option decoordinationSpécialiste Honoraire Libres 23 € 70% 15,10€-Secteur 2NeuropsychiatreNeurologue-Secteur 1 41 € 41 € 70% 27,10€-ou secteur 2 avecoption decoordinationPsychiatreNeuropsychiatre Honoraire Libres 34,30€ 70% 23,01€NeurologueSecteur 2Cardiologue-secteur 1-ou secteur 2 avec 49 € 49 € 70% 33,30€option decoordinationCardiologue Honoraire Libres 45,73€ 70% 31,01€Secteur 2 21
  22. 22. Tarifs des consultations lorsque l’assuré est orienté vers un médecin correspondant pour unavis ponctuel. Tarifs des consultations du médecin correspondant pour avis ponctuel Base du remboursement de Taux de remboursement de Montant remboursé parMédecin consulté Tarif l’assurance maladie l’assurance maladie l’assurance maladieSpécialiste -secteur 1 - ousecteur 2 avec 44 € 44 € 70% 29,80€option decoordinationSpécialiste secteur honoraires libres 44 € 70% 29,80€2PsychiatreNeuropsychiatreNeurologue -secteur 1 - ou 55 € 55 € 70% 37,50€secteur 2 avecoption decoordinationPsychiatreNeuropsychiatre Honoraires Libres 55 € 70% 37,50€Neurologuesecteur 2 22
  23. 23. Hors Parcours de soins coordonnésAu cas où l’assuré consulte directement un praticien (généraliste ou spécialiste) sans êtreorienté par son médecin traitant, il sera moins bien remboursé par l’assurance maladie et c’estaussi valable s’il n’a pas déclaré de médecin traitant.Tarifs des consultations lorsque l’assuré consulte un généraliste sans être orienté par sonmédecin traitant Tarifs des consultations dun médecin généraliste Base du remboursement de Taux de remboursement Montant remboursé par Médecin Consulté Tarif l’assurance maladie de l’assurance maladie l’assurance maladieGénéraliste Secteur 1 22 € 22 € 30% 5,60€Généraliste Secteur 2 Honoraires Libre 22 € 30% 5,60€Tarifs des consultations lorsque l’assuré consulte un spécialiste sans être orienté par sonmédecin traitant Tarifs des consultations des médecins spécialistes Base du remboursement de Taux de remboursement de Montant remboursé parMédecin Consulté Tarif l’assurance maladie l’assurance maladie l’assurance maladieSpécialiste Secteur 33€ (maximum ) 25 € 30% 6,50€1Spécialiste Secteur Honoraires Libres 23 € 30% 5,90€2Neurologue Secteur 49€ (maximum ) 37 € 30% 13,82€1Neurologue Secteur Honoraires Libres 34,30€ 30% 13,01€2Cardiologue 58€ (maximum ) 45,73€ 30% 21,01€Secteur 1Cardiologue Honoraires Libres 45,73€ 30% 21,01€Secteur 2 23
  24. 24. Les consultations chez les médecins en accès direct autoriséPour les consultations chez les médecins en accès direct autorisé, l’assuré peut consulterdirectement un spécialiste sans passer par son médecin traitant. Les spécialistes en accèsdirecte autorisé sont notamment le gynécologue, l’ophtalmologue et le psychiatre ouneuropsychiatre (l’assuré est âgé entre 16 et 25 ans). Tarifs de consultationsTarifs de consultations des médecins spécialistes en accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé parMédecin Consulté Tarif de l’assurance maladie de l’assurance maladie l’assurance maladieGynécologeOphtamologueConsultation en 28 € 28 € 70% 18,60€dehors du suivirégulier secteur 1GynécologyeOphtamologueConsultation en Honoraires Libres 23 € 70% 15,10 €dehors du suivirégulier secteur 2PsychiatreNeuropsychiatrepour les patients de 41 € 41 € 70% 27,70 €(16 à 25 ans) secteur1 ou 2 avec option decoordinationPsychiatreNeuropsychiatre(pour les patients de Honoraires Libres 34,30 € 70% 23,01€16 à 25 ans) secteur2 24
  25. 25. Tarifs des consultations pour les enfants moins de 16 ansL’assurance maladie ne tient pas compte du parcours de soins coordonnés pour effectuer leremboursement des consultations pour les enfants de moins de 16 ans. Par contre, les tarifsdépendent de l’âge de l’enfant ainsi que de la discipline du médecin (généraliste, pédiatre ouspécialiste).Tarifs des consultations d’un médecin généraliste Tarifs des consulations des médecins généralistes pour les enfants de moins de 16 ans Base du remboursement de Taux de remboursement de Montant remboursé par Médecin Consulté Age de lenfant Tarif l’assurance maladie l’assurance maladie l’assurance maladieGénéraliste secteur 1 moins de 2 ans 27 € 27 € 70% 18,90€Généraliste secteur 1 de 2 à 6 ans 25 € 25 € 70% 17,50€Généraliste secteur 1 de 6 à 16 ans 22 € 22 € 70% 15,40€Généraliste secteur 2 moins de 2 ans Honoraires Libres 27 € 70% 18,90€Généraliste secteur 2 de 2 à 6 ans Honoraires Libres 25 € 70% 17,50€Généraliste secteur 2 de 6 à 16 ans Honoraires Libres 22 € 70% 15,40€Tarifs des consultations d’un pédiatre Tarifs des consultations des pédiatres pour les enfants de moins de 16 ans Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé parMédecin Consulté Age de lenfant Tarif de l’assurance maladie de l’assurance maladie l’assurance maladie Pédiatre secteur 1 moins de 2 ans 31 € 31 € 70% 23,20 € Pédiatre secteur 1 de 2 à 6 ans 28 € 28 € 70% 19,60 € Pédiatre secteur 2 de 6 à 16 ans Honoraires Libres 28 € 70% 21,10 € Pédiatre secteur 2 moins de 2 ans Honoraires Libres 23 € 70% 16,10 € 25
  26. 26. Remboursement de médicamentsL’assurance maladie a classé les médicaments sous différentes vignettes et le taux deremboursement varie selon ces vignettes. Taux de remboursement pour les médicaments Taux de remboursement de Vignette l’assurance maladie vignette blanche barrée 100% vignette blanche 65% vignette bleue 35% vignette orange 15%Remboursement de vaccinsLes vaccins sur prescriptions médicales sont remboursés à 65%, sur la base du prix indiqué surla vignette.L’injection du vaccin est aussi prise en charge par l’assurance maladie. Le taux deremboursement est de 70% au cas où c’est votre médecin traitant qui fait la vaccination et de60% au cas où vous êtes vacciné par une infirmière sur la prescription de votre médecintraitant.Le remboursement des vaccins est effectué pour les maladies suivantes :  coqueluche ;  diphtérie ;  tétanos ;  rougeole ;  oreillons ;  rubéole ;  poliomyélite (ou polio) ;  tuberculose ; 26
  27. 27.  varicelle ;  hépatite B ;  infections à haemophilus influenzae B ;  Infections à papillomavirus humains;  Infections à pneumocoques.Tarifs et remboursements soins et prothèses dentairesL’assuré bénéficie du remboursement de l’assurance maladie pour les consultations, soinsdentaires, prothèse et les traitements d’orthodontie à 70% sur la base du tarif de convention.Tarifs des consultations d’un chirurgien-dentiste ou médecin stomatologie Tarif et remboursements des consultations Base du remboursement de Taux de remboursement Montant remboursé parPraticien consulté Tarif l’assurance maladie de l’assurance maladie l’assurance maladieChirurgien - 21 € 21 € 70% 14,70€dentisteChirurgien-dentistespécialisé en 23 € 23 € 70% 16,10€traitement ODFMédecinstomatologie 28 € 28 € 70% 18,60€exerçant ensecteur 1Médecinstomatologie Honoraires Libres 23 € 70% 15,10€exerçant ensecteur 2 27
  28. 28. Tarifs et remboursements pour les soins dentaires pour les personnes âgées de plus de 13ans.Les soins réalisés sur les dents de lait ainsi que les dents permanents ont des tarifs spécifiques. Tarifs et remboursements des soins dentaires Taux de remboursement de Montant remboursé par Soin dentaire Tarif de convention l’assurance maladie l’assurance maladieDétartrage 28,92€ 70% 20,24€Traitementdune carie 16,87€ 70% 11,80€une faceTraitementdune carie 2 28,92€ 70% 20,24€faceTraitementdune carie 3 40,97€ 70% 28,67€faces et plusDévitalisationdune incisive 33,74€ 70% 23,61€ou dunecanineDévitalisationdune 48,20€ 70% 33,74€prémolaireDévitalisation 81,94€ 70% 57,35€dune molaireExtractiondune dent de 16,72€ 70% 11,70€laitExtractiondune 33,44€ 70% 23,40€permanente 28
  29. 29. Tarifs et remboursements des soins dentaires réalisés sur les dents permanents des enfantsâgés de moins de 13 ans. Tarifs et remboursements des soins dentaires réalisés sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans Taux de remboursement de Montant remboursé parSoin dentaire Tarif de convention l’assurance maladie l’assurance maladieTraitementdune carie une 19,28€ 70% 13,49€faceTraitementdune carie 33,74€ 70% 23,61€deux facesTraitementdune carie trois 48,20€ 70% 33,74€faces ou plusDévitalisationdune incisive 38,56€ 70% 26,99€ou dune canineDévitalisationdune 57,84€ 70% 40,48€prémolaireDévitalisation 93,99€ 70% 65,79€dune molaireTarif et remboursement pour le scellement des sillonsCeci concerne les 1e et 2e molaires permanentes des enfants âgés de moins de 14 ans et n’estremboursé qu’une fois par dent. Tarif et remboursement du scellement de sillons Soin Dentaire Tarif conventionnel Taux de remboursement Montant RembourséScellement de sillons 21,69€ 70% 15,18€Tarifs et remboursements de prothèses dentairesA l’inverse des consultations et des soins dentaires, le remboursement des prothèses dentairess’effectue sur un tarif dit « libre ». Mais, les praticiens concernés doivent néanmoins fixer leurshonoraires avec tact et mesure et informer le patient préalablement des tarifs au moyen d’undevis écrit. 29
  30. 30. Tarifs et remboursements des prothèses dentaires Base du remboursement de Taux de remboursement de Montant rembourséProthèse dentaire Tarif l’assurance maladie lassurance maladie par lassurance Couronne Honoraires Libres 107,50 € 70% 75,25 € Inlay-core Honoraires Libres 122,55 € 70% 85,78 € Inlay-core à Honoraires Libres 144,05 € 70% 100,83 € clavette Appareil dentaire Honoraires Libres 64,50 € 70% 45,15 € (1 à 3 dents) Appareil dentaire Honoraires Libres 182,50 € 70% 127,75 €complet (14 dents) Bridge de trios éléments (2 dents piliers+1élément Honoraires Libres 279,50 € 70% 195,65 €intermédiaire pour remplacer une dent absente)*Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € éventuellement retenue si lessoins de prothèses dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste.Tarifs et remboursements de traitements d’orthodontieCes traitements sont remboursés à 70% pour les actes inférieurs à 91 euros ou à 100% pour lesactes supérieurs à 91 euros sur la base de tarifs libre. Les praticiens procurant les traitementsd’orthodontie doivent fixer leurs honoraires avec tact et mesure et informer préalablement lepatient concernant leurs tarifs. Tarifs et remboursement des traitements dorthodontie Base du remboursement de Taux de remboursement de Montant remboursé parTraitement dorthodontie Tarif l’assurance maladie l’assurance maladie l’assurance maladieTraitemen par semestre Honoraires Libres 193,50 € 100% 193,50 €(6 semestres maximum )Séance de surveillance Honoraires Libres 10,75 € 70% 7,53 €(2 séances maximum parsemestre )Contention 1ère année Honoraires Libres 161,25 € 100% 161,25 €Contention 2ème année Honoraires Libres 107,50 € 100% 107,50 € 30
  31. 31. Tarifs et remboursements soins optiquesLe taux de remboursements pour vos lunettes dépend de votre âge et ou de votre type decorrection (lunettes équipées de verres de correction). Le remboursement s’effectue à 65% surla base de tarifs qui varie en fonction du degré de correction.Tarifs et remboursements des verres pour les personnes âgées de moins de 18 ans. Tarifs servant de base au remboursement des verres pour les moins de 18 ans Tarif servant de base aux remboursements (euros) Types de verres des moins de 18 ansVerre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à 12,04 €+6,00Verre blanc simple foyer, sphère de -6,25 à 26,68€+10,00Verre blanc simple foyer, sphère de +6,25 à -10,00 26,68€Verre blanc simple foyer, sphère de -10,00 à 44,97€+10,00Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à 14,94€+4,00, sphère de -6,00 à +6,00Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à 36,28€+4,00,sphère hors zone de -6,00 à +6,00Verre blanc simple foyer, cylindre > à +4,00, 27,90€sphère de -6,00 à +6,00Verre blanc simple foyer, cylindre >à 46,50€+4,00,sphère hors zone de -6,00 à +6,00Verre blanc multifocal ou progressif sphère de -4,00 39,18€à +4,00Verre blanc multifocal ou progressif sphère de -4,00 43,30€à +4,00Verre blanc multifocal ou progressif sphère de -8,00 43,60€à +8,00Verre blanc multifocal ou progressif sphère hors zone 66,62€de -8,00 à +8,00 31
  32. 32. Tarifs et remboursements des verres pour les personnes âgées de plus de 18 ans. Tarifs servant de base au remboursement des verres pour les plus de 18 ans Tarif servant de base aux remboursements Types de verres (en euros) des plus de 18 ansVerre blanc simple foyer, sphère de - 2,29€6,00 à + 6,00Verres blanc simples foyer, sphère de - 4,12€6,25 à -10,00Verres blanc simple foyer, sphère de 4,12+6,25 à + 10,00Verre blanc simple foyer, sphère hors 7,62€zone de -10,00 à + 10,00Verre blanx simple foyer cylindre < ou 3,66€= à +4,00, sphère de - 6,00 à + 6,00Verre blanc simple foyer, cylindre <ou = à + 4,00, sphère, hors zone de - 6,86€6,00 à + 6,00Verre blanc simple foyer, cylindre > à 6,25€+ 4,00, sphère de - 6,00 à + 6,00Verre blanc simple foyer cylindre > à +4,00, sphère hors zone de - 6,00 à + 9,45€6,00Vere blanc multifocal ou progressif, 7,32€sphère de - 4,00 à + 4,00Verre blanc multifocal ou progressif, 10,82€sphère hors zone de - 4,00 à + 4,00 Verre blanc multifocal ou progressif, 10,37€ sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00Verre blanc multifocal ou progressif, 24,54€sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00 32
  33. 33. Les dépenses restant à la charge de l’assuréL’assurance maladie laisse à la charge de l’assuré le paiement, en partie, de certaines dépensesde santé. Il s’agit notamment de la franchise médicale, la participation forfaitaire d’un euro,le forfait hospitalier, le ticket modérateur ainsi que la participation forfaitaire de dix huiteuros (18€). Cette démarche a pour but de responsabiliser le patient, le sensibiliser et aussi dele faire participer au coût réel des soins que nécessite son état. L’assurance maladie compteainsi réduire les dépenses inutiles et surtout les abus des soins médicaux dont fontgénéralement preuve certains assurés sociaux.Franchise médicaleIntroduite le 1er janvier 2008, la franchise médicale est une somme d’argent restant à la chargede l’assuré déduite des remboursements de l’assurance maladie. Son concernés par cettefranchise, le remboursement des boites de médicament, les actes paramédicaux (actesdispensés par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthoptistes, les orthophonisteset les pédicures-podologues) ainsi que les transports sanitaires.L’assurance maladie a limité le montant de la franchise médicale. Ce montant ne peut excéderle plafond de cinquante euros (50€) annuellement, il est prélevé au fur et à mesure desremboursements effectués par l’assurance maladie. Elle est limitée à 2€ par jour sur les actesparamédicaux et 4€ par jour sur le transport sanitaire.Le montant de la franchise médicale est de cinquante centimes d’euros (0,5€) par boîte demédicaments et par acte paramédical et de deux euros (2€) par transport sanitaire.Chaque assuré social est concerné par cette franchise à l’exception des enfants et jeunes demoins de 18 ans, des femmes enceintes et des bénéficiaires de la couverture maladieuniverselle complémentaire. 33
  34. 34. La participation forfaitaire d’un euro (1€)Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire est laissée à la charge de l’assuré pourtoutes les consultations effectuées par son médecin spécialiste ou généraliste à son domicile,au cabinet du médecin ou à l’hôpital. C’est aussi valable pour les examens radiologiques et lesanalyses de biologie.L’assurance maladie a fixé un plafond pour la participation forfaitaire d’un euro. Elle est limitéeà un montant de quatre euros (4€) par jour si l’assuré a eu recours au même médecin oulaboratoire pour bénéficier des soins médicaux. Aussi, elle est plafonnée à cinquante euros(50€) par an (du 1er janvier au 31 décembre) et par assuré.Tout le monde est concerné par cette contribution financière sauf les enfants âgés de moins de18 ans, les femmes enceintes à partir de 6e mois de grossesse jusqu’à douze (12) précédantl’accouchement et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire(CMUC) et de l’aide médicale de l’état (AME).La participation forfaitaire d’un euro (1€) est également exonérée au cas où l’assuré consulteun masseur-kinésithérapeute, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmière libérale,orthophoniste ou orthoptiste.Le forfait hospitalierCrée en 1983, il représente la contribution financière de l’assuré aux frais d’hospitalisation. Ils’applique pour tout séjour supérieur à vingt quatre (24) heures dans un établissementhospitalier public ou privé.Applicable depuis le 1er Janvier 2010, le forfait hospitalier s’élève à 18€ par jour dans leshôpitaux et clinique, 13,50 € par jour en service psychiatrique d’un établissement de santé.Les cas suivants sont exonérés du paiement du forfait hospitalier: - L’assuré est bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) ou de l’aide médicale de l’État (A.M.E) ; - l’assuré bénéficie des soins médicaux dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ; 34
  35. 35. - Dans le cas d’une hospitalisation durant les quatre (4) derniers mois de la grossesse et pendant les douze (12) jours suivant l’accouchement ; - L’assuré bénéficie d’une pension militaire ; - En cas d’hospitalisation d’un nouveau-né durant les trente (30) jours précédant sa naissance ; - Au cas où l’assuré a un enfant handicapé de moins de 20 ans qui est hospitalisé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ; - Pour les bénéficiaires du régime d’Alsace-Moselle.Ticket modérateurC’est la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l’assurance maladie.Cette contribution financière s’applique sur tous les frais médicaux remboursables(consultation, achat des médicaments sur prescription ou soins dentaires, optiques ainsi que lessoins courants).Le montant du ticket de modérateur dépend de : - La nature du risque (maladie, maternité, accident de travail ou maladie professionnelle) ; - L’acte ou le traitement ; - le respecte ou non son parcours de soins ; - l’affiliation au régime d’Alsace-Moselle ; - Dans le cas d’une affection de longue durée ; - Pour les bénéficiaires d’une pension d’invalidité.Le principe du ticket modérateur sert avant tout à sensibiliser la population sur lesconsultations abusives.Sont exonérés du paiement du ticket modérateur, les personnes atteintes d’affection longuedurée (ADL) telles que diabètes, cancer, les femmes enceintes à partir du sixième (6ème) moisde grossesse, les enfants de l’assuré jusqu’à l’âge de 16 ans, les bénéficiaires d’une pension 35
  36. 36. d’invalidité et d’une rente militaire et les bénéficiaires de la couverture maladie universellecomplémentaire.Participation forfaitaire de dix huit euros (18€)A compter du 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de dix huit (18) euros est laisséeà la charge de l’assuré. Elle s’applique sur les actes médicaux dont le tarif est égal ou supérieurà quatre vingt onze euros (91€). Certaines personnes sont exonérées de cette participationforfaitaire. Ce sont les bénéficières de la CMU complémentaire, du régime d’Alsace-Moselle, lesADL et les femmes enceintes à compter du 6ème mois de la grossesse.Frais médicaux exonérés de la participation forfaitaire de 18€ : - Frais des actes médicaux : Radiodiagnostic, Imagerie par résonance magnétique, Scanographie, Scintigraphie, Tomographie à émission de positrons, - Frais de transport d’urgence pour une hospitalisation (acte effectué est égal ou supérieur à quatre vingt onze euros (91€), - Frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif, - Frais d’acquisition de prothèse oculaires et faciales, d’orthoprothèses et de véhicules pour handicapés physiques, - Frais relatifs à la fourniture de sang humain, de plasma ou de leurs dérivés et de lait humain.Contrat responsableInstauré suite à la reforme de l’assurance maladie de 2004, il vise à responsabiliser les assuréssociaux ainsi que les organismes complémentaires. Ces derniers ne peuvent plus pendre en 36
  37. 37. charge certains frais médicaux que l’assurance maladie laisse à la charge de l’assuré. Cetteinitiative vise à faire participer les assurés sociaux au coût réel de leurs dépenses de santé.Ces dépenses sont : - La participation forfaitaire d’un euro (1€) ; - Le remboursement total ou partiel des majorations du ticket modérateur ; - Le remboursement total ou partiel des dépassements d’honoraires en cas de non respect du parcours de soins.RésuméL’assurance maladie telle qu’on la connait aujourd’hui est le fruit de plusieurs années deréformes et d’organisation. Sa stratégie de gestion mise sur la proximité avec ses assurés sur leplan local et régional à travers les CPAM et CRAM, chapotées par la CNAMTS.Pour être assuré social et bénéficier des prestations de l’assurance maladie, il faut justifierd’un statut de « travailleur salarié », d’une résidence régulière en France et cotiser à la sécuritésociale.L’assurance maladie rembourse, en totalité ou en partie, les dépenses de santé liées àl’hospitalisation, aux soins courant, optique et dentaire sur la base du tarif de convention.Pour être mieux remboursé de sa part, les assurés sociaux doivent respecter le parcours desoins coordonné. Le non respect de ce parcours implique des pénalités financières et le risqued’interaction médicamenteuse due à l’absence de communication entre les praticiensintervenant dans le traitement.Enfin, elle fait participer les assurés sociaux au coût réel des soins en laissant à leur charge lepaiement des franchises médicaux (La franchise médicale, la participation forfaitaire d’un euro(1€), le forfait hospitalier, le ticket modérateur et le forfait dix huit euros (18€). Cette mesure apour but de responsabiliser les assurés et faire des économies sur ses remboursements. 37
  38. 38. Liens utilesHistoire de l’assurance maladiehttp://www.club-assureur.com/fr/assurance-maladie-en-francehttp://www.e-torpedo.net/article.php3?id_article=578http://www.cram-bretagne.fr/cram_bretagne/jsp/service/historique-1967.jsphttp://fr.wikipedia.org/wiki/Loi_de_financement_de_la_s%C3%A9curit%C3%A9_socialehttp://fr.wikipedia.org/wiki/S%C3%A9curit%C3%A9_sociale_en_FranceLa reformehttp://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/finances-publiques/approfondissements/reforme-assurance-maladie.htmlhttp://www.groupemornay.com/DSM/retraite.nsf/Alias/retraite_reforme_ass_maladie!OpenDocument&Num=3http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/connaitre-l-assurance-maladie/missions-et-organisation/la-securite-sociale/histoire-de-l-8217-assurance-maladie.phphttp://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_1999_num_14_3_1089Missionhttp://www.hopital.fr/Hopital/L-Hopital-comment-ca-marche/L-hopital-au-sein-de-l-organisation-generale-de-la-sante/Les-institutions-du-systeme-de-sante-francais/L-Assurance-Maladiehttp://www.lamutuelledunet.com/reforme-assurance-maladie.htmlhttp://vosdroits.service-public.fr/F2971.xhtmlFonctionnementhttp://www.ameli.fr/http://www.cramif.fr/http://fr.wikipedia.org/wiki/Assurance_maladiehttp://www.cpam92-si.com/http://vosdroits.service-public.fr/F648.xhtml 38
  39. 39. http://fr.wikipedia.org/wiki/Ayant_droithttp://vosdroits.service-public.fr/F241.xhtmlhttp://securite.reseaux-telecoms.net/actualites/lire-des-beneficiaires-de-l-assurance-maladie-vont-tester-le-dossier-medical-sur-cle-usb-21764.htmlhttp://www.guide-assurance.com/assurance_maladie.htmhttp://www.securite-sociale.fr/chiffres/baremes/montantsmal.htmhttp://www.terresdeurope.net/prestations-sociales-agriculteurs.htmlRemboursementhttp://santemeuse.free.fr/vos_droits/remb_convention.htmhttp://www.fmfpro.com/article.php3?id_article=13http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=20114http://www.service-public.fr/recherche/afsrecherche.php?KEYWORDS=m%C3%A9decin+de+secteur+1http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-rembourse/le-parcours-de-soins-coordonnes/objectif-des-soins-coordonnes.phphttp://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-rembourse/le-parcours-de-soins-coordonnes/vous-etes-hors-du-parcours-de-soins-coordonnes.phphttp://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/consultations/les-consultations-en-metropole/dans-le-cadre-du-parcours-de-soins-coordonnes.phphttp://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/index.phphttp://www.mnea.fr/reforme/ftcontratresponsable.pdf 39

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