1.
臨床論文を読み解き使うための技
術
UGDP 、 UKPDS33 を例に
名郷直樹

2.
今日の話題
3 つのグラフ
EBM の 5 つのステップ
UGDP
UKPDS33
結果の読み方
論文をどう使うか

3.
差がありますか？

4.
差がありますか？

5.
差がありますか？

6.
EBM の 5 つのステップ
1.
2.
3.
4.
5.
問題の定式化
問題についての情報収集
得られた情報の批判的吟味
情報の患者への適用
1-4 のステップの評価

7.
EBM の 5 つのステップ
1.
2.
3.
4.
5.
問題の定式化
問題についての情報収集
得られた情報の批判的吟味
情報の患者への適用
1-4 のステップの評価

8.
Step1. 問題の定式化
Patient ：どんな患者に
Exposure ：どのような治療、検査をしたら
Comparison ：どんな治療、検査と比べ
Outcome ：どうなるか

9.
今回の PECO
P: 2 型糖尿病患者
E: 薬剤による厳格な血糖コントロール
C: 標準的な血糖コントロール
O: 糖尿病合併症、心血管イベント

10.
EBM の 5 つのステップ
1.
2.
3.
4.
5.
問題の定式化
問題についての情報収集
得られた情報の批判的吟味
情報の患者への適用
1-4 のステップの評価

11.
UGDP と UKPDS 33
University Group of Diabetes Program
(UGDP)
Diabetes. 1970;19:Suppl:789-830.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group.
Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53.

12.
EBM の 5 つのステップ
1.
2.
3.
4.
5.
問題の定式化
問題についての情報収集
得られた情報の批判的吟味
情報の患者への適用
1-4 のステップの評価

13.
歩きながら論文を読む：ステッ
プ１
研究方法は妥当か？
論文のＰＥＣＯを読む
ランダム化かどうか読む
結果は何か？
一次アウトカムの結果を読む

14.
UGDP
P: 2 型糖尿病患者
E: トルブタミド、インスリンを投与し
て
C: プラセボと比べて
O: 心血管死亡が減少するか
ランダム化比較試験
Diabetes. 1970;19:Suppl:789-830.

15.
結果の読み方
信頼区間で読む

16.
信頼区間
研究結果は一部の対象からのデータ
一部のデータから全体を類推する
世の中の糖尿病患者全体で検討したらどれく
らいの範囲に収まるか
９５％の確率で収まる範囲
９５％信頼区間
有意水準０．０５に対応する
母集団における真の値を類推する

17.
標本から母集団を類推する
母集団
0.54 ～ 0.85
区間推定
標本
相対危険
0.70

18.
危険率と信頼区間：読み方のま
とめ
P の見方
0.05 未満なら有意差あり
95% 信頼区間の見方
上限・下限のチェック
有意な差あり→「有効」ではない
有意な差なし→「無効」ではない

19.
UGDP 研究の結果
一つ目のグラフ
結果
ト：１７．６％ プ : ６．０％
RR
２．９３
ｐ＝０．００５
NNH ９人 （ 8 年間）
血糖 は下 がったが心血管死亡 は増加 した！

20.
UGDP に対する批判
DM の基準に合致しない患者の混入
用量を固定した使用は臨床現場と異なる
プロトコール違反者をそのまま解析して
いる
総死亡で差が出ていない
死亡は 12 施設のうち一部に偏って発生
ハイリスク患者がトルブタミド群に割り
付けられ、喫煙が調査されていない
プラセボ群で死亡率が低く出た

21.
私なりの批判的吟味
UGDP の結果をバイアスだけで説明する
ことはできない
臨床疫学者 Fletcher
「 UDGP にデザイン上の決定的な問題はない
」
臨床のための疫学 医学書院 1986
糖尿病を診る医者は、一度自分で読んで
みるべきではないだろうか

22.
UKPDS ３３ Lancet 1998; 352:
837
P: ２型糖尿病患者で
E: 集中的な治療を行うのと（目標血糖１
０８）
C: 従来治療を行うのと比べて（２７０）
O: 糖尿病合併症（突然死、高血糖低血糖
による死亡、心筋梗塞、狭心症、心不全、
脳卒中、腎不全、 1 趾以上の切断、重大な
出血、網膜凝固療法、片眼の失明、白内障
手術）
糖尿病関連死 総死亡

23.
一次アウトカム：糖尿病合併症
相対危険
０．８８
95 ％信頼区間 （０．７９～０．９
９）
相対危険減少 12 ％
治療必要数（ 10 年間）
３２
95 ％信頼区間 （ - ６８２～１６）
イベント率（ 1000 人年）
集中： 40.9 従来 : 46 /1000 人
年

24.
UKPDS33 ：グラフで
2 つ目のグラフ
合併症を 12 ％減らす
HbA1c: 7.9%
HbA1c: 7%

25.
UKPDS80 ：さらに 10 年
全糖尿病合併症
SU- インスリン
Metformin
0.91 （ 0.83 ～ 0.99 ）
0.79 （ 0.66 ～ 0.95 ）
1000 人年あたりのイベント率でみると
48.1 vs 52.2
45.7 vs 53.9
N Engl J Med. 2008; 359: 1577-89.

26.
UKPDS80 ： SU とインスリン
3 つ目のグラフ
N Engl J Med. 2008; 359: 1577-89.

27.
最近のものを一つ
DPP4 阻害薬

28.
SAVOR-TIMI 53
P: 心血管疾患の既往 or リスクのある 2 型糖
尿病
E:saxagliptin
C: プラセボ
O: 心血管死亡、心筋梗塞、脳梗塞の結合アウ
トカム
ランダム化比較試験
N Engl J Med. 2013;369(14):1317-26.

29.
結果：一次アウトカムと害
心血管イベント 1.00 （ 0.89 ～
1.12 ）
心不全
1.27 （ 1.07 ～
1.51 ）
低血糖による入院 1.22 （ 0.82 ～
1.32 ）
N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26.

30.
非糖尿病専門医からの疑問
これをバイアスと疑
い
これをバイアスと疑わ
ない

31.
非糖尿病専門医からの提案
多くの医者は糖尿病患者に厳しすぎるの
ではないか
厳しくするのに見合う効果があるのかど
うか
そういう視点で論文を読み直してみる
私は論文を読むことで、糖尿病患者にず
いぶん優しくなった
以前よりは情報をうまく使えている気が
する

32.
日本語の情報源