SlideShare a Scribd company logo
1 of 7
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
                                                                   BAHAGIAN PENCEN
                                                               ARAS 2-5, BLOK C2, PARCEL C,
                                                       PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN,
                                                                    62510 PUTRAJAYA                                                                           JPA.BP.SPT.B01d

                      PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN BAGI KEMATIAN DALAM PERSARAAN
                                                          ARAHAN                                               UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

           1.      Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM /                         No. Fail        :
                   BIRU.
           2.      Sila gunakan HURUF BESAR.                                                        Tarikh Terima   :             /            /
           3.      Sila tandakan pada ruang bertanda (*).
                                                                                                                         Hari         Bulan           Tahun

           Peringatan untuk pemohon
                                                                                                                                                       UNTUK KEGUNAAN
           a)               Sila lampirkan bersama-sama borang ini:                                                                                        PEJABAT

                             i)                 Salinan Kad Pengenalan balu/duda/anak
                             ii)                Salinan Kad Pengenalan dan salinan sijil kelahiran bagi anak, walaupun jika telah ada
                                                kad pengenalan (yang berkenaan sahaja)
                             iii)               Salinan Sijil Mati
                             iv)                Salinan Sijil Nikah atau Sijil Pendaftaran Perkahwinan.
                             v)                 Kad Pesara yang asal.
                             vi)                Borang JPA.BP.SPT.B06 dan salinan muka surat depan buku akaun bank.
                             vii)               Surat Akuan Balu/Duda Yang Sah seperti yang disisipkan bersama borang ini.
                             viii)              Bagi anak cacat, sila sertakan borang JPA.BP.UMUM.B04 iaitu borang Laporan
                                                Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat Yang Memohon Pencen
                                                Terbitan/Pencen Tanggungan, semasa mengemukakan permohonan (sekiranya belum
                                                melaporkan perkara ini).
                             ix)                Bagi anak yang belajar di Institusi Pengajian Tinggi di dalam negara , sila sertakan
                                                borang JPA.BP.SPT.B03(a) manakala borang JPA.BP.SPT.B03(b) bagi anak yang
                                                menuntut di luar negeri.
           b)               Sekiranya gemulah mempunyai lebih daripada seorang balu/anak, sila kemukakan dokumen ini
                            secara berasingan bagi setiap balu/anak.
           c)               Semua salinan dokumen dan pengesahan di Bahagian F hendaklah disahkan oleh pegawai
                            yang diberi kuasa terdiri seperti berikut:-
                            Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/ Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis,
                            Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Professional dan
                            ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri.


          A       MAKLUMAT GEMULAH

          1a. No. Kad Pengenalan semasa                                             1b. Kategori Kad Pengenalan semasa*

                                                                                  01      Baru 02       Lama 03         Tentera   04          Polis

              2. Nama gemulah




           3. Tarikh mati                                            4. No. sijil mati
                        /               /

           Hari             Bulan                 Tahun
                                                                     5. Sebab kematian




                                                                                              -1-



IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
B        MAKLUMAT PEMOHON                                                                                                                 JPA.BP.SPT.B01d

       1a. No. Kad Pengenalan semasa                                      1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *                                    UNTUK KEGUNAAN
                                                                            01      Baru      03    Tentera 05              Sijil Lahir               PEJABAT

                                                                              02      Lama         04      Polis

        2a. No. Kad Pengenalan dahulu                                     2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

                                                                              01      Baru         03      Tentera     05   Sijil Lahir
                                                                              02      Lama         04      Polis
         3. Nama




          4. Alamat




                                                                          5. Poskod
                                                                                                                                                   Kod negeri
         6. Bandar                                                                    7. Negeri



        8. Negara                                                                        9. No. telefon
                                                                                                                                                   Kod negara


        10. Alamat
            e-mel

        11. Tarikh lahir
                                                                12. Jantina                              13. Bangsa
                /                     /
                                                                        L – Lelaki
        Hari              Bulan                 Tahun                   P – Perempuan

       14. Agama                                                15. Taraf pemastautin negara lain                                                  Kod negara

                                                                        Y – Ya
                                                                        T – Tidak     Jika ya, nyatakan negara _____________________
         16. Tarikh kahwin dengan gemulah
                                                                17. Perkahwinan berlaku
                      /                   /                                                                                                        Kod hubungan
                                                                        0 - Sebelum bersara
         Hari     Bulan      Tahun                                      1 - Selepas bersara
        18. Hubungan dengan gemulah                                                           19. Isikan tarikh jika pernah bercerai
                                                                                                                                                   Kod tanggungan
                                                                                                           /            /

                                                                                                  Hari         Bulan        Tahun
          C      GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON




                                                                                             Gambar
                                                                                             Pemohon
                                                                                        (Ukuran Paspot)




                                                  Cap Ibu Jari Kiri                          -2-                             Cap Ibu Jari Kanan
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN YANG BELUM BERKAHWIN                                 JPA.BP.SPT.B01d
             D
                     (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)

         1a. No. Kad Pengenalan semasa                            1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *                      UNTUK KEGUNAAN
                                                                    01       Baru     03     Tentera     05   Sijil Lahir       PEJABAT

         2. No. Sijil Lahir                                         02       Lama     04     Polis



         3. Nama




          4. Jantina                            5. Tarikh lahir                              6. Bangsa
                   L – Lelaki                           /           /
                   P – Perempuan
                                                Hari        Bulan           Tahun

           7. Agama                                      8. Hubungan dengan gemulah                                         Kod hubungan



                                                                                                                             Kod tanggungan

           9. Taraf pemastautin negara lain             Y – Ya
                                                        T – Tidak        Jika ya, nyatakan negara ____________________
                                                                                                                             Kod negara


          10. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat ibu/.bapa)




                                                            11. Poskod

          12. Bandar


                                                                                                                            Kod negeri
           13. Negeri                                                        14. Negara


                                                                                                                             Kod negara
           15. No. telefon




           16. Alamat
               e-mel




                                                                                -3-


IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
E         PENGAKUAN PEMOHON                                                                                 JPA.BP.SPT.B01d



                                                                                                               UNTUK KEGUNAAN
                                                                                                                   PEJABAT
              Saya mengaku bahawa gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari
              saya dan segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan
              Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa
              perubahan maklumat seperti yang dinyatakan di atas.



              (Tandatangan Pemohon)

            Tarikh :




          F         PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk ruangan peringatan para (c) di muka surat depan)




          Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.




          ______________________________________
          (Tandatangan Pegawai )


          Nama                :
                                                                                                               Disemak Oleh :
          Jawatan             :
                                                                                                               Nama :

          Cop Rasmi :                                                                                          Jawatan:

                                                                                                               Unit     :

                                                                                                               Tarikh :



                                                                                                               Disahkan Oleh :

                                                                                                               Nama :

                                                                                                               Jawatan:

                                                                                                               Unit     :

                                                                                                               Tarikh :

                                                                          -4-
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B01e Pin 2007




                                                            SURAT AKUAN BALU/DUDA YANG SAH


                                  Saya,_______________________________________________________
                                  No. Kad Pengenalan ______________ (baru)___________ (lama) dengan
                                  sesungguh dan sebenar mengaku bahawa:
                                  (a) Saya telah berkahwin dengan gemulah: ______________________
                                          ___________________________________ pada ______________
                                         (sebutkan tarikh perkahwinan) di ___________________________
                                          ______________________________________________________
                                         (sila sertakan salinan Sijil Nikah / Sijil Perkahwinan, jika ada)


                                  (b) Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan /
                                          telah bersara.*


                                  (c) Saya pernah / tidak pernah bercerai dengan gemulah.*


                                 Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
                                 di dalamnya adalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 (Akta 13).


                                   …………………………….
                                 (Tandatangan Balu/Duda)
                                 Tarikh : _____hb_____20__


                                 Di hadapan saya,
                                 _________________________
                                 Nama : ___________________
                                 No.KP:___________________
                                 Jawatan : _________________
                                 Cop Rasmi : _______________

                      *    potong mana yang tidak berkenaan.
                      *    Pengesahan boleh dibuat di hadapan : - Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua
                           Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, mana-mana pegawai / Ketua Pejabat
                           Kerajaan atau Ketua Anak Negeri

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
                                                  BAHAGIAN PENCEN
                                                                                                                            JPA.BP.SPT.B06 Pin 2007
                                                     MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON
                                       ARAHAN                                                 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
                                                                                No. Fail :
           1.    Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat
                 HITAM/BIRU.
           2.    Sila gunakan HURUF BESAR.                                      Tarikh Terima :             /           /
           3.    Sila tandakan pada ruang berkenaan.                                              Hari          Bulan           Tahun


       A        MAKLUMAT PEMOHON

        1a. No. Kad Pengenalan semasa                      1b. Kategori Kad Pengenalan semasa

                                                            01      Baru   02    Lama 03          Tentera       04      Polis

         2. Nama




           B     MAKLUMAT BANK (Akaun Perseorangan Sahaja)

        1. Nama Bank




        2. No. akaun



        3. Kategori Akaun

           01       Simpanan 02             Semasa




        Catatan :      Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun Semasa yang menunjukkan
                       butir-butir pemilik dan nombor akaun bank.


       C        PENGAKUAN PEMOHON


        Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.




        ______________________________________
        (Tandatangan Pemohon)
        Tarikh            :




IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN,
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
                                       BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN                                                          JPA.BP.SKP.B08(pinda)

                                          PERMOHONAN PERLANTIKAN WAKIL SKIM A
      ARAHAN
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU.
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
3. Sila lampirkan satu salinan kad pengenalan wakil.
4. Pesara/penerima pencen baru/pencen terbitan tidak perlu mengisi nombor akaun pencen.
5. Kelulusan Permohonan Pelantikan Wakil akan membatalkan Kelulusan Wakil Diri.
6. Permohonan ini terbuka kepada semua pesara/penerima pencen SKIM B dengan akaun bank Perseorangan sahaja.
7. Sila isi borang yang berlainan sekiranya pesara/penerima pencen ingin melantik wakil yang berbeza bagi setiap akaun pencen.

[A] MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN

                     Nama       :
       No. K/P Semasa           :                                             No. K/P Lama      :
                Alamat          :



    No. Akaun Pencen      : 1.
                            2.
                                                             No. Akaun Bank :
                            3.
                            4.
          Nama Bank :
Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik wakil seperti di B sebagai wakil bagi maksud menukar cara bayaran
pencen Skim B kepada Skim A dan mengambil maklum bahawa kelulusan wakil diri sebelum ini akan terbatal dengan
pelantikan wakil baru ini.


---------------------------------------------
Tandatangan atau cap ibu jari kanan pesara / penerima pencen
Tarikh :

[B] MAKLUMAT WAKIL

1. Nama




 2. No K/P Semasa                                              3. No. K/P Dahulu                        4. Tarikh Lahir :
                                                                                                                -             -
5. Alamat




 Poskod :                                           Bandar :
 Negeri :                                                                            No. Telefon :

Saya seperti nama di B telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagai wakil
kepada pesara / penerima pencen seperti di A.


---------------------------------------------------------
Tandatangan atau cap ibu jari kanan wakil.
Tarikh :

Catatan :-
Pesara / penerima dinasihatkan supaya menghantar borang ini menggunakan pos berdaftar.
Sekiranya pesara / penerima pencen ingin menukar akaun bank, sila sertakan salinan akaun bank tersebut.

More Related Content

What's hot

Surat pekeliling kewangan bilangan 8 tahun 2010
Surat pekeliling kewangan bilangan 8 tahun 2010Surat pekeliling kewangan bilangan 8 tahun 2010
Surat pekeliling kewangan bilangan 8 tahun 2010Jimmy Siow
 
Susunan perakuan jawatankuasa penilaian teknikal
Susunan perakuan jawatankuasa penilaian teknikalSusunan perakuan jawatankuasa penilaian teknikal
Susunan perakuan jawatankuasa penilaian teknikalHerunisah Sama
 
7000 pengurusan aset
7000 pengurusan aset7000 pengurusan aset
7000 pengurusan asetaimm reka
 
Contoh surat kelulusan PPG
Contoh surat kelulusan PPGContoh surat kelulusan PPG
Contoh surat kelulusan PPGfptekuthm
 
2.kew.pa 2 (daftar harta modal)
2.kew.pa 2 (daftar harta modal)2.kew.pa 2 (daftar harta modal)
2.kew.pa 2 (daftar harta modal)SK JALAN HAJI BAKI
 
Pengurusan laporan tatatertib
Pengurusan laporan tatatertibPengurusan laporan tatatertib
Pengurusan laporan tatatertibINTAN Bukit Kiara
 
1.8 pengurusan aset
1.8 pengurusan aset1.8 pengurusan aset
1.8 pengurusan asetSaufi Arshad
 
Pelupusanhapuskira
PelupusanhapuskiraPelupusanhapuskira
Pelupusanhapuskiraadmatsufie
 
Bayaran jurnal dan pukal
Bayaran jurnal dan pukal Bayaran jurnal dan pukal
Bayaran jurnal dan pukal salmahselamat
 
Pengurusan kutipan hasil di kaunter
Pengurusan kutipan hasil di kaunterPengurusan kutipan hasil di kaunter
Pengurusan kutipan hasil di kaunterLee Oi Wah
 
Tatacara pengurusan aset alih kerajaan
Tatacara pengurusan aset alih kerajaanTatacara pengurusan aset alih kerajaan
Tatacara pengurusan aset alih kerajaanNasrul Hakim Zakaria
 
Borang permohonan bagi pelupusan rekod terbitan dan bahan bercetak (yang tida...
Borang permohonan bagi pelupusan rekod terbitan dan bahan bercetak (yang tida...Borang permohonan bagi pelupusan rekod terbitan dan bahan bercetak (yang tida...
Borang permohonan bagi pelupusan rekod terbitan dan bahan bercetak (yang tida...Arkib_Negara_Malaysia
 
Buku panduan borang b
Buku panduan borang bBuku panduan borang b
Buku panduan borang bHaniza Lsmn
 
Am 2 tatacara pengurusan aset alih kerajaan [penuh]
Am 2   tatacara pengurusan aset alih kerajaan [penuh]Am 2   tatacara pengurusan aset alih kerajaan [penuh]
Am 2 tatacara pengurusan aset alih kerajaan [penuh]gunesundari
 
Panduan Mengurus Pegawai Tidak Hadir Bertugas
Panduan Mengurus Pegawai Tidak Hadir BertugasPanduan Mengurus Pegawai Tidak Hadir Bertugas
Panduan Mengurus Pegawai Tidak Hadir Bertugasnaza_btpnperak
 

What's hot (20)

Terimaan
Terimaan Terimaan
Terimaan
 
Surat pekeliling kewangan bilangan 8 tahun 2010
Surat pekeliling kewangan bilangan 8 tahun 2010Surat pekeliling kewangan bilangan 8 tahun 2010
Surat pekeliling kewangan bilangan 8 tahun 2010
 
Susunan perakuan jawatankuasa penilaian teknikal
Susunan perakuan jawatankuasa penilaian teknikalSusunan perakuan jawatankuasa penilaian teknikal
Susunan perakuan jawatankuasa penilaian teknikal
 
7000 pengurusan aset
7000 pengurusan aset7000 pengurusan aset
7000 pengurusan aset
 
Cuti gantian
Cuti gantianCuti gantian
Cuti gantian
 
Contoh surat kelulusan PPG
Contoh surat kelulusan PPGContoh surat kelulusan PPG
Contoh surat kelulusan PPG
 
2.kew.pa 2 (daftar harta modal)
2.kew.pa 2 (daftar harta modal)2.kew.pa 2 (daftar harta modal)
2.kew.pa 2 (daftar harta modal)
 
Pengurusan laporan tatatertib
Pengurusan laporan tatatertibPengurusan laporan tatatertib
Pengurusan laporan tatatertib
 
Setitik nila
Setitik nilaSetitik nila
Setitik nila
 
1.8 pengurusan aset
1.8 pengurusan aset1.8 pengurusan aset
1.8 pengurusan aset
 
Pengurusan Surat Kerajaan
Pengurusan Surat KerajaanPengurusan Surat Kerajaan
Pengurusan Surat Kerajaan
 
Pelupusanhapuskira
PelupusanhapuskiraPelupusanhapuskira
Pelupusanhapuskira
 
Bayaran jurnal dan pukal
Bayaran jurnal dan pukal Bayaran jurnal dan pukal
Bayaran jurnal dan pukal
 
Pengurusan kutipan hasil di kaunter
Pengurusan kutipan hasil di kaunterPengurusan kutipan hasil di kaunter
Pengurusan kutipan hasil di kaunter
 
Tatacara pengurusan aset alih kerajaan
Tatacara pengurusan aset alih kerajaanTatacara pengurusan aset alih kerajaan
Tatacara pengurusan aset alih kerajaan
 
Borang permohonan bagi pelupusan rekod terbitan dan bahan bercetak (yang tida...
Borang permohonan bagi pelupusan rekod terbitan dan bahan bercetak (yang tida...Borang permohonan bagi pelupusan rekod terbitan dan bahan bercetak (yang tida...
Borang permohonan bagi pelupusan rekod terbitan dan bahan bercetak (yang tida...
 
Buku panduan borang b
Buku panduan borang bBuku panduan borang b
Buku panduan borang b
 
Am 2 tatacara pengurusan aset alih kerajaan [penuh]
Am 2   tatacara pengurusan aset alih kerajaan [penuh]Am 2   tatacara pengurusan aset alih kerajaan [penuh]
Am 2 tatacara pengurusan aset alih kerajaan [penuh]
 
Panduan Mengurus Pegawai Tidak Hadir Bertugas
Panduan Mengurus Pegawai Tidak Hadir BertugasPanduan Mengurus Pegawai Tidak Hadir Bertugas
Panduan Mengurus Pegawai Tidak Hadir Bertugas
 
Borang setuju terima
Borang setuju terimaBorang setuju terima
Borang setuju terima
 

Viewers also liked

Akuan sumpah 3
Akuan sumpah 3Akuan sumpah 3
Akuan sumpah 3An Nur
 
Surat perakuan pendapatan
Surat perakuan pendapatanSurat perakuan pendapatan
Surat perakuan pendapatanSuhaimi Said
 
Surat akuan
Surat akuanSurat akuan
Surat akuanSo GoOd
 
Pp bil 10 2002 cuti urusan kematian ahli keluarga
Pp bil 10 2002 cuti urusan kematian ahli keluargaPp bil 10 2002 cuti urusan kematian ahli keluarga
Pp bil 10 2002 cuti urusan kematian ahli keluargaZamree Zakaria
 
Borang Permohonan Kemudahan Tambang Percuma Mengunjungi Wilayah Asal (Lampira...
Borang Permohonan Kemudahan Tambang Percuma Mengunjungi Wilayah Asal (Lampira...Borang Permohonan Kemudahan Tambang Percuma Mengunjungi Wilayah Asal (Lampira...
Borang Permohonan Kemudahan Tambang Percuma Mengunjungi Wilayah Asal (Lampira...Zuriaty Zaki
 
Peraturan am mengisi dokumen perjanjian
Peraturan am mengisi dokumen perjanjianPeraturan am mengisi dokumen perjanjian
Peraturan am mengisi dokumen perjanjiansakura rena
 
9. borang pengistiharan harta
9. borang pengistiharan harta9. borang pengistiharan harta
9. borang pengistiharan hartaadeqaraf
 
Be2011 submit 680308086122
Be2011 submit 680308086122Be2011 submit 680308086122
Be2011 submit 680308086122Zunidah Ibrahim
 
Pp bil 3 2002 pemilikan dan pengistiharan harta
Pp bil 3 2002 pemilikan dan pengistiharan hartaPp bil 3 2002 pemilikan dan pengistiharan harta
Pp bil 3 2002 pemilikan dan pengistiharan hartaZamree Zakaria
 
Bg014 surat akuan sumpah
Bg014 surat akuan sumpahBg014 surat akuan sumpah
Bg014 surat akuan sumpahNor Haniza
 
13.4.2015 taklimat pengurusan cuti
13.4.2015 taklimat pengurusan cuti13.4.2015 taklimat pengurusan cuti
13.4.2015 taklimat pengurusan cutijkngalapayu
 

Viewers also liked (16)

Pengesahan majikan
Pengesahan majikanPengesahan majikan
Pengesahan majikan
 
Akuan sumpah 3
Akuan sumpah 3Akuan sumpah 3
Akuan sumpah 3
 
Surat perakuan pendapatan
Surat perakuan pendapatanSurat perakuan pendapatan
Surat perakuan pendapatan
 
Surat akuan
Surat akuanSurat akuan
Surat akuan
 
Pp bil 10 2002 cuti urusan kematian ahli keluarga
Pp bil 10 2002 cuti urusan kematian ahli keluargaPp bil 10 2002 cuti urusan kematian ahli keluarga
Pp bil 10 2002 cuti urusan kematian ahli keluarga
 
Borang Permohonan Kemudahan Tambang Percuma Mengunjungi Wilayah Asal (Lampira...
Borang Permohonan Kemudahan Tambang Percuma Mengunjungi Wilayah Asal (Lampira...Borang Permohonan Kemudahan Tambang Percuma Mengunjungi Wilayah Asal (Lampira...
Borang Permohonan Kemudahan Tambang Percuma Mengunjungi Wilayah Asal (Lampira...
 
Peraturan am mengisi dokumen perjanjian
Peraturan am mengisi dokumen perjanjianPeraturan am mengisi dokumen perjanjian
Peraturan am mengisi dokumen perjanjian
 
9. borang pengistiharan harta
9. borang pengistiharan harta9. borang pengistiharan harta
9. borang pengistiharan harta
 
Kompilasi hk islam
Kompilasi hk islamKompilasi hk islam
Kompilasi hk islam
 
Be2011 submit 680308086122
Be2011 submit 680308086122Be2011 submit 680308086122
Be2011 submit 680308086122
 
Borang pua 275 (1)
Borang pua 275 (1)Borang pua 275 (1)
Borang pua 275 (1)
 
Pp bil 3 2002 pemilikan dan pengistiharan harta
Pp bil 3 2002 pemilikan dan pengistiharan hartaPp bil 3 2002 pemilikan dan pengistiharan harta
Pp bil 3 2002 pemilikan dan pengistiharan harta
 
Borang rmr1 m
Borang rmr1 mBorang rmr1 m
Borang rmr1 m
 
Bg014 surat akuan sumpah
Bg014 surat akuan sumpahBg014 surat akuan sumpah
Bg014 surat akuan sumpah
 
Nota cuti
Nota cutiNota cuti
Nota cuti
 
13.4.2015 taklimat pengurusan cuti
13.4.2015 taklimat pengurusan cuti13.4.2015 taklimat pengurusan cuti
13.4.2015 taklimat pengurusan cuti
 

Recently uploaded

Business Plan PT. Buana Energy, purpose Nickel trading
Business Plan PT. Buana Energy, purpose Nickel tradingBusiness Plan PT. Buana Energy, purpose Nickel trading
Business Plan PT. Buana Energy, purpose Nickel tradingricicakraperwira1
 
UNIKBET : Situs Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Via Bank BNI 24 Jam Online
UNIKBET : Situs Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Via Bank BNI 24 Jam OnlineUNIKBET : Situs Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Via Bank BNI 24 Jam Online
UNIKBET : Situs Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Via Bank BNI 24 Jam Onlineunikbetslotbankmaybank
 
UNIKBET : Link Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Pakai Bank BRI Promo Berlimpah
UNIKBET : Link Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Pakai Bank BRI Promo BerlimpahUNIKBET : Link Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Pakai Bank BRI Promo Berlimpah
UNIKBET : Link Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Pakai Bank BRI Promo Berlimpahunikbetslotbankmaybank
 
Toko Obat Kuat Viagra Asli Di Surabaya 081227526446 Jual Viagra USA 100mg Di ...
Toko Obat Kuat Viagra Asli Di Surabaya 081227526446 Jual Viagra USA 100mg Di ...Toko Obat Kuat Viagra Asli Di Surabaya 081227526446 Jual Viagra USA 100mg Di ...
Toko Obat Kuat Viagra Asli Di Surabaya 081227526446 Jual Viagra USA 100mg Di ...agusmenyut7
 
UNIKBET : Bandar Slot Gacor Pragmatic Play Bisa Deposit Via Seabank Banyak Bonus
UNIKBET : Bandar Slot Gacor Pragmatic Play Bisa Deposit Via Seabank Banyak BonusUNIKBET : Bandar Slot Gacor Pragmatic Play Bisa Deposit Via Seabank Banyak Bonus
UNIKBET : Bandar Slot Gacor Pragmatic Play Bisa Deposit Via Seabank Banyak Bonusunikbetslotbankmaybank
 
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Deposit Bank Mandiri Bonus New Member 100%
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Deposit Bank Mandiri Bonus New Member 100%UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Deposit Bank Mandiri Bonus New Member 100%
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Deposit Bank Mandiri Bonus New Member 100%unikbetslotbankmaybank
 
Hub. 085 366 620 009, Jasa Catering Acara Keluarga di Batam Rahayu
Hub. 085 366 620 009, Jasa Catering Acara Keluarga di Batam RahayuHub. 085 366 620 009, Jasa Catering Acara Keluarga di Batam Rahayu
Hub. 085 366 620 009, Jasa Catering Acara Keluarga di Batam Rahayusyafiraw266
 
Surat Izin atasan.docx untuk melamar kerjaa
Surat Izin atasan.docx untuk melamar kerjaaSurat Izin atasan.docx untuk melamar kerjaa
Surat Izin atasan.docx untuk melamar kerjaaakhmadramadani13
 
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bisa Deposit Bank Permata Bonus Terb...
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bisa Deposit Bank Permata Bonus Terb...UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bisa Deposit Bank Permata Bonus Terb...
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bisa Deposit Bank Permata Bonus Terb...unikbetslotbankmaybank
 
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Bank Aladin Bonus 10...
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Bank Aladin Bonus 10...UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Bank Aladin Bonus 10...
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Bank Aladin Bonus 10...unikbetslotbankmaybank
 
UNIKBET : Situs Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Allo Bank
UNIKBET : Situs Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Allo BankUNIKBET : Situs Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Allo Bank
UNIKBET : Situs Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Allo Bankunikbetslotbankmaybank
 
TM9- AKUNTANSI TRANSAKSI akad MURABAHAH IsIam
TM9- AKUNTANSI TRANSAKSI akad MURABAHAH IsIamTM9- AKUNTANSI TRANSAKSI akad MURABAHAH IsIam
TM9- AKUNTANSI TRANSAKSI akad MURABAHAH IsIamAffandhySanBintang
 
Judul: Mengenal Raja Bonanza88: Platform Taruhan Online yang Populer
Judul: Mengenal Raja Bonanza88: Platform Taruhan Online yang PopulerJudul: Mengenal Raja Bonanza88: Platform Taruhan Online yang Populer
Judul: Mengenal Raja Bonanza88: Platform Taruhan Online yang PopulerHaseebBashir5
 
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Bisa Deposit Sesama Bank UOB Aman Dan Te...
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Bisa Deposit Sesama Bank UOB Aman Dan Te...UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Bisa Deposit Sesama Bank UOB Aman Dan Te...
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Bisa Deposit Sesama Bank UOB Aman Dan Te...unikbetslotbankmaybank
 
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Pakai Bank Maybank Resmi...
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Pakai Bank Maybank Resmi...UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Pakai Bank Maybank Resmi...
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Pakai Bank Maybank Resmi...unikbetslotbankmaybank
 
Sejarah dan Keunikan Sritoto Sri Toto dalam Budaya Indonesia
Sejarah dan Keunikan Sritoto Sri Toto dalam Budaya IndonesiaSejarah dan Keunikan Sritoto Sri Toto dalam Budaya Indonesia
Sejarah dan Keunikan Sritoto Sri Toto dalam Budaya IndonesiaHaseebBashir5
 
UNIKBET : Daftar Slot Pragmatic Play Deposit Via Bank Cimb Niaga Bonus 100% T...
UNIKBET : Daftar Slot Pragmatic Play Deposit Via Bank Cimb Niaga Bonus 100% T...UNIKBET : Daftar Slot Pragmatic Play Deposit Via Bank Cimb Niaga Bonus 100% T...
UNIKBET : Daftar Slot Pragmatic Play Deposit Via Bank Cimb Niaga Bonus 100% T...unikbetslotbankmaybank
 
Apotik Yang Jual Obat Aborsi Medan Wa 082220463965 Klinik Obat Aborsi Cytotec...
Apotik Yang Jual Obat Aborsi Medan Wa 082220463965 Klinik Obat Aborsi Cytotec...Apotik Yang Jual Obat Aborsi Medan Wa 082220463965 Klinik Obat Aborsi Cytotec...
Apotik Yang Jual Obat Aborsi Medan Wa 082220463965 Klinik Obat Aborsi Cytotec...Klinik Aborsi
 
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bank Jago 24 Jam Online Banyak Bonus
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bank Jago 24 Jam Online Banyak BonusUNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bank Jago 24 Jam Online Banyak Bonus
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bank Jago 24 Jam Online Banyak Bonusunikbetslotbankmaybank
 
Mengenal LionBet777: Solusi Terbaik untuk Taruhan Olahraga dan Kasino
Mengenal LionBet777: Solusi Terbaik untuk Taruhan Olahraga dan KasinoMengenal LionBet777: Solusi Terbaik untuk Taruhan Olahraga dan Kasino
Mengenal LionBet777: Solusi Terbaik untuk Taruhan Olahraga dan KasinoHaseebBashir5
 

Recently uploaded (20)

Business Plan PT. Buana Energy, purpose Nickel trading
Business Plan PT. Buana Energy, purpose Nickel tradingBusiness Plan PT. Buana Energy, purpose Nickel trading
Business Plan PT. Buana Energy, purpose Nickel trading
 
UNIKBET : Situs Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Via Bank BNI 24 Jam Online
UNIKBET : Situs Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Via Bank BNI 24 Jam OnlineUNIKBET : Situs Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Via Bank BNI 24 Jam Online
UNIKBET : Situs Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Via Bank BNI 24 Jam Online
 
UNIKBET : Link Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Pakai Bank BRI Promo Berlimpah
UNIKBET : Link Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Pakai Bank BRI Promo BerlimpahUNIKBET : Link Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Pakai Bank BRI Promo Berlimpah
UNIKBET : Link Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Pakai Bank BRI Promo Berlimpah
 
Toko Obat Kuat Viagra Asli Di Surabaya 081227526446 Jual Viagra USA 100mg Di ...
Toko Obat Kuat Viagra Asli Di Surabaya 081227526446 Jual Viagra USA 100mg Di ...Toko Obat Kuat Viagra Asli Di Surabaya 081227526446 Jual Viagra USA 100mg Di ...
Toko Obat Kuat Viagra Asli Di Surabaya 081227526446 Jual Viagra USA 100mg Di ...
 
UNIKBET : Bandar Slot Gacor Pragmatic Play Bisa Deposit Via Seabank Banyak Bonus
UNIKBET : Bandar Slot Gacor Pragmatic Play Bisa Deposit Via Seabank Banyak BonusUNIKBET : Bandar Slot Gacor Pragmatic Play Bisa Deposit Via Seabank Banyak Bonus
UNIKBET : Bandar Slot Gacor Pragmatic Play Bisa Deposit Via Seabank Banyak Bonus
 
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Deposit Bank Mandiri Bonus New Member 100%
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Deposit Bank Mandiri Bonus New Member 100%UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Deposit Bank Mandiri Bonus New Member 100%
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Deposit Bank Mandiri Bonus New Member 100%
 
Hub. 085 366 620 009, Jasa Catering Acara Keluarga di Batam Rahayu
Hub. 085 366 620 009, Jasa Catering Acara Keluarga di Batam RahayuHub. 085 366 620 009, Jasa Catering Acara Keluarga di Batam Rahayu
Hub. 085 366 620 009, Jasa Catering Acara Keluarga di Batam Rahayu
 
Surat Izin atasan.docx untuk melamar kerjaa
Surat Izin atasan.docx untuk melamar kerjaaSurat Izin atasan.docx untuk melamar kerjaa
Surat Izin atasan.docx untuk melamar kerjaa
 
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bisa Deposit Bank Permata Bonus Terb...
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bisa Deposit Bank Permata Bonus Terb...UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bisa Deposit Bank Permata Bonus Terb...
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bisa Deposit Bank Permata Bonus Terb...
 
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Bank Aladin Bonus 10...
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Bank Aladin Bonus 10...UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Bank Aladin Bonus 10...
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Bank Aladin Bonus 10...
 
UNIKBET : Situs Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Allo Bank
UNIKBET : Situs Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Allo BankUNIKBET : Situs Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Allo Bank
UNIKBET : Situs Slot Resmi Pragmatic Play Deposit Allo Bank
 
TM9- AKUNTANSI TRANSAKSI akad MURABAHAH IsIam
TM9- AKUNTANSI TRANSAKSI akad MURABAHAH IsIamTM9- AKUNTANSI TRANSAKSI akad MURABAHAH IsIam
TM9- AKUNTANSI TRANSAKSI akad MURABAHAH IsIam
 
Judul: Mengenal Raja Bonanza88: Platform Taruhan Online yang Populer
Judul: Mengenal Raja Bonanza88: Platform Taruhan Online yang PopulerJudul: Mengenal Raja Bonanza88: Platform Taruhan Online yang Populer
Judul: Mengenal Raja Bonanza88: Platform Taruhan Online yang Populer
 
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Bisa Deposit Sesama Bank UOB Aman Dan Te...
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Bisa Deposit Sesama Bank UOB Aman Dan Te...UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Bisa Deposit Sesama Bank UOB Aman Dan Te...
UNIKBET : Bandar Slot Pragmatic Play Bisa Deposit Sesama Bank UOB Aman Dan Te...
 
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Pakai Bank Maybank Resmi...
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Pakai Bank Maybank Resmi...UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Pakai Bank Maybank Resmi...
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Ada Deposit Pakai Bank Maybank Resmi...
 
Sejarah dan Keunikan Sritoto Sri Toto dalam Budaya Indonesia
Sejarah dan Keunikan Sritoto Sri Toto dalam Budaya IndonesiaSejarah dan Keunikan Sritoto Sri Toto dalam Budaya Indonesia
Sejarah dan Keunikan Sritoto Sri Toto dalam Budaya Indonesia
 
UNIKBET : Daftar Slot Pragmatic Play Deposit Via Bank Cimb Niaga Bonus 100% T...
UNIKBET : Daftar Slot Pragmatic Play Deposit Via Bank Cimb Niaga Bonus 100% T...UNIKBET : Daftar Slot Pragmatic Play Deposit Via Bank Cimb Niaga Bonus 100% T...
UNIKBET : Daftar Slot Pragmatic Play Deposit Via Bank Cimb Niaga Bonus 100% T...
 
Apotik Yang Jual Obat Aborsi Medan Wa 082220463965 Klinik Obat Aborsi Cytotec...
Apotik Yang Jual Obat Aborsi Medan Wa 082220463965 Klinik Obat Aborsi Cytotec...Apotik Yang Jual Obat Aborsi Medan Wa 082220463965 Klinik Obat Aborsi Cytotec...
Apotik Yang Jual Obat Aborsi Medan Wa 082220463965 Klinik Obat Aborsi Cytotec...
 
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bank Jago 24 Jam Online Banyak Bonus
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bank Jago 24 Jam Online Banyak BonusUNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bank Jago 24 Jam Online Banyak Bonus
UNIKBET : Agen Slot Resmi Pragmatic Play Bank Jago 24 Jam Online Banyak Bonus
 
Mengenal LionBet777: Solusi Terbaik untuk Taruhan Olahraga dan Kasino
Mengenal LionBet777: Solusi Terbaik untuk Taruhan Olahraga dan KasinoMengenal LionBet777: Solusi Terbaik untuk Taruhan Olahraga dan Kasino
Mengenal LionBet777: Solusi Terbaik untuk Taruhan Olahraga dan Kasino
 

Borang kes 3

  • 1. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN ARAS 2-5, BLOK C2, PARCEL C, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN, 62510 PUTRAJAYA JPA.BP.SPT.B01d PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN BAGI KEMATIAN DALAM PERSARAAN ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / No. Fail : BIRU. 2. Sila gunakan HURUF BESAR. Tarikh Terima : / / 3. Sila tandakan pada ruang bertanda (*). Hari Bulan Tahun Peringatan untuk pemohon UNTUK KEGUNAAN a) Sila lampirkan bersama-sama borang ini: PEJABAT i) Salinan Kad Pengenalan balu/duda/anak ii) Salinan Kad Pengenalan dan salinan sijil kelahiran bagi anak, walaupun jika telah ada kad pengenalan (yang berkenaan sahaja) iii) Salinan Sijil Mati iv) Salinan Sijil Nikah atau Sijil Pendaftaran Perkahwinan. v) Kad Pesara yang asal. vi) Borang JPA.BP.SPT.B06 dan salinan muka surat depan buku akaun bank. vii) Surat Akuan Balu/Duda Yang Sah seperti yang disisipkan bersama borang ini. viii) Bagi anak cacat, sila sertakan borang JPA.BP.UMUM.B04 iaitu borang Laporan Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat Yang Memohon Pencen Terbitan/Pencen Tanggungan, semasa mengemukakan permohonan (sekiranya belum melaporkan perkara ini). ix) Bagi anak yang belajar di Institusi Pengajian Tinggi di dalam negara , sila sertakan borang JPA.BP.SPT.B03(a) manakala borang JPA.BP.SPT.B03(b) bagi anak yang menuntut di luar negeri. b) Sekiranya gemulah mempunyai lebih daripada seorang balu/anak, sila kemukakan dokumen ini secara berasingan bagi setiap balu/anak. c) Semua salinan dokumen dan pengesahan di Bahagian F hendaklah disahkan oleh pegawai yang diberi kuasa terdiri seperti berikut:- Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/ Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Professional dan ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri. A MAKLUMAT GEMULAH 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa* 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis 2. Nama gemulah 3. Tarikh mati 4. No. sijil mati / / Hari Bulan Tahun 5. Sebab kematian -1- IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
  • 2. B MAKLUMAT PEMOHON JPA.BP.SPT.B01d 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN 01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir PEJABAT 02 Lama 04 Polis 2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * 01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir 02 Lama 04 Polis 3. Nama 4. Alamat 5. Poskod Kod negeri 6. Bandar 7. Negeri 8. Negara 9. No. telefon Kod negara 10. Alamat e-mel 11. Tarikh lahir 12. Jantina 13. Bangsa / / L – Lelaki Hari Bulan Tahun P – Perempuan 14. Agama 15. Taraf pemastautin negara lain Kod negara Y – Ya T – Tidak Jika ya, nyatakan negara _____________________ 16. Tarikh kahwin dengan gemulah 17. Perkahwinan berlaku / / Kod hubungan 0 - Sebelum bersara Hari Bulan Tahun 1 - Selepas bersara 18. Hubungan dengan gemulah 19. Isikan tarikh jika pernah bercerai Kod tanggungan / / Hari Bulan Tahun C GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON Gambar Pemohon (Ukuran Paspot) Cap Ibu Jari Kiri -2- Cap Ibu Jari Kanan IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
  • 3. MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN YANG BELUM BERKAHWIN JPA.BP.SPT.B01d D (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang) 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN 01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir PEJABAT 2. No. Sijil Lahir 02 Lama 04 Polis 3. Nama 4. Jantina 5. Tarikh lahir 6. Bangsa L – Lelaki / / P – Perempuan Hari Bulan Tahun 7. Agama 8. Hubungan dengan gemulah Kod hubungan Kod tanggungan 9. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya T – Tidak Jika ya, nyatakan negara ____________________ Kod negara 10. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat ibu/.bapa) 11. Poskod 12. Bandar Kod negeri 13. Negeri 14. Negara Kod negara 15. No. telefon 16. Alamat e-mel -3- IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
  • 4. E PENGAKUAN PEMOHON JPA.BP.SPT.B01d UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Saya mengaku bahawa gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya dan segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang dinyatakan di atas. (Tandatangan Pemohon) Tarikh : F PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk ruangan peringatan para (c) di muka surat depan) Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul. ______________________________________ (Tandatangan Pegawai ) Nama : Disemak Oleh : Jawatan : Nama : Cop Rasmi : Jawatan: Unit : Tarikh : Disahkan Oleh : Nama : Jawatan: Unit : Tarikh : -4- IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
  • 5. Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B01e Pin 2007 SURAT AKUAN BALU/DUDA YANG SAH Saya,_______________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________ (baru)___________ (lama) dengan sesungguh dan sebenar mengaku bahawa: (a) Saya telah berkahwin dengan gemulah: ______________________ ___________________________________ pada ______________ (sebutkan tarikh perkahwinan) di ___________________________ ______________________________________________________ (sila sertakan salinan Sijil Nikah / Sijil Perkahwinan, jika ada) (b) Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan / telah bersara.* (c) Saya pernah / tidak pernah bercerai dengan gemulah.* Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 (Akta 13). ……………………………. (Tandatangan Balu/Duda) Tarikh : _____hb_____20__ Di hadapan saya, _________________________ Nama : ___________________ No.KP:___________________ Jawatan : _________________ Cop Rasmi : _______________ * potong mana yang tidak berkenaan. * Pengesahan boleh dibuat di hadapan : - Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, mana-mana pegawai / Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
  • 6. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA.BP.SPT.B06 Pin 2007 MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Fail : 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. 2. Sila gunakan HURUF BESAR. Tarikh Terima : / / 3. Sila tandakan pada ruang berkenaan. Hari Bulan Tahun A MAKLUMAT PEMOHON 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis 2. Nama B MAKLUMAT BANK (Akaun Perseorangan Sahaja) 1. Nama Bank 2. No. akaun 3. Kategori Akaun 01 Simpanan 02 Semasa Catatan : Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun Semasa yang menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank. C PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap. ______________________________________ (Tandatangan Pemohon) Tarikh : IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN,
  • 7. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN JPA.BP.SKP.B08(pinda) PERMOHONAN PERLANTIKAN WAKIL SKIM A ARAHAN 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU. 2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. 3. Sila lampirkan satu salinan kad pengenalan wakil. 4. Pesara/penerima pencen baru/pencen terbitan tidak perlu mengisi nombor akaun pencen. 5. Kelulusan Permohonan Pelantikan Wakil akan membatalkan Kelulusan Wakil Diri. 6. Permohonan ini terbuka kepada semua pesara/penerima pencen SKIM B dengan akaun bank Perseorangan sahaja. 7. Sila isi borang yang berlainan sekiranya pesara/penerima pencen ingin melantik wakil yang berbeza bagi setiap akaun pencen. [A] MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN Nama : No. K/P Semasa : No. K/P Lama : Alamat : No. Akaun Pencen : 1. 2. No. Akaun Bank : 3. 4. Nama Bank : Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik wakil seperti di B sebagai wakil bagi maksud menukar cara bayaran pencen Skim B kepada Skim A dan mengambil maklum bahawa kelulusan wakil diri sebelum ini akan terbatal dengan pelantikan wakil baru ini. --------------------------------------------- Tandatangan atau cap ibu jari kanan pesara / penerima pencen Tarikh : [B] MAKLUMAT WAKIL 1. Nama 2. No K/P Semasa 3. No. K/P Dahulu 4. Tarikh Lahir : - - 5. Alamat Poskod : Bandar : Negeri : No. Telefon : Saya seperti nama di B telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagai wakil kepada pesara / penerima pencen seperti di A. --------------------------------------------------------- Tandatangan atau cap ibu jari kanan wakil. Tarikh : Catatan :- Pesara / penerima dinasihatkan supaya menghantar borang ini menggunakan pos berdaftar. Sekiranya pesara / penerima pencen ingin menukar akaun bank, sila sertakan salinan akaun bank tersebut.