1. Med
Volume 357(3):266-281
July 19, 2007
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
Dr. Daniel Abouganem M., FACP
Centro de Tratamiento de Diabetes
Hospital Punta Pacífica
8º Congreso Nacional de Osteoporosis
Hotel Hard Rock, 19 de julio de 2013

2. Por qué la Vitamina D está de moda???....
•En la literatura médica cada día aparecen un sin
número de artículos que relacionan la deficiencia
de vitamina D con múltiples problemas médicos
óseos y no-óseos
•En Panamá, a pesar de ser un país con abundante
sol, una gran cantidad de personas tienen niveles
bajos de vitamina D.
•Ya contamos con metodología a precio razonable
para medir niveles de 25-OH-Vitamina D.
•Existen suplementos con los cuales podemos
corregir este problema.

3. Explosión en Investigación
Se Eleva la Investigación de la Vit. D
CitacionesPubMed

4. DEFICIENCIA DE VITAMINA D
Agenda
• Historia de la Vitamina D
• Fisiología y Metabolismo de la vitamina D
• Definición y prevalencia de la deficiencia de vit. D
• Causas de Deficiencia de vitamina D
• Fuentes de Vitamina D
• Enfermedades relacionadas con deficiencia de vit D
• Osteopenia y Osteoporosis
• Raquitismo y Osteomalacia
• Caídas
• Tratamiento de la Deficiencia de Vitamina D
• Otras patologías no esqueléticas relacionadas a la
deficiencia de Vitamina D

5. HISTORIA DE LA VITAMINA D
• 1645 – Whistler describe por primera vez el cuadro
clínico de raquitismo
• Revolución industrial aparición de epidemia de
raquitismo
• Finales del siglo XIX rayos solares como factor que
impide el raquitismo
• Década de los ´20 luz ultravioleta terapia de cura de
niños enfermos con raquitismo
• 1918-Mellanby tratamiento con aceite de hígado de
bacalao
• 1922-McCollum (Johns Hopkins U.) identifica la
vitamina D en el aceite de hígado de bacalao
• 1924-Steenbock irradia con luz UV leche y pan
previniendo epidemia en USA
• 1968- De Luca identifica la molécula de 25OHVit D
• 1969-1987 Se identifica receptor de Vit D (VDR), se
determina secuencia y ubicación en sitios no
esqueléticos

6. Síntesis y Metabolismo de la Vitamina D

7. Síntesis y Metabolismo de la Vitamina D en la Regulación del
Calcio, Fósforo y Metabolismo Oseo
Holick M. N Engl J Med 2007;357:266-281

8. Cuales son los niveles adecuados de vitamina D
y que tanto debe suplementarse?

9. Cuales son los niveles adecuados de vitamina D
y que tanto debe suplementarse?
•25-OH-vitamina D es el metabolito que
determina el estatus de Vit D en una persona.
•1-25 OH vitamina D (calcitriol) es la
metabólicamente activa.
•Recomendaciones del IOM (Nov. 2010)
• >20 ng/ml (>50 nmol/L) adecuados para la salud ósea (1)
•Recomendaciones de Endocrine Society y AACE (2-3)
• Deficiente <20ng/ml (<50 nmol/L)
• Insuficiente 20-30ng/ml (50-75 nmol/L)
• Adecuado >30ng/ml (>75 nmol/L)
1.Institute of Medicine 2011. Dietary references for calcium and Vit D. Washington, DC, The National
Academy Press 2. J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):1911–1930 3.AACE news 2011

10. FUNDAMENTOS PARA LA RECOMENDACIÓN
DE NIVELES DE 25-OH VIT D >30NG/ML
COMO VALORES ADECUADOS
25OH-vit D está inversamente asociado al
nivel de PTH hasta alcanzar valor de 30-
40ng/ml.
La absorción de calcio intestinal aumenta de
45 a 65% cuando se pasan de niveles de 20 a
32ng/ml de 25OH-vitD
>50% de mujeres postmenopáusicas en tx
por osteoporosis tienen niveles <30ng/ml
Intoxicación 25OH-vit D >150ng/ml raro
Hollick M et al.JCEM 2005;90:3215-24 Heaney RP et al. J Am Coll Nutr 2003;22:142-6
Lips P et al.J Intern Med 2006;260:245-54

11. PREVALENCIA MUNDIAL DE DEFICIENCIA
DE VITAMINA D
Holick M F et al. JCEM 2012;97:1153-1158

12. Mediciones de 25-OH Vitamina D en 658
muestras consecutivas en HPP durante un año
(mayo 2012 a mayo 2013)

13. Causas de Deficiencia de Vitamina D
• Ancianidad
• Personas recluídas en instituciones o
asilos
• Pigmentación de la piel
• Regiones lejos del ecuador
• Uso de bloqueadores o ropa con manga
• Obesidad
• Malabsorción: Enf. celíaca, fibrosis
quística, Enf. de Crohn, cirugía
bariátrica
• Enf renal
• Enf. hepática
• Medicamentos: anticonvulsivantes,
corticoides, antirretrovirales

14. Consecuencias de Deficiencia de Vitamina D
• Anormalidad en el metabolismo
del calcio, fósforo y hueso
• La deficiencia de vit D causa una
disminución de la absorción
intestinal de calcio y fósforo
• Incremento del nivel de PTH----
HIPERPARTIROIDISMO 2º
• HPTH 2º mantiene el nivel de
calcio sérico a expensas de su
movilización del hueso e
incrementa la pérdida renal de
fósforo
• PTH incrementa la actividad
osteoclástica----OSTEOPENIA Y
OSTEOPOROSIS

15. Consecuencias de Deficiencia de Vitamina D
• PTH favorece fosfaturia
•Defecto de mineralización por
inadecuado balance calcio-
fósforo en el hueso.
•En niños----RAQUITISMO, con
deformidad ósea, dificultad
para levantarse y caminar
•En adultos-----OSTEOMALACIA,
con dolores óseos y musculares
generalizados, pérdida de
balance y caídas frecuentes---
FRACTURAS

16. Recomendaciones del IOM
“Referencias de Calcio y Vitamina D”-
•Niveles de Vitamina D:
• 25-OH-Vitamina D: Niveles adecuados para la salud
ósea >20ng/ml.
• AACE y Endocrine Society >30ng/ml potencialmente
beneficioso para efectos no-óseos.
Institute of Medicine 2011. Dietary references for calcium and Vit D. Washington, DC,
The National Academy Press
Ingesta Diaria Recomendada (RDA) de Vitamina D:
9-70 años 600 UI/d
>70 años 800 UI/d
Limite tolerado de ingesta 4000UI/d
AACE y Endocrine Society: Pueden ser necesarias dosis
mayores basadas en condiciones médicas de fondo
(malabosorción, Qx bariátrica, etc) ajustadas a niveles de 25-
0H-Vit D

17. Ingesta Sugerida de Vitamina D
1.-Institute of Medicine 2011. Dietary references for calcium and Vit D. Washington, DC, The
National Academy Press 2.-J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):1911–1930
(1) (2)

18. Fuentes de Alimentos con Vitaminas D
Fuente Contenido de vitamina D*
Salmón salvaje 600-1000 IU
Salmón cultivado 100-250IU
Sardinas (enlatadas) 300-600 IU
Tuna (enlatada) 236 IU
Aceite hígado de bacalao 400-1000 IU (por cucharada)
Hongos shiitake (fresco) 100 IU
Hongos shiitake (seco) 1600 IU
Yema de huevo 20 IU (por yema)
Hongos frescos 76 IU
Productos fortificados (leche,
yogurt, quesos, infantiles)
100IU/8oz
Mantequilla 52 IU/3.5oz
Margarina 429 IU/3.5oz
Cereales desayuno ~100 IU/por servida
* Por 100g, al menos que se indique otra maneraHollick, NEJM 2007, 357:268-281

19. CASO CLINICO
•Mujer 30años que acude por osteopenia lumbar.
Examen físico es normal. Tiene PTH 350 pg/ml
(12-72). Calcio, fósforo y fosfatasa alcalina
normal
•Solicitamos nivel de vitamina D= 9.0ng/ml!!!!
•Es hebrea con costumbres religiosas de cubrir la
mayor parte del cuerpo. Poca a nula exposición a
luz solar y pobre ingesta de lácteos.
•DMO: osteopenia lumbar Z-score -1.9a
•Iniciada en suplemento Vitamina D3 4000UI/d. 5
meses después: Vitamina D 20.8ng/ml, PTH 94.4
pg/ml

20. HIPERPARATIROIDISMO 2º
Y NIVELES DE VITAMINA D
Holick M F et al. JCEM 2012;97:1153-1158

21. Vitamina D y Hueso

22. EFICACIA ANTIFRACTURA SEGUN INGESTA DE VITAMINA D
Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med 2012;367:40-49.
11RCT N=31,022
Fx cadera= 1111 Fx no-vertebrales= 3770
RR= 28% RR=12%

23. Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med 2012;367:40-49.
Riesgo de Fractura Según Nivel Basal
de 25-OH Vit. D
RR 37% p=0.02
RR 31% p<0.001
N=4383

24. Ingesta de Vitamina D y Riesgo de
Fracturas de Stress en Adolescentes Mujeres
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(7):595-600.
6917 adolescentes mujeres
9-15 años. 3.9% Fx stress
90% en grupo con >1h/d de
ejercicios alto impacto

25. Ingesta de Vitamina D y Riesgo de
Fracturas de Stress en Adolescentes Mujeres
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(7):595-600.
6917 adolescentes mujeres
9-15 años. 3.9% Fx stress
90% en grupo con >1h/d de
ejercicios alto impacto

26. VITAMINA D Y CAIDAS
Anualmente ocurren caídas en 30% de adultos
>65años y es causa importante de mortalidad
Se han encontrado VDR expresados en las células
musculares esqueléticas y en mioblastos
Niveles de Vit D <10ng/ml están frecuentemente
acompañados de debilidad muscular.
Los ancianos que viven recluidos están sujetos a
deficiencia de Vit D por pobre exposición a luz
solar e ingesta de alimentos con Vit D
Muchos de ellos se quejan de debilidad muscular,
dolor óseo, fragilidad y fracturas que responden a
Vit D
No está claro si es un efecto directo o indirecto por
la entrada de calcio al musculo esquelético y a la
marcada reducción de depósitos de fosfatos.
Múltiples estudios observacionales han asociado
niveles bajos de Vit D con fragilidad y caídas.
Multifactorial

27. Prevention of Falls in Community-Dwelling Older Adults:
U.S. Preventive Services Task Force Recommendation
Statement
Ann Intern Med. 2012;157(3):197-204
•USPTF revisó 9 estudios de suplementación
con Vitamina D
•Promedio de dosis: 800UI/d por un período
de 12 meses
•17% reducción de riesgo de caídas
detectado en período de 6-36 meses

28. TRATAMIENTO: RECOMENDACIONES PARA
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
Deficiencia de Vitamina D
25-OH Vit D <20 ng/ml
50,000 UI D3/semana o
6000 UI D3/dia por 8 semanas
Dosis de Mantenimiento
1000-2000 UI/día
Exposición solar
Endocrine Society Clinical Practice Guideline: JCEM 2011,96:1911-1930

29. TRATAMIENTO: RECOMENDACIONES PARA
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
Deficiencia de Vitamina D
en Obesos, Mal absorción, Medicamentos
25-OH Vit D <20 ng/ml
50,000 UI D3/semana o
6000 -10000 UI D3/dia por 8 sem.
Dosis de Mantenimiento
3000-6000 UI/día
Exposición solar
Endocrine Society Clinical Practice Guideline: JCEM 2011,96:1911-1930

30. Problemas de Salud Relacionados a
Deficiencia de Vitamina D
•Raquitismo
•Osteomalacia
•Osteopenia/Osteoporosis
•Trastornos muscoloesqueléticos: caídas
•Hiperparatirodismo 2º
•Potenciales problemas asociados a Def. Vit D:
•Hipertensión Enf. autoinmunes
•Diabetes tipo 1 y 2 Enf. coronaria
•Cáncer Falla cardíaca
•Esclerosis múltiple Depresión

31. ACCIONES NO ESQUELETICAS DE VIT. D
•El receptor de 1,25 (OH)2 vit. D está presente en la
mayoría de los tejidos y células del cuerpo: cerebro,
próstata, mama, colon y células inmunológicas.
•Inclusive algunos tejidos y células expresan la enzima
25-OH D-1α-hidroxilasa.
•Calcitriol tiene una amplia acción biológica que
incluye:
• Inhibe proliferación celular e inducción de diferenciación
terminal
• Inhibe angiogénesis
• Potente inmunomodulador
• Estimula la producción de catelicidin en macrófagos (TBC)
• Estimula la producción de insulina
• Inhibe la producción de renina NEJM 357:266-81, 2007
JCEM 96: 1911-30, 2011

32. Metabolismo de la 25-Hidroxivitamina D a 1,25-Dihidroxivitamina D
en Funciones No-Esqueléticas
Holick M. N Engl J Med 2007;357:266-281

33. DIABETES Y VITAMINA D
•La deficiencia de vit D predispone a la insulino
resistencia y disfunción de las células beta y
síndrome metabólico(1)
•Un estudio comparó suplementación de 400 UI/d
vs 800 UI/d de vitamina D reportando 1/3 menos
casos de DM2(2)
•Estudio en Finlandia con 10,366 niños que
recibieron 2000UI/ de vit D durante su primer
año de vida tuvieron 78% menos riesgo de DM
tipo 1 en seguimiento a 31 años.(3)
1.NEJM 2007;357:266-281 2. Diabetes Care 2006;29-650-656
3. Lancet 2001;358:1500-1503

34. Meta-análisis: Riesgo de diabetes tipo 2 y nivel
basal de 25(OH)D en 18 estudios prospectivos.
Song Y et al. Diabetes Care 2013;36:1422-1428

35. PREVALENCIA DE HIPOVITAMINOSIS D Y
ENF. CARDIOVASCULAR: NHANES (2001-2004)
Am J Cardiol 2008;102:1540 –1544

36. RIESGO DE CANCER DE COLON Y VITAMINA D
NURSES´ HEALTH STUDY
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13(9).
RR 46%

37. Nivel de Vitamina D y Mortalidad
NHANES III (1988-2006)
J Clin Endocrinol Metab, July 2013, 98(7):3001–3009

38. CONCLUSIONES
• La deficiencia de vitamina D es común en Panamá y el mundo
• Niveles de 25OH vit D <20ng/ml son inadecuados para la
salud ósea
• Es probable que valores >30ng/ml sean los adecuados para la
prevención y corrección de problemas
• La pobre exposición a la luz solar y la falta de ingesta
adecuada de productos con vitamina D son los principales
responsables
• La vitamina D es indispensable para una adecuada densidad
mineral ósea y minimizar el riesgo de Fx
• La vitamina D suplementada con calcio tiene efecto
beneficioso en la prevención de caídas.
• Se necesitan estudios clínicos prospectivos a largo plazo que
ayuden a definir el rol de la suplementación de vitamina D en
la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas no
esqueléticas como enf. autoinmunes, diabetes, HTA, enf.
cardíaca, gastrointestinales, neurológicas y cáncer.