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PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT

•Sclérothérapie chez les patients sous anticoagulants possible, sûre et même préférable à la chirurgie dans de nombreuses circonstances •mais attention car sujets souvent fragiles, âgés, à comorbidités •Balance bénéfice/risque à réévaluer au cas par cas •Possible diminution de l’efficacité de la sclérothérapie si anticoagulants à doses « efficaces » •Néanmoins traitement sclérosant initial : mêmes doses (augmenter secondairement avec prudence)

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PARTICULARITÉS DE LA
SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT
SOUS ANTICOAGULANT




                   Claudine Hamel-Desnos
SFA 28.01.12
                       (Caen-France)
Session SFP               claudine@desnos.eu
claudine@desnos.eu   2




          OBJECTIF
DÉFINIR LES PARTICULARITÉS DE
 LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE
PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
              Méthodes :
recherche de données dans la littérature
claudine@desnos.eu    3




Généralités
En France :
• Prévalence des varices des membres inférieurs dans la
  population générale en France = 20 à 35% (HAS)
• 600 000 patients sont sous AVK (pour MTEV ou
  pathologie cardiaque), soit 1 % de la population générale


   Anticoagulants:
   AVK, HBPM, Fondaparinux,
   inhibiteurs directs de la thrombine ou du facteur Xa
claudine@desnos.eu   4




2 situations différentes

I.   Patient déjà sous anticoagulants
       (doses « efficaces »)

II. Patient mis sous anticoagulants pour
     réaliser la sclérothérapie
       (doses préventives)
claudine@desnos.eu   5




I.   Patients déjà sous anticoagulants
claudine@desnos.eu     6


Gachet G., Spini L. Sclérothérapie des varices sous
anticoagulants. Phlébologie 2002 ; 55 : 41-4
• étude prospective
• 47 patients (33 femmes et 14 hommes)
• âge moyen 65 ans (extr. 32-92)
• Tous sous AVK sauf 1 sous HBPM (32 pour cause
  vasculaire, 12 pour cause cardiaque, 3 pour les 2)
• 2 >INR<4,5

Résultats:
• 64 veines saphènes
• Sclérothérapie échoguidée (mousse 34 fois)
• Moyenne = 2 séances par patient
• Taux d’occlusion 95% à 1 mois
• Aucun incident ou accident (en particulier
  thromboembolique ou hémorragique)

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  • 2. claudine@desnos.eu 2 OBJECTIF DÉFINIR LES PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT Méthodes : recherche de données dans la littérature
  • 3. claudine@desnos.eu 3 Généralités En France : • Prévalence des varices des membres inférieurs dans la population générale en France = 20 à 35% (HAS) • 600 000 patients sont sous AVK (pour MTEV ou pathologie cardiaque), soit 1 % de la population générale Anticoagulants: AVK, HBPM, Fondaparinux, inhibiteurs directs de la thrombine ou du facteur Xa
  • 4. claudine@desnos.eu 4 2 situations différentes I. Patient déjà sous anticoagulants (doses « efficaces ») II. Patient mis sous anticoagulants pour réaliser la sclérothérapie (doses préventives)
  • 5. claudine@desnos.eu 5 I. Patients déjà sous anticoagulants
  • 6. claudine@desnos.eu 6 Gachet G., Spini L. Sclérothérapie des varices sous anticoagulants. Phlébologie 2002 ; 55 : 41-4 • étude prospective • 47 patients (33 femmes et 14 hommes) • âge moyen 65 ans (extr. 32-92) • Tous sous AVK sauf 1 sous HBPM (32 pour cause vasculaire, 12 pour cause cardiaque, 3 pour les 2) • 2 >INR<4,5 Résultats: • 64 veines saphènes • Sclérothérapie échoguidée (mousse 34 fois) • Moyenne = 2 séances par patient • Taux d’occlusion 95% à 1 mois • Aucun incident ou accident (en particulier thromboembolique ou hémorragique)
  • 7. claudine@desnos.eu 7 Stücker M., Reich S., Hermes N., Altmeyer P. Safety and efficiency of perilesional sclerotherapy in leg ulcers patients with post thrombotic syndrome and/or anticoagulation with phenprocoumon. JDDG 2006; 4: 734-8 • Sclérothérapie péri lésionnelle d’ulcères veineux de jambes • 28 patients (17 femmes, 11 hommes) dont 12 avec syndrome post-thrombotique (SPT), dont 5 étaient sous AVK (INR entre 2 et 3) • À chaque séance: 1 ml de polidocanol 2% mousse (Tessari; 1+4) dans les varices sus-fasciales sur une zone de 15 cm au pourtour de l’ulcère • Séances répétées jusqu'à occlusion des varices
  • 8. claudine@desnos.eu 8 Stücker M., et al 2006 Résultats • Nombre moyen de séances = 2.5+/-1.8 • + de séances pour patients  Avec SPT 3.3+/-2.1 versus 1.8+/-1.3  Sous AVK 4.2 +/-1.2 versus 2.1+/-1.7 • Incidents = 1 extension de la sclérose sur une saphène accessoire et 1 ulcération cutanée
  • 9. claudine@desnos.eu 9 Autres publications (études sur quelques cas) • Dastain J.Y. Sclerosis of varicose veins in patients on anticoagulants: a propos report on 2 patients. Phlébologie, 1981 ; 34(1) : 73-6. • Franchitti D. Sclérothérapie chez les patients sous traitement anticoagulant au long cours pour cardiopathie. Phlébologie, 1995, 48 : 31-32. • Siegal B. Traitement anticoagulant et sclérothérapie. Angéiologie, 1999, 51, n°2 : 39-40. • Khale B. Foam sclerotherapy of ulcus cruris venosum. Phlebologie 2010; 39: 152-5
  • 10. claudine@desnos.eu 10 II. Patients mis sous anticoagulants (doses préventives) pour réaliser la sclérothérapie
  • 11. claudine@desnos.eu 11 Hamel-Desnos C M, Gillet J L, Desnos P R, Allaert F-A. Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology 2009; 24: 176-82 • Étude multicentrique SFP, prospective randomisée à 2 bras, avec CPPRB • Sclérothérapie chez des thrombophiles identifiés, sans traitement AVK en cours • Inclusions concernant uniquement thrombophilies suivantes = mutation du gène 20210 A de la prothrombine ou du facteur V Leiden, ou élévation du facteur VIII ou anomalie combinée parmi ces trois thrombophilies • Groupe H : 1 seule injection de 4000 UI de nadroparine à chaque séance de sclérothérapie • Groupe W : coumadine® (warfarine) 1 mg par jour commencé 10 jours avant la 1ère séance et poursuivi sans discontinuer jusqu’à 1 mois après la dernière séance de sclérothérapie • Sclérothérapie : polidocanol (mousse ou liquide); techniques et doses « libres » • Tous types de varices, y compris télangiectasies
  • 12. claudine@desnos.eu 12 Hamel-Desnos C , et al 2009 Résultats • 105 patients inclus (81 femmes, 24 hommes), âge moyen 50 ans (extr. 20 et 82) • 199 séances de sclérothérapie (moyenne 2 séances/patient) • Mousse dans 160 cas, 36 fois liquide, 3 fois les 2 • Pas de modification notée de l’efficacité de la sclérothérapie • 1 large ecchymose de la paroi abdominale a été signalée dans le groupe H • 2 ecchymoses corporelles post-traumatiques ont été répertoriées dans le groupe W. • 3 fortes inflammations cutanées, 3 « veinites » • Pas d’accident thromboembolique
  • 13. claudine@desnos.eu 13 DISCUSSION
  • 14. claudine@desnos.eu 14 Sclérothérapie chez le patient sous anticoagulant • Peu de publications • Peu d’études • Peu de cas • Semble possible et sûre
  • 15. claudine@desnos.eu 15 Sclérothérapie chez le patient sous anticoagulant et efficacité de la sclérothérapie I. Si anticoagulants à doses « efficaces » : résultats non concordants (Gachet/ Stücker) - Gachet : pas de modification d’efficacité - Stücker : 2 fois plus de séances pour occlure les varices chez les patients sous anticoagulants par rapport aux patients non anticoagulés • Résultats disponibles = court terme (Pas de données sur taux et délais de survenue des recanalisations)
  • 16. claudine@desnos.eu 16 Sclérothérapie chez le patient sous anticoagulant et efficacité de la sclérothérapie II. Si anticoagulants à doses préventives: résultats inchangés (?) Recommandation consensus de Tegernsee chez sujets à risques : 1 semaine d’HBPM à doses préventives Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC (2008) Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd european consensus meeting on foam sclerotherapy 2006. Tegernsee, Germany: Vasa 37: 90-5
  • 17. claudine@desnos.eu 17 Sclérothérapie sous prévention par dose unique d’HBPM (pour risques modérés) utilisée en pratique Hamel-Desnos et al. Phlebology 2009 Bradbury et al. J Vasc Surg 2010 Bradbury AW, Bate G, Pang K et al. (2010) Ultrasound-guided foam sclerotherapy is a safe and clinically effective treatment for superficial venous reflux. J Vasc Surg 52: 939-45
  • 18. claudine@desnos.eu 18 Sclérothérapie chez le thrombophile Types of thrombophilia classified according to the relative risk and proposed practical attitude to sclerotherapy. VKA = vitamin K antagonists; LMWH = low molecular weight heparin; RR = Relative Risk TYPES of THROMBOPHILIA PRECAUTIONS for SCLEROTHERAPY GROUP 1 (RR greatly elevated) Contraindication to sclerotherapy - Antithrombin deficiency - Confirmed anti-phospholipid syndrome (clinical and biological) GROUP 2 (RR elevated) 1) If the patient is on long-term VKA, sclerotherapy - Double abnormalities treatment may be given without recourse to LMWH - Factor V mutation (homozygous) 2) If the patient is not on long-term VKA: - Protein C deficiency 7 days of LMWH 4000 IU, one injection daily - Protein S deficiency - Factor II mutation (homozygous) GROUP 3 (RR moderate) 1) If the patient is on long-term VKA, sclerotherapy - Factor V mutation (heterozygous) may be given without recourse to LMWH - Factor II mutation (heterozygous) 2) If the patient is not on long-term VKA, then - Hyperhomocysteinemia depending on the clinical context and medical - Asymptomatic anti-phospholipids history: - High level of Factor VIII - one single injection of LMWH 4000 IU during the sclerotherapy session - or 7 days of LMWH 4000 IU, one injection daily Hamel-Desnos C M, Gillet J L, Desnos P R, Allaert F-A. Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology 2009; 24: 176-82
  • 19. claudine@desnos.eu 19 Sclérothérapie sous prévention par dose unique d’HBPM Intérêt non démontré selon Myers (2008): Série de cas de 852 patients de 1999 à 2007 1999 à 2002: aucune anticoagulation; ETE = 1.3% 2002 à 2007: 40 mg enoxaparine avant chaque séance; ETE = 1.7% Mais dans cette étude, taux > taux de la littérature Revue littérature JIA (2007) : sur 69 études, ETE = 0.6% - Myers K.A. Factors affecting the risk of deep venous occlusion after ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 602-5 - Jia X, G. Mowatt G, J. M. Burr JM, K. Cassar K, J. Cook J and C. Fraser C.. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 2007; 94: 925-36 ETE = évènement thromboembolique
  • 20. claudine@desnos.eu 20 Physiopathologie des interactions entre sclérosant et anticoagulants • Pour la sclérothérapie : cible = paroi veineuse (contenant) • Lors de la thrombose : rôle majeur = modifications biologiques, en particulier des facteurs de la coagulation (contenu)
  • 21. claudine@desnos.eu 21 Effets biologiques des sclérosants • Études in vitro (Parsi): action pro ou anticoagulante des sclérosants (forme liquide) selon concentration • Étude in vivo (Hamel-Desnos et al.) : pas de modifications significatives des facteurs de la coagulation* et de l’inflammation*, dans le sang circulant, après sclérothérapie des veines saphènes avec polidocanol sous forme mousse *Thrombomoduline soluble, Facteur 4 plaquettaire, complexes thrombine-antithrombine, D-dimères, Fibrinogène, Facteur VIII - Parsi K et al Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007, 2009 and 2010 - Hamel-Desnos C, Desnos P. Ferré B. Le Querrec A. In vivo biological effects of foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 ; 42:238-245
  • 22. claudine@desnos.eu 22 CONCLUSION
  • 23. claudine@desnos.eu 23 conclusion • Sclérothérapie chez les patients sous anticoagulants possible, sûre et même préférable à la chirurgie dans de nombreuses circonstances • mais attention car sujets souvent fragiles, âgés, à comorbidités • Balance bénéfice/risque à réévaluer au cas par cas • Possible diminution de l’efficacité de la sclérothérapie si anticoagulants à doses « efficaces » • Néanmoins traitement sclérosant initial : mêmes doses (augmenter secondairement avec prudence) Nécessité de réaliser des études cliniques, biologiques et physiopathologiques
  • 24. 24 MERCI DE VOTRE ATTENTION claudine@desnos.eu