Évaluation et prise en charge des douleurs neuropathiques PLACE DE LA NEUROSTIMULATION MEDULLAIRE Dr MANZO Norbert.   Neur...
TYPES DE DOULEURS 2 GRANDES CATEGORIES Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) Douleur nociceptive  (excès de noc...
Douleur par excès de nociception Grosses Fibres A  , A  Douleur Petites Fibres  Nociceptives C, A  Tact Système Excitat...
Douleur Neuropathique Grosses Fibres A  , A  Douleur Petites Fibres  Nociceptives C, A  Tact Système Excitateur   >   S...
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Lombo-radiculalgies chroniques  <ul><li>Douleurs récurrentes, bas du dos et jambes, persistant après chirurgie du rachis, ...
Traitements conservateurs <ul><li>Rééducation  </li></ul><ul><li>Pharmacothérapie </li></ul><ul><ul><li>AINS </li></ul></u...
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Bruit de Fond Somesthésique Stimulation médullaire - Principe Petites Fibres  Nociceptives Tact Grosses Fibres SM Lésion N...
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Augmenter la réussite de la SME <ul><li>La SME est significativement plus efficace : </li></ul><ul><ul><li>Si le traitemen...
<ul><ul><li>Hospitalisation  </li></ul></ul><ul><ul><li>Mise en place sous AL d’une ou deux électrodes percutanées </li></...
<ul><li>Phase de test : confirme la sélection </li></ul><ul><ul><li>- 1er objectif (TEST PER-OPERATOIRE) : </li></ul></ul>...
<ul><li>Critères d’efficacité du test </li></ul><ul><ul><li>Test efficace </li></ul></ul><ul><ul><li>-  Paresthésies > 80%...
PISCES-Quad 3890 PLUS 3892 COMPACT 3891 Matériel : électrodes percutanées
Matériel : électrodes chirurgicales
<ul><li>Vues radiographiques </li></ul>Matériel : électrodes
La stimulation Double Canal <ul><li>Permet une meilleure couverture du dos et des jambes </li></ul><ul><li>Améliore les ré...
Matériel : le système Restore Programmateur médecin N’Vision™ Neurostimulateur implantable Restore™ Télécommande patient R...
  Quel stimulateur pour quel type de douleur ?
Conférence de consensus (1998) <ul><li>« Les techniques de neuromodulation offrent une alternative non destructive et réve...
Preuves cliniques de la SME <ul><li>Chez des patients bien sélectionnés, la SME est une  thérapie efficace et rentable </l...
A long terme, la SME réduit significativement la douleur dans le FBSS <ul><li>De nombreuses études ont été menées sur le F...
<ul><li>En particulier la capacité à se détendre (42%) et une indépendance augmentée (43.8%)  1 </li></ul><ul><li>27% d’am...
La SME aboutit à une satisfaction substantielle des patients <ul><li>88% des patients FBSS  1 </li></ul><ul><li>70% des pa...
Montrant des améliorations significatives dans le soulagement de la douleur, la consommation d’antalgiques, la reprise du ...
Lazorthes, 1995 : Expérience sur 20 ans <ul><li>692 patients (279 Toulouse / 413 Zürich) </li></ul><ul><li>Succès à  court...
Lazorthes, 1995 : Résultats / indication Résultats = % de succès (nombre de patients) Lazorthes Y et al. Neurochirurgie, 1...
Dr MANZO Norbert , 1998-2008 <ul><li>Expérience sur 10 ans </li></ul><ul><li>CHU de Besançon – CHU de Fort-de-France </li>...
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Dr MANZO Norbert Neurochirurgie CHU Fort-de-France

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CHU Fort-de-France Neurostimulation médullaire Dr MANZO

  1. 1. Évaluation et prise en charge des douleurs neuropathiques PLACE DE LA NEUROSTIMULATION MEDULLAIRE Dr MANZO Norbert. Neurochirurgie. CHU Fort de France. Janvier 2010
  2. 2. TYPES DE DOULEURS 2 GRANDES CATEGORIES Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) Douleur nociceptive (excès de nociception) Consécutives à des lésions du système nerveux en l’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques <ul><li>Pathologie viscérale, dommages articulaires ou musculaires </li></ul><ul><li>Choc </li></ul><ul><li>Inflammation </li></ul><ul><li>périphériques = lésion nerf, racine ou plexus </li></ul><ul><li>centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex </li></ul>Traduit, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nociceptif
  3. 3. Douleur par excès de nociception Grosses Fibres A  , A  Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A  Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur
  4. 4. Douleur Neuropathique Grosses Fibres A  , A  Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A  Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur Lésion Nerveuse
  5. 5. <ul><li>Post-traumatique (arrachement plexus brachial) </li></ul><ul><li>Post-chirurgicale </li></ul><ul><li>Rhumatologique (radiculalgie, sciatalgie, compression radiculaire chronique </li></ul><ul><li>Neurotoxique </li></ul><ul><li>Virale (Zona) </li></ul><ul><li>Compressive (syndromes canalaires) </li></ul>
  6. 6. Lombo-radiculalgies chroniques <ul><li>Douleurs récurrentes, bas du dos et jambes, persistant après chirurgie du rachis, appelées « failed back surgery syndrome» (FBSS) </li></ul><ul><li>Traitement difficile : </li></ul><ul><ul><li>Thérapies conservatrices et ré-opérations du rachis = souvent inefficaces </li></ul></ul><ul><ul><li>Réopération non préconisée car taux de réussite très bas (34%) </li></ul></ul>
  7. 7. Traitements conservateurs <ul><li>Rééducation </li></ul><ul><li>Pharmacothérapie </li></ul><ul><ul><li>AINS </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgésiques morphiniques ou non </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidépresseurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Anti-épileptiques </li></ul></ul><ul><li>Thérapie comportementale (psychothérapie) </li></ul><ul><li>Autres thérapies (ex. acupuncture) </li></ul>
  8. 8. Procédures interventionnelles <ul><li>Neuromodulation </li></ul><ul><ul><li>Blocs thérapeutiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Périphériques (alcool, phénol) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) : injections péridurales ou intra-thécales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neurostimulation transcutanée ( TENS ou NSTC) </li></ul></ul><ul><ul><li>Stimulation médullaire ( SME ) </li></ul></ul><ul><li>Neuroablation </li></ul><ul><ul><li>Sympathectomie </li></ul></ul><ul><ul><li>DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective) </li></ul></ul>
  9. 9. Stimulation médullaire <ul><li>Un recul de presque 40 ans </li></ul><ul><li>(Shealy, 1967) </li></ul><ul><li>Une efficacité démontrée à long terme </li></ul><ul><ul><li>Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique </li></ul></ul><ul><ul><li>65% des patients ont un soulagement supérieur à 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Amélioration de la qualité de vie </li></ul></ul>
  10. 10. Stimulation médullaire - Principe <ul><li>Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans l’espace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale. </li></ul><ul><li>Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur </li></ul>
  11. 11. Bruit de Fond Somesthésique Stimulation médullaire - Principe Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres SM Lésion Nerveuse Douleur 
  12. 12. <ul><li>Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux médicaments : </li></ul><ul><ul><li>radiculalgies chroniques </li></ul></ul><ul><ul><li>lésion nerveuse périphérique </li></ul></ul><ul><ul><li>amputation </li></ul></ul><ul><ul><li>syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I ( Algodystrophie ) ou II ( Causalgie ) </li></ul></ul><ul><li>Douleurs ischémiques périphériques d’artériopathie de stade III ou IV </li></ul>Stimulation médullaire - Indications
  13. 13. Stimulation médullaire - Critères de sélection - Douleurs neuropathiques depuis > 6 mois - Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes  Échec du traitement médical bien conduit - Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur : . Évaluation quantitative et qualitative des troubles sensitifs . Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN . Bilan psycho-social - Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité - Test percutané positif
  14. 14. Augmenter la réussite de la SME <ul><li>La SME est significativement plus efficace : </li></ul><ul><ul><li>Si le traitement est précoce </li></ul></ul><ul><ul><li>Si les patients n’ont pas eu de chirurgies répétées </li></ul></ul><ul><ul><li>Selon l’étiologie de la douleur </li></ul></ul>
  15. 15. <ul><ul><li>Hospitalisation </li></ul></ul><ul><ul><li>Mise en place sous AL d’une ou deux électrodes percutanées </li></ul></ul><ul><ul><li>En per-opératoire : recherche de paresthésies </li></ul></ul><ul><ul><li>En post-opératoire : évaluation des résultats du test </li></ul></ul><ul><ul><li>Implantation définitive </li></ul></ul><ul><ul><li>Stimulateur + électrodes percutanées ou chirurgicales </li></ul></ul>Stimulation médullaire - Technique
  16. 16. <ul><li>Phase de test : confirme la sélection </li></ul><ul><ul><li>- 1er objectif (TEST PER-OPERATOIRE) : </li></ul></ul><ul><ul><li>recouvrement maximal du territoire douloureux </li></ul></ul><ul><ul><li>-> positionnement de l’électrode </li></ul></ul><ul><ul><li>- 2ème objectif (TEST POST-OPERATOIRE) : mesurer sur au moins 10 jours l’effet de la stimulation sur : </li></ul></ul><ul><ul><li>la douleur (EVA), </li></ul></ul><ul><ul><li>prise de médicaments, </li></ul></ul><ul><ul><li>activité du patient, </li></ul></ul><ul><ul><li>s’assurer que le patient comprend et participe à son traitement </li></ul></ul>Stimulation médullaire - Technique
  17. 17. <ul><li>Critères d’efficacité du test </li></ul><ul><ul><li>Test efficace </li></ul></ul><ul><ul><li>- Paresthésies > 80% du territoire douloureux </li></ul></ul><ul><ul><li>- EVA réduite de plus de 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Autres critères d’appréciation </li></ul></ul><ul><ul><li>- Abandon ou nette diminution des médicaments (antidépresseurs, anti-épileptiques, …) </li></ul></ul><ul><ul><li>- Facilitation des activités de la vie courante, amélioration fonctionnelle </li></ul></ul><ul><ul><li>- Bonne tolérance de la stimulation </li></ul></ul>
  18. 18. PISCES-Quad 3890 PLUS 3892 COMPACT 3891 Matériel : électrodes percutanées
  19. 19. Matériel : électrodes chirurgicales
  20. 20. <ul><li>Vues radiographiques </li></ul>Matériel : électrodes
  21. 21. La stimulation Double Canal <ul><li>Permet une meilleure couverture du dos et des jambes </li></ul><ul><li>Améliore les résultats à long terme </li></ul><ul><li>Augmente le taux de succès chez des patients présentant des douleurs multifocales </li></ul>
  22. 22. Matériel : le système Restore Programmateur médecin N’Vision™ Neurostimulateur implantable Restore™ Télécommande patient Restore™ Chargeur Restore™
  23. 23. Quel stimulateur pour quel type de douleur ?
  24. 24. Conférence de consensus (1998) <ul><li>« Les techniques de neuromodulation offrent une alternative non destructive et réversible pour le traitement de la douleur chronique irréductible là où les traitements plus conservateurs et/ou les procédures ablatives ne sont pas efficaces ou contre indiqués » </li></ul>
  25. 25. Preuves cliniques de la SME <ul><li>Chez des patients bien sélectionnés, la SME est une thérapie efficace et rentable </li></ul><ul><ul><li>- Traitement pharmacologique : seulement 50% des patients ont un soulagement suffisant 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>- SME : 62% des patients avec FBSS ont un soulagement ≥50% maintenu à long terme 2 </li></ul></ul><ul><li>Eisenberg E et al. JAMA 2005; 293(24): 3043-52 </li></ul><ul><li>Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60 </li></ul>62% des patients stimulés ont un soulagement ≥50%
  26. 26. A long terme, la SME réduit significativement la douleur dans le FBSS <ul><li>De nombreuses études ont été menées sur le FBSS et la SME, avec plus de 10 ans de suivi : </li></ul><ul><ul><li>Bons à excellents résultats chez 68% des patients 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>EVA moyenne améliorée significativement de 57% 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Le soulagement est maintenu dans le temps 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Une diminution de 50% de la prise de médicaments 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Les médicaments sont plus efficaces après la SME 1 </li></ul></ul><ul><li>Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307 </li></ul><ul><li>Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110–21 </li></ul>
  27. 27. <ul><li>En particulier la capacité à se détendre (42%) et une indépendance augmentée (43.8%) 1 </li></ul><ul><li>27% d’amélioration de QdV avec la SME, mais seulement 12% avec les thérapies conventionnelles 2 </li></ul>La SME améliore significativement la Qualité de vie (QdV) des patients FBSS <ul><li>Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307 </li></ul><ul><li>Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16 </li></ul>
  28. 28. La SME aboutit à une satisfaction substantielle des patients <ul><li>88% des patients FBSS 1 </li></ul><ul><li>70% des patients présentant des douleurs lombaires prédominantes 2 </li></ul><ul><li>75.8% des patients stimulés seraient prêts à recommencer l’intervention </li></ul><ul><li>78.8% des patients recommanderaient la SME </li></ul><ul><li>Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16 </li></ul><ul><li>Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Spine J 2001; 358-63 </li></ul>
  29. 29. Montrant des améliorations significatives dans le soulagement de la douleur, la consommation d’antalgiques, la reprise du travail et la satisfaction des patients Median follow-up: 18 months * Implanted patients Nb d’études Nb de cas / taille de l’échantillon Résultats Soulagement ≥ 50 % * 65 1992/3313 62 % Pas d’antalgique 16 324/681 53 % Reprise du travail 15 405/1133 40 % Satisfaction du patient 6 147/220 70 %
  30. 30. Lazorthes, 1995 : Expérience sur 20 ans <ul><li>692 patients (279 Toulouse / 413 Zürich) </li></ul><ul><li>Succès à court terme = 86% (1 mois) </li></ul><ul><li>Succès à long terme (recul moyen = 9 ans) : </li></ul><ul><li>Résultats bons à excellents dans 53% des cas (cumulant une analgésie >50%, une faible médication , et une récupération sociale et fonctionnelle) </li></ul><ul><li>Évolution favorable dans le temps : </li></ul><ul><li>Bons résultats dans plus de 60% des cas pour la période 1984-90 </li></ul>
  31. 31. Lazorthes, 1995 : Résultats / indication Résultats = % de succès (nombre de patients) Lazorthes Y et al. Neurochirurgie, 1995, 41, n°2, 73-88 De meilleurs résultats pour les lésions périphériques Radiculalgies 56 - 60 % (n=304) Lésions périphériques 90% (n=132) Lésions médullaires 34% (n=101)
  32. 32. Dr MANZO Norbert , 1998-2008 <ul><li>Expérience sur 10 ans </li></ul><ul><li>CHU de Besançon – CHU de Fort-de-France </li></ul><ul><li>Neurostimulation médullaire : 320 cas </li></ul><ul><li>Neurostimulation corticale : 14 cas </li></ul>Radiculalgies 56% (n=174) Lésions périphériques 89% (n=120) Lésions médullaires 10% (n=26)

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