A. Data Calon Siswa
1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK) :
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Agama: Islam Katolik Kristen Budha Hindu
5. Alamat Calon Siswa (diisi :
dengan jelas dan lengkap)
Kabupaten / Kota :
Kode Pos : No. Telp : -
No. Handphone :
6. Ijazah SMP / MTS :
No. Ijazah dan Tanggal :
No. SKHU dan Tanggal :
No. Peserta UAN SMP/MTS :
7. NISN :
B. Orang Tua / Wali
1. Nama Orang Tua / Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
2. Alamat Orang Tua / Wali :
(diisi jelas dan lengkap)
Kabupaten / Kota :
Kode Pos : No. Telp : -
No. Handphone :
3. Pendidikan Orang Tua / Wali : Tamat SD Tamat SMP Tamat SMA Tamat D-III
Sarjana Muda S1 S2
4. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Dosen Guru Pegawai Negeri Sipil ABRI Pensiunan
Dokter Wirawsasta ……….…………………………………………………..(diisi jenis usahanya)
Pegawai swasta ………………………………………………………………….(diisi Nama Perusahaannya)
Lain-Lain …..………………………………………………………………………………….(diisi dengan jelas)
5. Jabatan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………………………………… (Harap diisi dengan benar)
C. Data Asal Sekolah SMP / MTS Siswa
1. Nama Sekolah SMP / MTS :
2. Alamat Sekolah :
Kabupaten / Kota :
D. Kompetensi Keahlian yang dipilih
(Maskismal 2 pilihan) : 1. Multimedia 2. Teknik Kendaraan RIngan 3. Teknik Sepeda Motor
Penerima Pendaftaran
(…………………………………………….)
Nama Terang & Tanda Tangan
Bojonegoro, …………………… 2013
Calon Siswa
(…………………………………………….)
Nama Terang & Tanda Tangan
Petunjuk : 1. Isilah data dibawah ini dengan jelas dan
lengkap dengan menggunakan bolpoin
2. Berilah tanda Chek List (√ ) pada kotak pilihan
jawaban
NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh petugas)