Required operating License 001

1. T'r
)r-?' ,
,/' q#$
"flii;ifil.
KEPOIISIANDAERAH BALI PENIIAIAHBUI)P
BIROBI}.IAMITRA BIDANG PENYEDIAA}i TENAGA KEAMANAN
TempaVTgl Labir
udidi&an Pinpinan
[u* f]*.4','', frl unp*'iu' Wrrg Ncgn
(mohon
f] *'fJ wmr
moldrpltan Fotokopi KIP Pimpimn Perusahaan)
f]**..ssbutkan
rDdPiupiru Kota / KrbupEt€lt
gsua'KTPTPASPOR/SIM) No llandphone
i
I :, AI*AMAT,USAI{.A,,
dDst Utnms .AlsnatlGrtsr
m6 Jshn dan llalg) (t,18rr&ho dan I'lsns)
una Gcdung NamaGedrtg:
ilayah Administratif RT/RW lvilayqhAdpinistratif RT/RW
Keluralaa Kelurahau
KecmaLro
Kota / Kab
I
Kode Pos
!r+r.-lr.}agq@ llu*s',ct n* .-*
.i*
rainrva. seu.rt an:
f] .. .:::': :.. ,.:
prrrntoon
ds Bangunal l-l Ruko / Rukan Jeais Baoguqm
:l
p**-r,rn
l_l
:lepon
tsirniU
aail
,F-meil
dCdSflie Nrn CurSwie
r Telp Cust. Service No Tdp Cust Service
l-
; I I
komendasi POLDA setempEt
Io+ Akte Pendirian Usala
Ima
Jila ada, No:
il
I
I
rioarma
Jika ada, No :
'WP BadanUsaha f eo'
Jiks 8da, No :
Tibk Ada TDP
I na"
Jika ada. No:
jtr '***
f] t***
rat dEri BPKM boSi PN,IA m"
Jika ada, M:
Trdak Ada SITJP
[rc
Jika a&, M:
lI
-
rat ljin Kerja bagi T$A
fl ru. Tllak Ada Surat Ketcrangan
Dordsifi
Iea Tilak Ada
Jka ada, No: Jika ada. No :
:ti-fikEsi htem&sional
fl ru. fidak Ade Serti-6.kasi Nasioual [-l o*
:i
l-l ,***
,t
t ada. sebutkan Jika ada. sebu&an 1,
?. 2.
3. 3.
a Urqmr Dalem Alte 1. Jasa Pedukung t.
2. 2.
3 3.