encefalitis

1. La encefalitis es una condición clínica que, aunque
poco frecuente, crea mucha ansiedad en familiares de
pacientes y personal médico, debido a la gravedad que
acompaña a esta entidad, llevando incluso a la muerte
en pocas horas y a las secuelas que puede producir en
el paciente. Es una situación de emergencia clínica y un
reto diagnóstico para el médico.
MODERADORA: XIOMARA RIVAS MONTESDEOCA

2. EXPOSITORES:
• BRYAN CAUJA LEONES
• YOMAIRA GONZÁLEZ LÓPEZ
• STEPHANIE ORTIZ ZUÑIGA
• ERICK SUÁREZ GONZÁLEZ

3. Inflamación difusa del encéfalo.
Su principal causa son las infecciones
virales
Los virus alcanzan el SNC por
vía hematógena o Neuronal.
La neuroinvasividad, neurotropismo
y neurovirulencia son características
de los virus que determinan la
patogenicidad del microorganismo.

4. Virus del herpes simple tipo 1 ó 2 (VHS)
Otros virus tipo herpes:
Virus Epstein-Barr
Citomegalovirus (CMV)
Virus de la varicela zoster
Virus transmitidos por mosquitos:
Arbovirus: Virus del Nilo Occidental o el virus de la encefalitis
japonesa .
Virus de la rabia (transmitido por mordeduras de animales)
Virus pediátricos:
El sarampión,
Las paperas y
La rubéola.
VIH
Que aparezca una encefalitis depende además de otros factores como la
edad (los más jóvenes y los ancianos tienen más riesgo) y el estado
del sistema inmunológico.

5. Alteración de la consciencia: estar
somnoliento
coma cerebral
Ataxia
Dolor de cabeza muy intenso
Convulsiones: aparecen de forma súbita
Pérdida de fuerza muscular o de la sensibilidad
Alucinaciones visuales u olfatorias
Cambios de la personalidad
Náuseas y vómitos
Irritabilidad y llanto continuo

8. • La punción lumbar para examen del
LCR es una prueba diagnóstica de
gran utilidad e imprescindible para
excluir otro tipo de infecciones
agudas del SNC, fundamentalmente
las de origen bacteriano. En las
encefalitis víricas, la presión del
líquido es normal o discretamente
aumentada y su aspecto es claro o
mínimamente turbio. De modo
característico presenta una
pleocitosis moderada, entre 10-500
cels/mm3, con una mínima
elevación de las proteínas y con un
nivel de glucosa normal.

9. La pleocitosis muestra predominio de células mononucleares, aunque en la
fase temprana de la enfermedad puede encontrarse un número
considerable de células polimorfonucleares; por este motivo, cuando se
sospecha una encefalitis vírica es aconsejable repetir el estudio del LCR a las
24 horas. La presencia de eritrocitos en el LCR suele ser un hallazgo
frecuente en la encefalitis por herpes virus. Durante la fase aguda, el
incremento de proteínas en el LCR es la expresión de un trasudado que
incluye inmunoglobulinas inespecíficas, mientras que en la fase de
convalecencia se puede detectar inmunoglobulina G específica, como se ha
observado tras encefalitis por herpes virus. El hallazgo en el LCR de un
anticuerpo específico para un virus en particular, en cantidades comparables
o mayores que en el suero y asociado a una elevación moderada de la
cantidad total de proteínas del LCR, es indicativo de infección del SNC por
dicho virus.

10. En la actualidad, la aplicación de la
técnica de reacción en cadena de
la polimerasa (RCP) se ha
convertido en el avance diagnóstico
más prometedor de las infecciones
víricas; la detección del material
genético viral mediante RCP en
muestras de LCR ha supuesto una
significativa mejoría sobre el
cultivo en el diagnóstico de las
encefalitis herpéticas y por
enterovirus.

11. • El diagnóstico de certeza de la encefalitis vírica
requiere el hallazgo del virus en el tejido cerebral
obtenido mediante biopsia. Sin embargo, el riesgo de
esta técnica hace que en muchas ocasiones el
diagnóstico definitivo se realice
mediante seroconversión (aumento de al menos 4
veces del título de anticuerpos séricos), comparando
una muestra sanguínea temprana con otra muestra
obtenida 1-3 semanas después. Esta forma de
diagnóstico tiene escasa relevancia terapéutica, ya
que el tratamiento se debe iniciar con la sospecha
inicial y lleva días instaurado cuando se produce la
confirmación o no.

12. Puede ser de utilidad cuando se
sospecha una encefalitis, al ser
una prueba sensible para
detectar disfunción neuronal.
Pueden registrarse diferentes
anomalías electroencefalografías,
pero la más frecuente es una
alteración difusa a expensa de
ondas lentas que ocasionalmente
se acompaña de brotes
periódicos de alta amplitud y
complejos onda-punta.

13. La resonancia nuclear magnética
(RNM) permite detectar tempranamente
cambios en el contenido del agua
cerebral, lo cuál hace que sea una
técnica más sensible y rápida que la TAC
en el diagnóstico de las encefalitis
víricas. Esta última no suele ser positiva
antes del quinto día de iniciada la clínica
. La RNM ha permitido mostrar
diferentes patrones de lesiones
parenquimatosas cerebrales: afectación
subcortical exclusivamente, afectación
de corteza y de sustancia blanca y
afectación cortical.

14. Cuando un paciente presente un cuadro clínico compatible con
encefalitis vírica aguda, se deberá realizar un diagnóstico
diferencial con una serie de procesos cuyo tratamiento de base
es completamente diferente

15. Diagnóstico diferencial de las encefalitis víricas agudas
1.- Infecciones del SNC:
- Bacterianas:
 Meningitis aguda "decapitada"
 Absceso cerebral
- Hongos
- Rickettsias
- Protozoos
2.- Intoxicaciones:
 Salicilatos.
 Barbitúricos.
 Metales pesados.
3.- Cuadros metabólicos o endocrinológicos:
 Alteraciones del sodio plasmático.
 Alteraciones del calcio plasmático.
 Porfirias.

16. Los avances en el conocimiento de la encefalitis
producida por el virus herpes simple (VHS) han
cambiado los criterios de diagnóstico y tratamiento,
por lo que es necesario una mirada de
actualización.
El genoma del VHS está conformado por una doble
hélice de ácido desoxirribonucleico (ADN) que se
aloja dentro de una cápsula polipeptídica, la que a
su vez está contenida por un tegumento de
proteínas virales específicas envueltas en una capa
lipídica que se asocia a glicoproteínas de superficie

17. • La PCR para VHS en líquido cefalorraquídeo es el
método diagnóstico de elección, por su alta
sensibilidad (96%) y especificidad (99%), por lo que
ha reemplazado a la biopsia cerebral. Se ha estado
utilizando PCR en tiempo real (RealTime-PCR) y
también se dispone de la técnica Nested-PCR, que
tiene mejor rendimiento que la PCR habitual en LCR
y no tiene falsos positivos, aunque su sensibilidad
es menor en niños que en adultos. En los primeros
días de la enfermedad la positividad en los niños es
de 70 a 75%, lo que se puede explicar por la baja
carga viral propia de la primoinfección, mientras
que en los adultos tiene mejor rendimiento desde
el comienzo de la infección, ya que la mayoría de
los casos se deben a reactivaciones. La presencia de
falsos negativos es posible dentro de las primeras
48 horas, es más frecuente a menor edad y se
asocia a leucocitos y proteínas bajas en el LCR. Por
lo tanto, si el LCR es negativo y existe alta sospecha
de encefalitis herpética, se debe repetir el estudio.
La carga viral mayor de 100 copias/ml se asocia a
mayor mortalidad y secuelas neurológicas.

18. El método RealTime-PCR (RT-PCR) se evaluó en una
publicación del año 2006. Tiene un límite de detección de
partículas de VHS 1 y 2, sin realizar extracción del material
genético del virus, de 17 a 32 copias, comparado con 10
copias por análisis de ADN purificado de la PCR tradicional,
por lo que la sensibilidad es prácticamente la misma.
La omisión de la extracción de ácidos nucleicos acorta el
tiempo de detección y disminuye los costos de la técnica: en
la técnica clásica primero se realiza la extracción del ácido
nucleico y luego se somete a la sonda, siendo la extracción la
etapa lenta y limitante de la técnica.
Así, RT-PCR es un método de detección rápido y costo
efectivo que mantiene la sensibilidad.
La presencia de fluoroforo en el método permite observar
mayor fluorescencia a medida que se generan más copias del
virus y no es necesario esperar a que finalice el proceso,
como ocurría con el método antiguo

19. Existen métodos de diagnóstico
indirectos, como la serología,
que tiene un rol discreto por lo
que no se utiliza en más de 10%
de los casos; sirve en pacientes
con alta sospecha y PCR
negativa, en los cuales se puede
medir IgM plasmática e
intratecal y niveles de
interferón alfa intratecal, que
aparece al tercer o cuarto día.
También se puede observar una
relación elevada entre IgG para
VHS en LCR y plasmática, por
aumento de esta Ig en el LCR.

20. Las técnicas de neuroimágenes útiles para el
estudio de encefalitis por VHS son la tomografía
computada y la resonancia nuclear magnética,
de preferencia esta última, por su mayor
sensibilidad en comparación con la tomografía
computada, que es menos sensible y más tardía.
Las alteraciones sugerentes de encefalitis
herpética son: edema localizado, efecto de masa
y alteraciones de la densidad y hemorragias, que
se ven en 88% de los casos; compromiso del
sistema límbico, en 44% de los casos; del lóbulo
frontal, parietal, occipital o tálamo, en13%. En
31% de los casos la enfermedad involucra dos o
más regiones y en 38% de los casos es bilateral,
habitualmente asimétrica.
La biopsia cerebral se utiliza en forma excepcional como método
diagnóstico, aunque se considera como el estándar de oro por su
elevada sensibilidad (96%) y especificidad (100%). Tendría utilidad en
pacientes que no responden adecuadamente a la administración de
Aciclovir.

22. • La resonancia magnética se
caracteriza por aumento de la
intensidad en lóbulo temporal y
frontal en T2 y en el
electroencefalograma aparecen
complejos de onda lenta y descargas
lateralizantes epileptiformes en el
lóbulo temporal. En la resonancia
magnética es característica una
señal hiperintensa en T2 que
compromete la región medial de los
lóbulos temporales y la región
inferior de los lóbulos frontales; al
incluir gadolinio se observa una fase
T1 hipointensa, con realce de las
áreas de necrosis, alteraciones de la
barrera hematoencefálica y
compromiso inflamatorio. En la
tomografía computada se pueden
reconocer hemorragias petequiales
en dichas áreas.

24. El tratamiento ideal de la encefalitis debe cumplir
tres puntos claves: controlar los síntomas, eliminar
el virus del SISTEMA NERVIOSO y prevenir la
aparición de secuelas neurológicas permanentes.
Eliminación del virus
Control de los síntomas
Prevención de secuelas
permanentes
Analgésicos
Antiinflamatorios
Corticoides
Aciclovir
Ganciclovir
Zidovudina
Terapia de lenguaje
Terapia física
Terapia ocupacional
HHV1, HHV3, HHV4
HHV5 o CMV
VIH

25. Dosis 30mg/kg/día, divididos en tres dosis.
Mecanismo de
acción
Farmacología
clínica
Antagonista competitivo de la polimerasa viral
Administración: Oral y ungüento
Distribución: Atraviesa placenta, BHE.
Metabolismo: Hígado
Eliminación: Riñón
Contraindicaciones Hipersensibilidad
Insuficiencia renal
Comercial: ACICLOSTAD, ZOVIRAX

26. Cefalea, falla renal aguda, náuseas, vómito y anorexia,
alopecia, alucinaciones, anafilaxia, anemia, angioedema,
ataxia, convulsiones, depresión.
EVENTOS
ADVERSOS
EMBARAZO Y
LACTANCIA
Categoría B
Sobredosis
-No hay riesgo del feto.
-Detectable en leche materna
Ingesta de mas de 100
capsulas
-Agitación -Letargo
-Falla renal -Anuria
-Coma -Convulsiones
Precauciones
Renales
Neurológicas
Hepática
Electrolíticos

27. Dosis 5mg/kg/cada 12 horas por 14 días
Mecanismo de
acción
Antiviral, inhibe la síntesis del ADN vírico e inhibe la
replicación de virus herpéticos.
Farmacología
clínica
Administración: Oral e Intravenosa
Distribución: Atraviesa placenta,
BHE.
Metabolismo: Riñón
Eliminación: Riñón
Comercial: CYTOVENE o CYMEVENE Genérico: VALGANCICLOVIR (VALIXA)

28. Contraindicaciones Hipersensibilidad
Eventos
adversos
Leucopenia y trombocitopenia (hasta en un 20%), inhibe la
espermatogénesis, convulsión, sedación, mareos, ataxia y/o
confusión.
Embarazo y
lactancia
.Teratógeno
-Detectable en leche materna

29. Comercial: RETROVIR, RETROVISCOMBIVIR, EPZICOM Y TRIZIVIR.
Dosis
Adulto: 500 ó 600 mg/día divididos en 2 tomas, en embarazo
con mayor 14 semanas.
Neonato: 2 mg/kg de peso corporal por vía oral cada 6 horas,
comenzando en las primeras 12 horas de vida, de manera
continua hasta que cumpla 6 semanas.
Niños:120 a 180 mg/m2 de superficie corporal cada 6 horas
Mecanismo de
acción
Inhibidor de la transcriptasa inversa, evita la multiplicación del
VIH y reduce la concentración de ese virus en la sangre.

30. Farmacología
clínica
Administración: Oral
Distribución: Atraviesa placenta,
BHE.
Metabolismo: Hígado
Eliminación: Riñón
Embarazo y
lactancia Sin riesgo al feto
Anemia, neutropenia y leucopenia, náuseas, vómitos, anorexia,
dispepsia, dolor abdominal, diarrea, dolor de cabeza, dolor muscular,
pigmentación de las uñas, erupción y prurito, acné, sudoración,
Insomnio, aturdimiento, disminución de agudeza mental, depresión,
ansiedad, vértigo, parestesias, malestar general, astenia, fiebre,
escalofríos, sudoración, perdida de audición, fotofobia, perversión de
los sabores, tos, disnea, sinusitis, ronquera, epixtasis, faringitis,
rinitis, artralgias, espasmos musculares, temblores, disuria, poliuria.
Eventos
adversos
Categoría C