Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.
หัตถการทางสูติกรรม




        1
การตรวจครรภ
                                  (Leopold maneuvers)
                                                       ...
5. ผูตรวจชาย ตรวจโดยลําพัง โดยไมมีเจาหนาที่ผูหญิงอยูดวย
                                                            ...
การตรวจภายในสตรีตั้งครรภในระยะเจ็บครรภคลอด
                                   และการประเมินสภาพชองเชิงกราน
            ...
5.การตรวจภายในประเมินสภาพปากมดลูก
    1. ใชหลังมือขางที่ไมถนัด แตะเบาๆบริเวณหนาขาผูรบบริการ แจงวา
                 ...
ของ coccyx สังเกตวาแบน หรือโคง และคลํา pelvic sidewall 2 ขาง
           ดูวาสอบเขาหากันหรือกวางออก และคลําปุม ischi...
หัตถการ การเจาะถุงน้ําคร่ํา
                       (Artificial Rupture of Membranes or Amniotomy)
                        ...
8. ใหผูชวยดันยอดมดลูก เพื่อชวยใหศีรษะทารกลงมาในชองคลอดมากขึ้น
   9. ทํ า การเจาะถุ ง น้ํ า คร่ํ า โดยกระดกนิ้ ว ชี้ ...
2.   Non-vertex presentation
    3.   Head float หรือ unstable
    4.   Placenta previa
    5.   HIV infection
    6.   Ac...
การทําคลอดปกติ (Normal delivery)
                                                                                จีริชุดา ...
คูมือการทําคลอดปกติ
                            ขั้นตอน/การปฏิบติ
                                           ั           ...
สวนนํา เพื่อปองกันบาดแผลตอทารก
    3. สอดขากรรไกร Mayo ขางหนึ่งเขาไปดานในชองคลอดระหวางฝ                 -บาดเจ็บห...
พนไปทางไหลทารก (รูปที่ 3.6) หรือใช clamps หนีบตัดสายสะดือ
         ไปกอน
    2. ใชมือขางที่ไมถนัดชอนประคองที่ศีรษะ...
ยกผานปลายclamps และปลายสายสะดือ มารัดสายสะดือใตตอ          เลือด
           clamps แลวปลดclamps ตัวที่หนีบสายสะดือออก
...
20.การตรวจแผลฝเย็บและชองทางคลอด                                       -ตรวจแผลและเย็บแผลไมเรียบรอย ทําให
     1. ใสน...
รูปที่ 2 การคลอดศีรษะ ปากทารกยื่นพน perineum(1)   รูปที่ 3 Modified Ritgen maneuver(1)




รูปที่ 4 การคลอดไหลหนาและไหล...
รูปที่ 5 การปลดสายสะดือทีพันคอทารก(1)
                         ่




รูปที่ 6 การคลอดรก เมื่อรกลอกตัวแลวจึงดันมดลูกขึ้นหล...
การเย็บซอมแผลฝเย็บ
                                       (Repair episiotomy wound))

                                  ...
2. ปูผาปลอดเชื้อบริเวณกน สวมถุงคลุมขาสองขาง และปูผาที่หนา
         ทองตามลําดับ
    3. ปูผาชองสําหรับผาตัด ใหเหล...
โดยปกเข็มลึกใตกนแผล เย็บตอเนื่องมาจนถึง mucocutaneous          เหลื่อมกัน
         junction
    6. ปกเข็มจากเยื่อบุช...
รูปที่ 1 การตรวจการฉีกขาดปากมดลูกและการเย็บซอมปากมดลูก(1)




รูปที่ 2 การเย็บปด vaginal mucosa(1)              รูปที่ 3...
รูปที่ 4 การเย็บซอมกลามเนื้อ levator ani และ rectum(1)




รูปที่ 5 การเย็บซอมชั้นผิวหนัง จากภาพเปน interrupted suture...
Active management of 3rd stage of labor
                                                                                  ...
หัตถการ “Breech assisting”
                                                                                    ศรีนารี แก...
รูปที่ 2
                                                   (ที่มา: Hankins GDV, ClerkSL, Cunningham
                     ...
6.3 เมื่อแขนหนาคลอดออกมาแลว จับตัวเด็กหมุนโดยมีวิธีจับตัวเด็กดังขอ 5.3 แลวหมุนใหหลัง
เด็กอยูดานบนเสมอ จนไหลหลังที่...
7.1 หมุนศีรษะเด็กใหมาอยูแนวตรง
          7.2 หอยตัวเด็กลง 30 ถึง 60 วินาที น้ําหนักเด็กที่ถวงลงลางจะทําใหทายทอยถูก ...
รูปที่ 5 การคลอดศีรษะโดยดึงดวยมือวิธี Mauriceau-Smelli-Veit
         (ที่มา: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno...
การทํา pudendal nerve block
                                                                                        ประนอม...
5. ขอควรระวัง
         การทํา pudendal nerve block ไมสามารถระงับความรูสึกความเจ็บปวดไดเพียงพอ หากตองทํา
หัตถการที่มาก...
การชวยคลอดติดไหล (Shoulder dystocia)
                                                                                   ...
รูปที่ 3 delivery of posterior arm(2)         รูปที่ 4 Rubin maneuver(4)




        รูปที่ 4 Wood screw maneuver(4)

4.ภา...
2. http://www.who.int/.../Shoulder_dystocia_S83_S85.html
3. http://www.geocities.com
4. http://rch.org.au/rwhcpg/maternity...
การชวยกูชพทารกแรกเกิด
                                                ี
                                 NEONATAL RESUSC...
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

หัตถการที่จำเป็นทางสูติ

66 723 vues

Publié le

Publié dans : Formation, Business

หัตถการที่จำเป็นทางสูติ

  1. 1. หัตถการทางสูติกรรม 1
  2. 2. การตรวจครรภ (Leopold maneuvers) ปยะมาศ ศักดิ์ศิริวุฒโฒ 1. วัตถุประสงค สามารถตรวจครรภโดย Leopold maneuvers ไดอยางถูกตองเหมาะสม 2. ขั้นตอน 1. ใหสตรีตั้งครรภปสสาวะทิ้งใหเรียบรอย 2. ผูตรวจที่เปนชาย ควรมีเจาหนาที่ผูหญิงอยูดวยตลอดการตรวจ  3. จัดใหสตรีต้งครรภอยูในทานอนราบ และคลุมผาไวเหลือเฉพาะสวนทอง ั 4. ผูตรวจอยูทางดานขวาของสตรีตั้งครรภ 5. ผูตรวจหันหนาไปทางศีรษะมารดาในขณะที่ตรวจทาที 1ถึงทาที่ 3 และเมื่อตรวจทาที่ 4 จะหันหนาไปทางปลายเทาของมารดา 6. คลําโดยการใชฝามือและปลายนิ้วทั้ง 2 ขางสัมผัสหนาทองเพียงเบาๆ 7. การตรวจทาที่ 1 ใหใชฝามือและปลายนิวทั้ง 2 ขาง คลําที่บริเวณยอดมดลูก และพยายาม ้ แยกใหไดวาบริเวณยอดมดลูกเปนสวนกนของทารกซึ่งคลําไดลักษณะนุม หรือคลําได สวนหัวของทารกซึ่งเปนกอนแข็งกลม 8. การตรวจทาที่ 2 ใชฝามือทั้ง 2 ขาง เคลื่อนมาคลําที่ดานขางของหนาทองและแยกใหได  วาสวนไหนเปนสวนหลังของทารกโดยจะคลําไดสวนของกระดูกสันหลังโคงเปนทาง ยาว เรียกวา large part สวนมือและเทาของทารกจะคลําไดลักษณะเปนกอนขรุขระหลาย กอน เรียกวา small part 9. การตรวจทาที่ 3 ใหใชมอขวาคลําหนาทองบริเวณเหนือหัวหนาวเพื่อใหทราบวาสวน ื ของทารกที่อยูตรงเหนือหัวหนาวเปนกนหรือศีรษะของทารก ถาเปนศีรษะจะคลําได  ลักษณะกลม แข็งและในรายที่ศีรษะทารกยังไมเขาไปในอุงเชิงกราน มักคลําได Ballottement ชัดเจน ถาเปนสวนกนจะคลําไดลักษณะนุม 10. การตรวจทาที่ 4 เปนการตรวจหาระดับของสวนนํา คือตรวจดูวามี engagement หรือไม โดยวางมือทั้ง 2 ขางบริเวณเหนือหัวหนาว ไลลงไปตามขอบของกระดูกเชิงกราน ถา ศีรษะของทารกยังอยูสูง มือทั้ง 2ขางจะสอบเขาหากันแสดงวายังไมมี engagement 3. ขอควรระวัง 1. ไมใหสตรีตั้งครรภปสสาวะกอนตรวจ  2. ผูตรวจไมอยูทางดานขวาของสตรีตั้งครรภ 3. กดหนาทองอยางรุนแรงจนทําใหสตรีตั้งครรภเกิดอาการเจ็บปวด 4. ไมคลุมผาใหกบสตรีต้งครรภ หรือเปดผาของสตรีตั้งครรภมากเกินความจําเปน ั ั 2
  3. 3. 5. ผูตรวจชาย ตรวจโดยลําพัง โดยไมมีเจาหนาที่ผูหญิงอยูดวย  4. ขอหาม ไมมี 5. คําแนะนําแกสตรีตั้งครรภ 1. อธิบายใหทราบถึงขั้นตอนการตรวจ 2. อธิบายใหทราบถึงประโยชนของการตรวจและความรูสึกขณะทีตรวจ พรอมทั้งขอความ ่ รวมมือ รูปที่1.1 First maneuver(1) รูปที่ 1.2 Second maneuver(1) รูปที่ 1.3 Third maneuver (1) รูปที่ 1.4 Fourth maneuver(1) เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-71. 2. เยื้อน ตันตินิรันดร. การตรวจครรภ. ใน: เยื้อน ตันตินิรันดร, บรรณาธิการ. หัตถการทางสูติ ศาสตรและนรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร: จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2541:147-60. 3
  4. 4. การตรวจภายในสตรีตั้งครรภในระยะเจ็บครรภคลอด และการประเมินสภาพชองเชิงกราน (Pervaginal examination and clinical pelvimetry assessment) จีริชุดา ปทมดิลก อุปกรณที่จะใช 1. ถุงมือปลอดเชื้อ 1 คู 2. ภาชนะใสสําลีและน้ํายาฆาเชื้อ 1 ใบ 3. สารหลอลื่น เชน KY gel หรือ Hibitane cream 4. ผาคลุมทองและขา 1 ผืน คูมือการตรวจภายในและการประเมินสภาพชองเชิงกรานในสตรีเจ็บครรภคลอด ขั้นตอน/การปฏิบติั สิ่งที่ควรระวัง 1.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณปลอดเชื้อ 2.การเตรียมผูรับบริการ 1. ซักประวัติการเจ็บครรภคลอด น้ําเดิน และเลือดออกผิดปกติทาง -หามตรวจภายในหากมีเลือดออกจนกวาจะ ชองคลอด พิสูจนวาไมใชรกเกาะต่ํา 2. อธิบายเหตุผลที่ตองตรวจภายใน บอกขั้นตอนการตรวจใหทราบ -กรณีมีประวัติน้ําเดินตองตรวจสอบน้ําเดิน 3. ใหถายปสสาวะ ทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอก และถอด กอนจึงตรวจภายในได กางเกงชั้นใน เปลี่ยนผาถุง -ไมอธิบายขั้นตอนและเหตุผลในการตรวจ 4. จัดนอนทา lithotomy หรือนอนราบบนเตียงแลวตั้งขาสองขางขึ้น ทําใหผูรับบริการไมรวมมือ นําผาถุงหรือกระโปรงรวบขึ้นไปเหนือกน ใชผาคลุมหนาทองและ ขาผูปวยไวกอน จัดแขนวางขางลําตัว  5. ปดตาผูรบบริการ ั 3.การเตรียมผูตรวจ 1. ถอดแหวน นาฬิกา สรอยขอมือ 2. ลางมือดวยสบู เช็ดมือใหแหง 3. สวมถุงมือตรวจ 4. แจงหรือรองขอผูชวยหญิง 1คน -นายแพทยไมควรตรวจตามลําพัง วิธีการตรวจ 4.การทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอก 1. ใชมือขางถนัดหยิบสําสีที่แชนํายาฆาเชื้อ วางบนมือขางที่ไมถนัด ้ 2. ทําความสะอาด เช็ดอวัยวะสืบพันธุภายนอกบริเวณ labia majora labia minora และ perineum จากหนาไปหลัง 4
  5. 5. 5.การตรวจภายในประเมินสภาพปากมดลูก 1. ใชหลังมือขางที่ไมถนัด แตะเบาๆบริเวณหนาขาผูรบบริการ แจงวา ั -หากมีประวัติที่สงสัยภาวะถุงน้ําคร่ําแตก จะตรวจภายใน กอนเจ็บครรภจะตองตรวจดวย sterile dry 2. สังเกตสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาขางนอก มีลักษณะ สี กลิ่นอยางไร เปน speculum กอน มูกเลือด น้ําคร่ํา หรือขี้เทา 3. แหวก labia minora สองขางดวยนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ของมือขางที่ -ไมไดแหวก labia กอนการตรวจ ทําใหเจ็บ ไมถนัด 4. หลอลื่นนิ้วชี้และกลางของมือที่จะตรวจภายใน 5. บอกใหผูรบบริการเบงเล็กนอย ั 6. สอดนิ้วกลางในแนวตะแคงเขาไปในชองคลอดประมาณ1-2ขอนิ้ว มือ กดผนังชองคลอดดานลางลงใหเกิดชองกวางแลวสอดนิ้วชี้เขา ไปตาม 7. คลําปากมดลูก สังเกตตําแหนง ความออนนุม 8. หากปากมดลูกเปดกวางพอ คลําสวนนําวาเปนศีรษะ กน หรืออื่นๆ 9. สอดนิ้วทั้งสองเขาไปในรูปากมดลูก แลวแยกกางนิ้วออกจากกันจน ชิดขอบในปากมดลูก คะเนระยะหางระหวางขอบในปากมดลูกสอง ขางเปนเซนติเมตร (cervical dilatation) 10. สังเกตความบางของปากมดลูก (cervical effacement) โดยใชนิ้วมือ ที่ตรวจภายในสัมผัสดู บันทึกผลเปนรอยละของความบางตัว เมื่อ เทียบกับปากมดลูกในสภาวะปกติ 11. คลําหาสวนนําของทารก และสังเกตระดับของสวนนํา เทียบกับ กระดูก ischial spine (station) 12. คลําถุงน้ําคร่ําบริเวณสวนนํา สังเกตวายังคงอยูหรือฉีกขาด หาก สัมผัสไดความรูสึกลื่นๆ หรือเปนถุงโปง หมายถึงถุงน้ําคร่ํายังคงอยู ถาคลําไดผิวสากๆคลายเสนผม หรือไมมีถุงน้ําโปงบริเวณสวนนํา แมในระยะมดลูกหดรัดตัว หมายถึงถุงน้ําคร่ําแตกแลว 13. หากน้ําเดินแลว สังเกตลักษณะน้ําคร่ําวาใส มีขี้เทาปนเล็กนอย หรือ มากจนขนเหนียว หรือน้ําคร่ําปนเลือด และคลําหาวามีสายสะดือ ยอยหรือไม 14. ในกรณีทารกอยูในทา vertex สังเกตตําแหนงของ occiput และ suture line (รูปที่ 2.1) 6.การตรวจประเมินสภาพชองเชิงกราน 1. ใชปลายนิ้วชี้และกลางตรวจคลํา sacral promontary โดยตะแคงนิ้ว -หากสวนนําเคลื่อนต่ํากวาระดับ ischial ดานขางใหโคนนิ้วชิดกับ pubic symphysis เพื่อตรวจ diagonal spine แลวอาจขามขั้นตอนนี้ไปได ถือวา conjugate เปนการประเมิน pelvic inlet (รูปที่ 2.2) engage ได 2. คลํา sacral curve โดยคว่ํานิ้วทั้งสองลง ลูบ pelvic wall ตามแนว 5
  6. 6. ของ coccyx สังเกตวาแบน หรือโคง และคลํา pelvic sidewall 2 ขาง ดูวาสอบเขาหากันหรือกวางออก และคลําปุม ischial spine ซายและ ขวาซึ่งอยูดานขางที่ 5 และ 7 นาฬิกาของ pelvic sidewall เพื่อ ประเมิน mid pelvis 3. หงายนิ้วชี้และกลางขึ้นแตะที่ใต pubic symphysis สังเกตความยาว ของกระดูกนี้จากขวาไปซาย ทดสอบกางนิ้วทั้งสองวากวางพอ หรือไม เพื่อประเมิน pelvic outlet 7.เมื่อสิ้นสุดการตรวจ 1. ถอดนิ้วออกจากชองคลอด และถอดถุงมือแชในถังแชถุงมือ 2. ลางมือ เช็ดมือใหแหง 3. ใหผูรับบริการแตงตัว 4. ตรวจอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ 5. แจงผลการตรวจแกผูรบบริการ ั รูปที่ 1 การตรวจแนว sagittal suture และ occiput(1) รูปที่ 2 การตรวจประเมิน diagonal Conjugate ( p = sacral prominent s = pubic symphysis ) เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-41. 6
  7. 7. หัตถการ การเจาะถุงน้ําคร่ํา (Artificial Rupture of Membranes or Amniotomy) รัตนา คําวิลัยศักดิ์ ขอบงชี้ 1. Labor induction 2. Labor augmentation 3. Access for meconium อุปกรณ 1. Amniohook 2. Bed pan 3. Stethoscope หรือ Doppler ultrasound device (Doptone) 4. ถุงมือปราศจากเชื้อ การเตรียมตัว 1. อธิบายและแจงวัตถุประสงค 2. ใหสตรีต้งครรภปสสาวะทิ้ง ั 3. ทําการตรวจ Leopold’s maneuver เพื่อประเมินทาทารกในครรภ ขั้นตอน 1. ฟงเสียงการเตนหัวใจทารกและบันทึกอัตราการเตนหัวใจ 2. จัดทาสตรีตั้งครรภใหอยูในทานอนหงาย ชันเขาขึ้น โดยแยกเขาออกจากกัน 3. สวมถุงมือปราศจากเชื้อ ใชมือขางถนัดทําการตรวจภายใน เพื่อประเมินปากมดลูก ไดแก cervix consistency, position, effacement and dilatation และประเมินสวนนําของทารก 4. สอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเขาไปในระหวางปากมดลูก 5. ใชมืออีกขางหนึ่งจับ Amniohook สอดเขาไปในชองคลอด โดยให Amniohook อยูระหวางรอง นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขางที่ทําการตรวจภายใน คอยๆสอด Amniohook เขาไปจนถึงศีรษะ ทารกซึ่งมีถุงน้ําคร่ําคลุมอยู 6. ในระหวางนี้ใหผูชวยฟงเสียงการเตนหัวใจทารกตลอดจนเสร็จสิ้นการทําหัตถการ 7. หากมีการหดรัดตัวของมดลูก ใหรอจนมดลูกลูกคลายตัวจึงเริ่มทําการเจาะถุงน้ําคร่ํา 7
  8. 8. 8. ใหผูชวยดันยอดมดลูก เพื่อชวยใหศีรษะทารกลงมาในชองคลอดมากขึ้น 9. ทํ า การเจาะถุ ง น้ํ า คร่ํ า โดยกระดกนิ้ ว ชี้ แ ละนิ้ ว กลางที่ อ ยู ใ นระหว า งปากมดลู ก ขึ้ น เพื่ อ ให Amniohook สัมผัสกับถุงน้ําคร่ํา และทําใหถุงน้ําคร่ําฉีกขาด 10. ใชนิ้วชี้และนิ้วกลางที่อยูในระหวางปากมดลูกแหวกถุงน้ําคร่ําใหฉีกขาดมากขึ้น คอยๆใหน้ําคร่ํา ไหลไหลออกมาอยางชาๆ 11. ประเมินวาไมมีภาวะสายสะดือยอย 12. ประเมินและบันทึกสีนําคร่ํา ตลอดจนบันทึกอัตราการเตนหัวใจทารก ้ 13. ตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูก และอัตราการเตนหัวใจทารก รูปที่ 1 แสดงวิธีการเจาะถุงน้ําคร่ํา ขอควรระวัง 1. สวนนําของทารกตองเปนศีรษะ 2. ศีรษะทารกอยางนอยตองอยู station 0 3. ปากมดลูกควรเปดอยางนอย 3 เซนติเมตร ขอหาม 1. Unknown presenting part 8
  9. 9. 2. Non-vertex presentation 3. Head float หรือ unstable 4. Placenta previa 5. HIV infection 6. Active herpes lesions 7. Vasa previa ภาวะแทรกซอน 1. Prolapsed cord 2. Cord compression 3. increased risk of intrauterine infection 4. Rupture of vasa previa 5. commitment to delivery within a narrow window of time คําแนะนําและการปฏิบติตัว ั 1. แนะนําใหทํากิจกรรมบนเตียง อยาเดินไปมา 2. หากสังเกตวาน้ําคร่ํามีสีเขียว หรือมีเลือดสดๆออกจากชองคลอดหลังเจาะถุงน้ําคร่าใหรีบแจง ํ แพทยทนที ั 9
  10. 10. การทําคลอดปกติ (Normal delivery) จีริชุดา ปทมดิลก อุปกรณที่ใช 1. หอผาสะอาดปลอดเชื้อ สําหรับคลุมหนาทอง กน ถุงคลุมขา และผาชองสําหรับเย็บแผล 1 ชุด 2. เสื้อคลุมแขนยาว ถุงมือศัลยกรรมปลอดเชื้อ 2 คู 3. ภาชนะใสน้ํายาฆาเชื้อและสําลี สําหรับทําความสะอาด 1 ชุด 4. ถาดใสรก 1 ใบ 5. ถวยใสน้ํายา povidone iodine 1 ใบ 6. สายสวนปสสาวะทิ้ง 1 เสน 7. Sponge holding forceps 2 ตัว 8. Kocher clamps สําหรับหนีบสายสะดือ 2 ตัว 9. arterial clamps สําหรับตกแตงสายสะดือทารก 2 ตัว พรอมหนังยางรัดสายสะดือ 1 เสน 10. Mayo scissor สําหรับตัดฝเย็บ 1 ตัว 11. Cord scissor 1 ตัว 12. Syringe 10 ml พรอมเข็มเบอร18G และ24 G อยางละ 1 ชิ้น 13. ลูกยางแดง 1 อัน 14. ผา swab สําหรับชวยคลอด (save perineum)และเช็ดตัวเด็ก 2-3 ผืน 15. ยาชาเฉพาะที่ 1-2% Xylocaine 16. Suture material สําหรับเย็บซอมฝเย็บ 17. Iowa trumpet และ long needle สําหรับฉีดยาชาระงับความรูสกบริเวณชองคลอด 1 ชุด ึ 18. Needle holder 1 ตัว 19. Tooth forceps เล็ก 1 ตัว 20. กรรไกรตัดไหม 1 ตัว 21. ผากอสซับเลือด 22. Tampon 10
  11. 11. คูมือการทําคลอดปกติ ขั้นตอน/การปฏิบติ ั ขอควรระวัง 1.การเตรียมผูคลอด 1. จัดนอนทา lithotomy 2. ตรวจ Vital signs 3. ตรวจ FHR ทุก 5 นาที 4. พิจารณาเปดเสนใหสารน้ําทางหลอดเลือดในรายที่มขอบงชี้ ี 2.การเตรียมผูทําคลอด -เทคนิคปลอดเชื้อไมถูกตอง 1. สวมผากันเปอน รองเทาบูท หมวก mask 2. ลางมือดวยน้ํายาฆาเชื้อ 3. สวมชุดทําคลอดและถุงมือ ดวยเทคนิคปลอดเชื้อ 3.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณปลอดเชื้อ -เตรียมไมครบ วิธีทําคลอด 4.การเตรียมอวัยวะสืบพันธุภายนอก 1. ทําความสะอาดดวยน้ํายาฆาเชื้อเริ่มจากทองนอย หัวหนาว ปากชอง -ทําความสะอาดบริเวณสกปรกที่สุด เชน คลอดจากดานหนาไปหลัง และวนออกนอกไปทางตนขาดานใน ทวารหนัก แลวกลับมาที่สะอาดกวา ขาหนีบ ฝเย็บ และรอบทวารหนัก 2 ครั้ง -ผิดเทคนิคปลอดเชื้อ 2. ปูผารองบริเวณกน สวมถุงคลุมขาสองขาง และปูผาที่หนาทอง ตามลําดับ 3. แหวกแคมเล็กสองขางดวยมือขางไมถนัด และใชสําลีชบ povidone ุ -ใสสายสวนขณะเบงคลอด ทําใหใสไมได iodine เช็ดรูทอปสสาวะดวยมือขางถนัด จากนั้นใสสายสวน บาดเจ็บ ปสสาวะ เพื่อสวนปสสาวะทิ้ง 5.การฉีดยาชาเฉพาะที่ 1. ตอเข็มเบอร18 กับsyringe ดูดยาชา1-2% Xylocaine 10 มล. -ตรวจสอบประวัติแพยาชา เปลี่ยนเปนเข็มเบอร 24 -ไมสวมปลอกเข็มคืนดวยมือ(Re-cap) 2. เมื่อฝเย็บบางตัว มองเห็นสวนนําตุงที่ปากชองคลอด ใชนิ้วมือขาง ไมถนัดสอดในชองคลอดกันระหวางสวนนํากับผีเย็บที่จะฉีดยา 3. เริ่มฉีดยาชาบริเวณฝเย็บ 6 นาฬิกาในชั้นใตผิวหนังเล็กนอย แลว -กอนฉีดตองดูดปลายเข็มไมไดแทงอยูใน เเทงเข็มตอในชั้นใตผิวหนังในเเนวที่จะตัดฝเย็บ median หรือ right เสนเลือด mediolateral episiotomy ดูดเข็มใหแนใจวาไมมีเลือดเขามาใน กระบอกฉีดยา แลวฉีดยาชาพรอมถอนเข็มชาๆจนกลับมาใน ตําแหนงเริ่มตน หากยังมียาชาเหลือ ฉีดยาชาตอในตําแหนง ขางเคียงในลักษณะเดียวกัน 6.การตัดฝเย็บ -สตรีครรภหลังที่ชองคลอดกวางและ  1. ทดสอบวาผูคลอดมีอาการชาบริเวณที่จะตัดฝเย็บ ยืดหยุนดีพิจารณาไมตัดฝเย็บ (Restrictive 2. ใชนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขางไมถนัดสอดไประหวางฝเย็บกับ episiotomy) 11
  12. 12. สวนนํา เพื่อปองกันบาดแผลตอทารก 3. สอดขากรรไกร Mayo ขางหนึ่งเขาไปดานในชองคลอดระหวางฝ -บาดเจ็บหนังศีรษะทารก เย็บกับนิ้วในชองคลอด ตัดฝเย็บตามเเนวที่ฉดยาชาไวใหกวาง ี -หากชองคลอดและรูทวารใกลกันมาก ควร พอที่จะทําคลอด (โดยพิจารณาตัดเมื่อเห็นวาจะมีการคลอดศีรษะ เลี่ยงการตัด ME ทารกในการเบงครั้งนี้หรืออยางนอยเมื่อเห็นสวนนําที่ปากชอง -ตัดฝเย็บเร็วเกินไป เสียเลือดมาก คลอดมีขนาดเทาไขไก) (รูปที่ 3.1) 4. ใชผากอสกดซับเพื่อหามเลือดระหวางรอทารกคลอด 7.การทําคลอดศีรษะทารก 1. ใหผคลอดเบงคลอดใหยาวที่สุดในขณะที่มดลูกกําลังหดรัดตัว และ ู หยุดเบงเมื่อมดลูกคลายตัว 2. เมื่อ subocciput อยูที่บริเวณใต pubic symphysis ทําการsave -ไมได save perineum ทําใหฝเ ย็บฉีกขาด perineum โดยมือขางถนัดจับผาประคองฝเย็บโดยนิ้วหัวแมมือและ มากขึ้น นิ้วที่เหลือประคอง และรูดฝเย็บใหพนใบหนาทารกไปทางดาน ทวารหนัก พรอมชอนคางทารกขึ้น(Modified Ritgen maneuver) (รูปที่ 3.2 และ 3.3) 3. มืออีกขางกดศีรษะเด็กไมใหเงย (extend head) ขึ้นมาทางหนา -ไมบังคับศีรษะทารกใหกมไวขณะผาน pubic symphysis มากเกินไป เพื่อปองกันการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ออกจากชองคลอด ทําใหเนื้อเยื่อรอบทอ รอบทอปสสาวะและเเคมดานหนา (รูปที่ 3.4) ปสสาวะฉีกขาด 4. เมื่อศีรษะออกมาแลว หงายศีรษะทารกขึ้น โดยหมุนไปดานใดดาน หนึ่ง 5. ใชกอสสะอาดเช็ดหนา รอบดวงตาทารก  6. ใชลูกยางแดงดูดน้ําคร่ําออกจากปากและรูจมูกใหหมด 8.การคลอดไหล 1. หันศีรษะทารกตะแคงขางโดยหันกลับไปในทิศทางเดิม 2. จับศีรษะทารกดวยมือสองขางโดยหวางนิ้วชี้และนิ้วกลางมือทั้ง -หามจับสวนที่เปน soft part หรือบริเวณ สองครอมที่ใตคางทารก นิ้วหัวแมมือทาบบริเวณกระดูก frontal carotid artery ปลายนิ้วชี้เกี่ยวที่บริเวณกระดูกขากรรไกรลางและปลายนิ้วที่เหลือ ทาบที่ทายทอย 3. ทําคลอดไหลหนา โดยดึงทารกในทิศทางลงประมาณ 30 องศาจน -ดึงไหลหนาในทิศทางขึ้นทําใหบาดเจ็บ เห็นไหลหนาคลอดพนpubic symphysisแลวหยุด (รูปที่ 3.5) เนื้อเยื่อรอบทอปสสาวะ 4. ใหผูชวยทําการฉีด Oxytocin 10 unit เขากลามหรือเสนเลือด เพื่อให -ตองแนใจวามีทารกคนเดียว ถาไมมั่นใจให มดลูกหดรัดตัว รอทารกคลอดออกมากอนแลวคลํามดลูกดู 5. ทําคลอดไหลหลัง โดยดึงทารกในทิศทางขึ้นไปทางหนาทองมารดา วามีอีกคนหรือไม แลวจึงฉีดยา จนไหลหลังคลอดพนฝเย็บ 9.การคลอดลําตัว 1. ถาสายสะดือพันคอ ใหสอดนิ้วมือสองขางใตสายสะดือแลวรูดให 12
  13. 13. พนไปทางไหลทารก (รูปที่ 3.6) หรือใช clamps หนีบตัดสายสะดือ ไปกอน 2. ใชมือขางที่ไมถนัดชอนประคองที่ศีรษะโดยคอจะตองอยูระหวาง -จับทารกไมมั่น หรือจับไมทันเวลามารดา นิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ จับใหมั่น เมื่อจับทารกมั่นดีแลวพยายามดึง เบงคลอดเร็วทําให ทารกตกพื้น ทารกเพื่อใหลําตัวเเละเทาคลอดออกมา 3. ขณะเดียวกันมือขางถนัดรูดไปตามแผนหลังทารกเพื่อไปจับที่ขอ เทาสองขาง 4. อุมทารกแนบลําตัวใหอยูระดับปากชองคลอดมารดาหรือต่ํากวา พยายามใหศีรษะต่ํา ดูดน้ําคร่ําออกจากชองปากและรูจมูกอีกครั้ง เปนเวลาไมเกิน 30วินาที กอนผูกตัดสายสะดือ 10.การผูกและตัดสายสะดือ -ควรหนีบและตัดสายสะดือทันที ปองกัน 1. ใช Kocher clamps หนีบสายสะดือทางดานทารก บริเวณหนาฝเย็บ การเสียเลือดมากหลังคลอด 2. ใชมือรูดสายสะดือไปทางดานมารดา และใช Kocher clamps อีกตัว -หนีบclampsไมแนน หนีบสายสะดือหางจาก clamps ตัวเเรก 2-3 ซม. 3. ตัดสายสะดือที่ตําแหนงระหวาง clamps สองตัวโดยสอดมือขางที่ -ไมไดรีดเลือดในสายสะดือ ทําใหเลือด ไมถนัดไวใตสายสะดือ กุมสายสะดือและปลายกรรไกรขณะทําการ กระเด็นเวลาตัด ตัด เพื่อปองกันการบาดเจ็บตอหนาทอง และนิ้วมือทารก 4. อุมทารกใหมารดาเห็นอวัยวะเพศ แจงเพศ แลวนําทารกไปที่ radiant warmer การดูแลทารกแรกคลอดเบื้องตน 11.การกระตุนทารก 1. นําทารกมาวางที่ radiant warmer ซึ่งเปดเครื่องรอไวนาน 5-10 นาที 2. ใชผา swab เช็ดตัวทารกใหแหงอยางรวดเร็ว โดยเฉพาะศีรษะ หนาอก คอและหลัง 3. ใชลูกยางแดงดูดน้ําคร่ําออกอีกครั้งถายังมีเหลือ 4. ยายทารกมาวางในที่แหง นําผาที่เปยกออก 5. กระตุนทารกใหรอง โดยลูบที่แผนหลัง หรือตบที่ฝาเทาทารกเบาๆ 3-4 ครั้ง หรือจนทารกรองดี ตัวแดง 12.การตกแตงสายสะดือทารก 1. นําหนังยางที่รัดสายสะดือสอดเขาที่ปลาย arterial clamps รูดมาอยู ที่ดาม clamps 2. เช็ดสายสะดือบริเวณ 2-3 ซม.หางจากหนาทองทารก ดวยสําลีชุบ แอลกอฮอลหรือ povidone iodine 3. ใช arterial clamps ขอ 6 หนีบสายสะดือบริเวณที่จะตัดโดยหงาย ปลาย clamps ขึ้น แลวตัดสายสะดือดวยวิธีเดียวกัน 4. ใช Kocher หรือ arterial clamps หนีบหนังยางบน clamps ตัวแรก -หนังยางขาด หรือหลวม ทําใหทารกเสีย 13
  14. 14. ยกผานปลายclamps และปลายสายสะดือ มารัดสายสะดือใตตอ เลือด clamps แลวปลดclamps ตัวที่หนีบสายสะดือออก 5. ตรวจสอบวาเลือดที่สายสะดือหยุดดี 6. เช็ดปลายสายสะดือดวยแอลกอฮอลอีกครั้ง 13.ผูกปายขอมือทารก โดยตรวจสอบความถูกตองใหเรียบรอย ใหมารดาอาน ปายขอมือดวย การทําคลอดรก ตรวจสอบการลอกตัวของรก -ทําคลอดรกขณะรกยังไมลอกตัว ทําให - มีเลือดออกจากชองคลอดจํานวนมาก มดลูกปลิ้น - สายสะดือดานมารดา เคลื่อนออกมายาวขึ้น - มดลูกหดรัดตัวจนกลมแข็ง ลอยตัวสูงขึ้น 14.ทําคลอดรกดวยวิธี Brandt Andrew เมื่อมี signs รกลอกตัวครบ 3 อยาง 1. มือขางถนัดจับ Kocher clamps อาจพันสายสะดือที่ยาวเกินไปไวกบ ั -เหลือสายสะดือยาวเกินไป ควบคุมแรงดึง clamps เพื่อจะไดจับสายสะดือกระชับยิ่งขึ้น ลําบาก 2. คอยๆดึงสายสะดือเบาๆใหรสึกมีแรงตึงตัวเพียงเล็กนอย สังเกตวา ู -หามดึงสายสะดือแรงเกินไปจะทําใหสาย จะตองมีการเคลื่อนตัวออกมาของสายสะดืออยางตอเนื่องในขณะที่ สะดือขาด และรกคาง การที่ไม counteract ดึงสายสะดือ สวนมืออีกขางวางบนหนาทองเหนือกระดูกหัวหนาว ดวยมืออีกขางอาจจะทําใหมดลูกปลิ้น เพื่อดันมดลูกขึ้นไปทางศีรษะมารดา -หามใชมือกดยอดมดลูกออกมาทางปาก 3. เมื่อรกลอกตัวสมบูรณหรือมองเห็นรกในชองคลอด มือขางที่ถือ ชองคลอด clamps ดึงสายสะดือพรอมรกออกมา (รูปที่ 3.7 และ 3.8) 4. นําถาดรกมารอรับรก ใช sponge holding forceps คีบเยื่อหุมรก ออกมาโดยไมใหฉีกขาดออกจากตัวรก 15.ใชมือนวดคลึงมดลูกเพื่อใหมดลูกหดรัดตัวดี -ไมไดคลึงมดลูกทําใหเสียเลือดมาก 16.แจงเจาหนาที่ตรวจวัดความดันโลหิตและชีพจรมารดา -หามฉีดยา Methergin ในรายที่มี HT ทําให 17.พิจารณาใหยากระตุนการหดรัดตัวของมดลูกซ้ํา หากมดลูกหดรัดตัวไมดี vasoconstriction 18.การตรวจรกและเยื่อหุมรก -ฉีดยา Methergin กอนรกคลอด อาจทําให 1. ตรวจเสนเลือดสายสะดือ cervical clamp รกคลอดยาก 2. ตรวจตําแหนงสายสะดือที่ออกจากรก 3. ตรวจปมของสายสะดือ 4. ยกสายสะดือขึ้น หาตําแหนงขาดของเยื่อหุมรก 5. ตรวจรกดานทารก การกระจายของเสนเลือดไปที่ขอบรก มีการแผ เสนเลือดไปที่เยื่อหุมรกหรือไม 6. ตรวจรกดานมารดา ดู cotyledon หินปูน หยอมรกนอย ลิ่มเลือด และ ลักษณะ infarction 7. วัดสายสะดือและชั่งน้ําหนักรก 14
  15. 15. 20.การตรวจแผลฝเย็บและชองทางคลอด -ตรวจแผลและเย็บแผลไมเรียบรอย ทําให 1. ใสนิ้วชี้และกลางของมือขางไมถนัดไปในชองคลอดและกดลง เกิด hematoma และใช sponge stick ซับเลือด และเช็ดลิ่มเลือดออกใหหมด 2. ตรวจไลชองทางคลอดดาน posterior ไลดูจากปากชองคลอดเขาไป จนถึงมุมแผลดานใน 3. คลําดูความลึกของกนแผล ตรวจสอบระดับการฉีกขาดของฝเย็บ การฉีกทะลุเขาหารูทวาร การฉีกขาดของ levator ani 4. ตรวจรอยฉีกขาดที่รุนแรงของปากมดลูกโดยใชsponge holder 2 ตัว -ไมไดตรวจการฉีกขาดปากมดลูก หนีบปากมดลูกที่ 12 นาฬิกา ไลดูใหรอบตามแนวตามเข็มนาฬิกา หรือถาไมเห็นการฉีกขาดที่รุนแรง อาจใช sponge stick ซับเลือด ปากมดลูกแทนได 21.การเย็บซอมฝเย็บ (บทถัดไป) การดูแลหลังคลอด 22.ดันกอนเลือดในชองคลอดออกมา 23.คลึงมดลูกใหหดรัดตัวเต็มที่ 24.ตรวจวัด vital signs เปนระยะๆ และสังเกตการขับถายปสสาวะ 25.กระตุนใหมารดา ใหนมบุตรโดยเร็ว รูปที่ 1 การตัดฝเย็บเเบบ mediolateral episiotomy เมื่อฝเย็บหรือปากชองคลอดขยาย บางตัว 15
  16. 16. รูปที่ 2 การคลอดศีรษะ ปากทารกยื่นพน perineum(1) รูปที่ 3 Modified Ritgen maneuver(1) รูปที่ 4 การคลอดไหลหนาและไหลหลัง(1) A. ดึงทารกในทิศทางลง เพื่อคลอดไหลหนา B. หลังจากไหลหนาคลอดแลว ดึงทารกในทิศทางขึ้น เพื่อคลอดไหลหลัง 16
  17. 17. รูปที่ 5 การปลดสายสะดือทีพันคอทารก(1) ่ รูปที่ 6 การคลอดรก เมื่อรกลอกตัวแลวจึงดันมดลูกขึ้นหลีกเลี่ยงการดันมดลูกลงออกมาทางปากชองคลอด(1) รูปที่ 7 ใช sponge holding forceps คีบ เยือหุมรก ระวังฉีกขาดตกคางในโพรงมดลูก(1) ่ เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-41. 17
  18. 18. การเย็บซอมแผลฝเย็บ (Repair episiotomy wound)) จีริชุดา ปทมดิลก อุปกรณที่ใช 1. หอผาสะอาดปลอดเชื้อ สําหรับคลุมหนาทอง กน ถุงคลุมขา และผาชองสําหรับเย็บแผล 1 ชุด 2. เสื้อคลุมแขนยาว ถุงมือศัลยกรรมปลอดเชื้อ 2 คู 3. ภาชนะใสน้ํายาฆาเชื้อและสําลี สําหรับทําความสะอาด 1 ชุด 4. Sponge holding forceps 2 ตัว 5. Syringe 10 ml พรอม needle No.18G และ 24 G อยางละ 1 ชิ้น 6. ยาชาเฉพาะที่ 1-2% Xylocaine 7. Chromic catgut เบอร 2-0 ติดปลายเข็มโคง สําหรับเย็บซอมฝเย็บ 1-2 หอ 8. Needle holder 1 ตัว 9. Tooth forceps เล็ก 1 ตัว 10. กรรไกรตัดไหม 1 ตัว 11. ผากอสซับเลือด 12. Tampon 1 ชิ้น คูมือการเย็บซอมแผลฝเย็บ ขั้นตอน/การปฏิบติ ั สิ่งที่ควรระวัง 1.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณปลอดเชื้อ -อุปกรณไมสะอาด สัมผัสกับขี้เทา น้ําคร่ํา เลือด 2.การเตรียมผูปวย/ผูรับบริการ 1. บอกขั้นตอนการตรวจใหทราบ 2. ตรวจ vital signs และการหดรัดตัวของมดลูก 3.การเตรียมผูตรวจ 1. สวมผากันเปอน หมวกและ mask 2. ลางมือดวยสบู เช็ดมือใหแหง 3. สวมชุดคลุมผาตัดและถุงมือปราศจากเชื้อ 4. ขอผูชวย1 คน เตรียมตัวเชนเดียวกัน 4.การเตรียมบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอก 1. ทําความสะอาดดวยน้ํายาฆาเชื้อเริ่มจากทองนอย หัวหนาว ปากชอง -ทําความสะอาดผิดวิธี เช็ดสวนสกปรกกอน คลอดจากดานหนาไปหลัง และวนออกนอกไปทางตนขาดานใน ขาหนีบ ฝเย็บ และรอบทวารหนัก 2 ครั้ง 18
  19. 19. 2. ปูผาปลอดเชื้อบริเวณกน สวมถุงคลุมขาสองขาง และปูผาที่หนา ทองตามลําดับ 3. ปูผาชองสําหรับผาตัด ใหเหลือเปดบริเวณฝเย็บ 5.การฉีดยาชาเฉพาะที่(หากยังไมไดฉีดยากอนการตัดฝเย็บ) 1. ตอเข็มเบอร18 กับsyringe ดูดยาชา1-2% Xylocaine 10 ml -ไมควรสวมปลอกเข็มกลับดวยมือ เปลี่ยนเปนเข็มเบอร 24 2. เริ่มฉีดยาชาบริเวณมุมฝเย็บที่ที่ฉีกขาดหรือถูกตัดทีละขาง ในชั้นใต ผิวหนังเล็กนอย 3. เเทงเข็มตอในชั้นใตผิวหนังในเเนวขนานกับขอบแผล 4. ดูดเข็มใหแนใจวาไมมีเลือดเขามาในกระบอกฉีดยา แลวฉีดยาชา -ฉีดยาชาเขาเสนเลือด พรอมถอนเข็มชาๆจนกลับมาในตําแหนงเริ่มตน 5. ปฏิบัติวิธีเดียวกันกับมุมแผลอีกขาง 6.การตรวจรอยฉีกของชองทางคลอด 1. โดยใสนิ้วชี้และกลางของมือขางไมถนัดไปในชองคลอดและกดลง และใช sponge stick ซับเลือด และเช็ดลิ่มเลือดออกใหหมด 2. ตรวจไลชองทางคลอดดาน posteriorไลดูจากปากชองคลอดเขาไป -มุมแผลสวนผิวเยื่อบุชองคลอดฉีกขาดเปน จนถึงมุมแผลดานใน ระยะทางสั้นกวามุมแผลสวนกนแผล 3. คลําดูความลึกของกนแผล ตรวจสอบระดับการฉีกขาดของฝเย็บ subcutaneous ทําใหเย็บไมครอบคลุมมุมแผล การฉีกทะลุเขาหารูทวาร การฉีกขาดของ levator ani สวนลึกและเกิด hematoma 4. ตรวจรอยฉีกขาดที่รุนแรงของปากมดลูก โดยใช sponge holder 2 -ไมไดดูรอยฉีกขาดรอบปากมดลูก ตัวหนีบปากมดลูกที่ 12 นาฬิกา ไลดูใหรอบตามแนวตามเข็ม นาฬิกา หรือถาไมเห็นการฉีกขาดที่รุนแรง อาจใช sponge stick ซับเลือดปากมดลูกแทนได (รูปที่ 4.1) 5. ตรวจดูรอยฉีกขาดปากชองคลอดโดยรอบโดยเฉพาะขางรูเปดทอ ปสสาวะและ labia minora 7.การเย็บซอมแผลฝเย็บ 1. ใชนิ้วชี้และกลางของมือที่ไมถนัดกดผนังชองคลอดดานลางลง 2. ใส Tampon ดวยมือที่ถนัดหรือ sponge holder เขาไปในชองคลอด -ใส tampon แรง ถูกรูเปดทอปสสาวะทําให เหนือมุมแผลเพื่อกันเลือดไหลมารบกวนเวลาเย็บ แลวใช sponge เจ็บ holder หนีบหาง tampon ไวกับผาปูบริเวณทองนอย 3. ใช Chromic catgut เข็มโคง เบอร 2-0 เย็บผูกเหนือมุมแผลในชอง -เริ่มเย็บไมครอบคลุมทั้งมุมแผลดานผิวและ คลอด 1 ซม. โดยใชน้ิวชี้และกลางของมือที่ไมถนัดกดผนังชอง กนแผลทําใหเกิด hematoma คลอดดานลางลงใหพื้นที่ที่จะเย็บแผลกวางขึ้น (รูปที่ 4.2) 4. ใหผูชวยดึง suture ใหตึงและสาวตามขณะเย็บ พรอมซับเลือดเปน -ดึงsutureไมตึงทําใหหามเลือดไดไมดี ระยะ 5. เย็บแผลที่ฉีกขาดของผนังชองคลอดดานในแบบ continuous lock -ควรเย็บให hymen สองขางมาจรดกัน ไม 19
  20. 20. โดยปกเข็มลึกใตกนแผล เย็บตอเนื่องมาจนถึง mucocutaneous เหลื่อมกัน junction 6. ปกเข็มจากเยื่อบุชองคลอดดานในบริเวณใกล mucocutaneous junction ออกมาที่ subcutaneous tissue ของ perineum แลวพักไว 7. ตรวจดูการขาดของกลามเนื้อหูรูดรอบทวารหนัก (Levator ani) -ไมไดเย็บซอม levator ani ทําใหขับถาย หากขาดใหใช Chromic catgut เบอร 2-0 เข็มโคงอีกหอ เย็บแบบ ผิดปกติ Crown stitch เขาหากัน (รูปที่ 4.4) 8. ใชเข็มในขอ 6 เย็บ subcutaneous tissue ของ perineum ตอแบบ -เย็บแผลซายขวาไมเสมอกัน continuous ทําใหขอบแผล(ผิวหนัง)ดาน perineum มาใกลกันมาก ขึ้น เย็บจนมาถึงมุมแผลดานลางใกลรูทวาร (รูปที่ 4.3) 9. สอยชั้น subcuticular layer ยอนขึ้นจากมุมแผลใกลทวารไปหาปาก -ควรเย็บระยะหางจุดละ 0.5 ซม. การเย็บชอง ชองคลอด6 นาฬิกา (รูปที่ 4.5) หางเกินไปขอบแผลจะชิดกันไมสนิท 10. ปกเข็มจาก subcutaneous tissue ของ perineum กลับเขาไปในเยื่อบุ ผนังชองคลอด แลวผูกปมซอนไวในผนังชองคลอด และตัดไหม 8.การตรวจแผลฝเย็บ 1. ใชนิ้วชี้และกลางของมือที่ไมถนัดกดผนังชองคลอดดานลางลง 2. ใช forceps หรือ sponge holder คีบ tampon ออกจากชองคลอด -ดึงtamponออกในทิศทางลง ไมใหถูกรูเปด 3. ใช forceps หรือ sponge holder คีบผากอสกดซับ ตรวจจุดเลือดออก ทอปสสาวะ ในผนังชองคลอดและขอบปากมดลูกอีกครั้ง 4. ตรวจดูการโปงของกระเพาะปสสาวะ ถามีใหสวนปสสาวะทิ้ง 5. คลําผนังชองคลอดวาไมมี hematoma 6. ตรวจภายใน (PV) ตรวจสอบวาไมมีกอสคางในชองคลอด -ตองปฏิบัติทุกครั้ง 7. ตรวจทวาร (PR) ดูวาไมไดเย็บทะลุเขาทวารหนัก -ตองปฏิบัติทุกครั้ง 9.การทําความสะอาดแผลและดูแลผูคลอดหลังเย็บแผล 1. ใชสําลีชุบน้ํายาฆาเชื้อทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอกอีก -เลี่ยงการใชมือขางที่ตรวจทวารหนัก ครั้ง 2. ดึงผาตางๆที่คลุมผูปวยออก ใสลงในถังผา 3. ใสผาอนามัยและแตงตัวใหผูปวย 10.การเก็บอุปกรณ 1. ทิ้งเข็มเย็บแผลและเข็มฉีดยาที่สวมปลอกเข็มเรียบรอยเเลวลงใน -ไมแยกทิ้งวัสดุมีคมในถังขยะเฉพาะ ภาชนะทิ้งของมีคม 2. ทิ้งกระบอกฉีดยา กอส tampon และสําลีที่เหลือในถังขยะติดเชื้อ 3. แชเครื่องมือตางๆในอางแชเครื่องมือ 4. ลางคราบเลือดบนถุงมือในน้ําสบู 5. ถอดถุงมืออยางระมัดระวัง แชลงในถังแชถุงมือ -ถอดถุงมือแรง ทําใหน้ํากระเด็นถูกผนังหอง 6. ถอดชุดคลุม ผายางกันเปอน ใสลงในถังผา หรืออุปกรณอื่นๆ 20
  21. 21. รูปที่ 1 การตรวจการฉีกขาดปากมดลูกและการเย็บซอมปากมดลูก(1) รูปที่ 2 การเย็บปด vaginal mucosa(1) รูปที่ 3 การเย็บซอม fascia และชั้น(1) กลามเนื้อและ subvaginal mucosa ที่ฝเย็บ 21
  22. 22. รูปที่ 4 การเย็บซอมกลามเนื้อ levator ani และ rectum(1) รูปที่ 5 การเย็บซอมชั้นผิวหนัง จากภาพเปน interrupted suture หรืออาจเย็บสอยเเบบ subcuticular แทน(1) เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-41. 22
  23. 23. Active management of 3rd stage of labor โฉมพิลาศ จงสมชัย เมื่อเขาถึง 2nd stage of labor ทําคลอดทารก เขาสู 3rd stage of labor Active management of 3rd stage of labor เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอด ประกอบดวย 1. ให oxytocic drug ตาม WHO recommendation คือ Syntocinon 10 u M หลังคลอด (ฉีดที่ กลามเนื้อ deltoid มารดาชาๆ ใน 1 นาที หรือกรณีมี iv live ใหฉีด IV ชาๆ ใน 1 นาที) Clamp cord หลังทารกคลอดประมาณ 1-3 นาที (ในกรณีตอง resuscitate ทารกไมตองรอ 1-3 นาที) แลวตัด cord 2. controlled cord traction โดยวางมือหนึ่งบน pubic bone อีกมือดึง cord แลวดึงออกขณะมี uterine contraction มือที่วางบน pubic bone ใหดัน lower segment ของมดลูกขึ้นไปทางศีรษะมารดา (counter traction) ถารกไมคลอดในการดึงครั้งนั้นใหรอจน uterine contraction ครั้งตอไปคอยดึงลงตอ (โดยตรึง cord คางไว) * ขอควรระวัง” ดึงแบบ counter traction ขณะมี uterine contraction เทานั้น เพื่อปองกัน uterine inversion* 3. uterine massage หลังคลอดรกใชมอคลึงมดลูกจนแข็งดี 2-3 นาที แลวทําซ้ําทุก 15 นาที ในชวง ื 2 ชม. แรกหลังคลอด เอกสารอางอิง 1. World Health Organization Reproductive Health Livrary (WHO RHL) edition 11, 2008. 23
  24. 24. หัตถการ “Breech assisting” ศรีนารี แกวฤดี หัวขอ : Breech assisting ผูปฏิบัติ : นักศึกษาแพทย แพทยประจําบาน วัตถุประสงค : ชวยเหลือการคลอดของทารกทากน ภายหลังกนของเด็กออกมาแลว 1. เตรียมผูปวย 1.1 ให intravenous fluid 1.2 จัดผูปวยในทา lithotomy 2. เตรียมเครื่องมือ 2.1 เตรียม set สําหรับทําคลอดและเย็บแผล 2.2 pudendal needle, syringe, 1% xylocaine 3. ลางมือ ใสเสื้อ ใสถุงมือ 3.1 แปลงมือจากนิ้วมือถึงขอศอกดวยน้ํายาฆาเชื้อทั้งสองขาง 5 นาที 3.2 ใสเสื้อ พรอมถุงมือปราศจากเชื้ออยางถูกตอง 4. เตรียมทําคลอด 4.1 เตรียมแพทยหรือพยาบาลผูชวย วิสัญญีแพทย กุมารแพทย 4.2 ทําความสะอาดบริเวณ vulva และปูผาอยางถูกวิธี 4.3 สวนปสสาวะอยางถูกวิธี 4.4 ทํา pudendal nerve block 4.5 mediolateral episiotomy 5. การชวยคลอดลําตัวเด็ก 5.1 รอใหกน ขา คลอดออกมาจนถึงระดับสะดือ หรือขอบลางของกระดูกสะบัก จึงเริ่มตนชวย 5.2 ในราย Frank breech ใหผูทําคลอดดันตนขาของเด็กใหกางออก (abduction of thigh) หัวเขา เด็กจะงอและเทาจะคลอดออกมา (รูปที่ 1) 5.3 เมื่อกนและขาคลอดออกมาหมดแลว จับกนเด็กใหอยูในอุงมือทั้งสอง โดยเอานิ้วหัวแมมือ วางทาบขนานไปกับสวนของกระดูกเชิงกรานของเด็ก ปลายนิ้วมือที่เหลือของทั้งสองมือออมไปทาง ดานหนาจับที่บริเวณตนขาของเด็ก ตองระวังมิใหนิ้วมือเลื่อนขึ้นไปกดบนหนาทองของเด็กอาจทําใหเกิด อันตรายตออวัยวะในชองทอง เด็กจะตัวเปยกและลื่น อาจใชผาสะอาด (swob) พันรอบสวนเอวและ สะโพกกอน แลวจึงวางมือจับกนเด็กในตําแหนงดังกลาว (รูปที่ 2) 5.4 ดึงลงพรอมกับหมุนลําตัวเด็กจนเห็นขอบลางของกระดูกสะบักหรือซอกรักแรของเด็กอยูใต ขอบลางของรอยตอกระดูกหัวหนาว 24
  25. 25. รูปที่ 2 (ที่มา: Hankins GDV, ClerkSL, Cunningham FG, Gilstrap LC, editor. Operative obstetrics. Norwalk: Appleton & Lange, 1995: 199) รูปที่ 1 (ที่มา: Hankins GDV, ClerkSL, Cunningham FG, Gilstrap LC, editor. Operative obstetrics. Norwalk: Appleton & Lange, 1995: 199) 6. การชวยเหลือคลอดไหล แบบ Louset 6.1 ทําคลอดไหลหนารายที่คลอดลําตัวงายตัวเด็กจนลงมาต่ําเห็นซอกรักแรหรือขอศอกคลอด แขนหนาใหสอดมือเขาไประหวางคอเด็กกับรอยตอกระดูกหัวหนาว โดยปาดมือจากดานหนาผานไป ดานหนาของเด็ก ใชปลายนิ้วมือเกี่ยวแขนเด็กแตไมใหเลยขอศอก พยายามกดดันแขน ใหแนบกับหนาอก แลวดึงใหผานหนาออกลงมา (รูปที่ 3) 6.2 ถาการคลอดลําตัวคอนขางยาก ไหลลงมาไมต่ําพอและไมสามารถทําการคลอดไหล และแขน ไดดังกลาวในขอ 6.1 ใหหมุนตัวเด็ก โดยใหดานหลังเด็กอยูทางดานบนเสมอ กลับไหลหนาไปเปนไหล หลัง จะทําใหตัวเด็กต่ําลงจนเห็นรักแรหรือขอศอกของแขนหนาแลวทําคลอดไหลหนากอนวิธีเหมือนขอ 6.1 (รูปที่ 4) 25
  26. 26. 6.3 เมื่อแขนหนาคลอดออกมาแลว จับตัวเด็กหมุนโดยมีวิธีจับตัวเด็กดังขอ 5.3 แลวหมุนใหหลัง เด็กอยูดานบนเสมอ จนไหลหลังที่ยังไมคลอดกลับมาเปนไหลหนา แลวทําคลอดไหลหนาในขณะนี้ โดย วิธีเดียวกับขอ 6.1 (รูปที่ 4) รูปที่ 3 (ที่มา: Cayton SG, Fraser D, Lewis TLT, editor. Obstetrics. 12th ed. London: the English language Book Society and Edward Arnold, 1972: 379.) รูปที่ 4 (ที่มา: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV, et al., editors. Williams obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997:501.) 7. การชวยคลอดศีรษะ 26
  27. 27. 7.1 หมุนศีรษะเด็กใหมาอยูแนวตรง 7.2 หอยตัวเด็กลง 30 ถึง 60 วินาที น้ําหนักเด็กที่ถวงลงลางจะทําใหทายทอยถูก ischiopubic rami กั้นไว เกิดแรงผลักดันสวนทายทอยเด็ก หัวเด็กจะกม 7.3 ตรวจสอบวาเด็กหมุนมาอยูแนวตรงแลว โดยผูทําคลอดสอดมือเขาไปตรวจสอบดูใหแนใจ เสียกอนสังเกตจากตําแหนงคางตองอยูในแนวกึ่งกลางของดานหลังของเชิงกราน 7.4 ทําคลอดศีรษะโดยใช Mauriceau-Smellie-Veit (รูปที่ 5) 7.4.1 สอดมือซายเขาไปทางดานหนาเด็กโดยวางตัวเด็กใหแขนและขาของเด็กครอมอยู บนแขนผูทําคลอด 7.4.2 สอดนิ้วกลางเขาไปในปากเด็ก นิ้วชี้และนิ้วนางแตะรั้งที่ขากรรไกรบน เพื่อใชชวย ดึงใหหนาเด็กกม 7.4.3 มือขวาชวยเหนี่ยวรั้งบริเวณไหลทั้งสองขาง โดยคว่ํามือครอมจับหัวไหลใหนิ้วนาง และนิ้วกอยอยูที่ไหลขางขวาของเด็ก นิ้วหัวแมมือ และนิ้วชี้อยูที่ไหลซาย นิ้วกลางใหเหยียดตรงเพื่อทาบ กับกระดูกคอของเด็ก ชวยดันบริเวณทายทอยใหหัวเด็กกม 7.4.4 ดึงเด็กออกมาตรงๆ ตามแนวราบกอนสวนทายทอยจะกดกับกระดูกหัวหนาวทําให หัวเด็กกม แลวจึงดึงลงลางสวนใหญใหออกแรงดึงดวยมือขวา มือซายพยายามกมหนาเด็กใหมากที่สุด 7.4.5 อาจใหผูชวยดันศีรษะเด็ก โดยกดบริเวณเหนือหัวหนาวลงมา จนเห็นสวนชายผม คลอดออกมาและสวนใตทายทอยนาบอยูใตรอบตอกระดูกหัวหนาวและคางถึงฝเย็บจึงใหผูชวยหยุดดัน 7.4.6 ดึ ง ศี ร ษะเด็ ก ออกในแนวราบแล ว ยกศี ร ษะเด็ ก ขึ้ น ช า ๆ โดยใช ร อยต อ กระดู ก หัวหนาวเปนที่ใหสวนทายทอยยันไว 7.4.7 ศีรษะเด็กคลอดโดยเอาคาง ปาก จมูก ผานฝเย็บออกมา ทําการดูดมูกจากจมูกและ ปาก 8. การดูแลหลังเด็กคลอด 8.1 clamp สายสะดือ ตัด และสงเด็กไปดูแลหลังคลอดตอไป 8.2 ทําคลอดรก และเย็บฝเย็บ 27
  28. 28. รูปที่ 5 การคลอดศีรษะโดยดึงดวยมือวิธี Mauriceau-Smelli-Veit (ที่มา: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV, et al., editors. Williams obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997:501.) เอกสารอางอิง 1. สุจินต กนกพงศศักดิ์. Breech assisting. ใน : ประพาส เพียรเลิศ. สมบูรณ วิจิตราศิลป. วีร ศักดิ์ ไทยธไนศวรรย, สมศักดิ์ ไหลเวชพิทยา, บรรณาธิการ. คูมือประเมินผลหัตถการทาง สูติศาสตร-นรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร : ชาญวัฒนาพริ้นติ้ง, 2534 : 34-5. 2. Hankins GDV, ClerkSL, Cunningham FG, Gilstrap LC, editor. Operative obstetrics. Norwalk: Appleton & Lange, 1995: 199. 3. Cayton SG, Fraser D, Lewis TLT, editor. Obstetrics. 12th ed. London: the English language Book Society and Edward Arnold, 1972: 379. 4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV, et al., editors. Williams obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997:501. 28
  29. 29. การทํา pudendal nerve block ประนอม บุพศิริ 1. ขอบงชี้ เพื่อระงับความรูสึกบริเวณ lower vagina, vulvar และ perineum ในขณะคลอดทางชองคลอด 2. อุปกรณ 1. 1% xylocaine 20 มล 2. IOWA trumpet 3. กระบอกฉีดยา 10 มล 4. เข็ม เบอร 18 1 อัน 5. Spinal needle หรือ เข็มยาว 15 ซม. เบอร 22 1 อัน 3. ขั้นตอน 1. ดูดยาชา 10 มล แลวเปลี่ยนตอกับเข็มยาว จากนั้นใสนิ้วหัวแมมือของมือขวาเขาไปใน วงของ IOWA trumpet วางนิ้วชี้และนิ้วกลางขนานไปกับแกนของ trumpet แลวใสเขาไปในชองคลอดเพื่อไปคลํา ischial spine ขางขวาของผูคลอด 2. สอดปลายเข็มใหพนจากปลาย trumpet ประมาณ 1-1.5 ซม. ปกปลายเข็มที่ใต ischial spine จากนั้นดูดดูวาปลายเข็มไมไดอยูในเสนเลือดแลวจึงฉีดยาชาจํานวน 1 มล. ที่บริเวณ mucosa  3. ตอจากนั้นดันเข็มเขาไปอีกเล็กนอยจนถึง sacrospinous ligament (จะรูสึกหยุนๆ) เมื่อดูดดูวา ปลายเข็มไมไดอยูในเสนเลือดแลวจึงฉีดยาชาจํานวน 3 มล. 4. ตอจากนั้นดันเข็มเขาไปอีกเล็กนอยจนถึง loose areolar tissue (จะรูสึกวาแรงตานหายไป) เมื่อดูดดูวาปลายเข็มไมไดอยูในเสนเลือดแลวจึงฉีดยาชาอีกจํานวน 3 มล.  5. คอยๆถอนเข็มขึ้นมาแลวฉีดยาชาอีกจํานวน 3 มล. บริเวณเหนือ ischial spine 6. ถอยปลายเข็มใหเขามาอยูใน trumpet แลวคอยถอนมือทั้งหมดออกจากชองคลอด 7. ใชมือซายใส trumpet และคลํา ischial spine ดานซายและปฏิบัติตามขั้นตอนที่กลาวมา 8. ใชปลายเข็มเขี่ยบริเวณขางๆ กน หลังฉีดยาชา 3 นาที หากไมมีการขมิบของกนแปลวาการทํา pudendal nerve block ไดผล 4. ขอหาม 1. มีประวัติแพยาชา 29
  30. 30. 5. ขอควรระวัง การทํา pudendal nerve block ไมสามารถระงับความรูสึกความเจ็บปวดไดเพียงพอ หากตองทํา หัตถการที่มากเกินไป เชน ผูคลอดที่ตองการ explore ดูปากมดลูก หรือชองคลอดสวนบนทั้งหมด การ ทํา total breech extraction, manual exploration uterine cavity. รูปที่ 1 การทํา pundendal nerve block(1) 6. ภาวะแทรกซอน 1. หากฉีดยาชาเขาเสนเลือด อาจมีอาการวิงเวียนศีรษะ มึนงง ลิ้นเฝอน พุดจาชาลง ชัก หรือ หมดสติได (ถามีอาการชักรักษาดวย valium ) 2. hematoma 4. hypotension 3. fetal bradycardia, hypoxia, fetal distress 7. เอกสารอางอิง 1.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;478-9. 30
  31. 31. การชวยคลอดติดไหล (Shoulder dystocia) ประนอม บุพศิริ 1. ขอบงชี้ เกิดภาวะคลอดติดไหล 2. ขั้นตอน1-5 1. เปนภาวะรีบดวนตองรีบเรียกคนมาชวย แพทย พยาบาล วิสัญญีแพทย 2. อธิบายใหผูคลอดเขาใจวาเกิดปญหาอะไรขึ้นและขอความรวมมือจากผูคลอด 3. ทํา McRoberts maneuver โดน งอขอสะโพกของผูคลอดไปชิดหนาทองมากที่สุด ซึ่งทานี้จะ ทําให symphysis pubis หมุนสูงขึ้นมา ทําให sacral promontory แบนราบลง เพิ่มความกวางของ pelvic outlet 4. ตัดแผล episiotomy ใหกวางขึ้น 5. สวนปสสาวะทิ้ง 6. ทํา suprapubic pressure โดยใหผูชวยใชกําปนกดบริเวณเหนือหัวหนาว ผลักใหไหลหนาหลุด ออกมา หรือหมุนมาขางหนาเล็กนอย 7. พรอมกันนี้ใหทําคลอดศีรษะทารกโดยออกแรงดึงลงอยางตอเนื่องและมั่นคง 8. ถายังไมสามารถคลอดได ใหทําการคลอดไหลหลัง (delivery of posterior arm) ใสมือที่ถนัด เขาไปในชองคลอดผลักไหลหลังมาทางดานหนา เพื่อใหไหลหนาหลุดออกมา 9. ถายังไมสามารถคลอดได ทํา Rubin maneuver โดยใสนิ้วเขาที่ดานหลังของไหลหนาผลัก ไหลหนาลงมา 10. ถายังไมสามารถคลอดได ทํา Wood screw maneuver ตอ โดยใสนิ้วมือเขาไปผลักไหลบน ดา นหลัง ให ห มุ น ไปข า งหน า พร อมๆ กับนิ้ว มื อของมือ อี ก ขา งผลัก ไหลล างทางด า นหน าใหห มุน ไป ดานหลังเปนวง 11.ถายังไมสามารถคลอดไดอีก ทารกมักเสียชีวิต ตอจากนั้นพิจารณาหักกระดูกไหปลารา รูปที่ 1 McRoberts maneuver(2) รูปที่ 2 Suprapubic pressure(3) 31
  32. 32. รูปที่ 3 delivery of posterior arm(2) รูปที่ 4 Rubin maneuver(4) รูปที่ 4 Wood screw maneuver(4) 4.ภาวะแทรกซอน 4.1 ทารก - Brachial plexus injury; Erb’s palsy - Birth asphyxia - Birth trauma - Death 4.2 มารดา - Tear birth canal, tissue trauma - Postpartum hemorrhage - Infection - Pubic symphysis separation 5. เอกสารอางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005; 495-534. 32
  33. 33. 2. http://www.who.int/.../Shoulder_dystocia_S83_S85.html 3. http://www.geocities.com 4. http://rch.org.au/rwhcpg/maternity.cfm?doc_id=2368 5. http:// www.midirs.org/.../pages/Shoulder_Dystocia 33
  34. 34. การชวยกูชพทารกแรกเกิด ี NEONATAL RESUSCITATION จรรยา จิระประดิษฐา ขอบงชี้ ขอบงชี้ในการชวยกูชพทารกแรกเกิด ี - การคลอดที่มีความเสี่ยงสูง ถึงแมวาเราจะสามารถประเมินไดลวงหนาวาทารกรายใดบางที่ตองการการชวยกูชีพจากการ พิจารณาปจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภและการคลอด แตในความเปนจริงแลวมีทารกจํานวนไมนอยที่ ตองการการชวยกูชีพโดยที่เราไมทราบลวงหนามากอน ทารกอาจมีภาวะขาดอากาศแรกเกิด (birth asphyxia) หรือไมสามารถปรับตัวจากภาวะทารกในครรภมาสูภาวะทารกแรกเกิดได ตารางที่ 1 Conditions associated with risk to newborns Antepartum risk factors Intrapartum risk factors Maternal diabetes Emergency cesarean section Pregnancy-induced hypertension Forceps or vacuum-assisted delivery Chronic hypertension Breech or other abnormal presentation Chronic maternal illness Premature labor Cardiovascular Precipitous labor Thyroid Chorioamnionitis Neurological Prolonged rupture of membranes (>18 hr) Pulmonary Prolonged labor (>24 hr) Renal Prolonged second stage of labor (>2 hr) Anemia or isoimmunization Fetal bradycardia Previous fetal or neonatal death Non-reassuring fetal heart rate patterns Bleeding in second or third trimester Use of general anesthesia Maternal infection Uterine tetany Polyhydramnios Narcotics administration to Oligohydramnios mother within 4 hr of delivery Premature rupture of membranes Meconium-stained amniotic fluid Post-term gestation Prolapsed cord Multiple gestation Abruptio placentae 34

×