Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Фізіологічне акушерство. Венцківський Б.М.

2 936 vues

Publié le

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

Фізіологічне акушерство. Венцківський Б.М.

  1. 1. Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров’я України ФІЗІОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ СТУДЕНТІВ МЕДИЧНИХ ФАКУЛЬТЕТІВ Київ 2008
  2. 2. ЗМІСТ Передмова 4 Cписок скорочень 5 Розділ 1. Введення в доказову медицину 6 Розділ 2. Структура і організація роботи акушерської служби 13 Розділ 3. Пологові шляхи жінки. Плід як об’єкт пологів 21 Розділ 4. Фізіологічні зміни в організмі матері під час вагітності 30 Розділ 5. Діагностика вагітності в ранні строки 39 Розділ 6. Методи дослідження вагітних пізніх строків 43 Розділ 7. Біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання 54 Розділ 8. Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів 57 Розділ 9. Фізіологічний післяпологовий період 78 Додаткова інформація для студентів 83 Рекомендована література 93
  3. 3. Фізіологічне акушерство Передмова Втілення Болонської системи вищої освіти в Україні, зокрема медичної, в сучасний період розвитку потребує розробки навчальної літератури для студентів вищої медичної школи з урахуванням потреб цієї системи. Акушерство, одна з основних дисциплін в підготовці лікарів медичних факультетів, в теперішній час інтенсивно розвивається як в теоретичному, так і в практичному напрямку. Великий потік інформації потребує аналізу для запровадження всесвітньо визнаний медичних технологій, що ґрунтуються на доказах. Науково-доказова медицина - новітня технологія збору, аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, базується на достовірно доведеннях дослідженнях. За останні роки в практичному акушерстві відбулися ряд змін у переусвідомленні напрямків надання допомоги вагітним, роділлям і породіллям, які засновані на принципах доказової медицини, більш гуманістичному ставленні у цей період до жінки й уникненні фармакологічної та лікарської агресії, що сприяло більш фізіологічному перебігу вагітності і пологів, зниженню частоти ускладнень, швидкій психологічній адаптації жінки до материнства Переорієнтація системи акушерських знань на науково обгрунтовану/доказову базу повинна втілюватися в систему викладання акушерства в вищій школі. Тому ми вважали за необхідне створити учбовий посібник для студентів медичних факультетів вищих медичних навчальних закладів, який би відповідав цім потребам. Викладення матеріалу як з урахуванням методичних потреб, так і сучасних акушерських знань, базованих на принципах доказової медицини, є основою інформації, яка надана у даному учбовому посібнику. Подібна література видається в Україні вперше. Колектив авторів буде вдячний викладачам вищої школи за всі зауваження і пропозиції. 4
  4. 4. Посібник для студентів Список скорочень АСТ аспартатамінотрансферази БПП біофізичний профіль плода БЧСС базальна частота серцевих скорочень ВДМ висота стояння дна матки ВООЗ Всесвітня Організація Охорони Здоров’я ВР відносний ризик ВШ відношення шансів ДІ довірчий інтервал ДРП дихальні рухи плода ЗАР зниження абсолютного ризику ЗВР зниження відносного ризику КТГ кардіотокографія МП маса плода НОП науково обґрунтована практика НСТ нестресовий тест ОВ обвід живота ОЦК об’єму крові, що циркулює ПЛ плацентарний лактоген РКД рандомізоване контрольоване дослідження СО систематичні огляди СТГ соматотропний гормон УЗД ультразвукове дослідження ХГЛ хоріонічний гонадотропін людини ХОС хвилинний об’єм серця ЦВТ центральний венозний тиск ЧСС частоти серцевих скорочень ЧХНЛ число хворих, яких необхідно лікувати 5
  5. 5. Фізіологічне акушерство Розділ 1. Введення в доказову медицину Одним з найважливіших завдань у вирішенні проблем охорони здоров’я є забезпечення якості надання медичних послуг населенню. За визначенням експертів ВООЗ гарантією якості медичної допомоги є забезпечення кожному пацієнтові оптимального комплексу медичної допомоги у відповідності з віком, біологічними властивостями індивіда. Вплинути на поліпшення якості та підвищення рівня медичного обслуговування населення, у тому числі і жіночого, реально лише при запровадженні всесвітньо визнаних медико-організаційних технологій, що ґрунтуються на доказах . Останні десятиріччя відмічені значними досягненнями в області діагностики і лікування різних захворювань. Розвиток складних технологій і, відповідно, підвищення вартості медичної допомоги привели до того, що в жодній країні світу не забезпечується рівний доступ до всіх видів медичних втручань. При цьому для досягнення оптимальних кінцевих результатів необхідний розумний баланс між вартістю, ефективністю і ризиком несприятливих наслідків лікарських втручань. Вирішити цю проблему можна шляхом переорієнтації клінічної практики на науково обґрунтовану практику/доказову медицину, що ґрунтується на принципах клінічної епідеміології. Нині впровадження доказової медицини (ДМ), як нового світогляду клінічної медицини, набуває державного значення. Витоки виникнення ДМ виходять ще з середини минулого століття, коли на рубежі 80-90-х років в англомовній медицині була сформована нова область знань – клінічна епідеміологія. Найбільшу популярність одержали роботи вчених Університету Мак-Мастера (Онтаріо, Канада) D.Sackett, B.Haynes та інших, які вперше намагались розглянути клінічну медицину з позицій суворих наукових принципів Ці наукові принципи значно вплинули на стиль медичної практики і світогляд лікарів. Важливу роль в становленні ДМ зіграло Кокрановське співробітництво – міжнародна організація, яка займається аналізом і розповсюдженням систематичних оглядів клінічних досліджень. Перший Кокрановський центр був відкритий в жовтні 1992 р. в Оксфорді. У жовтні 1993 р. відбувся перший щорічний Кокрановський колоквіум, де представники 9 держав стали співзасновниками Кокрановського співробітництва. Нині у світі налічується 16 Кокрановських центрів, в т.ч. у Росії, інформаційна електронна база яких містить біля 2,5 тис. систематичних оглядів та понад 340 тис. рефератів оригінальних публікацій. Кокрановська бібліотека – самий потужний інструмент доказової медицини. Завдяки Кокрановській бібліотеці кожен лікар, що володіє англійською мовою, навичками роботи з електронними базами даних, може в лічені хвилини знайти необхідну інформацію. Ідея доказової медицини була з ентузіазмом сприйнята передовими медиками всього світу. І нині, згідно сучасних стандартів розвинених країн, жоден новий метод лікування, профілактики або діагностики не може бути визнаним без обов’язкової ретельної перевірки в ході надійних контрольованих клінічних досліджень. Доказова медицина – це використання найбільш достовірних, з наукової точки зору, досліджень для вирішення завдань клінічної практики. ДМ являє собою новий підхід до надання медичної допомоги з використанням двох фундаментальних принципів. По-перше, при виборі методу втручання лікар обов’язково повинен враховувати такі фактори, як співвідношення користі і ризику, зручність методу для хворого, затрати на обстеження та лікування, пріоритети життєвих цінностей хворого. По-друге, при прийнятті клінічного рішення необхідно враховувати дані достовірних клінічних досліджень. Згідно з вимогами науково обґрунтованої практики (НОП), прийняття рішення, що стосується надання медичної допомоги, повинно ґрунтуватись на найбільш актуальній, достовірній та значимій науковій інформації. Це рішення повинно прийматись пацієнтом виходячи з інформації, яка надана йому лікарем на основі знань, якими він володіє, з урахуванням існуючих ресурсів. Спеціаліст, який не користується в своїй діяльності існуючими доказовими даними, втрачає серйозні можливості допомогти пацієнту та навіть ризикує нанести шкоду його здоров’ю. В 6
  6. 6. Посібник для студентів кожній країні надання науково обґрунтованої медичної допомоги вважається важливою складовою роботи лікаря незалежно від його спеціальності. У відповідності до резюме Сицилійської декларації з питань надання пацієнтам оптимальної медичної допомоги нині загальновизнана необхідність обов’язкового володіння спеціалістами принципами і методами доказової медицини. І нині в більшості країн світу клінічна епідеміологія і доказова медицина стали невід’ємною частиною підготовки лікарів. Згідно резюме Сицилійської декларації курс навчання, який НОП, повинен базуватися на п'яти етапній моделі (табл. 1). забезпечує оволодіння Табл.1. Приклади доказових даних для деяких аспектів навчання НОП та оцінки результатів. Результати навчання Приклади методів навчання Приклади методів оцінки Формулювання невизначеності у Наводяться клінічні випадки або студентам пропонується прийняти вигляді конкретного питання. участь у веденні хворого. Чітко фоВ ході практичної діяльності стурмулюються питання в структуродент з'ясовує те, чого він не ваному форматі. Пропонується дезнає та формулює питання. Пикілька форматів: що складається з тання повинно бути сформульотрьох (хворий – втручання – реване так, щоб зробити пошук та зультат), чотирьох (хворий – втруоцінку доказових даних на почання – порівняння – результат) та слідуючих етапах максимально п’яти (хворий – втручання – порівефективним. няння – результат - час) ланок. Навички можна оцінити приводячи приклади з клінічних випадків/ситуацій, щоб студент чітко формулював питання. Теоретичне навчання, яке підкріплене на контрольованому практичному занятті з онлайновим зв’язком з джерелом інформації [39]. Показуються різні бази даних, наприклад, Кокранівська бібліотека, Медлайн, CINAHL, Evidance-Based Medicine, SumSearch, tripdatabase.com, та обговорюються їх порівняльні характеристики. Для перевірки вміння студентів формулювати питання та здійснювати пошук доказових даних проводиться комп'ютеризований клінічний екзамен в стандартизованих умовах. Систематичний пошук та знаходження доказових даних. Студент складає стратегію пошуку та здійснює її. Стратегія повинна бути повною та ефективною, щоб було можливо отримати всю доказову інформацію по даному питанню. Студент розуміє переваги і недоліки різних джерел інформації. Оцінка достовірності доказових Навчанню цієї навички приділяється даних та їх клінічної значущості. найбільша увага та час. Студент може оцінити достовірність дослідження. Ця оцінка включає: відповідність типу дослідження, аналіз результатів. Студент може оцінити значення результатів та перевести їх у важливі в клінічному відношенні статистичні показники, напр., число хворих, яких необхідно лікувати. Використання результатів на практиці. Студент оцінює, наскільки одержана інформація вирішує проблему, через яку виникло питання. Студент може з’ясувати позицію пацієнта та Приклади включають використання підібраної з даного питання наукової інформації. Це потребує вивчення можливості екстраполяції цієї інформації на даний клінічний випадок та конкретизації результа- 7 Тести для перевірки вміння критично оцінювати достовірність інформації. Об’єктивне структуроване клінічне дослідження та взаємодія з хворим після прочитання наданих матеріалів.
  7. 7. Фізіологічне акушерство оцінити застосовність відповіді. тів у відповідності до ризиків у даного пацієнта. студентом Оцінка виконаної роботи. Сту- Рольова гра під керівництвом ви- Знання відношення до продент формулює конкретні пи- кладачів НОП. блеми та поведінка. тання, шукає джерела наукової інформації, оцінює її або використовує вже перевірену та застосовує на практиці. Студент оцінює, наскільки успішно він діяв на кожному етапі. Найбільш відома методика навчання доказовим підходам розроблена в центрі доказової медицини в Оксфорді під керівництвом Девіда Саклета. Розроблені ним базові аспекти навчання принципам доказової медицини включають: • постійну орієнтацію на пацієнта – навчання буде найбільш ефективним, якщо воно орієнтовано на захворювання пацієнтів самих студентів; • постійну увагу до студентів з використанням різноманітних тактичних підходів та врахуванням всіх можливих обставин; • активність та інтерактивність з формуванням у студентів особистої оцінки матеріалу, що вивчається та інтеграції його зі своїми знаннями та професійними навичками: взаємодія студентів між собою і викладачем підсилює активний процес, підтримує індивідуальний підхід до навчання; • орієнтацію на існуючі клінічні ситуації і обставини: наприклад, тактика навчання в поліклініці буде значно відрізнятися від такої у відділенні інтенсивної терапії; • навчання як шлях оволодіння азами експертної медицини, необхідність сприйняття студентами доказовості як центрального і необхідного елементу рутинної роботи в клініці; • багато стадійність навчання: інформація сприймається краще, якщо вона надається невеликими порціями, з частими повторами; невеликі перерви в навчанні дають можливість більш ефективного сприйняття пройденого матеріалу, формування нових питань, відбору найбільш необхідних проблем для вивчення. Відповідно до принципів доказової медицини надійність досліджень базується на методологічній якості їх проведення, величині і точності ефекту, відтворюваності. Достовірність отриманих в ході дослідження результатів і можливість їх подальшого використання на практиці визначається в першу чергу методологією проведення дослідження. Розрізняють два основні види досліджень: обсерваційні – проводяться методом спостереження без попереднього втручання і експериментальні – порівняльні дослідження впливу якого-небудь втручання із застосуванням клінічного випробування. Перевагою обсерваційних спостережень є відносна простота проведення, а недоліком – можливість наявності відмінностей в досліджуваних групах, які приводять до систематичних помилок і недостовірних висновків. До обсерваційних досліджень відносяться когортні дослідження, поперечні і дослідження випадок-контроль. Вибір дизайну залежить від області клінічного дослідження (табл. 2). При проведенні когортного дослідження формуються дві або більше групи пацієнтів, які розрізняються за дією визначеного агента. Надалі, ці групи спостерігають, відзначаючи, у якої групи розвивається певний результат. В початкові групи повинні включатися пацієнти в однаковій фазі хвороби. Основними критеріями якості такого роду досліджень є: формування груп пацієнтів на основі чітких критеріїв, повне відстеження пацієнтів, об'єктивні критерії результату. 8
  8. 8. Посібник для студентів Табл. 2. Вибір дизайну залежно від області клінічного дослідження. Область клінічного дослідження Лікування Діагностика Мета дослідження Дизайн дослідження Перевірка ефективності лікарських препара- Рандомізоване контрольоване тів, хірургічних втручань, альтернативних випробування методів лікування та інших втручань З'ясування достовірності (чи можна йому довіряти) і надійності (отримали б ми такі ж результати при повторних дослідженнях) нового діагностичного тесту Поперечне дослідження, при якому проводять як новий тест, так і тест, що служить "золотим стандартом" Скринінг З'ясування цінності тестів, які застосовують- Поперечне дослідження ся до великих груп людей, що дозволяють виявити захворювання на ранній (безсимптомній) стадії Прогноз Визначення того, що може ймовірно відбу- Лонгітудіальне когортне дослітися з пацієнтом, у якого хвороба діагносто- дження вано на ранніх стадіях Етіологія Визначення залежності між гіпотетичним Когортне дослідження або дошкідливим чинником і розвитком захворю- слідження "випадок-контроль” вання залежно від поширеності захворювання, описи окремих випадків В дослідженні «випадок-контроль» порівнюються дві групи популяцій: група «випадки» (формується з людей, у яких спостерігаються захворювання або результати, що вивчаються) і контрольна група (захворювання або результати, що вивчаються, відсутні). Частота дії чинника ризику, що вивчається, в обох групах оцінюється ретроспективно, що дозволяє розрахувати відносний ризик розвитку захворювання у зв'язку з чинником ризику, що вивчається. Якщо метою дослідження є вивчення нового методу діагностики, необхідно з'ясувати достовірність і надійність нового діагностичного тесту. Для цього проводять поперечне дослідження, при якому вивчають новий тест порівняно з тестом - "золотим стандартом", що служить (найнадійнішим на момент дослідження) методом для діагностики даного захворювання. До експериментальних видів дослідження відносяться рандомізовані контрольні дослідження (РКД), які є "золотим стандартом" методології клінічних досліджень. Перевагою РКД є висока методологічна якість, яка зумовлює мінімізацію систематичних помилок і підвищує надійність дослідження, що досягається застосуванням основних принципів РКД рандомізації та маскування. В РКД дія чинника встановлюється за допомогою формування експериментальної і контрольної груп з подальшим порівнянням результатів, які спостерігаються в цих групах. Рандомізація – це розподіл пацієнтів на групи (експериментальну і контрольну) випадковим способом з використанням спеціальних комп’ютерних програм. Застосування рандомізації забезпечує однорідність груп за основними параметрами, що впливають на ефективність технологій, що вивчаються. Маскування ("сліпий метод") може бути простим - коли інформація про те, до якої групи (експериментальної або контрольної) віднесений кожний випробовуваний, відсутня тільки у пацієнта; подвійним - ця інформація відсутня як у пацієнта, так і у дослідника; і потрійним - недоступна пацієнту, досліднику, а також особам, які здійснюють статистичну обробку результатів дослідження. 9
  9. 9. Фізіологічне акушерство Первинні дослідження можуть об’єднуватись в систематичні огляди (СО). СО – це по суті наукові дослідження, де об’єктом вивчення служать результати декількох оригінальних досліджень. СО синтезують результати цих досліджень з використанням підходів, що зменшують вірогідність систематичних і випадкових похибок. Ці підходи включають всебічний пошук публікацій згідно визначеного питання і використання точних критеріїв відбору публікацій для огляду. В подальшому здійснюється оцінка структури і особливостей досліджень, узагальнення даних і інтерпретація отриманих результатів. Проведення СО дозволяє підвищити надійність і точність первинних досліджень і значно звузити пошук необхідних даних. Основними характеристиками якісного клінічного дослідження є: надійність дослідження, величина ефекту, її точність і відтворюваність. Надійність дослідження характеризується методологічною якістю - якою мірою дослідження мінімізує систематичні помилки. Величина ефекту, спостережувана в конкретному дослідженні, називається точковою оцінкою ефекту. Мірою точності (ступені достовірності випадкових помилок) дослідження є довірчий інтервал (ДІ). Відтворюваність характеризується можливістю використання результатів дослідження для конкретної категорії пацієнтів. Для кожного виду дослідження наразі сформульовані вимоги до його проведення, специфічні стандарти якості, обробки і представлення даних. Аналіз і оцінку даних досліджень можна здійснювати, використовуючи критерії, запропоновані D. Sackett та співавтори, залежно від проблеми, що вивчається. Діагностика: • Чи було незалежне порівняння з «золотим стандартом» діагностики? • Чи оцінювався діагностичний тест на адекватній групі пацієнтів (такої ж, з якою доводиться стикатися на практиці)? • Чи проводилося порівняння із стандартом незалежно від результату тесту? • Чи був тест перевірений на іншій групі пацієнтів? Етіологія: • Чи були проаналізовані групи аналогічно у всьому, окрім впливу що нас цікавить (етіологічного агента)? • Чи вимірювалися дії та їх результати однаково в обох групах? • Чи було спостереження за пацієнтами достатньо тривалим, а втрати при спостереженні мінімальними? • Чи може вважатися етіологічний агент причиною захворювання? • Чи росте ризик розвитку • Чи є дані, що при видаленні агента ризик захворювання знижується? • Чи підтверджуються дані іншими дослідженнями? • Чи можна описати патологічну дію даного агента? Дослідження побічних ефектів лікарських засобів оцінюються так само, як і дослідження етіології. Терапія: • Чи була група контролю? • Чи був відбір пацієнтів в групи лікування і контролю випадковим (рандомізація)? 10
  10. 10. Посібник для студентів • Чи було спостереження достатньо тривалим, а втрати при спостереженні зведені до мінімуму? • Чи всі пацієнти аналізувалися в тих групах, до яких вони були спочатку віднесені? • Чи знали пацієнти і медичний персонал про те, в яку групу включений пацієнт (маскування)? • Чи одержували групи однакове лікування (за винятком препарату, що вивчається)? • Чи були групи однаковими на початку дослідження? Прогноз: • Чи була репрезентативна група пацієнтів відібрана незабаром після початку захворювання? • Чи було спостереження достатньо тривалим, а втрати при спостереженні зведені до мінімуму? • Чи застосовувалися об’єктивні критерії оцінки результату? • Якщо були виявлені підгрупи з прогнозом, що розрізняється, чи проводилася корекція за основними чинниками ризику? • Чи проводилася перевірка отриманих даних на іншій групі пацієнтів? Для оцінки досліджень з ефективності терапії застосовуються наступні показники: відносний ризик (ВР), відношення шансів (ВШ), зниження відносного ризику (ЗВР), зниження абсолютного ризику (ЗАР). Найочевидніша міра ефективності лікування при його порівнянні з іншими методами лікування - число хворих, яких необхідно лікувати (ЧХНЛ, NNT). Навіть за наявності достатньої величини терапевтичного ефекту необхідна впевненість в достовірності величини цього ефекту, її статистичної значимості, яка визначається показником «р». Проте, величина «р» дозволяє судити лише про статистичну достовірність, клінічна значимість визначається за довірчим інтервалом (ДІ). Звичайно використовують 95% ДІ, який вказує на те, що у 95% випадків істина величина знаходиться в межах діапазону значень, що приводиться. Значення ДІ відношення шансів або відносного ризику більше 1 означає негативний ефект, менше 1 – позитивний ефект. При діапазоні ДІ відносних величин, що включає 1 (наприклад, 0,65–1,45), клінічна значимість ефекту сумнівна, оскільки застосування експериментального лікування може давати і позитивні і негативні результати. Чим вужче довірчий інтервал, тим ближче точкова оцінка ефекту до істинної величини. Точність оцінки прямо пропорційна розміру вибірки. Оцінка точності досліджень стосовно діагностики хвороб включає аналіз основних характеристик діагностичного тесту – чутливості та специфічності, а також показників прогностичної цінності позитивного і негативного результатів тесту ( чим вище показник, тим більша вірогідність наявності захворювання при позитивному результаті тесту або відсутності хвороби при негативному результаті) та відношення правдоподібності позитивного і негативного результатів тесту (при величинах тесту більше 10 для позитивного результату тесту і менше 0,1 для негативного результату можна приймати майже остаточне рішення стосовно наявності шуканого захворювання). Враховуючи обмеження, притаманні несистематичним клінічним дослідженням, експерти доказової медицини пропонують розділяти всі дослідження в залежності від рівня доказовості. Критерієм розподілу є критичний аналіз методології досліджень. Найбільш надійним джерелом інформації щодо ефекту технології є систематичні огляди. Використовують слідуючи критерії оцінки достовірності клінічних доказів (шкала рівнів доказовості досліджень): А (I) – систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими. В (II-III) – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”. Ре- 11
  11. 11. Фізіологічне акушерство комендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення. С (IV) – дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III). D (V) – експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) не проводилися з етичних або інших причин. Наведена класифікація достовірності досліджень спрощує дії лікаря при вирішенні тієї чи іншої проблеми: він повинен шукати і застосовувати на практиці самі достовірні із наявних даних. Сама концепція ієрархії достовірності клінічних доказів свідчить про те, що дані про ефективність чи неефективність втручань завжди є. Такі дані можуть бути малопереконливими, але повинні враховуватись. При формуванні клінічної стратегії на державному і регіональному рівні потрібно враховувати значно більше коло факторів, ніж для лікування конкретного пацієнта. Принципи доказової медицини на рівні клінічної стратегії застосовуються при розробці державних нормативів (стандартів) надання медичної допомоги та клінічних керівництв (протоколів). 12
  12. 12. Посібник для студентів Розділ 2. Структура і організація роботи акушерської служби Організація акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні базується на принципі єдності здоров’я матері та дитини, а удосконалення первинної медико-санітарної допомоги вагітним, жінкам, дівчаткам має приоритетне значення. Організація акушерсько-гінекологічної допомоги складається із основних трьох етапів: 1. організації служби планування сім’ї як основи формування та збереження репродуктивного здоров’я; 2. організації акушерської допомоги на основі принципів безпечного материнства; 3. організації гінекологічної допомоги, заснованої на принципах реабілітації репродуктивного здоров’я як основного фактора профілактики онко-гінекологічних захворювань. Система планування сім’ї (ПС) України відноситься до однієї з наймолодших підсистем галузі охорони здоров’я України. Спеціально розроблена за світовим взірцем система ПС, яка включає комплекс медикоорганізаційної роботи, спрямованої на формування у населення безпечної статевої поведінки, зацікавленості у збереженні і поліпшенні особистого здоров’я та основ відповідального батьківства, стала основою для формування репродуктивної функції підростаючого покоління та збереження репродуктивного здоров’я у дорослого населення. Тобто в основу діяльності служби ПС покладається перш за все цілеспрямована робота з формування у молоді статевої культури та підготовки її до створення здорової сім’ї. Організація діяльності структурних підрозділів системи ПС здійснюється відповідно рівня надання консультативно-медичної допомоги з питань ПС. До I рівня віднесені – фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти, дільничні лікарні, лікарські амбулаторії та амбулаторії сімейного лікаря, а також громадські організації населених пунктів. На цьому рівні сімейні та дільничні лікарі, фельдшери, акушерки забезпечують наступні послуги з ПС: • проведення санітарно-освітньої роботи з питань здорового способу життя, • статевого виховання, • профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом; • організація профілактичних оглядів жіночого населення з одночасним індивідуальним консультуванням або підбором методу запобігання небажаної вагітності; • організацію і проведення навчання сімей сучасним методам планування сім’ї відповідно до рекомендацій ВООЗ; • своєчасне виявлення вагітних жінок та проведення динамічного нагляду за ними у співпраці з лікарем-акушером-гінекологом; • своєчасне виявлення жінок з патологією важкого ступеня, яким вагітність загрожує здоров’ю або життю, з метою скерування їх на більш високий рівень надання допомоги Надання медичної допомоги з питань ПС на ІI рівні забезпечують кабінети ПС у районних та центральних районних лікарнях, міські кабінети ПС, жіночі консультації, пологові будинки, акушерські та гінекологічні відділення, служби дитячої та підліткової гінекології, дитячі поліклініки, відділення/кабінет медико-соціальної допомоги дітям та молоді „Клініка, дружня до молоді”, зацікавлені громадські об’єднання. Другий рівень надання медичної допомоги з питань ПС потребує нормативного визначення відповідального спеціаліста з питань ПС, на якого покладається організаційно-методичне керівництво щодо попередження ІПСШ та не планованої вагітності: 13
  13. 13. Фізіологічне акушерство • забезпечення населення інформацією та надання послуг з ПС; • створення системи забезпечення контрацептивами населення; • створення умов доступності до послуг з ПС для населення регіону; • формування реєстру жінок з екстрагенітальною патологією важкого ступеня, яким вагітність загрожує здоров’ю або життю з метою безоплатного забезпечення їх сучасними ефективними видами контрацепції; • співпраця з громадськими організаціями, закладами освіти, правоохоронними органами та закладами опіки у впровадженні інформаційного компоненту ПС у навчальних закладах з питань статевого виховання, здорового способу життя, формування та збереження репродуктивного здоров’я, • проведення післяабортного, післяпологового консультування з питань ПС та індивідуального підбору методу контрацепції На ІIІ рівні послуги з ПС надають Український державний центр планування сім’ї з консультативно-діагностичним, інформаційно-аналітичним відділеннями та навчальним центром, навчальні заклади ІІІ-ІV рівня акредитації, громадські об’єднання, обласні центри планування сім’ї з консультативно-діагностичним, стаціонарним (стаціонаром денного перебування), інформаційно-аналітичним відділеннями та навчальним центром, центри профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІД, здоров’я, медичної генетики, обласні шкірно-венерологічні та наркологічні диспансери, громадські об’єднання. Український державний центр планування сім’ї організовує методичну, консультативну, навчальну, високоспеціалізовану медичну допомогу. Структурні підрозділи служби ПС ІІІ рівня забезпечують: • надання консультативної і лікувально-діагностичної допомоги з питань, пов’язаних з охороною репродуктивного здоров’я сімей, планування сім'ї; • профілактику інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ); • андрологічну допомогу населенню, • профілактику, діагностику та лікування безплідності; • організацію санітарно-просвітницької роботи серед населення та навчальної роботи серед медичних фахівців, соціальних спеціалістів, психологів та педагогів щодо основ планування сім'ї, дитячої гінекології, сексології, андрології; • аналіз демографічної ситуації у регіоні та стану репродуктивного здоров’я населення, дослідження епідеміології репродуктивних втрат та медичних факторів, що порушують репродуктивне здоров’я населення, а також розроблення заходів і конкретних регіональних рекомендацій щодо вирішення проблем планування сім’ї та репродукції людини на основі сучасних досягнень медичної науки і практики; • організаційно-методичну роботу служби планування сім’ї та інших лікувальнопрофілактичних акушерсько-гінекологічних лікувальних закладів регіону; • впровадження сучасних методів профілактики, діагностики лікування розладів і порушень репродуктивної функції; • підвищення кваліфікації лікарів різних спеціальностей та середніх медичних спеціалістів з даних проблем; • співпрацю з органами місцевої влади, соціального захисту населення, службою сім’ї та молоді, органами та установами освіти, державними органами реєстрації актів цивільного стану, правоохоронними та іншими органами, засобами масової інформації, організаціями, релігійними конфесіями з питань медико-соціального захисту інтересів і прав сімей та їх членів, репродуктивного здоров’я населення, а також визначення потреб регіону у різних засобах та методах контрацепції; 14
  14. 14. Посібник для студентів • співпрацю з обласними дерматовенерологічними, наркологічними диспансерами, центрами профілактики та боротьби з ВІЛ, центрами здоров’я, соціальними службами для молоді для інтеграції послуг з питань ПС. Організація діяльності служби ПС в Україні з питань формування репродуктивного здоров’я здійснюється спільно із службами освіти на будь-якому структурно-організаційному рівні шляхом створення та затвердження спільних програм відповідно до вікової категорії дітей. Організація акушерсько-гінекологічної допомоги Організація акушерської допомоги за сучасними підходами розглядається як організація перинатальної допомоги, основними складовими якої є: • підготовка сім’ї до народження дитини сьогодні розглядається як спільна відповідальність за народження дитини усієї родини, особливо майбутніх батьків у відповідності рекомендацій ВООЗ щодо залучення родини до народження дитини. Реорганізація «Школи материнства» у «Школи відповідального батьківства» передбачає через нові комунікаційні технології підготовку вагітної та її членів родини до партнерських пологів як вагомого психологічного заходу профілактики ускладнень у пологах, зменшення застосування медикаментів, зменшення кількості пологів шляхом кесаревого розтину і як результату поліпшення здоров’я новонароджених; • формування та підтримка грудного вигодовування малюків дає надзвичайно важливі позитивні результати у зменшенні випадків інфекційних розладів у новонароджених та породіль, а також хвороб органів травлення та шлунково-кишкового тракту у новонароджених; • профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ. Удосконалені технології у відповідності рекомендацій ВООЗ щодо 4-компонентного підходу, а саме: профілактики ВІЛ серед жіночого населення, профілактики небажаної вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок, медикаментозної профілактики ВІЛ у новонароджених та соціального супроводу ВІЛінфікованих дітей і їх сімей; • медико-генетична допомога спрямована на профілактику вродженої та спадкової патології. Нормативи надання медико-генетичної допомоги визначають спільну діяльність спеціалістів з медичної генетики та акушерства і гінекології з питань впровадження преконцепційної підготовки до вагітності і пологів, своєчасної діагностики генетичної патології для її попередження у новонароджених. В Україні створена 3-рівнева система акушерсько-гінекологічної допомоги. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога. Сучасна організація амбулаторної гінекологічної допомоги передбачає проведення заходів з питань профілактики виникнення гінекологічних захворювань, раннього їх виявлення та надання лікувальної та реабілітаційної допомоги. Значущою ланкою залишаються профілактичні огляди. Зокрема, допомогою в оглядових кабінетах забезпечуються всі жінки (за їх поінформованою згодою), які звернулися вперше в поточному році до поліклініки. Основними принципами організації амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги є етапність (рівні) надання медичної допомоги; за узагальненими нормативами (стандартами) надання медичної допомоги;- систематичний, кваліфікований, в рівній мірі доступний в селах і містах лікарський, фельдшерський, сестринський профілактичний нагляд за жінками. На І етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу жінки отримують на ФАПах, у лікарських амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря акушера-гінеколога). Амбулаторна робота акушерки на І етапі, в основному, має профілактичний характер з метою попередження ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. 15
  15. 15. Фізіологічне акушерство На ІІ етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює медичний персонал сільської амбулаторії та ДЛ, лікар акушер-гінеколог РЛ і ЦРЛ. У лікувальних закладах ІІ етапу спостерігаються вагітні без ускладненого перебігу вагітності. На ІІІ етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти обласних лікарень. У ЛПЗ ІІІ етапу забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. За необхідності проводиться консультативне обстеження іншими спеціалістами. Стаціонарна медична акушерсько-гінекологічна допомога До І рівня відносяться районні, центральні районні та міські лікарні, в яких відсутні відділення анестезіології й інтенсивної терапії. Забезпечується цілодобове чергування анестезіолога (чергування вдома). Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних з низьким ступенем акушерського та перинатального ризику розвитку ускладнень, надання медичної допомоги гінекологічним хворим. До ІІ рівня відносяться районні лікарні, центральні районні лікарні і акушерські відділення міських лікарень, міські пологові будинки, у яких є відділення анестезіології й інтенсивної терапії, а також черговий неонатолог цілодобово. Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних низького і високого (за сукупністю факторів) ступеня акушерського та перинатального ризику, а також виконують усі функції установ I рівня, в тому числі надання кваліфікованої допомоги гінекологічним хворим, окрім спеціалізованої гінекологічної допомоги. До ІІІ рівня відносяться міські, обласні пологові відділення, перинатальні центри та центри репродуктивного здоров`я, які є клінічними базами кафедр акушерства і гінекології III-IV рівня акредитації, а також пологові відділення обласних лікарень, які мають у своєму складі відділення акушерської реанімації та інтенсивної терапії новонароджених; інститут ПАГ АМН України. Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних вкрай високого та високого ступеня акушерського та перинатального ризику, з тяжкою екстрагенітальною патологією, надання спеціалізованої допомоги гінекологічним хворим. Організація роботи пологових будинків або пологових відділень будується за єдиним принципом відповідно до діючого законодавства. Основні завдання акушерського стаціонару: • надання кваліфікованої медичної допомоги вагітним, роділлям, породіллям, основної на доказової медицині; • впровадження в практику сучасних безпечних методів ведення пологів та періоду новонародженості; • проведення профілактичних заходів щодо ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду та інфекційних захворювань серед матерів і дітей; • проведення інформаційної роботі серед вагітних, проділь та їх сімей. Структура акушерського стаціонару: • акушерське приймально-оглядове відділення; • акушерське відділення з індивідуальними пологовими залами, індивідуальними та сімейними пологовими палатами, післяпологовими палатами для спільного перебування матері і новонародженого; • відділення патології вагітних; • операційний блок; 16
  16. 16. Посібник для студентів • анестезіологічне відділення (палати) з ліжками інтенсивної терапії для жінок; • відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених; • відділення (палата) для неонатального догляду; • маніпуляційна; • палата із санвузлом (не менше однієї в залежності від потужності пологового стаціонару - 2-3) з окремим входом для госпіталізації роділь та породіль з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів; • приміщення для дезінфекції та передстерилізаційної очистки інструментарію; • санвузол для персоналу, санвузли та душові кімнати для жінок; • приміщення для прибирального інвентарю; • група приміщень для медичного персоналу; Для прийняття та госпіталізації гінекологічних хворих необхідно мати окреме приміщення. Медична допомога в акушерському стаціонарі надається у відповідності до Нормативів надання амбулаторної та стаціонарної акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги. Основний принцип застосування “Нормативів” – це орієнтація на оптимальний обсяг обстеження та лікування конкретної пацієнтки. Якщо той чи інший лікувальний заклад не може забезпечити необхідний обсяг допомоги, пацієнтка повинна бути поінформована щодо необхідного обсягу і скерована на виший рівень організації діагностично-лікувального процесу. На виконання нормативів (стандартів) розроблені на основі науково-доказової медицини клінічні протоколи з лікування найбільш поширених видів акушерської, гінекологічної та неонатологічної патології, затверджених наказами МОЗ України. Виконання вимог клінічних протоколів є обов’язковим для медичних спеціалістів на основі юридичних відносин із пацієнткою. Організація акушерських стаціонарів передбачає створення індивідуальних пологових палат у відповідності вимог Цивільного кодексу щодо конфіденційності стану здоров’я пацієнта, забезпечення комфортних умов спільного перебування матері та новонародженого в індивідуальній палаті з метою забезпечення дотримання «теплового ланцюжка» та профілактики інфекційних захворювань у породіль та новонароджених. Індивідуальні пологові палати оснащуються функціональним ліжком або ліжкомтрансформером для приймання пологів та перебування на ньому породіллі під час усього періоду госпіталізації, засобами для ведення пологів (м’ячі, стілець, шведська стінка, спеціальний килимок), сповивальним столиком. Після пологів мати й дитина спільно перебувають до виписки із стаціонару. Палата для госпіталізації вагітних, роділь та породіль з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів оснащується функціональним ліжком або ліжкомтрансформером для приймання пологів та перебування на ньому породіллі під час всього періоду госпіталізації, необхідним медичним обладнанням та засобами для ведення пологів (м’ячі, стілець, шведська стінка, спеціальний килимок). Медичний персонал акушерського стаціонару дозволяє присутність партнера не більше 2 осіб (чоловіка, членів родини, близьких) на пологах відповідно до порядку, затвердженого головним лікарем ЗОЗ з урахуванням бажання роділлі. Додаткове медичне обстеження родичів не проводиться. Присутність членів родини за наявності в них туберкульозу або гострих проявів інфекційного захворювання в акушерському стаціонарі не допускається. Особи, присутні при пологах, повинні бути в чистому домашньому одязі та змінному взутті. Дозволяються відвідування матері (з урахуванням її бажання) і дитини в акушерському стаціонарі близькими родичами (не більше 2 осіб одночасно) та їх допомога в догляді за новонародженим і породіллею. Можливість відвідування породіллі членами родини до 14 років вирішується головним лікарем стаціонару. Виписка з акушерського стаціонару за умови фізіологічного перебігу пологів та післяпологового періоду здійснюється на 3-тю добу після пологів. 17
  17. 17. Фізіологічне акушерство Профілактичні та протиепідемічні заходи Введення інфекційного контролю в акушерських стаціонарів з метою профілактики внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ) через впровадження сучасних перинатальних технологій, епідеміологічного стеження дає можливість попередити не лише спалахи ВЛІ, а й індивідуальні випадки гострих запальних захворювань пацієнтів в акушерських стаціонарах. Профілактика ВЛІ у новонароджених та породіль включає впровадження ефективних акушерських технологій, заснованих на даних науково-доказової медицини, ведення пологів і післяпологового періоду, грудного вигодовування новонароджених, принципів інфекційного контролю, використання епідемічно безпечних алгоритмів виконання медичних маніпуляцій. Нормальні пологи визначаються як чиста (не стерильна) процедура: • для роділлі, а також для партнера у пологах, присутнього на пологах, дозволяється використання чистого домашнього одягу, домашньої постільної білизни; • до профілактичних та протиепідемічних заходів належить дотримання вимог ведення пологів, післяпологового періоду та догляду за новонародженим клінічних протоколів, затверджених наказами МОЗ; • використання стерильного інструментарію та перев’язувального матеріалу для пологів. Профілактика гіпотермії новонароджених є найважливішою умовою профілактики інфекційних ускладнень у них. Для дотримання теплового ланцюжка необхідно забезпечення таких вимог: • в індивідуальному пологовому залі, пологових, сімейних пологових палатах, операційній повітря повинно бути чистим і теплим, без протягів. Оптимальна температура навколишнього середовища 25о С, при передчасних пологах - 28 о С; • за умови задовільного стану плода при народженні, відразу після пологів (до перетинання пуповини) акушерка викладає дитину на живіт матері, обсушує тіло та голову новонародженого стерильною, сухою або чистою випрасуваною домашньою, попередньо підігрітою пелюшкою; • з метою колонізації новонародженого материнською мікрофлорою контакт «шкіра до шкіри» проводиться у пологовій/сімейній палаті (залі) не менше 2 годин за умови задовільного стану матері і дитини, після висушування акушерка одягає на дитину чисті шапочку і шкарпетки та вкриває дитину сухою, попередньо підігрітою чистою пелюшкою і ковдрою; • вимірювання температури тіла новонародженого в аксілярній ділянці продезінфікованим електронним термометром через 30 хвилин після народження; • профілактику офтальмії проводять із застосуванням рекомендованих препаратів із антибіотиками з дотриманням правил асептики та антисептики. Перевага надається використанню індивідуальних туб; • у разі ведення пологів в індивідуальному пологовому залі новонародженого разом з матір’ю переводять до індивідуальної післяпологової палати спільного перебування матері і дитини з дотриманням теплового ланцюжка; • при переведенні дитини до іншого відділення (палати) необхідно забезпечити умови транспортування, які виключають виникнення гіпотермії; • грудне вигодовування новонароджених за виключенням випадків протипоказань, встановлених діючими нормативними актами. • проведення реанімації новонародженого в теплих умовах. 18
  18. 18. Посібник для студентів Мінімізація методів інвазивного втручання дозволяє значно знизити ризик внутрішньолікарняного інфікування як пацієнтів, так і медперсоналу. З цією метою дотримуються таких вимог: • гоління волосся на лобку вагітної, випорожнюючі клізми рутинно не застосовуються; • кількість внутрішніх акушерських досліджень повинна бути оптимально обмеженою згідно з партограмою; • обмеження показань для медикаментозного знеболювання, чому сприяють партнерські пологи; • кесарів розтин за показаннями відповідно до діючого клінічного протоколу; • слиз з ротової порожнини новонародженого відразу після народження видаляється лише за необхідності одноразовими стерильною грушею або катетером з електровідсмоктувачем; • перевірка прохідності стравоходу у здорових новонароджених рутинно не проводиться; • катетеризація сечового міхура породіллі проводиться лише за показаннями; • обробка швів на промежині спеціальними розчинами не проводиться, достатньо дотримання жінкою правил особистої гігієни; • виконання вимог клінічних протоколів проведення лікувально-діагностичних процедур. Профілактика маститів у породіль та формування нормальної мікрофлори кишечника новонародженого здійснюється шляхом активної підтримки правил грудного вигодовування. За умови перебування дитини у відділенні (палаті) інтенсивної терапії (окремо від матері) її годування здійснюють грудним материнським молоком із стерильних чашечки, ріжка, ложечки або через зонд одноразового використання. Матері дозволяється відвідувати дитину або перебувати разом з нею та здійснювати можливі види догляду за нею для психологічної підтримки одужування новонародженого. Одним з найважливіших факторів попередження виникнення ВЛІ є індивідуально спільне перебування матері і дитини (мати-дитина в окремій палаті), а також мінімальне втручання медперсоналу в процес догляду за новонародженим. Якщо жінка не може самостійно доглядати дитину, їй можуть допомагати члени родини, медичний персонал. Дотримання правил гігієни рук є обов’язковим. Абсолютними протипоказаннями для спільного перебування матері та новонародженого є відкрита форма туберкульозу та психічні захворювання матері. Медична сестра післяпологового відділення навчає матір та членів родини, які здійснюють догляд за новонародженим, елементам догляду, техніці миття рук, а також контролює їх виконання. Термін виписки з акушерського стаціонару при ускладнених пологах визначається станом здоров’я матері та дитини. Санітарно-протиепідемічні заходи У приймальному відділенні нагадують жінці та партнеру в пологах про необхідність дотримання сучасних підходів до пологів (партнерські пологи виконують не спостережну функцію, а психологічну підтримку роділлі, породіллі та новонародженого), переваги грудного вигодування. У відділенні розміщують яскраві інформаційні матеріали. У приймальному відділенні створюють умови для переодягання жінки на пологи, а також збору та зберігання одягу. Вагітна одягає чистий домашній одяг та взуття. В акушерських стаціонарах дозволяється користуватися дитячими підгузниками і жіночими гігієнічними пакетами промислового виробництва. 19
  19. 19. Фізіологічне акушерство За відсутності домашнього одягу вагітну забезпечують рушником, чистою натільною білизною, халатом, взуттям, яке піддається дезінфекції. Під час прийому вагітної акушерка працює в одноразових рукавичках. Партнер на пологи переодягається в чистий домашній одяг та змінне взуття. Можливо застосування халатів, бахіл одноразового використання. Персонал приймального відділення візуально оцінює придатність домашньої білизни та одягу для жінки, новонародженого і партнера для використання під час пологів, післяпологового перебування. Після опитування вагітної жінки або роділлі акушерка вимірює їй температуру тіла, вагу, оглядає шкіру та зів на наявність запалення, волосся на голові на наявність педикульозу. Огляд вагітної здійснюють на тапчані, застеленому клейонкою та індивідуальною (лікарняною чи особистою) пелюшкою. Після огляду кожної жінки пелюшку замінюють, а клейонку знезаражують. Термометри та одноразові шпателі після використання занурюють у ємкості з дезрозчином. Поверхні після контакту з кожною пацієнткою обробляють дезінфекційними засобами, призначеними для обробки поверхонь. Усі пацієнтки приймають душ, використовуючи індивідуальні: мило, мочалку, рушник. При виявленні педикульозу застосовують протипедикульозні засоби, що зареєстровані в Україні. Роділь із відділення патології вагітності переводять для пологів безпосередньо до індивідуальної/сімейної пологової палати, залу, операційної. Профілактика ВЛІ у медичного персоналу Відповідальність за наявність умов та здійснення заходів щодо охорони здоров’я медичного персоналу несе головний лікар стаціонару. При прийомі на роботу медичний персонал інформується про фактори ризику при виконанні своїх професійних обов’язків, дотримання правил попередження професійних захворювань. У подальшому не менш 1 разу на 6 місяців весь медичний персонал повинен проходити інструктаж з питань профілактики ВЛІ у медперсоналу та безпеки праці, 1 раз на місяць – навчання за розробленою у стаціонарі програмою. В акушерському стаціонарі розробляється програма охорони здоров’я медичного персоналу, яка має визначити критерії щодо профілактики професійного зараження, методи виявлення та реєстрації випадків професійних захворювань, підходи щодо їх запобігання, критерії відсторонення від роботи або обмеження професійної діяльності. Проводиться скринінг медичного персоналу на наявність захворювань згідно діючих нормативних документів. Профілактика професійних заражень передбачає використання універсальних заходів безпеки при проведенні інвазивних процедур, імунізацію та післяконтактну профілактику. Універсальні заходи безпеки передбачають: • використання індивідуальних засобів захисту (халати, шапочки, гумові рукавички, маски, окуляри, або захисні екрани, взуття, що піддається дезінфекції) під час проведення всіх медичних маніпуляцій, які пов’язані з контактом з кров’ю або іншими біологічними рідинами пацієнтів; • дотримання правил безпеки при роботі, зборі, дезінфекції, предстерилізаційній очистці або видаленні з відділення гострого та ріжучого медичного інструментарію; • дотримання правил і техніки миття та антисептики рук. Персонал щоденно перед початком роботи одягає робочий чистий одяг (халат або костюм, взуття, що піддається дезінфекції). 20
  20. 20. Посібник для студентів Розділ 3. Пологові шляхи жінки. Плід як об’єкт пологів Пологові шляхи жінки. Пологові шляхи жінки поділяються на кісткову і м'яку частини. До кісткової частини належить малий таз, до м'якої - шийка матки, вагіна, м'язово - фасціальна система тазового дна. Таз утворюється двома тазовими кістками, крижами і куприком. Тазова кістка складається з клубової, сідничної, та лобкової кісток (Мал. 1) Мал. 1. Тазова кістка: 1 – клубова кістка; 2 – лобкова кістка; 3 – сіднична кістка. Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа між ними проходить по безіменній лінії (linea innominata). Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду - хребтом, спереду - стінки не має. Малий таз утворюється спереду гілками лобкових кісток і симфізом, з боків - частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних кісток, ззаду - крижовою кісткою та куприком. (Мал. 2) Мал. 2. Кістки таза (а: 1 – безіменна кістка; 2 – крижі, 3 – куприк) та його з’єднання б: 1 – крижово-клубовий суглоб; 2 – лобковий симфіз; 3 – крижово-куприковий суглоб Під час пологів малий таз, як щільний кістковий тунель обмежує й визначає розміри, фор- 21
  21. 21. Фізіологічне акушерство му і напрямок пологового каналу, по якому плід проходить, і до якого має пристосуватися, змінюючи конфігурацію голівки. В акушерській практиці велике значення мають розміри малого таза, від яких залежать перебіг та завершення пологів для матері і плода. Але більшість розмірів малого тазу не може бути виміряна безпосередньо. Великий таз для народження дитини суттєвого значення не має, але по його розмірам можливо опосередковано судити о формі та величині малого тазу. Вимірювання таза проводять тазоміром. Розміри великого таза Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий. Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25 см; Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28 см. Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31 см. (Мал. 3) Мал. 3. Зовнішні розміри таза: а – поперечні розміри таза: 1 – distantia cristarum; 2 – spinarum; 3 – trochanterica; б – conjugata externa Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у тазо-стегновому та колінному суглобах, другу витягують. Один кінець тазоміру встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець - притискають до надкрижової ямки, яка міститься між остистими відростками п’ятого поперекового хребця і першого крижового хребців. Зовнішня кон’югата дорівнює 20 см. (Мал. 3 - б) Площини малого тазу та їх розміри Порожниною малого тазу є простір між його стінками, який зверху та знизу обмежений площинами входу та виходу таза. Вона має вигляд циліндру, який усічений спереду назад так, що передня частина (яка звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (яка звернена до крижової кістки). В порожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частин і виходу. Площини малого таза та їх розміри: а) площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу. Розрізняють чотири розміри. (Мал. 4) 22

×