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LAPAROTOMÍA TIPO  “CRASH”
CIRUGÍA EN TRAUMADiferencia con   Conceptos                                Mentalidad    cirugía       técnicos           ...
SECUENCIAACCESO Y EXPOSICIÓN   CONTROL TEMPORAL DEL SANGRADO       EXPLORACIÓN           TOMA DE DECISIONES:           • R...
ACCESO•   INCISIÓN LONGITUDINAL XIFO-PÚBICA•   Entre más inestable el paciente, más rápido•   Obviar sangrado del tejido c...
ACCESO• PERITONEO: usar defecto anatómico arriba del  ombligo  – Introducir dedo  – Descender intestinos con mano no domin...
ACCESO• RIESGO: IATROGENIA!!!   – Lóbulo izquierdo del hígado   – Intestino delgado   – Vejiga• Fx pélvica: visión directa...
DENTRO DE CAVIDAD ABDOMINAL…                       Eviscera-                         ción             Evacuar             ...
HEMOSTASIA TEMPORAL• Trauma contuso: Empacamiento empírico• Mayores fuentes de sangrado: hígado, bazo y  mesenterio  1. CS...
HEMOSTASIA TEMPORAL Si se sigue acumulando sangre…      SANGRADO DE ORIGEN         MESENTÉRICO          REPARARLO        D...
HEMOSTASIA TEMPORAL                    Empacar el                                        Paciente    Trauma               ...
EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA    CAVIDAD ABDOMINAL, CON SECUENCIA QUE SEA RUTINARIA Y         REPRODUCIBLE
EXPLORACIÓN RÁPIDA2. COMPARTIMIENTOSUPRAMESOCÓLICO                        1. COMPARTIMIENTO                         INFRAM...
COMPARTIMIENTO            INFRAMESOCÓLICO• Movimientos coordinados• Atención especial al mesenterio• Zonas de lesión: cara...
COMPARTIMIENTO            SUPRAMESOCÓLICO• Inspeccionar y palpar hígado, vesícula y riñón  derecho• Inspeccionar estómago ...
COMPARTIMIENTO           SUPRAMESOCÓLICO• Elevar estómago y  colon transverso para  estirar el omento mayor• Hacer un aguj...
EXPLORACIÓN DEL RETROPERITONEO• Exposición limitada de las estructuras más  relevantes, rotando los órganos  intraperitone...
Rotación del bazo,                        páncras y riñón izquierdo                                                      C...
ROTACIÓN VISCERAL DERECHA                           Maniobra                           de Catell-               Maniobra  ...
MANIOBRA DE KOCHER• Movilización de la “c”  duodenal y cabeza del  páncreas hacia línea media  para visualizar vena cava  ...
MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDA           • Extensión de la incisión en             el peritoneo posterior en             dir...
MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH• Exposición más amplia posible de  estructuras retroperitoneales  derechas y centrales• Se ext...
MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH           • Exposición de             retroperitoneo             inframesocólico completo,    ...
TOMA DE DECISIONESREPARACIÓN DEFINITIVA   CIRUGÍA DE              CONTROL DE                 DAÑO
Lesión combinada: vascular y víscera hueca            Lesión penetrante      Lesión hepática de alto grado   Fx pélvica co...
SISTEMA DE LAPAROSTOMÍA Ó          EMPAQUE VACÍO 1ra capa: hoja de        2da capa: dos          Colocar dos polietileno s...
CIERRE DEFINITIVO DE LAPAROTOMÍA              MEDIA• Evitar tensión• Cierre “en masa”: todas las capas, utilizando  hilo d...
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  1. 1. LAPAROTOMÍA TIPO “CRASH”
  2. 2. CIRUGÍA EN TRAUMADiferencia con Conceptos Mentalidad cirugía técnicos diferente electiva diferentes Maniobras de Disección exposición meticuloda crudas
  3. 3. SECUENCIAACCESO Y EXPOSICIÓN CONTROL TEMPORAL DEL SANGRADO EXPLORACIÓN TOMA DE DECISIONES: • REPARACIÓN DEFINITIVA • CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO
  4. 4. ACCESO• INCISIÓN LONGITUDINAL XIFO-PÚBICA• Entre más inestable el paciente, más rápido• Obviar sangrado del tejido celular subcutáneo• TRES cortes 1. Piel y celular subcutáneo 2. Fascia profunda para exponer fascia 3. Línea alba para exponer grasa preperitoneal• Clave: mantenerse en línea media
  5. 5. ACCESO• PERITONEO: usar defecto anatómico arriba del ombligo – Introducir dedo – Descender intestinos con mano no dominante – Cortar con tijera gruesa en toda la extensión de la incisión – Identificar ligamento falciforme y dividirlo utilizando clamps para ganar acceso a CSD
  6. 6. ACCESO• RIESGO: IATROGENIA!!! – Lóbulo izquierdo del hígado – Intestino delgado – Vejiga• Fx pélvica: visión directa de la incisión por debajo del ombligo• Cicatriz laparotomía previa: extender incisión más allá de la cicatriz• Muchas cicatrices: no usar línea media Incisión de Kocher Doble
  7. 7. DENTRO DE CAVIDAD ABDOMINAL… Eviscera- ción Evacuar la sangre Lograr hemostasia temporal
  8. 8. HEMOSTASIA TEMPORAL• Trauma contuso: Empacamiento empírico• Mayores fuentes de sangrado: hígado, bazo y mesenterio 1. CSD: domo del hígado y luego debajo 2. Cadena paracólica derecha 3. CSI: sobre el bazo y luego debajo, y en lóbulo izquierdo del Hígado 4. Cadena paracólica izquierda 5. Pelvis
  9. 9. HEMOSTASIA TEMPORAL Si se sigue acumulando sangre… SANGRADO DE ORIGEN MESENTÉRICO REPARARLO DIRECTAMENTE
  10. 10. HEMOSTASIA TEMPORAL Empacar el Paciente Trauma órgano sólido Clampear un exsangunante, penetrante: ir Comprimir con sangrante o un vaso comprimirdirectamente a la mano un hematoma mesentérico Aorta a través lo que está vaso sangrante retroperitoneal sangrante de agujero en sangrando contenido omento menor
  11. 11. EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL, CON SECUENCIA QUE SEA RUTINARIA Y REPRODUCIBLE
  12. 12. EXPLORACIÓN RÁPIDA2. COMPARTIMIENTOSUPRAMESOCÓLICO 1. COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO
  13. 13. COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO• Movimientos coordinados• Atención especial al mesenterio• Zonas de lesión: cara posterior de colon transverso y flexuras hepática y esplénica• Perforación intestinal: colocar clamp• Perforación colónica: HUELE!!!• Revisar vejiga y órganos reproductivos femeninos
  14. 14. COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO• Inspeccionar y palpar hígado, vesícula y riñón derecho• Inspeccionar estómago y UEG• Maniobra de Kocher: liberar ligamento de Treitz para inspeccionar duodeno completo• Maniobra de Kocher-Cattell-Braasch: expone D3• Palpar bazo y riñón• Inspeccionar hemidiafragmas
  15. 15. COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO• Elevar estómago y colon transverso para estirar el omento mayor• Hacer un agujero en el lado izquierdo• Inspección de pared posterior de estómago y cuerpo y cola del páncreas
  16. 16. EXPLORACIÓN DEL RETROPERITONEO• Exposición limitada de las estructuras más relevantes, rotando los órganos intraperitoneales que están encima hacia línea media, escogiendo el órgano guiado por el mecanismo de trauma – Maniobra de Mattox: rotación visceral izquierda. Riesgo de lesión del bazo y vena lumbar descendente izquierda – Rotación visceral derecha
  17. 17. Rotación del bazo, páncras y riñón izquierdo Cortar crura hacia línea media: plano diafragmática de los músculos de pared izquierda y disecar abdominal posterior con el dedo alrededor de Ao con el dedo: acceso a Ao torácica a nivelLínea alba de Toldt de T6 Palpar la pared abdominal posterior con los dedosmientras se disecan las vísceras con la mano hasta hiato diafragmático
  18. 18. ROTACIÓN VISCERAL DERECHA Maniobra de Catell- Maniobra Braasch de Kocher extendida Maniobra de Kocher
  19. 19. MANIOBRA DE KOCHER• Movilización de la “c” duodenal y cabeza del páncreas hacia línea media para visualizar vena cava inferior y el hilio renal derecho• Límites de movilización del duodeno: – Superior: conducto biliar común – Inferior: vena mesentérica superior• Riesgo de lesión de vena gonadal derecha
  20. 20. MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDA • Extensión de la incisión en el peritoneo posterior en dirección caudal hacia la línea alba de Toldt • Se moviliza colon derecho y se refleja hacia medial • Acceso a vena cava inferior, riñón derecho e hilio, vasos ilíacos derechos
  21. 21. MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH• Exposición más amplia posible de estructuras retroperitoneales derechas y centrales• Se extiende la incisión en el peritoneo posterior alrededor del ciego• Se coloca ID a la derecha y cranial, y se incide en la línea de fusión del mesenterio del ID: cara medial del ciego al ligamento de Treitz• Empieza en conducto biliar común y termina en Treitz
  22. 22. MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH • Exposición de retroperitoneo inframesocólico completo, Ao infrarenal, VCI, arterias y venas renales, vasos iliacos, D3 y D4 y vasos mesentéricos superiores • Riesgo de lesión de vasos mesentéricos superiores
  23. 23. TOMA DE DECISIONESREPARACIÓN DEFINITIVA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO
  24. 24. Lesión combinada: vascular y víscera hueca Lesión penetrante Lesión hepática de alto grado Fx pélvica con hematoma expansivo Lesiones que requieren cirugía en otras cavidades: tórax, cabeza, cuello
  25. 25. SISTEMA DE LAPAROSTOMÍA Ó EMPAQUE VACÍO 1ra capa: hoja de 2da capa: dos Colocar dos polietileno sobre toallas estériles drenajes de silicón las vísceras por dedajo de la sobre las toallas. abdominales y pared abdominal, Cubrir conentre el intestino y cuyo propósito es adhesivo estéril de la pared la absorción del poliester. Conectar abdominal líquido peritoneal los drenos a succión
  26. 26. CIERRE DEFINITIVO DE LAPAROTOMÍA MEDIA• Evitar tensión• Cierre “en masa”: todas las capas, utilizando hilo de sutura tipo monofilamento• Empezar en ambos lados hacia el centro• Si se lucha con el contenido: MEOR CIERRE TEMPORAL!!!

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