Case study : dengue fever

รายงานการศึกษารายกรณี

เรื่อง Dengue fever

จัดทําโดย

นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ

นักศึกษาคณะพยาบาลศาสตร ชันปที่ 4
้

เลขทะเบียน 5214680067

เสนอ

อาจารยประกายเพชร สุภะเกษ

รายงานนี้เปนสวนหนึ่งของรายวิชาการรักษาพยาบาลขั้นตน (พย.482)

คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

ภาคเรียนที่ 2 ปการศึกษา 2555

นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever

1.ขอมูลทั่วไปผูรับบริการ

โรงพยาบาล สามโคก

ชื่อผูรับบริการ ....ชายชาวลาว..... เพศชาย HN 59646 อายุ 24 ป

สถานภาพสมรส โสด เชื้อชาติ ลาว สัญชาติ ลาว ศาสนา พุทธ อาชีพ ทําสวน ระดับการศึกษา ปวส.

ที่อยู 16/3 หมู 10 ตําบลหนาไม อําเภอลาดหลุมแกว จังหวัดปทุมธานี

วันที่ตรวจ 21 พฤศจิกายน 2555

(แหลงขอมูล จากผูรับบริการ และฐานขอมูลของโรงพยาบาลสามโคก )

2.อาการสําคัญ (Chief complaint)

มีไข ตัวรอน หนาวสั่น 2 วันกอนมาโรงพยาบาล

3. การซักประวัติ (History Interview)

3.1 ประวัติการเจ็บปวยปจจุบัน (Present Illness)

2วันกอนมา รพ.เวียนศีรษะ มีไขสูงหนาวสั่นมักจะเปนไขในชวงบาย ไมไอ ไมเจ็บคอ มีน้ํามูกใสๆ
เล็กนอย ปวดเมื่อยที่บริเวณหลังและตนขาทั้งสองขางรับประทานยาพาราไป 3 เม็ด อาการทุเลาลง แต
กลับมามีไขสูงอีก รูสึกขมในปาก เบื่ออาหาร รับประทานอาหารไดนอย

1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถายเหลวประมาณ 3 ครั้ง ไมไดสังเกตลักษณะลักษณะอุจจาระ
ปวดหนวงบริเวณทองนอย ปสสาวะสีเหลืองเขม ไมแสบขัด

3.2 ประวัติการเจ็บปวยในอดีต (Past History)

ปฏิเสธโรคประจําตัวรายแรงใดๆ และไมเคยไดรับอุบัติเหตุที่รุนแรงหรือผาตัด

3.3 ประวัติครอบครัว (Family History)

ปฏิเสธโรคประจําตัวหรือโรคเรื้อรังของบุคคลในครอบครัว

ปฏิเสธโรคติดตอรายแรงในครอบครัว


3.4 ประวัติสวนตัว (Personal History)

-ประกอบอาชีพทําสวน

- ในระยะ 1 สัปดาหที่ผานมามีเพื่อนบานปวยเปนโรคไขเลือดออก

- บานอยูใกลลําคลองและบอน้ํา นอนอยูบานไมไดกางมุง ใชมุงลวด

3.5 ประวัติการแพยา (History of drug allergy)

-ยังไมเคยแพยาหรืออาหารใดๆ

3.6 การซักประวัติตามระบบ (History of system ; ROS)

ลักษณะทั่วไป : ชาวชาวลาว วัยผูใหญ รูปรางสัดทัด ทาทางออนเพลีย โดยทั่วไปแข็งแรงดีไมคอยเจ็บปวย
หนัก ไมคอยเปนหวัดเปนหวัดปละ 1-2 ครั้ง เปนคนอารมณดี ไมคอยหงุดงายหรือคิดมาก ไมคอยไดออก
กําลังกายแตทุกวันจะทําสวนอยูแลว ชวงนี้รูสึกหนามืด ออนเพลีย ไมมีแรง เวียนศีรษะ มีไขสูงหนาวสั่น
ใหความรวมมือในการตอบคําถามและการตรวจรางกายดี

ผิวหนัง : ไมเคยมีอาการคัน ผื่น หรือโรคทางผิวหนังมากอน

ศีรษะ : ไมเคยมีแผล หรือผื่นคัน ไมเคยไดรับอุบัติเหตุรุนแรงกระทบกระแทกที่ศีรษะ ชวง2 วันมานี้มี
อาการเวียนศีรษะ หนามืด

ใบหนา : เคยมีสิวที่ใบหนา ไมเคยไดรับอุบัติเหตุที่ใบหนา ชวงสองวันนี้รูสึกหนาแดง สัมผัสรอน

ตา :มองเห็นชัดเจนไมตองใชแวนตา ไมเคยมีหนังตาตก ไมเคยเปนโรคเกี่ยวกับตา

หู :ไดยินเสียงชัดเจนดี ไมเคยมีสิ่งคัดหลั่งไหลออกมา ไมเคยมีโรคเกี่ยวหูและชองหู

จมูกและโพรงจมูก : เคยเปนหวัดนานๆครั้ง จะมีน้ํามูกใสๆ ไมเคยปะสบอุบัติเหตุเกี่ยวกับโพรงจมูก สองวัน
มานี้มีน้ํามูกใสๆเล็กนอย

ปากและคอ : ไมเคยมีแผลที่ปากและคอ กลืนอาหารไดปกติ ชวงสองวันนี้รูสึกขมปาก ไมอยากรับประทาน
อาหาร ไมมีกดเจ็บบริเวณลําคอ ไมเคยมีโรคเกี่ยวกับตอมไทรอยด


ระบบหายใจ : ไมเคยมีอาการไอเรื้อรังหรือไอเปนเลือด ไมมีอาการหอบเหนื่อยหรือหายใจลําบากเวลา
กลางคืน เคยเปนหวัดบางปละ 1-2 ครั้ง

ระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจ : ไมเคยมีอาการใจสั่น หรือเจ็บหนาอก ไมมีปลายมือปลายเทาเขียว ชวงสอง
วันนี้รูสึกหนามืดบอย วิงเวียนศีรษะ

ระบบทางเดินอาหาร : รับประทานอาหารเวลา วันละ 3 มื้อ ไมมีอาการเจ็บแสบบริเวณลิ้นป ไมมีอาการ
คลื่นไสอาเจียนไมมีอาการทองอืด ไมมีตัวตาเหลือง ไมมีถายเปนเลือด ชวงสองวันนี้มีอาการขมในปาก ไม
อยากรับประทานอาหาร รวมกับมีถายเปนเนื้อเหลวๆ ประมาณ 3 ครั้ง ไมไดสังเกตลักษณะอุจจาระ

ระบบทางเดินปสสาวะ : ถายปสสาวะปกติดี สีเหลืองเขม ปสสาวะรอน ไมมีอาการแสบขัด ไมเคยเปนโรค
ในระบบทางเดินปสสาวะ

ระบบอวัยวะเพศ : ไมเคยเปนโรคทางเพศสัมพันธ

ระบบกระดูกและกลามเนื้อ : ไมเคยมีการบาดเจ็บที่กระดูกและขอ เคยมีอาการปวดเมื่อยกลามเนื้อเนื่องจาก
การทํางาน ชวงสองวันที่ผานมารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสองขาง

ระบบประสาท : ไมเคยมีประวัติชัก ปาดเบี้ยว ไมเคยมีอาการชา หรืออาการออนแรงของกลามเนื้อ

ระบบตอมไรทอ : ไมเคยมีอาการของเบาหวาน ตอมไทรอยด ไมมีประวัติใจสั่น น้ําหนักลด

4. การตรวจรางกาย (Physical Examination)

แรกรับวันที่ 21 พฤศจิกายน 2555

4.1 Vital signs BT = 39 °c P = 104ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที BP = 130/72 mmHg

Weight 58 Kgs Height 166 cms

ภาวะโภชนาการ อยูในเกณฑปกติ BMI = 21.04 Kg/m2


4.2 Psychosocial assessment

Normal body build ,good conscious ,well orientation ,no pale,look weak and tried,well participate
and coordination ,well co-orperation

4.3 Physical assessment

Skin

Red skin and warm to touch ,no cyanosis ,no jaundice ,no abnormal pigment ,good skin turgor
,rare papule at both arms and numerous papule at chest

Nails

Pink in color ,normal shape , clean and short nails , no clubbing fingers, no spoon nails,capillary
refill <2 s.

Head and Neck

Normal shape and size, Symmetry , no lesion ,no evidence of trauma , no enlargement of
lympnodes ,no distented vein ,Full range of motion

Eyes

Normal eye contour , eyebrows and eyelids no edema , No icteric sclera ,no injection , normal
conjunctivas , normal extra ocular movement ,pupil 3 mm. react to light both eyes.

Ears

Normal external structure ,normal ear canal ,no ear wax ,no abnormal discharge , normal hearing
,no enlargement of post auticular lympnodes.

Nose

Normal external configuration,symmetry, midline septum , Turbinate-pink,normal nasal
mucosa,no polyps,no swelling,no bleeding ,no tenderness at maxillary and frontal sinus.


Mouth

Normal shape and size , Moisture lips ,pink oral mucosa and gingival ,normal salivation ,no
lesion

Tongue

Normal papillae, no glossitis ,frenulum intract .normal size and texture,Intact hard and soft
palate.

Throat

Pharynx and tonsil not inject , tonsil 1+, uvala in midline ,no lymphadenopathy

Neck

Normal shape and size ,Symmetrical from all angles ,no disteneded vein ,full range of motion.no
massand cysts,Trachea in midline, no enlargement of thyroid gland

Chest

Normal chest contour and symmetry.A-P diameter:transverse diameter = 1:2 no
kyphosis,scoliosis and lordosis,Rt=Lt.Respiratory rate 20 bpm rhythm regular.No mass and tenderness,Rt
and Lt axially lymph node no mass and tendernsee

Lung

Normal lung expansion ,normal air entry ,Lung sound clear ,no adventitious sound.

Heart

Normal S 1 S 2 ,no splitting ,heart rate 115 bpm. ,no murmur and thrill.


Abdomen

Normal size and shape ,no distension ,no ascites ,no scar ,no lesion , normal active bowel
sound ,Soft , no mass ,no tenderness , liver and spleen not palpable ,Abdomen tympanic percussion ,
,CVA not tenderness.

Genitalia Not done

Rectal Examination Not done

Musculoskeletal system

No deformities of arms and legs ,normal movement joint , not swelling , Full rang of motion
,muscle power grade Lt= 5 ,Rt=5

Neurologic system

Good conscious ,E4V5M6 ,sensation normal, pupil react to light 3 mm. both eyes

5 .การวินิจฉัยแยกโรค ( Differential Diagnosis ) พรอมเหตุผล

5.1 รายการปญหา (Problem lists)

5.1.1 จากการซักประวัติ

1) มีไข ( Fever )

2) ปวดศีรษะมาก ( Severe headache )

3) ไมอยากอาหาร ( Appetite )

4) ปวดเมื่อยกลามเนื้อบริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง (Muscle aches )

5) ถายเหลว ( Diarrhea )


5.1.2 จากการตรวจรางกาย

- Vital sign แรกรับ BT = 39 °c P = 104ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที BP = 130/72
mmHg

- ขาดน้ํา ( dehydration )

- Tourniquet test :Positive

จากขอมูล Problem list อาจลําดับเหตุการณ ( sequence of event ) ทําใหนึกถึงโรคไดดังนี้

1) ไขเลือดออก ( Dengue fever )
2) กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน ( Acute pyelonephritis )
3) ไขหวัดใหญ ( Influenza )
4) ไขมาลาเรีย (Malaria)


พยาธิสภาพของผูรับบริการ

คนแถวบ้านป่วยเป็น ผู้รับบริ การเพศชายอายุ 24 ปี มีไข้ หนาวสัน 2วันก่อนมารพ.
่
ไข้ เลือดออก

ผู้รับบริ การถูกยุงลายทีมีเชื ้อ Dengue
่ เกิดปฏิกิริยาตอบสนอง
virus กด เชื ้อฟักตว 3-15 วัน
ั ั กระตุ้น macrophage หลง
ั่ กระตุ้นการทํางานของ
Endrogenous pyrogen hypothalamus

เชื ้อแบ่งตัวเพิ่มจํานวน ปวดศีรษะ 2วันก่อน
เกิดจากร่างกายมีการหลง
ั่
มารพ.
กระตุ้น antibodyมาจับกินเชื ้อ และปล่อยสาร สารบางอย่าง เช่น
cytokines ,
maidiators มากระตุ้นระบบ complement
prostaglandins Metabolism rate สูง
ของร่างกาย

เพิ่มpermeability ของ หลอดเลือดต่างๆหดตัว
สารประกอบเกาะที่ผิวเกล็ดเลือดทําให้ หลอดเลือด
เกลดเลอดเกาะกลม และถกทําลาย
็ ื ุ่ ู
กล้ามเนื ้อเกร็งตว
ั
Plasma ออกนอกหลอดเลือด
ปริมาณเกลดเลอดลดลง
็ ื

เสียงต่อภาวะ hypovolemic shock
่ ปวดเมื่อยกล้ามเนื ้อ
เสียงต่อภาวะเลือดออกง่าย
่

ORS จิบบ่อยๆ

Tourniquet test ผล Positive

- แนะนําระวังกิจกรรมที่ทาให้
ํ
เลือดออก และสังเกตภาวะ
เลอดออกผิดปกติ
ื


6.การวินิจฉัยโรคเบื้องตนของนักศึกษา และการวินิจฉัยของแพทย กอนการตรวจพิเศษเพิ่มเติม

การวินิจฉัยโรคเบื้องตนของนักศึกษา การวินิจฉัยโรคเบื้องตนของแพทย

Dengue fever Dengue fever

เมื่อวันที่ 21 /11/2555 ไดมีการตรวจพิเศษดังนี้

การตรวจพิเศษ/ตรวจทางหองปฏิบัติการ คาปกติ ผลการตรวจ แปลผล
Touniquet test Positive
CBC : WBC 5000-10,900 12700 cell/mm3 สูงกวาปกติ
Hct 37-54 % 38% ปกติ
Hb 14-18 12.7 มีภาวะซีดเล็กนอย
MCV 80-92 49.5 ต่ํากวาปกติ
MCH 27-31 16.7 มีภาวะซีด
MCHC 32-42 33.8 g/dL ปกติ
PLT 140000-440000 203,000 ปกติ
Lymphocyte 10-59 44% ปกติ
Monocyte 2-10 2% ปกติ
Neutrophill 40-75 42%(band 12%) Band สูง มีการติดเชื้อ
Eosinophile 1.0-6.0 0% ปกติ
‘ Basophils 0-1 0% ปกติ
UA : Color Yellow ,clear Yellow ,clear ปกติ
Sp.gr. 1.021 1.003-1.030 ปกติ
pH 5.6 4.6-8 ปกติ
WBC 1-2 0-2 ปกติ
RBC 1-2 0-2 ปกติ
Protien Negative Negative ปกติ
Sugar Negative Negative ปกติ
Ketone 1+ Negative ผิดปกติ(อาจมาจากภาวะ
อดอาหาร)
Bacteria Negative Negative ปกติ


โรค ทฤษฎี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการแสดงที่
ผูปวย (Positive data) พบในผูปวย (Negative data)
Dengue fever สาเหตุ ไวรัสเดงกีซึ่งมีอยู 4 สายพันธุ ติดเชื้อครั้งแรกมักจะมี - ผูรับบริการบอกวา คนแถวบานปวย - ไมมีอาการปวดทอง/ กดเจ็บ
อาการไมรุนแรง แตถาติดเชื้อครั้งที่ 2 โดยเชื้อที่ตางสายพันธุกับ เปนไขเลือดออก , บริเวณบานมีคลอง บริเวณตับ มาม
ครั้งแรก อาการมักจะรุนแรงถึงขั้นเลือดออกหรือช็อค และบอน้ํา -ไมอาเจียน
การติดตอ มียุงลาย (Aedes aegypt ) เปนพาหะที่สําคัญ -ผูรับบริการมาดวยอาการมีไขสูงหนาว - liver and spleen not palpable
อาการ การติดเชื้อไวรัสแดงกีครั้งแรก ผูปวยสวนใหญ (80- สั่น 2 วันกอนมารพ. เบื่ออาหาร - ผล CBC: Hct 38%
90%) จะไมแสดงอาการ จะมีไขสูง ปวดศีรษะ ปวดกลามเนื้อ คลื่นไส ปวดเมื่อยที่หลังและขาทั้งสอง PLT 203,000cell/mm3
ปวดกระดูก และมีผื่นที่ผิวหนังได แตถาติดเชื้อครั้งที่สอง โดย ขาง
เชื้อที่ตางสายพันธุกับครั้งแรก อาจเปนไขเลือดออก ซึ่งมีอาการ -Body temperature 39˚c P = 104ครั้ง/
สําคัญแบงแบงออกได 3 ระยะ คือ นาที
1. ระยะไข ผูปวยจะมีไขสูงเกือบตลอดเวลา เด็กบางคนอาจชัก - look weak and tried
เนื่องจากไขสูง เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน ปวดทอง มักมีหนา - Red skin and warm to touch
แดง และอาจมีผื่นหรือจุดเลือดออกตามลําตัว แขน ขา ระยะนี้ - Rare papule at both arms and
จะเปนอยูราว 2-7 วัน numerous papule at chest
2. ระยะช็อค ระยะนี้ไขจะเริ่มลดลง ผูปวยจะซึม เหงื่อออก มือ -Tourniquet test ผล Positive
เทาเย็น ชีพจรเตนเบาแตเร็ว ปวดทอง โดยเฉพาะบริเวณใตชาย - ผล CBC :WBC 12700 cell/mm3
โครงขวา ปสสาวะออกนอย อาจมีเลือดออกงาย เชน มีเลือด Neutrophill 42%(band 12%)
กําเดาไหล อาเจียนเปนเลือด อุจจาระมีสีดํา ในรายที่รุนแรง จะ
มีความดันโลหิตต่ํา ช็อค และอาจถึงตายได ระยะนี้กินเวลา 24-


48 ชั่วโมง
3.ระยะพักฟน อาการตางๆจะเริ่มดีขึ้น ผูปวยรูสึกอยาก
รับประทานอาหาร ความดันโลหิตสูงขึ้น ชีพจรเตนแรงขึ้นและ
ชาลง ปสสาวะมากขึ้น บางรายมีผื่นแดงและมีจุดเลือดออก
เล็กๆ ตามลําตัว
สิ่งที่ตรวจพบ มีไขสูง มีเลือดออกงาย (ทดสอบโดย Tourniquet
test , พบจุดเลือดออกตามรางกาย เชน เลือดกําเดา เลือดออก
ตามไรฟน) เจ็บชายโครงขวาเนื่องจากตับโต ช็อค ตรวจเลือด
พบเกล็ดเลือดต่ํา เลือดขนขึ้น และอาจตรวจน้ําเหลืองหรือเพาะ
เชื้อไวรัสจากเลือด เพื่อยืนยันการวินิจฉัย อยางไรก็ตาม ใน
ระยะ 1-2 วันของไข อาจมีอาการไมชัดเจน ผลเลือดอาจจะยัง
ปกติ จึงตองสังเกตอาการอยางใกลชิดและเจาะเลือดซ้ําถา
อาการไมดีขึ้น
Acute Pyelonephytis สาเหตุ เกิดจากการติดเชื้ออักเสบเฉียบพลันในบริเวณกรวยไต -ผูรับบริการมาดวยอาการมีไขสูงหนาว - ผูรับบริการอายุ 24 ป
สวนมากเชื้อโรคมักจะแพรกระจายมาจากบริเวณผิวหนังรอบ ๆ สั่น 2 วันกอนมารพ. เบื่ออาหาร -ผูรับบริการปฏิเสธโรคประจําตัว
ทอปสสาวะ เขามาในทอปสสาวะ กระเพาะปสสาวะ และผาน คลื่นไส - ผูรับบริการปฏิเสธยาที่
ทอไตขึ้นมาที่ไต การอุดกั้นของทางเดินปสสาวะมักเปนปจจัย -ผูรับบริการบอกวาชวงสองวันที่ผาน รับประทานประจํา
เสริม ใหเกิดการติดเชื้อไดงายขึ้น เชน นิ่วในทางเดินปสสาวะ มารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสอง -ผูรับบริการบอกวามักมีไขสูง


ตอมลูกหมากโต กระเพาะปสสาวะไมทํางานในผูปวยอัมพาต ขาง ชวงบาย
การตั้งครรภหรือมีกอนในชองทอง เปนตน เชื้อที่พบไดบอย -Body temperature 39˚c P = 104ครั้ง/ - ผูรับบริการบอกวาไมไดสังเกต
เปนเชื้อแบคทีเรียกลุมแกรมลบ ไดแก อีโคไล (Escherichia นาที สีของปสสาวะ แตไมมีอาการ
coli), เคลบซิลลา (Klebsiella), สูโดโมแนส (Pseudomonas) ปสสาวะแสบขัด
นอกจากนี้ ในบางรายเชื้อโรคอาจแพรกระจายจากสวนอื่น ๆ - CVA not tenderness
ของรางกาย โดยทางกระแสเลือดก็ได โรคนี้พบในผูหญิง UA : Color Yellow, clear
มากกวาผูชายประมาณ 4 เทา มักพบในผูหญิงในวัยเด็กหรือ WBC 1-2 cell/HP
ขณะตั้งครรภ, ในคนที่เปนนิ่วในทางเดินปสสาวะ, ตอม RBC 1-2 cell/HP
ลูกหมากโต, เนื้องอก หรือมะเร็งของกระเพาะปสสาวะ, Bacteria Negative
กระเพาะปสสาวะอักเสบ หรือผูปวยที่เคยสวนปสสาวะมากอน
(เชน ผูปวยหนักที่นอนพักรักษาอยูในโรงพยาบาล) ผูปวยที่เปน
เบาหวาน หรือกินสเตียรอยด นาน ๆ ก็อาจมีโอกาสเปนโรคนี้
ไดงายขึ้น
อาการ ผูปวยจะมีอาการไขสูง หนาวสั่นมาก ตองหมผาหนาวๆ
หรือหลายๆ ผืน ปวดศีรษะ ออนเพลีย เบื่ออาหาร อาจมีอาการ
คลื่นไสอาเจียนรวมดวย มักมีอาการปวดทอง ปวดบั้นเอวขาง
ใดขางหนึ่ง และปสสาวะขุน
บางรายอาจมีอาการถายปสสาวะแสบขัด และออก


กะปริดกะปรอยรวมดวย
สิ่งที่ตรวจพบไขสูง 39-40 ํซ ไขสูงไมเปนเวลาแนนอน ถาใช
กําปนทุบเบา ๆ ที่สีขางตรงที่ปวด ผูปวยจะรูสึกเจ็บจนสะดุง
หนาทองอาจมีอาการกดเจ็บ หรือทองเกร็งแข็งเล็กนอย
ปสสาวะมีลักษณะขุน
Influenza สาเหตุ เกิดจากเชื้อ DNA ไวรัสในกลุม influenza virus type -ผูรับบริการมาดวยอาการมีไขสูงหนาว - ผูรับบริการอายุ 24 ป
A,B,C สําหรับ influenza type A เปนชนิดที่พบบอยที่สุด สวน สั่น 2 วันกอนมารพ. เบื่ออาหาร -ผูรับบริการปฏิเสธโรคประจําตัว
Type B มีเพียงกลุมเดียว ภูมิคุมกันที่สรางขึ้นจะปองกันได คลื่นไส -ผูรับบริการปฏิเสธการสัมผัส
เฉพาะกลุม -ผูรับบริการบอกวาชวงสองวันที่ผาน หรือใกลชิดบุคคลที่ปวยเปน
การติดตอ ติดตอไดงายโดยการหายใจไดรับน้ํามูก หรือเสมหะ มารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสอง ไขหวัด
ของผูปวยโดยเชื้อจะผานเขาทางเยื่อบุตา จมูกและปาก ขาง - ผูรับบริการไมไดบอกวาปวด
การที่คนไดสัมผัสสิ่งที่ปนเชื้อโรคเชนผาเช็ดหนา ชอน แกวน้ํา - 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถาย เมื่อยกลามเนื้อมาก
การจูบ การที่มือไปสัมผัสเชื้อแลวขยี้ตาหรือเอาเขาปาก เหลวประมาณ 3 ครั้ง - ผูรับบริการไมไอ ไมเจ็บคอ
อาการของโรค - มีน้ํามูกใสๆเล็กนอย - Pharynx and tonsil not inject ,
1.ไขหวัดใหญที่ไมมีโรคแทรกซอน ระยะฟกตัว 1-4วัน โดย -Body temperature 39˚c P = 104ครั้ง/ tonsil 1+, no lymphadenopathy
เฉลี่ย 2 วัน นาที -Tourniquet test ผล Positive
• ผูปวยจะมีอาการออนเพลียอยางฉับพลัน - look weak and tried
• เบื่ออาหาร คลื่นไส - Red skin and warm to touch


• ปวดศีรษะอยางรุนแรง
• ปวดตามแขนขา ปวดขอ ปวดรอบตา

• ไขสูง 39-40 ํ c

• เจ็บคอและคอแดงมีน้ํามูกใสไหล

• ไอแหงๆ

• ตามตัวจะรอน แดง ตาแดง

• อาการอาเจียน หรือทองเดิน ไขเปน 2-4 วันแลวคอยๆ

ลดลงแตอาการคัดจมูก และแสบคอยังคงอยูโดยทั่วไป
จะหายใน 1 สัปดาห
2.สําหรับรายที่เปนรุนแรงมักเกิดในผูปวยที่มีโรคเรื้อรังอยูกอน
มักจะเกิดโรคแทรกซอนที่ระบบอื่นดวยเชน
• อาจพบการอักเสบของเยื่อหุมหัวใจ ผูปวยจะมีอาการ

เจ็บหนาอก หรืออาการหัวใจวาย ผูปวยจะเหนื่อยหอบ
• ระบบประสาท พบเยื่อหุมสมองอักเสบ และสมอง

อักเสบผูปวยจะปวดศีรษะมาก และซึมลง
• ระบบหายใจ มีหลอดลมอักเสบ และปอดบวมผูปวยจะ

แนนหนาอก และเหนื่อย
ผูปวยที่เปนกลุมเสี่ยงควรพบแพทยทันทีที่เปนไขหวัดใหญ


เนื่องจากโอกาสเกิดโรคแทรกซอนไดแกผูที่มีโรคเรื้อรัง
ประจําตัวเชน โรคหัวใจ โรคตับ โรคไต เบาหวาน หอบหืด
มะเร็งเปนตน ,คนทอง , ผูปวยโรคเอดส , ผูที่พักในสถานเลี้ยง
คนชรา , ผูปวยอายุมากกวา 65 ป
สิ่งที่ตรวจพบ ไข 38.5-40 ˚c หนาแดง เปลือกตาแดง อาจมี
น้ํามูกใส คอแดงเล็กนอยหรือไมแดงเลย (ทั้งๆที่ผูปวยอาจรูสึก
เจ็บคอ ) สวนมากมักตรวจไมพบอาการผิดปกติอื่นๆ
Malaria สาเหตุ เกิดจากเชื้อโปรโตซัวพลาสโมเดียม เชื้อที่ทําใหเกิดโรค -ผูรับบริการมาดวยอาการมีไขสูงหนาว - ผูรับบริการอายุ 24 ป
ในคนมี 4 ชนิด คือ ฟลซิปารัม ไวแวกซ มาลาเรียอี และโอวาเล สั่น 2 วันกอนมารพ. เบื่ออาหาร -ผูรับบริการปฏิเสธโรคประจําตัว
เชื้อมาลาเรียที่พบบอยในประเทศไทย คือ ชนิดฟลซิปารัม และ คลื่นไส -ปฏิเสธประวัตการเขาปาในชวง
ไวแวกซ -ผูรับบริการบอกวาชวงสองวันที่ผาน 2 สัปดาหที่ผานมา

การติดตอติดตอสูคนโดยการถูกยุงกนปลองตัวเมียที่มีเชื้อ มารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสอง - ปฏิเสธประวัติการถายดํา
มาลาเรียกัด ขาง - ไมมีอาการปวดทอง/ กดเจ็บ
อาการ - 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถาย บริเวณตับ มาม
ไมมีลักษณะพิเศษบงเฉพาะ โดยมากจะมีอาการนําคลายกับคน เหลวประมาณ 3 ครั้ง -ไมอาเจียน
เปนไขหวัด คือ มีไขต่ํา ๆ ปวดศีรษะ ปวดตามตัว และกลามเนื้อ - มีน้ํามูกใสๆเล็กนอย -ระยะเวลาที่มีไขสูงลอยเปนมา
อาจมีอาการคลื่นไสเบื่ออาหารได อาการนี้จะเปนเพียงระยะสั้น -Body temperature 39˚c P = 104ครั้ง/ นานกวา 2วัน
เปนวัน หรือหลายวันได ขึ้นอยูกับระยะฟกตัวของเชื้อ ชนิดของ นาที - BP = 130/72 mmHg


เชื้อ จํานวนของสปอโรซอยตที่ผูปวยไดรับเขาไป ภาวะภูมิ - Red skin and warm to touch - liver and spleen not palpable
ตานทานตอเชื้อมาลาเรียของผูปวย ภาวะที่ผูปวยไดรับยา - look weak and tried
ปองกันมาลาเรียมากอน หรือไดรับยารักษามาลาเรียมาบางแลว
ในระยะ 2-3 วันแรก ไขยังจับไมเปนเวลา ประมาณปลาย
สัปดาหที่หนึ่งจะเริ่มจับไขเปนเวลา 2-3 วันแลวแตชนิดของเชื้อ
อาการของไขจะมี 3 รยะ คือ
ระยะหนาวสั่นและเกร็ง ขณะนี้อุณหภูมิของรางกายจะเพิ่มขึ้น
ชีพขจรจะเร็วและเบา แรงดันโลหิตเพิ่ม ผิวเย็นซีด อาจจะมี
อาการคลื่นไส อาเจียน และปสสาวะบอย ระยะนี้อาจจะนาน
15-60 นาที
ระยะรอน อุณหภูมิรางกายจะสูง ชีพจรแรง แรงดันโลหิตจะสูง
ลมหายใจรอนผิวจะแดง กระหายน้ํา มีอาการกระสับกระสาย
บางคนไมคอยรูตัว ชวงนี้ใชเวลา 2 ชั่วโมง
ระยะเหงื่อออก ระยะนี้เหงื่อจะเริ่มออกที่ขมับกอนแลวจึงออก
ทั้งตัว อุณหภูมิและชีพขจรจะกลับสูปกติ ผูปวยจะเพลียและ
หลับไป
ระยะพัก คือระยะที่ไมมีไข ผูปวยจะสบายดี
ปจจุบันนี้จะพบลักษณะทั้ง 3 ระยะไดนอยมาก ผูปวยจะมี


ไขสูงลอยตลอดเวลา โดยเฉพาะในผูปวยที่เปนมาลาเรียครั้ง
แรก เนื่องจากในระยะแรกของการติดเชื้อมาลาเรีย เชื้ออาจ
เจริญถึงระยะแกไมพรอมกัน ซึ่งอาจเปนผลมาจากไดรับเชื้อใน
เวลาตางกัน เชื้อจึงเจริญในเม็ดเลือดแดงไมพรอมกัน ทําใหเกิด
มีเชื้อหลายระยะ การแตกของเม็ดเลือดแดงจึงไมพรอมกัน
ผูปวยมาลาเรียในระยะแรกอาจมีไขสูงลอยตลอดวันแตเมื่อผาน
ไประยะหนึ่งแลว การแตกของเม็ดเลือดแดงเกิดขึ้นพรอมกัน
จะเห็นผูปวยมีการจับไขหนาวสั่นเปนเวลา แยกไดชัดเจนตาม
ชนิดของเชื้อมาลาเรีย เชื้อไวแวกซ ฟสซิพารัม และโอวัลเล ใช
เวลาในการแบงตัว 48 ชั่วโมง จึงทําใหเกิดไขทุกวันที่ 3 สวน
มาลาริอี ใชเวลา 72 ชั่วโมง อาการไขจึงเกิดทุกวันที่ 4
ภายหลังที่เปนมาลาเรียไดระยะหนึ่ง จะตรวจพบวาผูปวย
ซีด บางคนมีตัวเหลือง ตาเหลือง ตับและมามโต บางรายกดเจ็บ
ถาเม็ดเลือดแดงแตกมากๆ จะพบวาผูปวยมีปสสาวะดํา
สิ่งที่ตรวจพบ อาการสําคัญของมาลาเรีย ไขมากกวา 40 องศา
หนาวสั่น คลื่นไสอาเจียน ออนเพลีย ปวดกลามเนื้อ
เหงื่อออก


การรักษาของนักศึกษา/การรักษาของแพทย

การรักษาของนักศึกษา การรักษาของแพทย
- Tourniquet test ,CBC , UA Tourniquet test
- Paracetamal (500 mg) 2 tab prn for fever q 4-6 - Paracetamal (500 mg) 2 tab prn for fever q 4-6
hr hr #20
- Oral rehydration salt - Oral rehydration salt #10 ซอง
- Tolperisone HCl (50 mg)1x3  pc - Tolperisone HCl (50 mg)1x3  pc #20
- นัด F/U 23 พย. 2555 + เจาะ CBC

ยาและสารน้ําที่ไดรับ

Paracetamal

ชื่อสามัญ Paracetamol

ประเภท ระงับปวด ลดไข

ขอบงใช ควบคุมอาการปวดศีรษะ ปวดหู ปวดประจําเดือน ปวดขอ ปวดกลามเนื้อ ปวดฟน ลดไขจากการ
ติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส ใชในผูปวยที่แพแอสไพริน มีปญหาเลือดออก ไดรับยาตานการแข็งตัวของเลือด

กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการสังเคราะห Prostaglandins ในระบบประสาทสวนกลางไดดี ไมมีฤทธิ์ยังกยั้ง
การเคลื่อนตัวของ Neutrophill จึงมีฤทธิ์ตานการอักเสบต่ํามาก ไมทําใหเกิดแผลในกระเพาะอาหารและไมมี
ผลตอการเกาะกลุมของเกล็ดเลือด ออกฤทธิ์สูงสุด 30-60 นาที หลังไดรับยา หากไดรับเกินขนาดจะมีพิษตอ
ตับและไต จึงไมควรไดรับยาเกิน 7วัน

อาการขางเคียง ปวดศีรษะ ปวดหรือไมสบายทอง คลื่นไส อาเจียน มีอาการแพ เชน ผื่นคัน ผื่นลมพิษ บวม
ตามอวัยวะตางๆ เชน ใบหนา คอ ตา ริมฝปาก ลิ้น มือ แขน นอง ขา ขอเทา หายใจหรือกลืนลําบาก มีปญหา
เกี่ยวกับการหายใจ มีไข เจ็บคอ เสียงแหบ ปสสาวะลําบากหรือมีปริมาณเปลี่ยนแปลงไป มีเลือดออกหรือมี
รอยช้ําอยางผิดปกติ ออนเพลียหรือไมมีแรงอยางผิดปกติ ตาหรือผิวหนังเปลี่ยนเปนสีเหลืองอยางผิดปกติ


การพยาบาล ใหการดูแลและแนะนําดังนี้

1. ควรดื่มน้ํา เครื่องดื่ม หรือรับประทานอาหารเหลวๆบอยๆ เพื่อชวยลดความรอน ไมควรดื่ม
น้ําผลไม หรือเครื่องเดื่มที่มีฟทธิ์เปนกรดหลังรับประทานยา
2. ไมซื้อยารับประทานเองหรือใชยาติดตอกันเปนเวลานาน เพราะอาจทําใหไดรับยาเกิน
ขนาด เกิดพิษและผลขางเคียง
3. ระวังการใชยาในผูปวยโรคตับหรือผูติดแอลกอฮอร

Oral rehydration salt

ชื่อสามัญ Oral rehydration salt (ORS)

ประเภท สารละลายน้ําตาลและเกลือแร

ขอบงใช ใชทดแทนการเสียน้ําในรายที่มีอาการทองเสีย หรือในรายที่อาเจียนมากๆ และปองกันการ

ช็อคเนื่องจากการที่รางกายขาดน้ํา

กลไกการออกฤทธิ์ ทดแทนน้ําและเกลือแร เชน โซเดียม โปแตสเซียม เปนตน ที่สูญเสียไปจากอาการ
ทองเสีย หรือขาดน้ํา

อาการขางเคียง คลื่นไส อาเจียน

การพยาบาล

1. ดูแลใหผูรับบริการไดรับสารละลายน้ําตาลและเกลือแรอยางถูกตองเหมาะสมไมใหมาก หรือนอย
เกินไป
2. ควรมีการประเมินอาการของภาวะขาดน้ํา และประเมินจากผลตรวจ Hct ทางหองปฏิบัติการ
3. สังเกตอาการทองเสีย หากมีอาการรุนแรงมากขึ้น ควรรายงานแพทย เพื่อใหสารน้ําทางหลอดเลือด

Tolperisone HCl

ชื่อสามัญ Tolperisone

ประเภท ยาคลายกลามเนื้อ


ขอบงใช รักษาผูปวยที่มีอาการปวดกลามเนื้อ

กลไกการออกฤทธิ์ ตาน Cholinergic

อาการขางเคียง งวงซึม เวียนศีรษะ ออนเพลีย คลื่นไส ตามัว เบื่ออาหาร หัวใจเตนชา

การพยาบาล

1. แนะนําใหผูรับบริการงดกิจกรรมที่เกี่ยวของกับงานควบคุมเครื่องจักร หรือการขับขี่ยานพาหนะ
2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอนใหเพียงพอ

การติดตามผลการรักษา

จากผลการรักษาที่ทําใหเปนปญหาของผูปวย (permanent problem list ) ที่มีอยูมีดังนี้

Problem No. 21/11/2555 23/11/2555 Activity
1). Fever Fever Active
2). Severe headache Severe headache Inactive
3). Mild Dehydration Mild Dehydration Active
4). Appetite Appetite Active
5). Muscle aches Muscle aches Active
6). Diarrhea Diarrhea Inactive

Plan of Management

Problem #1 Fever

Subjectiv ผูรับบริการบอกวาอาการมีไขสูงหนาวสั่น 2 วันกอนมารพ. ออนเพลีย เวียนศีรษะ
e
Objective - Body temperature 39˚c PR = 104ครั้ง/นาที
- look weak and tried
- Red skin and warm to touch


Assessment ไขเปนอาการซึ่งรางกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นกวาปกติ เพื่อตอบสนองตอการติดเชื้อโรค หรือมีการ
เจ็บปวยจากบางสาเหตุ เชน การอักเสบของเนื้อเยื่อจากโรคภูมิแพตนเอง โดยไขจะเกิดอยู
เพียงชั่วคราว เฉพาะในชวงเกิดโรค หรือมีการเจ็บปวย เมื่อรางกายเกิดการติดเชื้อ หรือจากบาง
สาเหตุ จะสงผลกระตุนใหสมองไฮโปธาลามัส ตอบสนองดวยการปรับอุณหภูมิรางกายให
สูงขึ้น เนื้อเยื่อที่จะทําหนา ที่เพิ่มอุณหภูมิของรางกายตามคําสั่งของสมอง คือ กลามเนื้อ และ
หลอดเลือด โดยหลอดเลือดจะหดตัวเพื่อปองกันไมใหความรอนแพรกระจายออกทางผิวหนัง
และทางปอด ซึ่งการหดตัวของหลอดเลือดนอกจากสงผลใหอุณหภูมิของรางกายสูงขึ้นแลว จะ
สงผลใหผูมีไขรูสึกหนาว จากมีการลดปริมาณของเลือดที่หลอเลี้ยง นอกจากนั้นกลามเนื้อ
ตางๆจะหดเกร็ง จึงกออาการหนาวสั่น ทั้งหมด คือ อาการไขขึ้น
Plan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุของอาการไขสูงหนาวสั่น โดยการตรวจเลือดทาง
หองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test
Treatment plan: -Advice force oral fluid 2000-2500 ml/day
-Paracetamal (500 mg) 2 tab  q 4-6 hr prn. for fever
Nursing plan :
1.Observe body temperature
2. ดูแลใหไดรับ Paracetamal (500 mg) 2 tab  stat
3. หัตถการเพื่อการวินิจฉัย Tourniquet test นาน 5 นาที
4. การเจาะเลือดสงตรวจทางหองปฏิบัติการ (CBC)
5.แนะนําใหผูรับบริการเช็ดตัวลดไขรวมดวย
Problem #2 Severe headache

Subjective ปวดศีรษะมาก เวียนศีรษะ 2 วันกอนมา รพ.
Objective -
Assessment เปนการตอบสนองตอการติดเชื้อโรค หรือมีการเจ็บปวยจากบางสาเหตุ เมื่อรางกายเกิดการ
ติดเชื้อ หรือจากบางสาเหตุ จะสงผลกระตุนเกิดการหลั่งสาร mediator ตางๆ ตอบสนองดวย
การปรับอุณหภูมิรางกายใหสูงขึ้น เนื้อเยื่อที่จะทําหนาที่เพิ่มอุณหภูมิของรางกายตามคําสั่ง
ของสมอง คือ กลามเนื้อ และหลอดเลือด โดยหลอดเลือดจะหดตัวรวมทั้งหลอดเลือดที่
สมอง ทําใหเกิดอาการปวดศีรษะ
Plan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุ โดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อ
ประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test
Treatment plan: -Paracetamal (500 mg) 2 tab  q 4-6 hr prn. for pain
Nursing plan :


1.ประเมินอาการปวดศีรษะโดยใช Pain scale
2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอน
Problem #3 Mild Dehydration

Subjective - ผูรับบริการบอกวา มีไขสูงหนาวสั่นมานาน 2 วัน รวมกับ 1 วันกอนมา รพ. มีถายเหลว 3

ครั้ง รูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร

-ผูรับบริการบอกวา ปสสาวะมีสีเหลืองเขม

Objective - Body temperature 39˚c PR=104 ครั้ง/นาที

Assessment ภาวะขาดน้ําเกิดขึ้นไดจากการสูญเสียน้ําจาก invisible loss เนื่องจากภาวะไข , อาการถาย
เหลว ,และการที่ plasma ออกนอกหลอดเลือดจากอาการของไขเลือดออก

Treatment plan: Oral rehydration salt
Nursing plan :
1.ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดน้ํา เชน ริมฝปากแหง ผิวแหง ออนเพลีย ไมมีแรง
กระหายน้ํา หัวใจเตนเร็ว ปสสาวะออกนอย มีสีเขมขึ้น เปนตน
2. แนะนําใหผูรับบริการจิบสารละลายเกลือแรบอยๆ ดื่มน้ํามากขึ้นจากเดิม เปนวันละ
2000-2500 ml.

Problem #4 Appetite

Subjective - ผูรับบริการบอกวา มีไขสูงหนาวสั่นมานาน 2 วัน รวมกับ 1 วันกอนมา รพ. มีถายเหลว 3
ครั้ง รูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร

Objective - look weak and tried

Assessment อาการเบื่ออาหารเปนอาการหนึ่งที่พบเนื่องจากการติดเชื้อไวรัส Dengue virus


Treatment plan: -
Nursing plan :
1.อธิบายใหผูรับบริการเขาใจถึงการดําเนินของโรคไขเลือดออก วาจะสามารถหายไดเอง
แตอาการจะรุนแรงไดเนื่องจากภาวะแทรกซอน ดังนั้นแผนการรักษาจะรักษาตามอาการ
โดยผูรับบริการจะตองพยายามรับประทานอาหารเพื่อใหรางกายมีพลังงาน และกลับสูภาวะ
ปกติ
2.อธิบายใหทราบความสําคัญของการรับประทานอาหารตอการดําเนินของโรคไขเลือดออก
Problem #5 Muscle aches

Subjective 2วันกอนมา รพ.เวียนศีรษะ มีไขสูงหนาวสั่นมักจะเปนไขในชวงบาย ไมไอ ไมเจ็บคอ มี
น้ํามูกใสๆเล็กนอย ปวดเมื่อยที่บริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง


Assessment อาการปวดเมื่อยกลามเนื้อเกิดขึ้นไดจากปฏิกิริยาตอบสนองของรางกาย โดยการหดตัวของ
หลอดเลือดตางๆทําใหกลามเนื้อหดเกร็งเปนเวลานาน กลามเนื้อตางๆอาจไดรับสารอาหาร
และพลังงานไมเพียงพอ เกิดการเผาผลาญกลามเนื้อโดยไมใชออกซิเจน เกิดการคั่งของกรด
แลคติคทําใหเกิดอาการปวดเมื่อยกลามเนื้อ

Plan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุการเจ็บปวย โดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC
)เพื่อประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test

Treatment plan: - Tolperisone HCl (50 mg)1x3  pc

Nursing plan :

1.ประเมินอาการปวดโดยใช Pain scale

2.อธิบายใหผูรับบริการทราบวาอาการปวดเมื่อยตามรางกายเปนอาการที่เกิดไดจากการติด
เชื้อไขเลือดออก และจะหายไดเอง


Problem #6 Diarrhea

Subjective - ผูรับบริการบอกวา 1 วัน กอนมารพ. ถายเหลว 3ครั้ง

Objective -

Assessment ปฏิกิริยาการตอบสนองตอการติดเชื้อของรางกาย กอใหเกิดการหลั่งสาร mediator ตางๆ
เปนผลทําใหหลอดเลือกหดตัว รวมทั้งหลอดเลือดที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารสงผลใหการ
ทํางานของระบบทางเดินอาหารผิดปกติได กอใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน ถายเหลวได

Plan Diagnotic plan : -


Nursing plan :

1.ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดน้ําจากภาวะทองเสีย เชน ริมฝปากแหง ผิวแหง
ออนเพลีย ไมมีแรง กระหายน้ํา หัวใจเตนเร็ว ปสสาวะออกนอย มีสีเขมขึ้น เปนตน

2000-2500 ml.

3. แนะนําใหผูรับบริการทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธและซับใหแหงหลังการขับถาย

Patient education plan

1.อธิบายใหผูรับบริการทราบเกี่ยวกับการดําเนินโรคและอาการจากไขเลือดออก อธิบายใหผูรับบริการทราบ
ตอนนี้ผูรับบริการอยูในระยะไข ระยะวิกฤตของโรคนี้คือวันที่ 3-7 ของไข ซึ่งอาจมีภาวะช็อกหรือ
เลือดออกได ดังนั้นจึงควรเฝาสังเกตอาการอยางใกลชิด ถาพนระยะนี้ไปได ก็ถือวาปลอดภัย

2. อธิบายแผนการรักษาใหผูรับบริการทราบวา ไขเลือดออกยังไมมียาที่รักษาหายขาดได ปจจุบันรักษาตาม
อาการ


3. แนะนําใหผูรับบริการสังเกตอาการของภาวะชอค คือ หนามืด ใจสั่น หายใจเหนื่อยหอบ และบอกใหญาติ
สังเกตอาการที่เปนสัญญาณอันตรายดังนี้คือ กระสับกระสาย หรือซึมมาก ควรมาพบแพทยโดยเร็ว

4.แนะนําใหผูรับบริการสังเกตอาการของภาวะเลือดออก คือมีเลือดออก เชน เลือดกําเดาไหล อาเจียนเปน
เลือด ถายอุจาระเปนเลือด ถาพบอาการดังกลาวเพียงอยางใดอยางหนึ่ง ควรพาไปพบแพทยโดยเร็ว

5.แนะนําใหผูรับบริการรับประทานอาหารที่มีประโยชนครบ 5 หมู ตรงตามเวลา ไมปลอยใหทองวาง

6.แนะนําใหผูรับบริการดื่มน้ํา/ น้ําผลไมมากขึ้นจากที่ดื่มปกติในแตละวัน

7.แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอนใหเพียงพอวันละ 8-10 ชั่วโมง

8. แนะนําการรับประทานยา

Paracetamal (500 mg) รับประทาน 2เม็ดเมื่อมีไขหรือปวดศีรษะทุก 4- 6 ชม. หากรับประทานแลว
ไขอาจไมลดใหเช็ดตัวลดไขรวมดวย

Oral rehydration salt ละลายน้ําตมสุกสะอาดตามปริมาตรที่ระบุขางซอง จิบบอยๆ หากละลายแลว
ควรดื่มใหหมดภายใน 24 ชม.

Tolperisone HCl คลายกลามเนื้อ ลดอาการปวดเมื่อยกลามเนื้อ รับประทานครั้งละ 1 เม็ด หลัง
อาหารเชา-กลางวัน - เย็น หลังอาหารทันที

9. เนนย้ําใหผูรับบริการมาพบแพทยเพื่อติดตามอาการ ในวันที่ 23 พย. 2555


การติดตามเยี่ยม (Visiting Progression note)

เยี่ยมครั้งที่ 1 วันที่ 23 /11/2555

การตรวจพิเศษ/ตรวจทางหองปฏิบัติการ คาปกติ ผลการตรวจ แปลผล
CBC : WBC 5000-10,900 2700 cell/mm3 ต่ํากวาปกติ(มีการติด
เชื้อ)

Hct 37-54 % 37% ปกติ

Hb 14-18 12.8 มีภาวะซีดเล็กนอย

MCV 80-92 49.1 ต่ํากวาปกติ

MCH 27-31 16.7 มีภาวะซีด

MCHC 32-42 34.2 g/dL ปกติ

PLT 140000-440000 270,000 ปกติ

Lymphocyte 10-59 54% ปกติ

Monocyte 2-10 1% ปกติ

Neutrophill 40-75 40%(band 57%) Band สูง มีการติดเชื้อ

Eosinophile 1.0-6.0 0% ปกติ

‘ Basophils 0-1 0% ปกติ


Progress Note

Problem #1 Fever

Subjective ผูรับบริการบอกวาหลังการรักษา ยังคงมีไขต่ําๆ ออนเพลียเล็กนอย เวียนศีรษะ โดยรวม
อาการไขดีขึ้น ลุกปฏิบัติกิจวัตรประจําวันได

Objective - Body temperature 37.8˚c PR = 96 ครั้ง/นาที



Assessment เมื่อไดรับยา อุณหภูมิกายลดลง

Plan Diagnotic plan : ตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อประเมินระยะของไขเลือดออก

Treatment plan:

-Paracetamal (500 mg) 2 tab  q 4-6 hr prn. for fever (ยาเดิม)

Nursing plan :

1.Observe body temperature

2. การเจาะเลือดสงตรวจทางหองปฏิบัติการ (CBC)

3. ทบทวนคําแนะนําเดิมในการดูแลตนเองเพื่อลดไข

Problem #2 Severe headache

Subjective อาการปวดศีรษะลดลง ไมคอยปวดศีรษะแลว

Objective -

Assessment เมื่อไดรับยา Paracetamol มีผลลดการสราง Prostaglandin บรรเทาอาการปวดศีรษะได

Plan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาระยะการดําเนินของโรคโดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ


(CBC )
Treatment plan: -Paracetamal (500 mg) 2 tab  q 4-6 hr prn. for pain (ยาเดิม)
Nursing plan :
1.ประเมินอาการปวดศีรษะโดยใช Pain scale และแนะนําใหรับประทานยาบรรเทาอาการ
ปวดศีรษะ หากมีอาการมาก
2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอน

Problem #3 Mild Dehydration

Subjective - ผูรับบริการบอกวา ไมมีถายเหลวแลว ถายอุจจาระปกติ

-ยังรูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร แตพยายามรับประทานอาหาร

-ผูรับบริการบอกวา ปสสาวะมีสีเหลืองเขม

Objective - Body temperature 37.8 ˚c PR=96ครั้ง/นาที



- Hct 37% (ปกติ)

Assessment ภาวะขาดน้ําเกิดขึ้นไดจากการสูญเสียน้ําจาก invisible loss เนื่องจากภาวะไข , อาการถาย
เหลว ,และการที่ plasma ออกนอกหลอดเลือดจากอาการของไขเลือดออก

(CBC )


Nursing plan :

1.ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดน้ํา เชน ริมฝปากแหง ผิวแหง ออนเพลีย ไมมีแรง
กระหายน้ํา หัวใจเตนเร็ว ปสสาวะออกนอย มีสีเขมขึ้น เปนตน


2000-2500 ml.

Problem #4 Appetite

Subjective - ผูรับบริการบอกวายังรูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร

Objective - mild look weak and tried

Assessment อาการเบื่ออาหารเปนอาการหนึ่งที่พบเนื่องจากการติดเชื้อไวรัส Dengue virus

(CBC )

Treatment plan: -

Nursing plan :

1.อธิบายใหผูรับบริการเขาใจถึงการดําเนินของโรคไขเลือดออก

2.เนนย้ําใหผูรับบริการพยายามรับประทานอาหาร

Problem #5 Muscle aches

Subjective - ผูรับบริการบอกวา ยังคงมีปวดเมื่อกลามเนื้อบาง แตไมรุนแรง


Assessment หลังไดรับยา

(CBC )

Treatment plan: - Tolperisone HCl (50 mg)1x3  pc


Problem #6 Diarrhea

Subjective - ผูรับบริการบอกวา ถายอุจจาระเปนปกติ ไมมีถายเหลวแลว

Objective -

Assessment ปฏิกิริยาการตอบสนองตอการติดเชื้อของรางกาย กอใหเกิดการหลั่งสาร mediator ตางๆ
เปนผลทําใหหลอดเลือกหดตัว รวมทั้งหลอดเลือดที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารสงผลใหการ
ทํางานของระบบทางเดินอาหารผิดปกติได กอใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน ถายเหลวได

Plan Diagnotic plan : -


สรุปรายงานการศึกษาผูปวย

ผูรับบริการชายชาวลาว วัยผูใหญ อายุ 24 ป รูปรางสมสวน ผิวขาวเหลือง ทาทางออนเพลีย มาดวย
มีไขสูงหนาวสั่น ไมไอ ไมเจ็บคอ มีน้ํามูกใสๆเล็กนอย ปวดเมื่อยที่บริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง2วัน
กอนมา รพ.เวียนศีรษะ รับประทานยาพาราไป 3 เม็ด อาการทุเลาลง แตกลับมามีไขสูงอีก รูสึกขมในปาก
เบื่ออาหาร รับประทานอาหารไดนอย รวมกับ 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถายเหลวประมาณ 3 ครั้ง
ปวดหนวงบริเวณทองนอย ปสสาวะสีเหลืองเขม ไมแสบขัด ปวดศีรษะมาก จึงตัดสินใจมา รพ.

มาพบแพทยที่แผนกผูปวยนอกในวันที่ 21 /11/2555 เวลา 10.00 น.

สรุปปญหาสําคัญ

ปญหาแรกรับ 1) มีไข ( Fever )

2) ปวดศีรษะมาก ( Severe headache )

3) ขาดน้ํา (dehydration)


3) ไมอยากอาหาร ( Appetite )

4) ปวดเมื่อยกลามเนื้อบริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง (Muscle aches )

5) ถายเหลว ( Diarrhea )

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

Vital sign แรกรับ : BT = 39 ˚c P = 104ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที BP = 130/72 mmHg

Dengue virus infection

Tourniquet test : Positive

CBC พบ WBC 2700 cell/mm3, Neutrophill 40%(band 57%) , PLT 270000 cell/mm3,Hct 37%

การวินิจฉัยแยกโรค

Caseนี้ตรวจพบอาการแสดงของภาวะไขเลือดออกคือ มีไขสูง 39 องศาเซลเซียส PR 104 ครั้ง/นาที
ตัวแดงหนาแดง ออนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยกลามเนื้อ ใหขอมูลทางระบาดวิทยาเกี่ยวกับการเจ็บปวย
เปนไขเลือดออกของเพื่อนบาน ทํา Tourniquet test ผล Positive อยูในระยะไข แพทยไมไดรับไวใน
โรงพยาบาล แตอธิบายเกี่ยวกับการดําเนินของโรคและแผนการรักษา เมื่อมาตรวจตามนัดเพื่อติดตามอาการ
ในวันที่ 23 /11/2555 สงตรวจ CBC ผล CBC พบ WBC 2700 cell/mm3, Neutrophill 40%(band 57%) , PLT
270000 cell/mm3,Hct 37% พบวายังอยูในระยะไข จึงเนนย้ําเกี่ยวกับการดูแลตนเองและสังเกตอาการของ
ภาวะชอคและภาวะเลือดออกที่ควรมา รพ.

Final Diagnosis : Dengue fever , Thalassemia trait


Case study : dengue fever

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Case study : dengue fever

Similaire à Case study : dengue fever (20)

Case study : dengue fever