Rò tiêu hóa – da là tình trạng thông nối bất thường giữa cơ quan tiêu hóa trong bụng với da hoặc vết mổ. Hiện nay có nhiều cách để phân loại rò tiêu hóa, thường dựa vào cung lượng rò, nguyên nhân và nguồn gốc. Thường gặp nhất là phân loại dựa vào cung lượng rò, theo đó: Rò cung lượng cao được đặc trưng bởi lượng rò > 500 mL/24 giờ, cung lượng thấp < 200 mL/24 giờ và rò cung lượng trung bình khi dao động từ 200 – 500 ml/24 giờ

1. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 1
RÒ TIÊU HÓA – DA: CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VÀ CẬP
NHẬT MỚI
TỎM TẮT
Các từ khóa
Enterocuatneous fistula
Enteroatmospheric fistula
Spontaneous closure
Mortality
Timeline
Điều trị rò tiêu hóa hiện diện như một trong các vấn đề khó và kéo dài
trong phẫu thuật đại – trực tràng với tỉ lệ tử vong và bệnh tật cao. Trong
bài viết này, tổng kết lại các phân loại hiện nay và các quy trì điều trị
thành công, và cung cấp cách nhìn sâu hơn về bồi hoàn dịch, kiểm soát
nhiễm khuẩn, quản lí dinh đưỡng và điều trị thuốc của cung lượng rò,
chăm sóc vết mổ, lượng giá can thiệp không mổ, thời điểm phẫu thuật,
và các cân nhắc cũng như thảo luận các tình huống đặc biệt như bệnh lí
viêm ruột và rò tiêu hóa – môi trường.
Rò tiêu hóa – da là tình trạng thông nối bất thường giữa cơ quan tiêu hóa trong bụng
với da hoặc vết mổ. Do khác biệt trong quản lí và mức độ nặng giữa rò ruột non và đại
tràng, nên nguồn gốc của rò từ trực tràng, ống tiêu hóa trên hay tụy sẽ không được thảo
luận ở bài viết này.
Hình 1. Rò tiêu hóa – da ác tính sau mổ.
Hiện nay có nhiều cách để phân loại rò tiêu hóa, thường dựa vào cung lượng rò,
nguyên nhân và nguồn gốc. Thường gặp nhất là phân loại dựa vào cung lượng rò, theo
đó: Rò cung lượng cao được đặc trưng bởi lượng rò > 500 mL/24 giờ, cung lượng thấp
< 200 mL/24 giờ và rò cung lượng trung bình khi dao động từ 200 – 500 ml/24 giờ.

2. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 2
Trong khi hầu hết rò tiêu hóa đều do can thiệp y khoa (75 – 85% các trường hợp), và
chỉ 15 – 25% rò tự phát. Các nguyên nhân do y khoa gây rò tiêu hóa là do chấn thương:
phẫu thuật bệnh lí ác tính, liên quan đến gỡ dính, và trường hợp bệnh viêm ruột (IBD)
và chấn thương. Với sự liên quan của rò ruột non sau mổ, khoảng một nửa là rò từ
miệng nối, và một nửa còn lại là do các tổn thương ngoài ý muốn khi phẫu tích ruột
non. Rò tự phát gặp ở bệnh nhân có bệnh viêm ruột (IBD), bệnh ác tính, viêm ruột
thừa, viêm túi thừa, do tia xạ, lao ruột và do thiếu máu cục bộ ruột. Dựa vào nguồn gốc
cơ quan là một dạng phân loại của rò tiêu hóa – da, và thường lợi ích trong việc cân
nhắc lựa chọn điều trị, trong đó type I (rò từ ổ bụng, thực quản, dạ dày – tá tràng),
type II (ruột non), type III (ruột già) va type IV (rò tiêu hóa – khí quyển, bất kể
nguồn gốc).
Tỉ lệ lành không cần phẫu thuật trong thời đại chăm sóc vết mổ tiên tiến và nuôi
dưỡng tĩnh mạch thay đổi từ 19 – 92%, hầu hết các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ lành khoảng
20 – 30%. Với việc chăm sóc vết mổ, 90% lành tự phát thường trong 1 tháng đầu kể
từ khi nhiễm khuẩn thoái lui, tỉ lệ lành tăng thêm 10% vào thánh thứ 2 và không có
lành tự phát sau 2 tháng. Với hệ thống hút kín áp lực âm (VAC) và liệu pháp vết mổ
áp lực âm khác (NPWT), nhiều cáo cáo ca lâm sàng cho thấy lành đường rò tốt vào
tháng thứ hai và thứ ba. Bảng.1 ghi nhận các yếu tố tiên lượng thuận lợi và bất lợi
trong lành tự nhiên của đường rò.
Tỉ lệ tử vong khác nhau giữa các bệnh nhân rò tiêu hóa – da, từ 5.5 – 33%, và việc tử
vong được quy cho nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng và rối loạn cân bằng nước – điện
giải. Các yếu tố tiên lượng tỉ lệ tử vong cao là biến chứng nhiễm khuẩn và không nhiễm
khuẩn, rò cung lượng cao và tuổi. Chi phí cho điều trị rò tiêu hóa là đáng kể và thường
nhiều hơn 500 000 USD.
1. TIẾP CẬN RÒ TIÊU HÓA – DA
Từ viết tắt thường gặp để mô tả giao thức điều trị rò tiêu hóa là “SNAP” là viết tắt
của điều trị da và nhiễm khuẩn, dinh dưỡng, xác định giải phẫu đường rò và đưa ra
phương pháp nhầm định vị rò tiêu hóa (S: Sepsis and Skin, N: Nutriation, A: Anatomy;
P: Procedure). Một số tác giải khuyến cáo hệ thống từng bước và giao thức khác nhau
trong quản lí rò tiêu hóa. Ngoài ra, một điều quan trọng là bệnh nhân được điều trị ở
trung tâm có kinh nghiệm đáng kể trong điều trị rò tiêu hóa và nên được tiếp cận điều
trị đa mô thức. Đánh giá kết quả sau đó cho thấy giảm 50% tỉ lệ tử vong. Các thành
phần khác nhau trong chăm sóc bệnh nhân rò tiêu hóa được liệt kê dưới đây.

3. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 3
Bảng 1: Các yếu tố tiên lượng thuận lời và không thuận lợi cho lành đường rò
không mổ
Yếu tố thuận lợi Yếu tố không thuận lợi
Nguyên nhân do phẫu thuật Hồi tràng, hỗng tràng, nguyên nhân
không phẫu thuật
Viêm ruột thừa, viêm túi thừa IBD, ung thư, xạ trị
Transferin huyết thanh > 200 mg/dL Transferin huyết thanh <200 mg/dL
Không tắc nghẽn, ruột thông, không
nhiễm trùng, không viêm ruột
Tắc nghẽn phía dưới, không lưu thông
ruột, nhiễm trùng xung quanh, thâm
nhiễm hoạt động
d> 2cm, rò đầu tận d < 2cm, rò mặt bên, nhiều vị trí rò
Cung lượng thấp ( <200 ml/24 giờ) Cung lượng cao (> 500mL/24h)
Không nhiễm khuẩn huyết, rối loạn
điện giải
Rối loạn điện giải, nhiễm khuẩn huyết
Khởi đầu điều trị ở trung tâm chăm sóc
có kinh nghiệm hoặc chuyên biệt
Chậm trễ chuyển bệnh nhân đến trung
tâm chăm sóc chuyên biệt
a. Hồi sức ban đầu và bổ sung điện giải
Mất nước và điện giải nên được thay thế bởi dung dịch tinh thể. Những bệnh nhân
có rò cung lượng cao thường cần đặt sonde tiểu cho đến khi tình trạng cải thiện tốt.
Những bệnh nhân có dấu hiệu mất nước nặng và rối loạn điện giải cần được xét nghiệm
huyết thanh về chức năng thận và điện giải đồ thường xuyên nhầm chắc chắn cho việc
cung cấp nước điện giải diễn tiến phù hơp. Đánh giá tình trạng dịch mỗi ngày là quan
trọng, cũng như kiểm soát tất cả nguồn nhập và xuất.
Điện giải thường đòi hỏi cung cấp đầy đủ gồm Natri, Kali và Magie. Hạ magie máu
thường dẫn đến nôn ói, thờ ơ – lãnh đạm, tăng kích thích thần kinh – cơ. Rò cung lượng
cao từ ruột non nên được thay thế bằng dung dịch NS cùng với 10 mEq Kali clorid. Một
phương pháp có thể được dùng để suy luận ra thành phần điện giải cần bù tốt nhất là
lượng giá nồng độ điện giải trong dịch rò và tính toán thành phần dịch thay thế. Thiết
lập đường truyền tĩnh mạch đầy đủ là bắt buộc trong chăm sóc bệnh nhân có mất nước
và rò cung lượng cao. Ngoài ra, dung dịch tinh thể tiêu chuẩn, cung cấp nhiều loại và
đủ điện giải, cũng như kháng sinh nếu có hiện diện nhiễm trùng. Thiết lập đường truyền
TM trung tâm có thể cần thiết và đòi hỏi phải theo dõi và chăm sóc thường xuyên do
thường gặp biến chứng nhiễm trùng.

4. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 4
b. Điều trị nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết chiếm đến 77% tỉ lệ tử vong có liên quan đến rò tiêu hóa. Chụp
CLVT bụng – tiểu khung cùng với dẫn lưu ra da dưới hướng dẫn hình ảnh học là nguyên
lí cơ bản để đánh giá và điều trị ổ nhiễm trùng. CLVT có độ tin cậy lên đến hơn 97%
khi có tiêm thuốc cản quang phù hợp. Các công cụ hình ảnh học khác, chẳng hạn như
siêu âm và MRI, cũng có thể sử dụng khi cần thiết. Dẫn lưu dưới hướng dẫn hình ảnh
học cung cấp con đường nhanh chóng và an toàn để loại bỏ và kiểm soát ổ nhiễm trùng.
Ngoài ra, các thông tin khác có thể thu được chẳng hạn như giải phẫu đường rò và vị
trí đoạn tiêu hóa qua chụp đường rò, và dẫn lưu ra da giúp làm giảm áp lực rò phức tạp
và chuyển chúng thành rò đơn giản. Trong các trường hợp có viêm phúc mạc và không
thể kiểm soát được nguồn gốc nhiễm trùng, kê kháng sinh và phẫu thuật kiểm soát
nhiễm trùng là cần thiết.
Kháng sinh nên dựa trên khuyến cáo kiểm soát nhiễm khuẩn huyết và sử dụng bao
phủ kinh nghiệm không quá 4 – 7 ngày. Hơn hết, không có nguyên lí phủ phổ kháng
sinh ở những bệnh nhân rò tiêu hóa đã kiểm sáot nhiễm khuẩn bằng dẫn lưu ra da. Phẫu
thuật kiểm soát nhiễm trùng nên tập trung vào việc dẫn lưu ổ nhiễm trùng, cô lập đoạn
ruột non hoặc ruột già, không thực hiện khâu nối nào trong tình trạng cấp cứu và môi
trường nhiễm phân và mũ như trong rò tiêu hóa. Cắt đoạn ruột bình thường có thể gây
ra diễn tiến viêm, do đó cần tránh thực hiện. Hỗ trợ chức năng các hệ cơ quan và điều
trị theo hồi sức tích cực đôi khi cần thiết.
Trong suốt diễn tiến của rò tiêu hóa và quản lý nhiễm khuẩn huyết, tiếp cận đa
chuyên khoa rất quan trọng trong điều trị những bệnh nhân này. Giải quyết nhiễm khuẩn
là bắt buộc để tạo điều kiện cho rò tiêu hóa ruột lành tự nhiên. Trong giai đoạn tăng dị
hóa, suy dinh dưỡng là một yếu tố dự đoán có giá trị, cũng như suy giảm miễn dịch.
Nhiễm khuẩn huyết có thể biểu hiện dạng kín đáo, dưới lâm sàng. Đối với trường hợp
này, mặc dù không biểu hiện nhiễm khuẩn, 50% bệnh nhân rò tiêu hóa ra da dẫn đến
áp xe trong ổ bụng, hầu hết đáp ứng với dẫn lưu ra da.
c. Dinh dưỡng
Dinh dưỡng là một trong 3 vấn dề bản lề đối với sống còn và sự thành công của điều
trị bệnh nhân có rò tiêu hóa ra. Hai khía cạnh còn lại chính là bù hoàn nước điện giải
và kiểm soát nhiễm khuẩn. Theo Fazo và cs, cho thấy tỉ lệ tử vong là 0% khi Albumin
> 3.5 mg/dL. Đối với hầu hết bệnh nhân, phối hợp giữa nuôi ăn đường ruột và nuôi ăn
tĩnh mạch được thực hiện, ít nhất là giai đoạn đầu. Tỉ lệ lành đường rò tăng gấp 2 lần
khi bệnh nhân được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ so với những bệnh nhân không được
cung cấp đủ. Mục tiêu thành công của quản lí dinh dưỡng là đạt được tình trạng đồng

5. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 5
hóa với tăng cân, cải thiện albumin, prealbumin và nồng độ transferrin, và điều trị thành
công nhu cầu vi lượng cho việc lành vết thương.
d. Chăm sóc vết mổ và kiểm soát lượng dịch rò.
Thiết lập và duy trì kiểm soát hiệu quả dẫn lưu đường rò cho phép làm vết mổ và
bảo vệ da đòi hỏi cần sự tham gia và kinh nghiệm đa chuyên khoa của cả bác sĩ và điều
dưỡng. Mỗi cá thể bệnh nhân và đường rò đòi hỏi các tiếp cận khác nhau và liên tục
đánh giá lại sự thay đổi vết mổ theo thời gian. Những mục tiêu của dẫn lưu đường rò
và chăm sóc vết mổ là dự phòng mất da, hạn chế đau và cách ly cộng đồng, kiểm soát
hiệu quả dẫn lưu, và tạo điều kiện thuận lợi cho lành vết mổ.
Hình 2. Bảo vệ vùng da và vết mổ quanh đường rò.
e. Xác định giải phẫu đường rò:
Xác định giải phẫu đường rò là việc cơ bản nhầm đưa ra kế hoạch phẫu thuật sửa
chữa, chiến lược dinh dưỡng tối ưu, và tư vấn cho bệnh nhân. Thông thường, phối hợp
các phương tiện chẩn đoán là cần thiết để đánh giá đầy đủ giải phẫu đường rò. CT-Scan,
chụp đường rò cản quang, chụp lưu thông ruột non, và chụp đối quang kép thường là
các công cụ nhầm chẩn đoán giải phẫu đường rò. MRI ống tiêu hóa là một lựa chọn
khác, đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân IBD. Các hình ảnh học chỉ nên thực hiện ít nhất 7 –
10 ngày sau khi đã bù hoàn thể tích và điều chỉnh rối loạn điện giải, kiểm soát nhiễm
khuẩn, và chăm sóc vết mổ thích hợp.

6. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 6
Hình 3. Chụp đường rò cản quanh ghi nhận rò đại tràng – da sau khi rò miệng nối ở
bệnh nhân đóng hậu môn nhân tạo.
f. Hỗ trợ bệnh nhân và gia đình
Điều trị và chăm sóc lâu dài rò thường có liên quan đến điều trị tâm lý cho bản thân
bệnh nhân và gia đình. Tinh thần tích cực, thảo luận các vấn đề - mục tiêu ngắn hạn và
kế hoạch thường xuyên cho hoạt động xã hội, hòa nhập xã hội là những nguyên lí cơ
bản. Những bệnh nhân cảm thấy họ đơn độc, sống trong lo ngại về việc rò tiêu hóa, hạn
chế vận động, giận dữ và trầm cảm. Cơ chế tạo ra tích cực bao gồm giáo dục cho cả
bệnh nhân và gia đình của họ nhầm thay đổi về lối sống ít lệ thuộc hơn, tạo ra mục tiêu
vận động mỗi ngày, và gồm cả người thân cũng phải thực hiện từng bước.
g. Can thiệp phẫu thuật.
Xác định vấn đề can thiệp phẫu thuật bao gồm đưa ra mục tiêu tạo mổ lổ mở ruột ra
da mới, cung cấp cơ hội tốt để điều trị rò tiêu hóa và tái lập lưu thông ruột khi có thể.
Mục tiêu thứ phát gồm hạn chế chăm sóc vết mổ và các phẫu thuật khác hơn, miễn là
bảo tồn được chiều dài ruột tối đa. Khoảng thời gian can thiệp phẫu thuật càng lâu có
liên quan tỉ lệ tử vong cao hơn được ghi nhận bởi Fazio và cs, tính từ ngày phẫu thuật
trước đó: bệnh nhân mổ lại trong vòng 10 ngày có tỉ lệ tử vong 13%, mổ thời điểm từ
ngày 11 – 42 có tỉ lệ tử vong 21%, mổ sau 42 ngày tử vong trung bình là 11%.
Khoảng thời gian chờ tối thiểu phù hợp để mổ lại là 6 tuần. Tuy nhiên, việc tính
toán chính xác thời điểm phải dựa trên cá thể hóa bệnh nhân, không nên chọn thời gian
gập khuôn. Bên cạnh việc đánh giá viêm phúc mạc sau mổ, lượng giá mức độ dính so
với lần mổ trước, tiền sử phẫu thuật, mức độ nhiễm khuẩn đã được kiểm soát cũng như

7. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 7
tối ưu tình trạng dinh dưỡng là những yếu tố quan trọng để cân nhắc thời điểm thích
hợp để điều trị mổ.
h. Dinh dưỡng
Nguồn gốc suy dinh dưỡng ở một bệnh nhân rò tiêu hóa – da thường là do 3 hoặc
chồng lấp chúng trên một bệnh nhân, gồm: cung cấp caloric không đủ, tình trạng dị hóa
liên quan đến nhiễm khuẩn huyết và mất liên tục qua đường tiêu hóa. Lên đến 75g
protein có thể mất qua dịch tiết của đường tiêu hóa mỗi ngày. Năng lượng cơ bản cần
được ước tính dựa trên công thức Harris – Benedict. Tuy nhiên những bệnh nhân rò
tiêu hóa sẽ cần từ 1 – 2.5 lần nhu cầu năng lượng cơ bản so với người khỏe mạnh. Một
công bố trước đây vào năm 1964, cho thấy khác biệt đáng kể về sống còn ở nhóm rò
tiêu hóa được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng. Những bệnh nhân này có tổng năng lượng
ít nhất là 1500 kcal/ngày, với giảm 3.6 lần tỉ lệ tử vong hơn nhóm có ít hơn 1500
kcal/ngày. Bảng 2 liệt kê nhu cầu nạp năng lượng, vitamins và các chất khác.
Theo dõi lượng nhập dinh dưỡng đầy đủ rất phức tạp. Lượng giá và kiểm soát, theo
dõi thành công của phương pháp hàng tuần qua nồng độ albumin, prealbumin, cân nặng
và nồng độ transferrin ở những bệnh nhân rò tiêu hóa ổn định. Albumin, prealbumin và
transferrin là những yếu tố phản ứng cấp, và nồng độ của chúng cỏ thể không chính xác
trong trường hợp có đáp ứng stress sinh lý cấp tính hay nhiễm khuẩn. Nồng độ albumin
và prealbumin giúp đánh giá trực tiếp dự trữ protein nội tạng, trong khi transferrin đóng
vai trò là protein vận chuyển sắt trong huyết thanh. Ngoài ra, đánh giá nhân trắc học
dựa vào độ dày nếp da cơ tam đầu (xấp xỉ lượng mỡ cơ thể) và chu vi vòng cánh tay
(ước tính khối cơ) có thể áp dụng ở cơ sở với chi phí thấp, và là biện pháp không xâm
lấn. Cả albumin và transferrin đều cho thấy tiên lượng cho tỉ lệ lành đường rò tự nhiên
và tử vong.
Bảng 2. Nhu cầu dinh dưỡng ở những bệnh nhân có rò tiêu hóa
Rò cung lượng thấp Rò cung lượng cao
Năng lượng (Kcal/kg/ngày)a
20 -30 25 – 35b
Nhu cầu Protein 1 – 1.5 1.5 – 2.5c
Vitamin C 5 – 10 lần bt 10 lần bt
Các vitamin khác ≥ cơ bản 2 lần bt
Chất khoáng (Zn, Đồng,Se,…) ≥ cơ bản mỗi chất 2 lần bt
a
Lipid nên chiếm tối thiểu 20 – 30% tổng năng lượng
b
Dựa cung lượng mất, nhu cầu năng lượng cso thể lên đến 1.5 – 2 lần ngườii bình thường
c
Phụ thuộc lượng mất qua rò (có thể lên đến 75 protein), con số có thể cao hơn
Việc điều chỉnh mục tiêu dung nạp ban đầu và theo dõi diễn tiến người bệnh, nồng
độ albumin, prealbumin, transferrin, CRP, cân nặng và chỉ số nhân trắc học có thể được
theo dõi liên tục. Ngoài ra, tính toán cân bằng nitơ nhầm xác định cho việc mất qua

8. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 8
ruột và đảm bảo cân bằng phải luôn dương. Do đó việc tính toán và theo dõi bệnh nhân
thường xuyên, qua xét nghiệm nước tiểu 24h có thể cho thấy nồng độ urea nitrogen
hóa. Điều quan trọng trong tính toán cân bằng nitơ chỉ có giá trị khi bệnh nhân đã thoái
lui tình trạng nhiễm trùng. Cân bằng nitơ có thể tính theo công thức dưới đây:
Cân bằng Nitơ = [ Protein nhập (g)/6.25] – [Nitơ trong Urea niệu 24h + 4g
+ (2g x L dịch đường rò và dịch vết mổ)]
Cân bằng Nitơ dương thể hiện mức độ đồng hóa. Cân bằng âm cho thấy nạp năng
lượng không đủ, mất qua đường tiêu hóa nhiều hay tình trạng nhiễm khuẩn chưa thoái
lui.
Lượng calo nạp vào cần được thiết lập cho cả nuôi ăn đường ruột hay nuôi ăn tĩnh
mạch. Miễn là có tối thiểu 20% caloric nhận vào từ đường tiêu hóa, tính toàn vẹn niêm
mạc, tín hiệu nội tiết, và chức năng miễn dịch của ruột sẽ được bảo tồn. Trong trường
hợp nuôi qua đường ruột thành công vừa phải (có hoặc không kèm theo nuôi ăn tĩnh
mạch), bệnh nhân cần ít nhất 4 feets (# 120 cm) ruột khỏe mạng tính từ gốc Treitz cho
đến vị trí rò. Trong khi đó nuôi ăn đường ruột trong trường hợp rò ruột non cung lượng
cao là một thách thức, nên trường hợp này cần được chăm sóc cẩn thận. Một nghiên
cứu với sự tham gia của 335 bệnh nhân rò cung lượng cao đã chứng minh 85% trong
số họ dung nạp với nuôi ăn đường ruột, với 40% lành rò tự nhiên và tỉ lệ tử vong 19%.
Tương tự, theo Rahbour và cs báo cáo khởi đầu nuôi ăn tĩnh mạch 33% trong quá tình
hồi sức và chỉ có 11.9% nuôi ăn tĩnh mạch thời điểm ra viện.
Sau khi hồi sức ban đầu dịch và điện giải và dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật ổ nhiễm
trùng, nuôi ăn tĩnh mạch được bắt đầu khẩn trương ở những bệnh nhân rò cung lượng
cao và ăn uống đường ruột được khởi đầu ở rò cung lượng thấp. Mục tiêu cung lượng
ruột 24h là < 1.5L. Các đồ uống cung cấp caloric cao được khuyến cáo mạnh ở những
bệnh nhân có thể dung nạp qua ruột. Ở những bệnh nhân cần cung cấp ăn uống qua
đường miệng, nên dùng sonde mũi dạ - dày hoặc mũi – hỗng tràng có thể dùng để cung
cấp nuôi ăn đường ruột so với mở ống nuôi ăn dạ dày ra da quan nội soi, hay mở ống
vị - hỗng tràng ra ra qua nội soi trong trường hợp bệnh nhân ăn đường miệng kém kéo
dài.
Khi cung lượng rò vẫn ở mức cao, cố gắng dinh dưỡng qua đường miệng có thể
được cải thiện như sau:
- Hạn chế dung nạp dịch nồng độ Na thấp dưới 500 mL/ngày
- Cung cấp bệnh nhân các dung dịch có Na cao (tối thiểu 90 – 120 mmol/L Na)
- Dung nạp ít dịch với thức ăn đặc
- Sử dụng PPI, thuốc chậm nhu động ruột, và octreotide

9. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 9
Mặc dù các nghiên cứu ngẫu nhiêu về kết quả rò tiêu hóa so sánh giữa nuôi ăn đường
tiêu hóa và nuôi ăn tĩnh mạch đã và đang tiến hành, do các biến chứng liên quan nuôi
ăn tĩnh mạch, và ưu điểm về chi phí điều trị và tính sinh lý nên nuôi ăn tĩnh mạch chỉ
được khuyến cáp như là phương pháp bổ sung hay bắt cầu cho nuôi ăn đường ruột.
Chống chỉ định của nuôi ăn tĩnh mạch là suy/rối loạn chức năng gan và khó tiếp cận
mạch máu, hay nhiễm trùng vị trí catheter tĩnh mạch. Nuôi ăn tĩnh mạch rất cần thiết
trong những trường hợp rò cung lượng cao, ít nhất là thời điểm ban đầu, bởi vì nó làm
giảm tiết từ đường tiêu hóa 30 – 50% do đó tạo điều kiện lành đường rò. Nuôi ăn tĩnh
mạch có thể bắt đầu sớm hơn nuôi ăn đường rò, và có vai trò hỗ trợ cho bồi hoàn dịch
và điện giải. Thêm nữa, chi phí nuôi ăn tĩnh mạch thường cao: chỉ tính dựa vào dinh
dưỡng đơn thuần, nuôi ăn tĩnh mạch đắt gấp 4 lần nuôi ăn đường ruột. Ngoài ra, 40%
tổng số bệnh nhân lập đường truyền ngoại vi diễn tiến huyết khối tĩnh mạch sâu nhiều
mức độ và lên đến 80% bệnh nhân có lây nhiễm qua máu.
Trong vài tường hợp, nuôi ăn đường ruột có chống chỉ định, bao gồm chiều dài ruột
không đủ (<75cm), trong những trường hợp ruột non mất lưu thông, nếu cung lượng
rò tăng đáng kể khi bắt đầu ăn đường ruột và dẫn đến rối loạn điện giải, nếu có kém
dung nạp có triệu chứng nuôi ăn tĩnh mạch, hay khi tiếp cận nuôi ăn không khả thi để
thực hiện hay duy trì. Có khuyến cáo nên thử nuôi ăn đường tiêu hóa khi cung lượng
rò < 1.5L. Công thức đa chất nên được thử đầu tiên, nếu không dung nạp hoặc cung
lượng rò tăng đáng kể, công thức bán tạp chất có thể được sử dụng. Dinh dưỡng bán
thành phần có thể được cân nhắc. Dinh dưỡng bán thành phần được chứng minh giảm
đáng kể lượng dịch rò. Nếu phương thức này không dung nạp, nuôi ăn một thành phần
được cân nhắc. Trong khi đắt và cho thấy không có hiệu quả trong cải thiện tử vong và
tỉ lệ lành đường rò, do đó công thức dinh dưỡng miễn dịch không khả thi.
Cuối cùng, dinh dưỡng qua đường rò – fistuloclysis có thể vận chuyển dinh dưỡng
đường ruột đến nơi mở ở đoạn cuối trong những trường hợp rò đoạn cuối ruột nhưng
không có tắc nghẽn. Chi tiết về kỹ thuật dinh dưỡng qua đường rò sẽ được mô tả sau.
Trong khi dinh dưỡng qua đường rò là một phương pháp có hiệu quả kinh tế và thường
thành công, tuy nhiên lại tốn nhiều thời gian. Trong một thử nghiệm nhỏ ở những bệnh
nhân rò tiêu hóa, cho thấy dinh dưỡng qua đường rò có hiệu quả trong nuôi ăn ở 11/12
bệnh nhân. Việc thiết lập dinh dưỡng qua đường rò đòi hỏi phải mở ra da, chẳng hạn
mở dạ dày ra da hoặc đoạn ruột khác ra da và một thiết bị cho phép lỗ ống mở ruột ra
da được cố định tại chỗ, bởi vì nó có thể tụt qua thành của túi stoma và túi ống nuôi ăn
và ống.

10. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 10
2. ĐIỀU TRỊ CUNG LƯỢNG RÒ
Một trong những khía cạnh chính với sự bảo tồn da và khởi đầu nuôi ăn đường ruột
khi có sự rò với cung lượng không quá 1L/ngày. Ống sonde mũi – dạ dày nên tránh chỉ
định vì không giúp cải thiện kết cục và góp phần đáng kể gây viêm sxoang mũi, viêm
họng, giảm vận động, và giảm chất lượng cuộc sống. Nhóm thuốc PPIs hay ức chế
kênh H2 giảm nồng độ acid và lượng dịch tiết từ dạ dày và được khuyến cáo là một
thành phần trong điều trị tiêu chuẩn cho rò cung lượng cao. Ngoài ra, sucralfate có thể
được sử dụng để trung hòa acid dạ dày và một phần tác động gây táo bón.
Thuốc cầm tiêu chảy (Loperamide, diphenoxylate/atropine, codein và một số
opium) được sử dụng để giảm cung lượng rò. Ở trung tâm điều trị rối loạn ruột ở Anh,
liều cao Loperamide (lên đến 40mg/ngày) và codein (lên đến 240mg/ngày) nhầm sử
dụng để cải thiện trong những trường hợp rò cung lượng cao kháng trị với tỉ lệ thành
công cao.
Somatostatin là một hormone ức chế tiết tự nhiên với thời gian bán hủy là 1 – 2
phút, được sản xuất bởi tụy và ống tiêu hóa. Các nghiên cứu sinh lý đã chứng minh
rằng trị liệu octreotide (3 lần/ngày) giảm lượng dịch tiết từ tụy. Mặc dù vậy, nồng độ
men tụy được tiết ra bắt đầu tăng sau 4 giờ tiêm thuốc. Một nghiên cứu đoàn hệ nhỏ
cho thấy tác động của octreotide bị hạn chế khi lập lại liều. Cung lượng rò càng cao thì
tác động của octreotide càng rõ (gấp đôi tác dụng so với rò tiêu hóa – da cung lượng
thấp). Somatostatin đào thải hoàn toàn qua thận, và trong khi nó không gây ra vấn đề
sinh ý nào ở bệnh nhân khỏe mạnh, và trong khi đó bệnh gan, bệnh thân có thể gây rối
loạn chuyển hóa.
Có 9 nghiên cứu tiến cứu và ngẫu nhiên về somatostatin/chất tương tự somatostatin
so với giả dược đã được công bố từ 1992 đến 2009. 2 phân tích gộp tổng hợp các kết
quả từ nnhững nghiên cứu trên: những chất tương tự somatostatin và somatostatin
không làm cải thiện tỉ lệ tử vong, nhưng chúng làm gỉam cung lượn gtim, và cho phép
lành tự nhiên nhanh hơn, và giảm thời gian nằm viện. Thời gian theo dõi dài nhất trong
các nghiên cứu là 90 ngày. Các chất tương tự somatostatin so với nhóm chứng có kết
quả tốt hơn về lành tự nhiên đường rò (nguy cơ tương đối [RR] là 1.36) và thời gian
để lành đường rò ngắn hơn. Somatostatin so với nhóm chứng có kết quả tốt hơn về
lành đường rò tự nhiên (RR 2.79) và được chứng minh lành với thời gian ngắn hơn.
Có hơn 6 nghiên cứu báo cáo về cung lượng rò, 3 trong số đó báo cáo là có đến 45 –
50% giảm cung lượng rò (2 nghiên cứu sử dụng somatostatin, 1 nghiên cứu lanreotide).
Dữ liệu về thời gian nằm viện dựa vào các nghiên cứu đơn độc. Kết quả, trung tâm
điều trị suy ruột thường tối ưu việc dùng chất tương tự somatosatin cho 3 ngày trong

11. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 11
cố gắng giảm cung lượng rò khi chúng > 1L/ngày. Nếu thành công trong 72 giờ đầu,
điều trị sau đó được tiếp tục với thời gian lâu hơn.
3. QUẢN LÍ VẾT THƯƠNG
Chăm sóc vết mổ là một ưu tiên trong điều trị bệnh nhân suy dinh dưỡng. Điều đó
là tinh túy cho chất lượng cuộc sống và khả năng kiểm soát vận động và các stress tinh
thần khi sống với rò tiêu hóa – da: cung lượng ruột rò, đặc biệt là dịch từ đoạn đầu ruột
non, sẽ gây xói mòn da ít nhất 3 giờ. Rò cung lượng thấp có thể được điều trị với liệu
pháp phủ gạc từ ẩm đến khô hay đắp gạc khô đơn thuần. Rò cung lượng trung bình có
thể quản lí bằng thuốc bôi phù hợp các chế phẩm bảo vệ da phù hợp quanh đường rò
trong trường hợp là vòng dính, dán, bột hay dạng gạc lỏng. Thử thách thật sự là việc
quản lí rò cung lượng cao. Một vài các thiết bị gom tụ dịch chẳng hạn như túi dán hậu
môn, che vết mổ, hệ thống túi có thể được kết nối với hút âm tường và máy hút áp lực
âm.
Không có chứng cứ mức độ 1 trong sử dụng VAC. Báo cáo hàng loạt ca bệnh có cả
kết quả tích cực và tiêu cực. Theo Wainstein và cs đã báo cáo hàng loạt ca bệnh gồm
92 bệnh nhân với rò tiêu hóa cung lượng cao sau mổ. Tất cả đường rò đều được phủ
và thiết lập hệ thống VAC với áp lực âm cao. Thiết lập áp lực âm từ - 350 mmHg đến
– 600mmHg, trong khi KCI đã khuyến cáo lên đến – 125mmHg. Tỉ lệ lành đường rò
tự nhiên là 46%, và kiểm soát cung lượng ra đến 98% bệnh nhân (40% bệnh nhân có
cung lượng giảm đáng kể sau 1 – 7 ngày điều trị, 57% có cung lượng giảm <
500mL/ngày). Tuy nhiên, 41% cho thấy không cải thiện và cần phẫu thuật để điều
chỉnh. Medeiros và cs báo cáo 74 bệnh nhân khác với rò tiêu hóa sau mổ được điều
chỉnh vởi sonde Foley, kết nối với hệ thống NPWT. Trong số 74 bệnh nhân này, 92%
bệnh nhân lành đường rò tự phát sau 15 ngày. Cả 2 nghiên cứu đều sử dụng lưu đồ
điều trị ECF hiện đại. Một vài nghiên cứu hàng loạt ca nhỏ đưa ra dữ liệu về hiệu quả
của VAC ( cỡ mẫu n = 1 – 5). Kinh phí cho hệ thống VAC và chăm sóc của điều dưỡng
cũng là vấn đề đáng quan tâm. Nhìn chung, không có chứng cứ rõ ràng cho việc chăm
sóc vết mổ bằng hút áp lực âm làm cải thiện tỉ lệ tự lành, và trong một số trường hợp,
có thể gây hại. Khía cạnh ngược lại, không phể phủ nhận về ưu thế trong cải thiện chất
lượng cuộc sống ở những bệnh nhân rò tiêu hóa có vết mổ hở, rò cung lượng cao và
khó đặt túi chứa dịch rò, trong khi NPWT có tác động bảo vệ da xung quanh và có hiệu
quả đáng kể.

12. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 12
4. ĐIỀU TRỊ KHÔNG MỔ
a. Sử dụng keo lành sẹo Fibrin
Đường rò lý tưởng để điều trị này bao gồm vết mổ dài, hẹp, cung lượng thấp và
không có tắc nghẽn đoạn cuối hay bệnh viêm ruột (IBD). Từ hàng loạt ca đơn lẻ, đã
cho thấy liệu pháp liền sẹo bằng fibrin có lẽ thúc giục lành đường rò, nhưng thường cần
điều trị nhiều lần. Theo Avals-Gonzalez và cộng sự báo cáo loạt ca về 23 bệnh nhân
lành đường rò sử dụng keo fibrin, chứng minh đường rò lành sau 12.5 ngày trong nhóm
điều trị so với 32.5 ngày của nhóm chứng. Một nghiên cứu khác báo cáo một loạt ca
gồm 15 bệnh nhân, với trung bình 2.5 lần dùng keo lành sẹo fibrin, và kết quả tỉ lệ lành
là 86,6% tại thời điểm 16 ngày. Ngược lại, theo Lippert và cs báo cáo loạt ca về rò đồng
nhất (21 bệnh nhân rò ruột non và đại – trực tràng) được điều trị với can thiệp qua nội
soi và keo lành fibrin. Theo các tác giả quan sát thấy 55.7% lành đường rò và 37% lành
với sử dụng keo sinh học đơn thuần. Nhìn chung, liệu pháp keo sinh học fibrin có thể
sử dụng trong một số ca thích hợp và chọn lọc kỹ càng.
b. Kẹp clip qua nội soi tiêu hóa
Kỹ thuật kẹp clip qua nội soi là khả dụng với rò cấp tính và thủng, và không thích
hợp cho rò tiêu hóa – da mạn tính. Với sự ra đời của hệ thống clip qua đèn soi, điều trị
tổn thương “tươi” trở nên thuận lợi hơn khi bệnh nhân đã kiểm soát nhiễm khuẩn và
đường rò kích thước nhỏ. Kỹ thuật này ít được áp dụng trong điều trị rò tiêu hóa – da
mạn tính.
c. Nút chẹn đường rò
Nhìn chung, chỉ có báo cáo loạt ca là khả dụng cho nút chẹn đường rò trong điều trị
rò tiêu hóa – da. Tuy nhiên, nút chẹn đường rò ngày càng được sử dụng phổ biến nhưng
một điều trị bổ sung trong rò tiêu hóa – môi trường (EAF). Đặc biệt, một nguyên cứu
loạt ca gồm bệnh nhân sử dụng nút chẹn ECF Biodesign (Cook Medical, Indianapolis,
IN) được mô tả lành đường rò ở tất cả bệnh nhân theo dõi, với tái phát ở 2 bệnh nhân
thời điểm 9 tháng, 12 tháng sau đặt nút chẹn.
5. THỜI ĐIỂM VÀ NGUYÊN LÝ PHẪU THUẬT SỬA ĐƯỜNG RÒ
Phẫu thuật sửa đường rò tiêu hóa nên được lên kế hoạch khi không lành tự phát kể
từ 12 tuần sau khi kiểm soát nhiễm khuẩn, tối ưu dinh dưỡng và đã chăm sóc vết mổ
đầy đủ. Thời điểm phẫu thuật có thể trì hoãn ở những case có tình trạng dinh dưỡng
chưa kiểm soát tốt và nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện trước đó. Fazio và cs chứng
minh rằng tử vong tăng gấp đôi nêu phẫu thuật thời điểm từ 10 – 52 ngày sau phẫu thuật
lần đần gây ra đường rò. Theo y văn, phẫu thuật được khuyến cáo sau 12 tuần kể từ sự
kiện gây ra. Tuy nhiên, rò tiêu hóa cung lượng cao ở những trung tâm tuyến cuối thường

13. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 13
phải phẫu thuật lại cho bệnh nhân tại thời điểm 6 đến 12 tháng. Chờ đợi hơn 12 tháng
ở những bệnh nhân có vết mổ lớn và thoát vị kèm theo có thể gây mất mô và sửa biến
chứng thoát vị, tuy vậy có lẽ hiệu quả ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn và phẫu thuật
nhiều lần trước.
Điều kiện tiên quyết để can thiệp phẫu thuật sửa đường rò bao gồm tối ưu tình trạng
dinh dưỡng, tiệt trừ nhiễm khuẩn, đánh giá mức độ tâm – sinh lý và chứng cứ lâm sàng
của mềm sẹo và thành bụng khi khám lâm sàng. Những trường hợp này sẽ được lên lịch
ít nhất 6 – 8 giờ nhàm gỡ dính từ dây chằng Treitz đến trực tràng. Phòng tránh và sửa
chữa phù hợp bất kỳ lổ mở ruột từ 36% tái phát rò là kết quả của tổn thương ruột ngoài
ý muốn. Phẫu thuật thành công thì rò tiêu hóa thoái lui hoàn toàn dao động từ 80 – 95%.
Thất bại làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng nhiễm trùng và không nhiễm trùng.
Ngoài ra, sau phẫu thuật tỉ lệ rò tiêu hóa tái phát là từ 14 – 34%. Tỉ lệ tái phát được
hạn chế (18%) khi đoạn ruột liên quan được di động và cắt hoàn toàn. Khâu nếp hay
cắt hình chêm thường cso tỉ lệ tái phát cơ hơn, vào khoảng 33%. Tương tự, theo
Runströmet báo cáo tì lệ thất bại điều trị rò tiêu hóa thấp hơn khi không có miệng nối
và thay vào đó là stoma (tỉ lệ tái phát là 14% so với 34% có miệng nối). Tuy nhiên, cần
cân bằng giữa nguy cơ rò tiêu hóa tái phát với tần suất bệnh tật của phẫu thuật khác nếu
tránh có miệng nối.
6. RÒ TIÊU HÓA – MÔI TRƯỜNG
Hình 4. Rò tiêu hóa – môi trường

14. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 14
Rò tiêu hóa – môi trường (Enteroatmospheric Fistula) là tình trạng rò tiêu hóa có lỗ
mở ra ngoài qua vết mổ mở hoặc ruột mở trực tiếp. Có một khuynh hướng cao gây rò
tiêu hóa môi trường nếu ổ bụng được mở thông hơn 8 ngày và trong tình trạng không
dinh dưỡng đường ruột. Hầu hết bệnh nhân có EAF có bệnh lí nặng nề và cần phải hồi
sức tích cực. Trong một số case, Sự ưu tiên hàng đầu nên là kiểm soát nguồn gốc,
thường khó khăn khi có hiện diện đường rò và ít khả năng xử lý đoạn ruột phù nề an
toàn. Các lựa chọn điều trị bao gồm tạo ra “lỗ mở bập bềnh – floating stoma” bằng
cách khâu lộn niêm mạc ruột theo chu vi vào một tấm tạo tình nhầm sử dụng như là
tương tác làm đính stoma và thay thế cho bộc lộ ruột. Dần dần, vị trí floating stoma
với rò tiêu hóa – môi trường sâu sẽ ngày càng trở nên nông hơn.
Nhìn chung, không có sự khác biệt giữa tối ưu dinh dưỡng hay lưu đồ điều trị cho
tình tràng rò tiêu hóa – môi trường so với rò tiêu hóa khác ngoại trừ chăm sóc vết
thương. Sự dụng hệ thống NPWT chẳng hạn như VAC, áp vào và được che chở nhầm
tránh tác động đến thanh mạc hay niêm mạc ruột, cùng tạo điều kiện đáng kể cho chăm
sóc vết mổ trong nhóm này và thu nhỏ vết thương. Can thiệp phẫu thuật xác định
thường không được khuyến cáo thực hiện trước 3 tháng kể từ khi nhiễm trùng thoái
lui, tối ưu dinh dưỡng và các tổn thương khác. Fistuloclysis phối hợp với NPWT cũng
khá hiệu quả trong những bệnh nhân nhất định.
Hình 5. Catheter fistuloclysis đặt vào quai ruột non bị rò qua vết mổ bụng.
7. BỆNH VIÊM RUỘT
Trong hầu hết cả thảo luận đưa ra trước đó, quy trình chăm sóc đường rò không xác
định có IBD, một vài cân nhắc được thêm vào riêng cho trường hợp bệnh nhân IBD.
Đầu tiên, những bệnh nhân IBD có xu hướng dung nạp kém với dinh dưỡng đường tiêu
hóa. Trong báo cáo loạt ca gồm 15 bệnh nhân IBD có rò tiêu hóa hay có stoma cung

15. Y học chứng cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy
Medical Connection
CƯỜNG NGUYỄN 15
lượng cao được điều trị tại nhà với trung bình là 75 ngày nuôi dưỡng tĩnh mạch. Theo
Evans và cs báo cáo có 80% điều trị thành công, với 53% bệnh nhân phẫu thuật và 27%
lành đường rò tự nhiên không cần phẫu thuật. Rò tiêu hóa – da được điều trị với
Infliximab ở bệnh nhân có IBD có thể làm tăng tỉ lành đường rò tự phát (lên đến 55%),
so với 13% của giả dược, mặc dù số lượng ca hạn chế trong nghiên cứu này là rò tiêu
hóa. Một nghiên cứu khác với Inflixima cho rò hồi tràng và rò hồi – manh tràng chứng
minh có 38% đường rò lành tự phát và 51% đáp ứng một phần. Tuy nhiên, có đến 50%
tái phát trong nghiên cứu này. Theo Amiot và cs báo cáo 47 bệnh nhân rò tiêu hóa, bao
gồm 35% rò tiêu hóa sau mổ do rò miệng nối hồi – đại tràng, 33% rò phức tạp và 23%
rò cung lượng cao. Lựa chọn điều trị bao gồm 78% điều trị inflixima, adalimumab 10%
và 13% dùng cả 2 thuốc. Lành hoàn toàn là 33% nhưng có 50% rò tiêu hóa sau lành bị
tái phát trong thời gian theo dõi. Lành đường rò hoàn toàn với các đường rò đơn gian
và không có chít hẹp đoạn cuối ruột. Theo Poritz và cs, trong một nghiên cứu nhỏ gồm
26 bệnh nhân (23% có rò tiêu hóa) cho thấy mặc dù có 61% bệnh nhân đáp ứng hoàn
toàn hoặc một phàn với điều trị nội kho, tuy nhiên 54% bệnh nhân vẫn cần phẫu thuật.
8. KẾT LUẬN
Rò tiêu hóa – da vẫn là vấn đề phức tạp cần điều trị tối ưu bao gồm chăm sóc và tiếp
cận đa chuyên khoa. Ngoài ra, quản lí ban đầu tình trạng nhiễm trùng, điều trị bảo tồn
vẫn đóng vai trò chính, bao gồm phối hợp giữa chăm sóc vết mổ; hỗ trợ dinh dưỡng
qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch, đôi khí phối hợp cả 2; và ủng hộ về mặt tâm lí – xã
hội. Phẫu thuật với cắt bỏ đoạn ruột liên quan cần lên kế hoạch cẩn trọng và thường chỉ
định khi điều trị bảo tồn thất bại.
Bản dịch từ: Gribovskaja-Rupp I, Melton GB. Enterocutaneous Fistula: Proven Strategies and
Updates. Clin Colon Rectal Surg. 2016 Jun;29(2):130-7. doi: 10.1055/s-0036-1580732