Presentación realizada por Pastora Pérez, del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la I Jornada de coordinación sociosanitaria, celebrada en la Escuela de Salud Pública de Andalucía.

1. Buenas prácticas en centros sociosanitarios Pastora Pérez Pérez Observatorio para la Seguridad del Paciente Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

2. ¿Qué sucede? Seguridad del paciente Incidentes y eventos adversos Magnitud del daño ¿Por qué sucede? La persona. Errores humanos El sistema. Condiciones latentes ¿Cómo evitar que vuelva a suceder? Prácticas seguras

3. ¿Qué sucede? Seguridad del paciente Incidentes y eventos adversos Magnitud del daño

4. Fallos en la identificación del paciente Fallo en la utilización de escalas para la valoración No establecer necesidades particulares del paciente No actualización de datos en la historia Retraso en el diagnóstico No detección a tiempo de cambios en el estado habitual Caídas Aparición de escaras o úlceras por presión Aspiración broncopulmonar en anciano demenciado Infección del tracto urinario Conjuntivitis Prescripción o administración a paciente equivocado Omisión de dosis o de medicamento Error en la hora de administración Error en la técnica de administración Estreñimiento secundario a medicación Hipo- o hiperglucemia por antidiabéticos o insulina Alteraciones neurológicas por fármacos Seguridad del paciente

7. Estrategia para la SP en el SSPA

8. Seguridad del paciente Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. OMS; 2009 Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o minimizar el daño producido al paciente y derivado de la asistencia sanitaria proporcionada. Lesiones Sufrimientos Enfermedades Discapacidades Muerte

10. Evento adverso Cuasi incidente Incidente sin daño

11. Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7

12. Seguridad del paciente Eventos adversos Características del paciente Fallos del sistema Errores

13. Estudios epidemiológicos Disponibles en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

14. Estudio ENEAS Incidencia 9,3% Evitabilidad 42,8% Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006 Naturaleza del evento adverso Totales N=655 Evitables N=278 Relacionados con la medicación 37,4 34,8 Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6 Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7 Relacionado con los cuidados 7,6 56,0 Relacionados con el diagnostico 2,7 84,2 Otros 1,8 33,4 Total 100% 42,6%

15. Estudio APEAS Prevalencia 10,11‰ Evitabilidad 70% Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

16. Estudio EARCAS Eventos Adversos en Residencias y Centros Asistenciales Sociosanitarios

18. EARCAS Estimar la frecuencia de aparición de incidentes y eventos adversos durante el último año 59,7% residencias

19. Incidentes y eventos adversos más frecuentes en residencias DSM diariamente, semanalmente o mensualmente * Destacados en las residencias

20. Percepción de los médicos/as DSM diariamente, semanalmente o mensualmente * Destacados respecto del resto de profesionales

21. Percepción de los enfermeros/as DSM diariamente, semanalmente o mensualmente * Destacados respecto del resto de profesionales

22. Percepción de los auxiliares de enfermería DSM diariamente, semanalmente o mensualmente

23. ¿Por qué sucede? La persona. Errores humanos El sistema. Condiciones latentes

26. Errores activos Condiciones latentes

28. Factores contribuyentes Evento Adverso Edad Gravedad Comorbilidad Nivel socioeconómico Familia Creencias Problemas personales Salud física/mental Personalidad Relaciones laborales Falta de motivación Carga de trabajo Tareas definidas Guías, procedimientos Normas, protocolos Accesibilidad, existencia, utilización Consensuado Difusión de la información Ambigua confusa Con retraso Entre profesionales, turnos, niveles Con el paciente y la familia Nº profesionales Estructura Consistencia Liderazgo, Gestión Relaciones Apoyo administrativo Plan de acogida Supervisión Actualización Entrenamiento Formación Competencias Manejo Conservación Almacenaje Mantenimiento Diseño Disponibilidad Iluminación Ruido Temperatura Espacio Limpieza Arquitectura Subcontratas Prioridades Cultura de seguridad Organigrama Recursos económicos Interrupciones … . Verbal y escrita La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Pacientes Profesionales Tareas a desarrollar Comunicación Equipo y sociales Otros Organizativos y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamiento y recursos Formación y entrenamiento

30. El modelo del queso suizo Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769 Comunicación deficiente Aparato inadecuado Formación insuficiente Falta de supervisión Formación Barreras físicas Protocolos Información Peligros Daños Defensas del sistema Fallos humanos y del sistema

31. ¿Cómo evitar que vuelva a suceder? Prácticas seguras

32. Una forma de empezar: reflexionar

34. http://lacomisiongestora.blogspot.com

37. Una solución

38. Solución: prácticas seguras

39. Eficaces: nivel evidencia Factibles para implementación Generalizables: adaptación local Impacto: consecuencias 9 Soluciones para la Seguridad del Paciente

40. Prácticas seguras del SNS

41. Rasgos diferenciales

44. Observatorio para la Seguridad del Paciente

45. Gestión de incidentes de seguridad Notificación Análisis del incidente Incorporación de mejoras

46. Notificación de incidentes Voluntario Anónimo Confidencial No punitivo

47. Formulario de notificación ¿Qué ocurrió? ¿Qué contribuyó a que ocurriera? ¿Cómo se logro detener el incidente? ¿Qué hacer para que no vuelva a ocurrir?

48. Gestión del incidente Registrar incidentes Acceder a los incidentes notificados Extraer estadísticas Analizar incidentes Identificar acciones de mejora Compartirlas

49. Mejora de la higiene de las manos

50. Videojuego higiene de manos

51. Uso seguro de los medicamentos

52. Otras prácticas seguras

53. Otras prácticas seguras Otras prácticas seguras

54. Otras prácticas seguras Otras prácticas seguras

55. Centros contra el dolor

56. Proyecto actual Objetivo: Mejorar la seguridad del paciente mediante la construcción, validación y evaluación de un modelo de seguridad del paciente para centros sanitarios y sociosanitarios.

57. Fase 1. Construcción de la herramienta 1.- Política, gestión y liderazgo (22) 2.- Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (33) 3.- Medicamentos y fluidos (19) 4.- Documentación y administración clínica (7) 5.- Procesos, guías, protocolos, procedimientos (11) 6.- Infraestructuras, dispositivos y equipos médicos (9) 7.- Participación de pacientes (15)

58. Puntúe del 1 al 10 cada uno de los estándares según la importancia, relevancia y factibilidad de incluirlos dentro de una herramienta para evaluar la seguridad de los pacientes que son atendidos en los centros sanitarios y sociosanitarios, siendo 1 "no incluir" y 10 "imprescindible". Fase 1. Construcción de la herramienta

60. Solicitud de alta

62. Mapa de la red

63. Recursos compartidos

64. www.observatorioseguridaddelpaciente.es facebook.com/seguridaddelpaciente @practicaseguras www.slideshare.net/observatorioseguridad [email_address]